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  • oMontarUmaBateria AvaliaçãoNeuropsicológica

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    Gabriela Brito
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    14.ComoMontarUmaBateria_AvaliaçãoNeuropsicológica

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    Texto 06 A avaliagdo neuropsicolégica abrange uma variedade de testessestéonicas que, em boa medida, devem sua répida evolugao ao in- teresse crescente de profissionais clinicos na investigagao do funcionamento e da in- tegridade cerebral de seus pacientes (Lezak, 2004). Historicamente, a avaliago neuro- psicolégica Serviu a pacientes com leses cerebrais. Com o avango das neurociéncias, dos testes ¢ das técnicas, foi possivel passar a abranger pacientes que sofrem de quais- quer distérbios que teaham o potencial de causar impacto nas fungdes cognitivas, bem como avaliar o impacto do tratamen- ® todecoutrositranstomnos da:cognigao (Har- vey, 2012). De acordo com Lezak (2004), 0 exame neuropsicolégico atende a seis obje- tivos: diagnéstico; cuidados com o pacien- te; identificagéo de mecessidades de trata mento; avaliagio da eficacia do tratamento; pesquisa; resposta a questoes forenses. C = mo esperado, atingir esses objetivos requer preparacao e planejamento adequado dos n=. testes e técnicas que serao utilizados. * ‘A avaliagao neuropsicolégica deve ser iniciada ap6s uma anamnese exaustiva do pacientes investigando a fundo sua histé- =. _ tia de vida e seu desempenho, levantando = dados para formulagao de hipsteses sobre Como montar uma bateria para avaliagao neuropsicolégica NEAMDER ABREU AADRIELE WYZTROWSK NATALIA CANARIO PETALA GUIMARKES i 'SAMARA PS, REIS sua condicao (para mais informagoes so- bre essa etapa da avaliagao, ver Capftulo 3, ‘A entrevista clinica em neuropsicologia). ‘Apés a entrevista, o planejamento da ava- liagdo é iniciado com base em seu objeti- ‘Yo, na queixa ¢ nos achados propriamen- te ditos; em geral, a/avaliagao seré feita‘com ouusoidetbaterias: Neste capitulo, si apre- sentadas as bases para a composicao de uma bateria neuropsicolégica, incuindo- -se 0 tipo mais apropriado para atender 05 objetivos da avaliagao, com enfoque no contexto clinico. BATERIAS NEUROPSICOLOGICAS: POR QUE UTILIZA-LAS? ‘A neuropsicologia se consolidou com a in- vestigacao e a tentativa de reabilitacio de déficits cognitivos e alteragées comporta- mentais decorrentes de lesdes encefalicas adquiridas, em meados do século XIX, es- pecialmente no pés-guerra do século XX (Abrisqueta-Gomez, 2012). Até esse pe- riodo, a avaliacdo neuropsicolégica tinha um objetivo essencialmente diagnéstico ¢, a partir de pressupostos localizacionistas, buscava identificar e catalogar os déficits decorrentes da lesdo de regides especificas do cérebro (Mader, 2010). Na década de 1860, os estudos de Bro- cae Wernicke a respeito das afasias-altera- Ses caracteristicas na linguagem decorren- tes de lesoes em Areas espectficas do cérebro = fortaleceram | substratoseneurais: Muitos pesquisadores deram continuidade a investigacoes nessa linha, até que Luria, um século depois, es- g BE 3 & 3 3 = a a 3 z 3 iH 3 3 z s 3 2 g 2 3 iE 3 2 5 | funcionais; Luria trouxe a compreensio de ue , al Ge eric(INL), ‘que serviu como base pa- raa elaboracao de muitas outras (Cosenza, Fuentes, & Malloy-Diniz, 2008). trabalho proposto por Luria, em es- pecial a INL, serviu de base para o desenvol- vimento de uma bateria que pudesse com> Raeaeene ee meeeeeen none enone a - as Perr rrTerrTTTT TTT \tificagao. Assim, a partir do trabalho inicial publicado com a INL por Anne-Lise Chris- tensen, em 1975, foi desenvolvida uma ba- teria normatizada, & Luria-Nebraska, que cobria os dominios de atividade motora ¢ percepsao, linguagem expressiva e recepti- va, fungées visuais, meméria, além de ha- bilidades de leitura, escrita € aritmética, Desde entao, ocorreram muitos avancos ido frequentemente um tipo de ava (Haase et al,, 2012), com uso de testes, baterias breves ow baterias completas, ainda que possa também ser realizada uma avaliagio do ti- po exploragaorflextvel, com tarefas especifi- cas para cada caso. Harvey (2012) sugere algumas dimen- ses importantes das baterias. Em primeiro lugar, consistem em uma coletaneardestes+ tes que permitem avaliar uma variedade de fungoes:cognitivas (em geral com mais de um teste destinado a cada funcao), poden- do C Os resultados obtidos por meio dessa testagem sao considerados as informagdes mais con fidveis da avaliagao neuropsicolégica, uma faciojteconmodesempenomédionda po \pulagao, considerando-se o grupo de refe- réncia quanto a sexo, idade, escolarizacéo, etc. A confiabilidade das informagées ex- traidas, portanto, depende muito da amos ‘tra utilizada na validagao dos testes que compéem a bateria. ‘A segunda vantagem das baterias € que, por darem acesso a diversos domi- nios cognitives simultaneamente, infor- mam ao profissional tanto aspectos espe- cificos quanto globais do funcionamento neuropsicolégico do paciente. A composi- ‘a0 dos escores nos diferentes testes indica ‘o nivel de funcionamento geral do indivi- duo no momento da testagem, bem como possibilita inferir sua adaptacao ao mundo real e prever seu desempenho em situacées que requeiram miiltiplas habilidades, Em termossintraindividuais, ¢ possivel comparar o desempenho do paciente nos diferentes testes ou tarefas que compoem a bateria, Essa comparagao € especialmen- te