PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN JI. Veteran No. 19 Kode Pos: 65145, TELP. (0341).551333, Fax. 560946 Website: http://diknas.malangkota.go.id Email: disdik_mlg@yahoo.co.id Nomor Sifat Lampiran Perihal Malang, } ? Januari 2022 421/ 2B8.235.73.401/2022 Kepada segera Yth. Kepala SD/SMP 3 (Tiga) set se-Kota Malang Penjaringan Data Siswa di Berprestasi dari Keluarga MALANG Kurang Mampu TA. 2023 Dalam rangka mewujudkan Visi dan Misi Kota Malang untuk meningkatkan akses dan kualitas pendidikan di Kota Malang, sebagai upaya membantu biaya pendidikan bagi siswa berprestasi dan mempunyai semangat belajar tinggi dari keluarga kurang mampu, Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Malang akan melanjutkan memberikan bantuan beasiswa untuk kepentingan pendidikan kepada siswa dari kriteria ‘tersebut di atas. Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon bantuan saudara untuk melakukan: 1. Seleksi siswa berprestasi atau mempunyai bakat khusus dari keluarga kurang mampu (miskin) dari masing-masing satuan pendidikan dengan syarat sebagai berikut: a) Warga Kota Malang yang dibuktikan dengan Kartu Keluarga (KK) dan/atau KTP/KIA Kota Malang dengan usia KK Kota Malang minimal 3 tahun; 'b) Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Kelurahan; ©) Siswa memiliki prestasi akademik dan non akademik dibuktikan dengan piagam kejuaraan, Usulan (hard copy dan soft copy) dikirim ke Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Malang paling lambat tanggal 28 Januari 2022 melalui Bidang Pembinaan Pendidikan Dasar dengan kelengkapan sebagai berikut 1) Kelengkapan pengajuan siswa terdiri atas: a) Mengisi form. pengajuan (Lampiran 1); b) Fotocopy KK dan/atau KTP/KIA; ) Surat Keterangan Tidak Mampu (SKM) dari kelurahan (asli); 4) Foto rumah tinggal siswa yang diusulkan (tampak depan), sesuai dengan alamat pada KK; e) Fotocopy Rapor dengan nilai rata-rata 2 (dua) semester terakhir berurutan minimal 7,5 (tujuh koma lima) dengan ketentuan (1) Untuk jenjang SD yang diusulkan baru adalah Kelas 4 atau Kelas 5 (2) Untuk jenjang SMP yang diusulkan baru adalah Kelas 7 atau Kelas 8) Fotocopy piagam penghargaan yang dimiliki; 2) Surat Permohonan Pengajuan beasiswa olch Satuan Pendidikan (Lampiran 2); 3) Surat Pertanggungjawaban Mutlak (Lampiran 3) dari Kepala Sekolah tentang kebenaran data usulan, karena akan diverifikasi oleh Tim Penjaringan Beasiswa jenjang SD dan SMP Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Malang, Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih. [gE DINAS PENDIDIKAN opvas PeNDION DAN KEBUDAYAAN Se GVWARIAN, iE. SSpentfina Utama Muda NIP. 19670302 199602 1 003Lampiran 1 DAFTAR USULAN PENERIMA BANTUAN SOSIAL BEASISWA UNTUK SISWA MISKIN BERPRESTASI DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2023 NAMA SEKOLAH| NAMASISWA | KELAS RATA2 NILAl_ | ALAMATRUMAH | PRESTASI LOMBA NO. SKTM KETERANGAN an RAPORT YG DIMILIKI _ (2 eC) 4) 6) om mo) |e SDN Sukamaju Loliana 5 80 JI. Mahameru Gg. Juara 2 KOSN Cabor SKTM No, Yatim Ixia — Pencak Silat__| 234/14/35.73.210/2022 Malang, Januari 2022 Kepala Sekolah,Lampiran 2 KOP SEKOLAH Malang, Januari 2022 Nomor:.. = Kepada Sifat : Penting Yth. Bapak Walikota Malang Lamp : 1 (satu) set/ berkas up Kepala Dinas Pendidikan Perihal : Usutan Pemberian Beasiswa dan Kebudayaan Kota Malang Tahun Anggaran 2023 di MALANG Memperhatikan Surat Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudaysan Kota Malang Nomar: .. -Tanggal ... ..Perihal Penjaringan Data Siswa Berprestasi Dari Keluarga Kurang Mampu TA 2023, maka kami usulkan pemberian beasiswa yang ‘memenuhi syarat yang namanya sebagaimana (daftar terlampir). ‘Adapun kelengkapan dan persyaratannya kami lampirkan sebagai berikut: 1 Foto Copy Kartu Keluarga (KK) Kota Malang 2. Foto Copy SKTM dari Kelurahan 3, Foto Rumah Tinggal Siswa alamat sesuai KK 4, Foto Copy Raport 5 Foto Copy Piagam Sertifikat Kejuaraan Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon keputusan lebih lanjut. KEPALA SEKOLAH,Lampiran 3 KOP SEKOLAH —— SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN DATA USULAN CALON PENERIMA BANTUAN SOSIAL BEASISWA UNTUK SISWA TIDAK MAMPU/ BERPRESTASI TAHUN ANGGARAN 2023 ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NP Pangkat/ Gol Jabatan : Kepala Sekolah Satuan Pendidikan ‘Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Bertanggung Jawab penuh atas kebenaran data siswa yang diusulkan sebagai Calon Penerima Bantuan Sosial Beasiswa untuk siswa tidak mampu/ berprestasi; 2. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan keadaan yang sebenamya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benamya. Malang, — Sanuari 2022 Kepala Sekolah Materai 10.000