importante em pacientesscomplesies:ou comprometimentos focais, nos quais fun- goes especificas encontram-se em nivel de_ funcionamento notadamente inferior as demais (p. ex., um paciente com lesao hi- pocampal que refere apenas déficts em me- moria) (Harvey, 2012). Dentro de uma perspectiva mais te6rico-empirica, a com- paracdo citada anteriormente também é 0 que permite estabelecer dissociacées (sim- ples ¢ duplas) entre fungdes cognitivas, dando Sustentagao ao pressuposto da neu- ropsicologia cognitiva de que a cognicao humana esté organizada em médulos rela- tivamente independentes e de que uma fa- Iha qualquer desses médulos levaré ao fun- cionamento do sistema sem elei(Capovilla, 2007). Escores independentes também sao importantes nos casos em que se observa um comprometimento global, mas reque- rem diagnésticordiferencials como em sus- peitas de deméncia. Nessas situagies, défi- cits mais ou menos acentuados em fungdes especificas sé evidéncias que auxiliam na distingdo entre diagnésticos possiveis (Chan et al., 2015; Harvey, 2012). Apesar de ser uma vantagem, 0 uso de baterias para 0 diagnéstico diferencial pode ser capcio- so. E esperado que os individuos apresen- tem variagoes em seu desempenho mesmo quandossaudaveiss ¢ por isso € preciso se assegurar dé que as diferencas observadas entre os escores dos testes de fato se refe- rem a um prejuizo cognitive. Aspectos co- mo confiabilidade da medida (estabilidade em teste-reteste), normatizagao dos esco- res (se foi feita com uma tinica amostra ou com amostras diferentes em cada teste) ¢ a performance do paciente (se ha extremos, superiores ou inferiores) devem ser consi- derados no momento de interpretar os re- sultados de uma bateriay Hi, ainda, outras vantagens na utili- zacao de baterias, além de sua praticidade: Por um lado, quando o profissional estabe- lece uma ou mais baterias para trabalhar, economiza tempo no processo de selecio de instrumentos para cada paciente, assim como aproveita melhor o tempo despendi do na avaliacio. Por outro lado, a adogao de baterias permite a comparacao entre pa- cientes, tanto em nivel global quanto em dominios especificos. BATERIAS FIXAS E FLEXIVEIS ‘Apés decidir-se pelo uso de baterias no exa- ‘me neuropsicolégico, ainda é necessiirio esco- Iher qual o tipo de bateria mais apropriado. As baterias neuropsicol6gicas apresentam va- riages quanto a selerdo dos testes e das tare- fas que as compdem, bem como quanto a for- ‘ma como 0s neuropsicélogos trabalham com les (Kane, 1991). Em relagdo a tltima, exis- tem defensores de baterias fixas para todos os pacientes e defensores de baterias que se har- mozinem com o paciente, as chamadas bate- rias flexiveis (Kane, 1991). As baterias fixas sdo assim denomina- das porque todos os pacientes, independen- temente da queixa inicial, responderao aos mesmos testes e tarefas (Kane, 1991). Tam- bém sao conhecidas como baterias com- preensivas, tendo em vista que costumam ser abrangentes, mostrando 0 quadro geral das fungées cognitivas (Kane, 1991; Mader, 2010; Werlang & Argimon, 2003). De acor- do com Werlang e Argimon (2003), 0 ob- jetivo desse tipo de bateria é a avaliacio de reas do funcionamento afetadas por lesdes cerebrais estruturais. Essa definigao, no en- tanto, nos parece um pouco reducionisia. Baterias fixas podem ser uma ferramen- ta interessante para avaliagdes de rastreio, que sinalizam fungdes a serem mais bem investigadas com testes especificos. Um dos pontos fortes desse tipo de bateria é que ele permite descobrir dificuldades e potencia- lidades nao contempladas pela queixa ini- cial (Kane, 1991). Conforme indicado por Mader (2010), baterias fixas sdo especialmente titeis em pesquisa, em protocol especifico para uma populagao em particular. O uso siste- mitico de uma bateria fixa facilita a criacao de um banco normativo de dados, 0 que permite extrair padrdes e associagoes entre quadros clinicos e comprometimentos cog- nitivos determinados (Kane, 1991). As baterias flexiveis, por sua vez, so compostas por uma bateria nuclear ou basica complementada por testes especiali- zados adequados aos motivos do encami- nhamento ou da investigacao de um trans- torno especifico e, por isso, mais aplicadas em contexto clinico (Werlang & Argimon, 2003), Para mediggo das diversas fungdes, Mader (1996) propde um protocolo bési- co para avaliacao neuropsicolégica clinica com testes que avaliam orientagao, atengao, percepeao, inteligéncia geral, raciocinio, meméria verbal e visual, de curto e longo prazo, testes de flexibilidade mental, lin- ‘guagem e organizacao visioespacial. De fato, a selecdo dos testes e das fun- goes que serdo avaliadas em uma bateria depende dos objetivos do neuropsicélogo. ‘Como as fungies neuropsicolégicas a se- rem investigadas em baterias compreensi- vas costumam ser similares nos principais manuais de neuropsicologia, ser descrita, a seguir, uma sintese de testes capazes de avaliar essas fungoes, com especial atengao ao que esté disponivel para o neuropsicé- logo clinico brasileiro que tenha a intengao de construir uma bateria propria para uso em suas avdliagdes. ATENGAD A atengao é explicada na literatura a par- tir de diferentes modelos. De maneira ge- ‘compo ge pois ino filtrar informagoes relevantes, por um pe- ‘iodo limitado (Schlindwein-Zanini, 2010). De acordo com Strauss, Sherman e Spreen (2006), a atengao ¢ vista por muitos autores como uma ffungao;que'se relacionaycom dit \vers0s processos bésicos, como, por exem- plo, @ ‘A atengao € uma funcio primordial no cotidiano, que tem efeitos diretos so- bre aadaptagao do individuo. Essa funga0 encontra-se compromietidayem uma série de condigdes, como o transtornio de déficit de) TDAH), diferentes “Tipos de deméncia, dislexia, esquizofrenia, transtornos invasivos do desenvolvimento ou, até mesmo, casos de lesdo cerebral (Cou- tinho, Mattos, & Abreu, 2010). ‘Diversas fungoes cognitivas dependem do bom funcionamento da atencao, prin- cipalmente a meméria) Um déficit aten=) ional, portanto, pode afetar outras fun- ‘Ges cognitivas importantes na vida didria, ‘© que, por sua vez, pode acarretar uma sé- rie de sintomas. Assim, testes que medem/o) (bateria neuropsicolégica; pois € necessério investigar sua relagdo com as demais fun- ges (Coutinho et al., 2010). ‘A seguir, serao citados alguns testes de atencao usados na pritica clinica que po- dem ser inseridos em uma bateria de ava- liagao neuropsicol6gica: 1, Teste de Atengao Visual — TAVIS IV: tra- ta-se de um teste computadorizado que ‘compreende trés tarefas para avaliar se- paradamente aspectos da atengao/i® ‘sual. A primeira tarefa ayalia a atenga0 ‘seletivay na qual o individuo deve res- ponder seletivamente a um estimulo- -alvo, inibindo a ocorréncia de distra- tores, Na segunda tarefa, 0 examinando_ deverd responder de maneira alterna- da a dois parametros diferentes (ateii> ‘ga0 alternada ¢ flexibilidade cognitiva). A tltima tarefa avalia a atengao susten* ‘iada'e requer que 0 examinando per- manega atento por um periodo pro- longado para responder a um estimulo especifico (Mattos & Coutinho, 2010). 2. ‘Tarefa de Performance Continua—CPT: trata-se de um teste computadoriza- do de atengao econtrole inibit6rioique tem diversas versoes pelo mundo. Uma das versoes € 0 chamado CPT-II, de- senvolvido por Epstein e colaboradores (2003). Nessa versio, o examinando é aeaeeneeseeemnenennene eee een een eee eee een anes exposto a diversas letras que aparecem no centro da tela, uma de cada vez ¢ em intervalos curtos. O individuo deve pressionar um botio todas as vezes em que aparecer qualquer letra na tela, ex- ceto a letra X. Ou seja, & necessério ini- bir a resposta de apertar 0 botio todas as vezes em que 0 X aparece: Assim, 0 CPT-II fornece uma iedida de contros (apertar 0 botio ao ver a letra X), bem como uma medida de atencao por meio (dos\erT0s de omissao (nao pressionar 0 botdo ao ver qualquer outra letra). Adi mais, o teste também permite a avali io por meio do tempo de reagao do su- jeito. Essa versio € destinada a avaliar ccriangas a partir de 6 anos de idade, bem. ‘como adultos ¢ idosos. 3. (DeziAtengao"\Concentradas) trata-se de um teste que avalia a atengaoiconcentra> dae a capacidade de rastreio visual em \Siijeitos de'9/a/53/anos: Nele, o exami- nando devera marcar as letras D acom- panhadas por dois tragos. Os estimu- Jos a serem marcados estao misturados a diversos distratores distribuidos em 14 linhas (Brickenkamp, 2002). 4. Atengao Concentrada — AC: trata-se de um teste de cancelamento, destinado a ‘avaliar a atengao concentrada em ado- “Tescentes € em adlulfos: O individuo de- ve reconhecer trés estimulos-alvo dian- te de uma série de distratores, em um intervalo de tempo. A pontuagao final é calculada a partir do timulos-alvo selecionados, subtrain- \do-se a quantidade de erros por acao €- ‘omissao (Cambraia, 2003). LINGUAGEM A linguagem € uma fungdo cortical supe- rior de grande complexidade e relevancia para o ser humano, uma vez que permite a adaptagéo das pessoas ao ambiente em que vivem via comunicagio e socializacao. Portanto, déficits lingufsticos, relacionados a compreensio ou a expresso verbal, po- dem gerar grande impacto na vida de um individuo, sendo necessério investigar de- talhadamente o problema em sie realizar as devidas intervenges (Hillis, 007). De ma- neira ampla, essa funcio é compreendida em duas classificagdes: linguagem receptiva «¢ expressiva. A linguagem receptiva refere- -se 4 compreensio e & codificagao do input Tinguistico e envolve processos auditivos € de leitura. A linguagem expressiva, por sua vez, refere-se & capacidade do individuo de se expressar, verbalmente ou nao, por meio da escrita, da fala e da sinalizagao (Salles & Rodrigues, 2014). A avaliagao da linguagem deve ser abrangente, de forma a identificar os aspec- tos preservados e comprometidos, 0 que auxilia a descrever o perfil neuropsicolégi- co de diversos quadros clinicos, como disle- xia, afasia, deméncia, entre outros (Mansur, 2010). A seguir, serdo listados alguns testes utilizados por neuropsicélogos na avalia- Gao de aspectos lingufsticos: 1, Teste de Nomeagio de Boston: avalia a capacidade de nomeagao por meio da confrontagio visual. © examinan- do € solicitado a nomear 60 ilustragdes mostradas pelo profissional. Esse teste é frequentemente utilizado em pacien- tes com suspeita de anomia, sendo im- portante comparar 0 desempenho do individuo com o nivel de sua escolari- dade, uma vez. que é uma variével com grande impacto na nomeagio (Man- sur, Radanovic, Aratijo, Taquemori, & Greco 2006). 2. Teste de Fluéncia Verbal: avalia fluéncia verbal semantica e fonética. Na fluén- cia verbal semantica, 0 individuo deve mencionar 0 maximo de animais pos- sivel durante 1 minuto. Na avaliagao da fluéncia fonética, por sua vez, deve di- zer palavras que iniciam com as letras BA eS. Esse teste esté relacionado nao 86 a expressdo verbal ¢ 4 meméria se- mantica, mas também a aspectos da fungao executiva, pois exige estraté- ‘gias de busca de palavras (Lezak, 2004). A versao fonolégica F-A-S mostrou-se sensivel para diferenciar pacientes com TDAH de individuos sem o transtorno (Abreu et al., 2013). 3. Token Test: foi desenvolvido com 0 ob- jetivo de avaliar a compreensio da lin- guagem por meio de comandos ver- bais, e apresenta diversas versdes. No Brasil, é possivel encontrar dados nor- mativos de uma versio reduzida para a populacdo idosa, sendo a aplicacao mais répida e menos cansativa. Nessa versio, o individuo deve responder a 36 coman- dos especificos, com diferentes graus de complexidade, pela manipulagao de pe- as geométricas (Moreira et al., 2011). 4, Tarefa de Competéncia de Leitura de Pa- lavras e Pseudopalavras (TCLPP): ava lia a competéncia de leitura silencio- sa de palavras isoladas em criangas do ensino fundamental. O teste apresen- ta 70 figuras associadas a palavras ou pseudopalavras. A crianga deve iden- tificar as palavras corretas em relacao a0s aspectos ortograficos e semanticos, bem como identificar as palavras erra- das (p. ex., pseudopalavra ou palavra cuja figura nao se associa corretamente a ela). O TCLPP auxilia na realizacao de diagnésticos de distiirbios de aq sigao da fala, bem como identifica o vel de desenvolvimento de leitura e 0 grau de proficiéncia da crianga (Seabra & Capovilla, 2010). MEMORIA ‘A meméria é um fendmeno complexo es- tudado por vérias reas do conhecimento. ‘Tem papel central para o ser humano e para sua constituigio como individuo, seu self, justamente por ser pfimordial para qual- quer tipo de aprendizagem. O caso exem- plar de H.M., amplamente estudado por pesquisadores, associado ao avango das neu- rociéncias, trouxe grandes elucidagées acer- ca dessa fungao cognitiva (Corréa, 2010). Para sua avaliagao, é necessario conhe- cimento claro de seus estagios, dos modelos propostos ¢ do que se pretende avaliar, sen- do a entrevista inicial de grande importan- cia. O déficit de meméria pode ocorrer ou ser central em diversos transtornos psiquig- tricos, como amnésias e deméncias, além de fazer parte do envelhecimento saudavel, Por isso, é necessério profundo conhecimen- to das doengas associadas ¢ do curso normal do desenvolvimento (Oliveira, 2007). Os estdgios da meméria sto os de aqui- sigao (registro ou codificagao), consolida- Gio (retencao ou armazenamento) e evoca- do (recordacao ou recuperagao) (Oliveira, 2007). Uma boa avaliacao da aquisicao de memoria precisa ser concomitante a avalia- a0 da atengao, uma vez que esta pode in- terferir nesse estagio, nao significando défi- cit de meméria. A seguir, sdo sugeridos alguns testes que podem ser incluidos em baterias flexi- veis. Deve-se lembrar que ha baterias que avaliam exclusivamente os varios com- ponentes da meméria, mas s40 muito ex- tensas, sendo necessério empregar mais tempo, delongando a avaliagZo neuropsi- coldgica (Strauss et al., 2006). 1. Subteste Meméria Légica da Wechsler — Memory Scale: trata-se de uma tare- fa bastante utilizada por neuropsicé- logos no mundo, destinada a avaliar a meméria episédica. Consiste em duas historias, apresentadas pelo examina- dor, sobre diferentes personagens; cada uma apresenta 25 itens que serao pon- tuados posteriormente. Apés ouvir a historia, 0 examinando sera solicitado a dizer livremente 0 maximo do con- tetido que recordar, da maneira mais 2244244444444 444244444444444444444444444444442424244 exata possivel (meméria imediata). Para avaliar a meméria de longo pra- z0, depois de 30 minutos, os individuos devem novamente recordar 0 conteti- do da hist6ria (Sullivan, 2005). Apesar da auséncia de normas no Brasil, Bo- lognani e colaboradores (2015) desen- volveram formas alternativas para esse subteste, adaptadas ao contexto brasi- leiro, de modo a permitir o teste-retes- te dos pacientes. . Subtestes Reprodugto Visual (RV) I II da Wechsler — Memory Scale IV: tra- ta-se de uma tarefa de meméria ime- diata, tardia e de reconhecimento nao verbal visual, amplamente utilizada no mundo para adultos e idosos e adap- tada para adultos do contexto brasi- Ieiro (Spedo, 2012). Consiste em cinco cartdes, trés com uma tinica imagem e dois com duas imagens, apresentados sequencialmente. Cada cartio é apre- sentado por 10 segundos e retirado em seguida. Imediatamente depois, 0 exa- minando deve reproduzir a imagem vista (RV-I). Esse procedimento é re- petido para cada cartdo. Entre 20 e 30 minutos depois, 0 examinando é soli- citado a reproduzir novamente as ima- gens (RV-II). Em seguida, pede-se que cle identifique as figuras visualizadas inicialmente entre um conjunto de ima- gens (RV-II). Como procedimento op- ional, no fim, podé-se apresentar nova- mente as figuras para que o examinando as copie (RV-II) (Spedo, 2012). Teste de Aprendizagem Auditivo-verbal de Rey: mede reten¢ao, memoria recen- tee meméria de reconhecimento. Con- siste na leitura de uma lista de palavras, (15 substantivos), de forma repetida, por cinco vezes, com a evocagao do tes- tando no fim de cada leitura. Depois disso, é apresentada uma lista de in- terferéncia, com recordacao do testan- do no fim. Em seguida, hé uma evoca- ao livre da primeira lista apresentada. Ap6s 20 minutos, testa-se novamente a recorda¢ao da primeira lista, e aplica- -se uma lista de reconhecimento com 50 palavras (Malloy-Diniz, Lasmar, Ga- zinelli, Fuentes, & Salgado, 2007). 4, Figuras Complexas de Rey: trata-se de um teste que avalia a meméria visual. Ime- diatamente, e 3 minutos apés a apre- sentagéo de uma figura complexa, re- quere-se que 0 paciente reproduza os elementos que conseguir evocar (ver Jamus & Mader, 2005). Ha versées com normas para reproducéo apés 30 mi- nutos; entretanto, publicagoes com normas brasileiras utilizam a repro- ducao imediata com 3 minutos. O tes- te permite identificar de forma simples. ¢ relativamente pura o desempenho de meméria visual do paciente. VISIOCONSTRUCAO Referido também na literatura como praxia construtiva, a visioconstrugao € uma habi- lidade que est relacionada ao processo de juntar organizadamente estimulos para formar um todo. Qualquer comportamen- to em quea manipulagao de elementos gere um produto final, seja no ambito bidimen- sional, seja no tridimensional, esta ligado a visioconstrucao (Benton & Tranel, 1993). Para realizar testes que avaliam essa fungao, € necessirio que o paciente apre- sente boa acuidade visual, consiga perceber 08 elementos do modelo apresentado e suas relagoes espaciais e tenha destreza motora. Caso contrario, a avaliagao das habilidades visioconstrutivas pode nao ser confidvel, Cabe ao profissional escolher os testes que sdo mais adequados ao contexto do pacien- te (Zuccolo, Rzezak, & Géis, 2010). A ava liagao da funcao visioconstrutiva pode ser realizada a partir dos seguintes testes: 1. Desenho do Relégio: nesse teste, o in- dividuo deve desenhar livremente um relégio completo e marcar um horério dito pelo examinador. Este ¢ um teste de rastreio que permite avaliar de ma- neira simples as fungGes visioconstru- Gio e visioespaciais, bem como as fun- Ges executivas (Goodglass & Kaplan, 1983). 2. Figura Complexa de Rey: trata-se de um teste que avalia as habilidades vi- sioconstrutivas no momento em que 0 examinando € solicitado a copiar uma figura complexa, composta por diver- sas formas geométricas. O individuo deve realizar a c6pia da melhor forma possivel, mantendo os detalhes do de- semhho, bem como as proporgies (Oli- veira & Rigoni, 2010). 3, Teste Gestdltico de Bender: teste cons- truido por Lauretta Bender, em 1938. Nele, o examinando é solicitado a co- piar nove figuras em diferentes niveis de complexidade. As figuras s40 compos- tas por pontos, linhas, curvas sinuosas ¢ ngulos diferentes. 4. Cubos (WISC-IV e WAIS-III): nesse tes- te, 0 individuo deveré construir, com cubos (compostos por partes brancas ¢ vermelhas), 0 modelo apresentado pe- lo examinador (Wechsler, 2004, 2013). ‘Também requer habilidades visioespa- ciais, de raciocinio e organizagao per- ceptual (Schlindwein-Zanini, 2010). FUNGOES EXECUTIVAS ‘As fungbes executivas (FEs) so habilida- des integradas que capacitam o individuo a tomar decisées, avaliar e adequar seus comportamentos ¢ estratégias em diregao a resolugdo de um problema. Dessa forma, acabam por orientar e gerenciar fancoes cognitivas, emocionais e comportamen- tais (Malloy-Diniz, Sed6, Fuentes, & Lei- te, 2008). Segundo Strauss e colaboradores, (2006), as FEs permitem que o individuo responda de modo adaptativo a estimulos, antecipe eventos futuros e mude de planos no decorrer de um processo. ‘A principal base neurolégica dessas fungdes, assim como a da atengdo, € 0 cér- tex pré-frontal. O desenvolvimento das FEs € percebido gradualmente no decor- rer do desenvolvimento humano, do pri- meiro ano de vida aos 20 anos de idade, aproximadamente, quando elas se mantém estabilizadas até seu declinio, no envelheci- mento (Flores-L4zaro, Castillo-Preciado, & Jiménez-Miramonte, 2014; Malloy-Diniz et al., 2008). Como exposto anteriormente, as FEs so um conjunto complexo de habilidades distintas que se relacionam para 0 alcance de uma meta. Nao ha consenso entre auto- res na identificacao de todas elas, de modo que foram propostos diversos modelos de interacao entre as funcdes. Citando breve- mente alguns, temos o modelo de Barkley (2011), no qual o controle inibitorio regu- laria quatro habilidades executivas: mem6- ria operacional, fala internalizada, autorre- gulacao e reconstituig4o. Outro modelo, 0 proposto por Cicerone, Levin, Malec, Stuss ¢ Whyte (2006), divide as FEs em quatro dominios principais: cognitivas, autorregu- ladoras do comportamento, reguladoras da atividade e processos metacognitivos. Seabra e Dias (2012) ainda discutem a divisao das FEs em diferentes componentes luz de observagées clinicas e estudos que, por meio de baterias de testes executivos, in- vestigaram adultos sadios, idosos, adultos com déficits cerebrais e criancas com pato- logias neurocognitivas. Além dos estudos, anilises estatisticas sugerem componentes que variam em numero — dois ou trés ~ em casos de pesquisa com criangas. Em estu- dos com populacao adulta, os dados apon- tam consistentemente para trés componen- tes executivos: controle inibitério (inibigéo), meméria operacional e flexibilidade cogni- tiva (Diamond, 2013; Seabra & Dias, 2012). Ha enorme caréncia de testes que apresentem normas para a diversidade da 22424 44444444444244444444422242444444444444842252 2244 populacao brasileira, considerando que de- vemos estar atentos a aspectos como se- x0, idade e escolaridade para a maioria das fansSes cognitivas. A maioria dos testes ci- tados nao tem normas para a populacio infantil. Para uma boa avaliagao neuropsi- cologica das FEs, é necessério investigar aplicar testes por meio de escalas que con- templem a variedade de componentes des- se processo cognitivo. A seguir, ao listados alguns dos princi- pais testes de FEs utilizados no Brasil para a composicao de bateria neuropsicol6gica, mas sem 0 objetivo de esgotar as possibili- dades de sua avaliacao: 1. Subteste Digitos das Escalas Wechsler de Inteligéncia (WISC/WAIS): sequén- cias numéricas apresentadas _oral- mente pelo avaliador, as quais 0 exa- minando ¢ solicitado a repetir, ora na mesma ordem (Digitos Ordem Direta [DOD)]), ora na ordem inversa (Digi- tos Ordem Inversa [DOT]) (Wechsler, 2013). O DOD e 0 DOI sao utilizados para avaliar, separadamente, duas fun- GOes da meméria operacional: memoria de curto prazo (DOD) ¢ manipulagao de informagao verbal (DOI) (Figueire- do & Nascimento, 2007). Apesar de ser um instrumento normatizado para as populagées brasileiras infantil (WISC) e adulta (WAIS), apenas 0 WISC-IV disponibiliza escores ponderados dis- tintos para as tarefas de DOD e DOI (Wechsler, 2013). 2. Cubos de Corsi: tarefa que segue a mes- ma légica do Subteste Digitos, na qual o avaliador apresenta sequéncias de to- ques em cubos, que devem ser reprodu- zidos na ordem direta (OD) e na ordem inversa (Ol) pelo examinando. E am- plamente utilizada para avaliar a me- méria operacional visioespacial, com- preendendo a meméria de curto prazo (OD) e a manipulagao mental de in- formacoes (Ol) visioespaciais (Kessels, van Zandvoort, Postma, Kappelle, & de Haan, 2000). }. Teste de Trilhas — Parte B: tarefa de facil e répida aplicacao, do tipo lépis e pa- pel, constituida de duas partes. Na par- te A, pede-se ao examinando que li- gue os nimeros dispostos na pagina em ordem crescente, 0 mais rapido que conseguir, sem tirar o lapis do papel (Montiel & Capovilla, 2006a, 2006b). Essa etapa ¢ destinada a avaliar aspec- tos como velocidade de processamento e atengao sustentada. Na parte B, a ins- trugdo é que o examinando ligue mi- meros ¢ letras, alternando-os — os ni- meros em ordem crescente, e as letras em ordem alfabética (Montiel & Capo- villa, 2006a, 2006b). A exigéncia de al- ternar entre os estimulos é 0 que per- mite que a tarefa seja utilizada como medida de flexibilidade cognitiva (Ca- povilla, 2006, 2007). |. Teste de Categorizagto de Cartas Wis- consin (WCST): teste reconhecido in- ternacionalmente como padrio-ou- ro para avaliagio das FEs (Silva-Filho, Pasian, & Humberto, 2011). A aplica- a0 do instrumento consiste em so- licitar que 0 examinando classifique um conjunto de cartas de acordo com © feedback dado pelo avaliador; quan- do o feedback muda, o examinando de- ve descobrir a nova maneira correta de categorizar as cartas (Heaton, Chelune, Talley, Kay, & Curtiss, 2005). Trata-se de um instrumento muito interessan- te para avaliacao da flexibilidade cogni- tiva, tendo em vista que exige adapta- Ges nas respostas perante mudangas ambientais (Silva-Filho et al., 2011). . Iowa Gambling Task: tarefa que simu- Jaa tomada de decisdo em uma situacao da vida real em condiges de incerteza, Com 0 empréstimo simbélico de 2 mil délares, 0 avaliando precisa escolher, de uma em uma carta, entre quatro pi- Ihas (A, B, C e D), podendo ganhar e perder somas de dinheiro, variando em magnitude. Com o objetivo de acumu- lar a maior quantia possivel, 0 avalian- do precisa decidir se arrisca sacar car- tas dos baralhos A e B, com grandes ganhos imediatos e grandes perdas fre- quentes (vantajoso a curto prazo), ou dos C e D, com pequenos ganhos em curto prazo ¢ perdas menos frequen- tes e menores (vantajoso a longo pra- zo) (Brevers, Bechara, Cleeremans, & Noél, 2013). . Torre de Londres: teste que avalia plane- jamento. Consiste na transposigao de trés bolas de cores diferentes (verme- Iho, azul e verde) a partir de uma po- siggo inicial comum a todos os itens requeridos pelo pesquisador. Os itens aumentam de dificuldade gradativa- mente, sendo necessrio aumentar 0 niimero de movimentos que variam de 2.5 (Seabra, 2012). Torre de Handi: tarefa de planejamen- to, similar Torre de Londres, mas com nivel mais elevado de dificuldade (Sant’Anna, Quayle, Pinto, Scaf, & Lu- cia, 2007). Consiste em uma base com trés hastes, cuja haste esquerda con- tém trés discos coloridos empilhados de acordo com seu diametro (maior no topo). O examinando deve mover 0s discos um a um, de uma haste a ou- tra, sempre deixando os menores aci- ma dos maiores, de modo a reproduzir a ordem inicial na haste direita . Teste dos Cinco Digits (ver Pau- la, Abrantes, Neves, & Malloy-Diniz, 2014): teste desenvolvido por Manuel Sedé ¢ validado e publicado no Bra~ sil pelos autores citados. Seu objetivo € avaliar controle inibitério. Envolve contagem € nomeagio de némeros de 1a 5 com diversas tarefas alternadas, que minimizam o efeito de processos automiticos de leitura, exigindo, geral- mente, que o individuo presente seu desempenho de controle inibit6rio. Ele = «ace ainda é importante porque minimiza efeitos de classe social e educagio, ci mitindo a exploracao do processame: to mental da habilidade de mudany. no controle atencional. COGNICAO SOCIAL EM BATERIAS DE AVALIAGAO NEUROPSICOLOGICA: INDICAGAG BASEADA EM EVIDENCIAS A cognicao social (CS) consiste em vin conjunto de processos neurobiolégic '« lacionados a percepgao e a interpretayav Je informagoes extraidas a partir da intera- ‘¢40 com outras pessoas e do conhecimento prévio de normas sociais, 0 que possibiliia a um individuo se comportar de maneita adequada e adaptada ao contexto (Adeiphs, 2001; Butman & Allegri, 2001; Monier 8 Louza Neto, 2010). Fazem parte da > ges como teoria da mente (TAM), rerce} Gao e reconhecimento de emogves. 11-4 tia, atengao compartilhada, julgsicnio moral, entre outras. Estudos de neuroimagem indicam que diversas 4reas do cértex cerebral estao en- volvidas na CS, destacando-se 0 cortex pré-frontal ventromedial, 0 cértex soma- tossensorial direito, a amigdala ¢ a insula (Butman & Allegri, 2001; Van Overwalle, 2009), sendo que recentemente foi identi- ficada também a participacao do cerebelo (Van Overwalle, Baetens, Marién. S. Van- dekerckhove, 2014) Em se tratando de fungdes tao rlevan- tes para a adaptacéo social do individuo, como explicar sua auséncia nas baterias de avaliagao tradicionais, principalmente de adultos ¢ idosos? Ha dois aspectos que devem ser consi- derados para responder a essa questao, Em primeiro lugar, é preciso conhecer 9 hist6: rico e 0 contexto especifico no qual a CS foi tradicionalmente estudada ¢, entav, pon- derar de que forma evidéncias trazidus por estudos recentes contribuem para que esse aammnen mana nene aane aae mane n een nen ene enn ee ee een nnee contexto esteja sendo repensado e amplia- do, Em segundo lugar, € necessério com- preender os desafios inerentes a tentativa de avaliar seus principais componentes de forma relativamente independente e anali- sar a pertinéncia dos instrumentos propos- tos na literatura até o momento para reali- zar essa avaliagio. Nos iiltimos 10 anos, varias investiga- goes demonstraram que na TdM hé pelo menos duas dimens6es envolvidas: a cog- nitiva, que se trata da inferéncia de pen- samentos, intengdes e crencas alheias; e a afetiva, relacionada a inferéncia de senti- mentos alheios (Kalbe et al., 2010; Shamay- -Tsoory & Aharon-Peretz, 2007), de modo que as duas dimensoes tém alguns substra- tos neurais compartilhados e outros nao compartilhados (Schlafike et al., 2015). Lo- go, é importante que instrumentos sejam capazes de discriminar entre ambas, uma vez que pode haver prejuizo em uma delas, enquanto a outra se mantém preservada. Diversos autores defendem que a ava- liagdo neuropsicologica de pacientes com doengas neurodegenerativas deve incluir testes capazes de investigar componen- tes da CS, sobretudo a TAM (Adenzato & Poletti, 2013; Poletti, Enrici, & Adenzato, 2012). Estudos recentes indicam que testes neuropsicolégicos cléssicos, como 0 Wis- consin ou o Teste de Trilhas, falham em diagnosticar o estigio inicial da deméncia frontotemporal (DFT), por exemplo (Sa- razin, Dubois, de Souza, & Bertoux, 2012); entretanto, déficits na dimensio afetiva da TdM podem ser detectados desde o princi- pio, ¢, @ medida que a doenga avanca, tor- nam-se mais proeminentes os déficits na dimensao cognitiva (Torralva, Gleichgerr- cht, Ardila, Roca, & Manes, 2015). Todas essas evidéncias falam a favor da inclusio de tarefas para avaliagao da CS em baterias de avaliagdo neuropsicolégica para adultos ¢ idosos, uma ver que auxi- liam no diagnéstico diferencial entre diver- sos quadros, podem predizer aspectos do comportamento social e da funcionalidade, além de servir para planejamento e avalia- sao da eficécia de tratamentos. Dessa forma, chega-se ao iiltimo aspec- to que precisa ser discutido: de que forma € possivel avaliar a CS? Quais os instrumen- tos disponiveis na literatura e quais suas li- mitacdes? Um dos desafios encontrados a0 se buscar instrumentos para avaliacao da CS € a dificuldade para separar seus compo- nentes. Por exemplo, ao se avaliar a dimen- sao afetiva da TdM, cruza-se também para o dominio do reconhecimento de emogoes; a0 se avaliar habilidades sociais, caminha- -se também pelo terreno da empatia; ¢ as- sim por diante. Outro problema diz respei- to a escassez de estudos normativos para esses instrumentos. £ muito comum que, em estudos sobre CS, os pesquisadores de- senvolvam suas prOprias tarefas e realizem comparagées entre grupos para verificar se hé ou nao déficits relacionados. H4 poucos instrumentos validados e com tabelas para comparacao de um individuo & norma, ou seja, que investiguem qual seria 0 desempe- nho esperado para sua idade e escolariza- ‘ao de acordo com a média da popuiacao. Por fim, mesmo entre os instrumentos disponibilizados, é preciso sempre ter cui- dado ao afirmar que um individuo tem dé- ficit em CS de forma generalizada, uma vez que seus componentes funcionam de for- ma relativamente independente. Por exem- plo, apesar de tarefas de crenca falsa terem sido consagradas na avaliagdo da TAM, po- de ser necessario, a depender do quadro, avaliar outros aspectos, como percep¢ao de sarcasmo, deteccao de mentiras e julga- mento de intencionalidade, capacidade de compreender conceitos abstratos e metéfo- ras, entre outros (Jou & Sperb, 2004; ner, Kain, & Barchfeld, 2002). Sem ter a pretensio de exaurir todos os instrumentos existentes para avaliagio de CS, serdo analisados alguns, como ponto de partida: er 1. Reconhecimento de Emogoes: 0 estu- dos sobre 0 reconhecimento de emo- (goes em expressdes faciais remontam a Ekman Friesen (1975) e & identifica- ‘do das seis emogoes que s4o reconhe- Gidas universalmente, independente- mente de influéncias culturais, a saber: alegria, tristeza, raiva, nojo, medo e sur- Desde entio, foram desenvolvidos bancos de dados com fotografias dessas ¢ de outras expressdes afetivas basicas, que podem ser utilizadas em estudos. Um desses bancos é 0 The Karolinska Directed Emotional Faces, um banco de dados gratuito disponivel on-line.! 2. Reading the Mind in the Eyes Test (Ba- ron-Cohen, Wheelwright, Hill, Raste, & Plumb, 2001): um dos instrumentos mais utilizados para avaliar a TAM em adultos. E composto por 36 itens com fotografias em preto e branco da re- gio dos olhos de individuos, nos quais © probando deve assinalar a alternati- va que melhor define o estado mental expressado. Difere do reconhecimen- to de emogGes por tratar de estados mentais complexos, como convencido ou sarcdstico, e nao apenas de estados afetivos basicos. f esperado que adul- tos atinjam certo escore minimo, sen- do que um desempenho abaixo disso € considerado indicativo de transtor- no do espectro autista. Foi adaptado para uso no Brasil (Sanvicente-Vieira et al., 2014), mas ainda nao hé estudos normativos. Esse instrumento condiz com a avaliagao da dimensio afetiva da TdM a partir da leitura de expressdes faciais, ndo contendo tarefas para ava- liagao de sua dimensao cognitiva. 3. Strange Stories Test: trata-se de um tes- te avancado para avaliar TAM. Desen- volvido por Happé (1993), € compos- to por diversas hist6rias curtas em que ! Disponivel em: http//www.emotionlab.se/re- sources/kdef. & necessério que o probando identifi- que situagdes de mentira, sarcasmo, fingimento, duplo blefe, figura de lin- guagem, entre outras. Foi utilizado ori- ginalmente na avaliagdo de criangas ¢ adultos e adaptado para utilizacao com ctiangas no contexto brasileiro (Vello- so, 2012), . The Hinting Task (Corcoran, Mercer, & Frith, 1995): avalia a capacidade de i ferir a intengao alheia em discursos in- diretos, com base em 10 interagdes ferentes entre dois personagens. No fim de cada interacao, um dos personagens conclui com uma mensagem indireta que o respondente precisa reconhecer € cujo sentido real deve ser compreen- dido. Caso erre na primeira tentativa, uma nova dica é passada. Os escores va- riam de 0 a 20, ¢ esse instrumento jé foi traduzido ¢ adaptado para a realidade brasileira (Sanvicente-Vieira, Brietzke, & Grassi-Oliveira, 2012) . The Awareness of Social Inference Test (TASIT): instrumento dividido em trés partes, composto por vinhetas encena- das por atores profissionais, como for ma naturalista de avaliar a CS. A pri- meira parte trata do reconhecimento de emogies basicas a partir do movi- mento facial, do tom de voz e de ges- tos. A segunda parte mede a habilidade de detectar 0 sarcasmo e a sincerida- de. A terceira, por sua vez, avalia a ca- pacidade de utilizar pistas contextuais para determinar o significado real de conversagoes. © instrumento é comer- cializado na Inglaterra e apresenta nor- mas de referéncia determinadasa partir de um grupo de adultos jovens, tendo- -se mostrado sensfvel para diferenciar individuos com déficits em CS decor- rentes de lesdes encefilicas (McDonald, Flanagan, Rollins, & Kinch, 2003) ‘A Movie for the Assessment of Social Cognition (MASC): avalia a CS por meio de um filme de 15 minutos que Sane ee sem emmnen nnn meen meen nnn an ecane - SOHOSHHSHSHSHHOHSHOHHHEHHOSOHOHHHHOEODSOLCOE retrata quatro personagens em um con- texto social - uma reunido na casa de uma amiga. O filme ¢ interrompido 46 vvezes, solicitando-se ao individuo que imagine o que determinado persona- gem estaria sentindo ou pensando na- quele momento ¢ que responda a uma pergunta. Essa forma de apresentacao aproxima o avaliando de um contexto real da vida didria, além de facilitar a compreensao do contexto e possibilitar a leitura de expresses faciais e gestos dos personagens no desenrolar da his- t6ria (Dziobek et al., 2006). Conforme descrito, jé existe instru- mentos de avaliagao da CS adaptados para uso no Brasil. Entretanto, ainda sdo neces- sitios estudos normativos, de modo que é possivel utilizar tais instrumentos em pes- quisas, na comparagdo entre grupos ¢ na andlise qualitativa, com ressalva de que nao apresentem tabela de referéncia da média brasileira. Todavia, como esse € um cam- po que vem se consolidando cada dia mais dentro da neuropsicologia brasileira, é es- perado que mais estudos estejam em anda- mento e que, em breve, sejam desenvolvi- das pesquisas de normatizagao. 0 TODO £ SEMPRE MAIOR QUE A SOMA DAS PARTES::AVALIANDO A PERTINENCIA DAS BATERIAS DE AVALIAGAO NEUROPSICOLOGICA 0 desafio do neuropsicélogo clinico é imen- so. Escolher entre uma estratégia de avalia- ao compreensiva, de exploracao sistematica ou de exploracao flexivel (Haase et al. 2012) €apenas um dos diversos desafios da avalia- a0, Por exemplo, 0 uso obrigatério como padrao de baterias extensas ¢ padroniza- das para grupos ou como escolha do pro- fissional na pratica clinica pode ser consi- derado, em alguns momentos, um irabalho exaustivo e repetitivo, mas nao hé de se des- cartar o fato de que a aplicagao de baterias amplas tem valor clinico e diagnéstico. ‘O uso de baterias amplas parece ser, por exemple, essencial para o correto diagnés- tico de transtorno neurocognitivo leve, an- teriormente conhecido como comprometi- mento cognitivo leve (Diniz et al., 2008). Ao avaliarem 249 individuos em uma clinica de meméria em um hospital universitario, os autores citados verificaram um aumento da capacidade diagnéstica para discriminagio entre os diferentes subtipos do transtorno com o uso de uma bateria completa. Hi, de fato, pacientes que parecem di pensar a avaliagao, quando sintomas ja sio significativamente vilidos para identifica- 40, 0 que pode ocorrer especialmente em pacientes com deméncia em estado bastan- te avancado ou em casos de resisténcia vo- luntéria & avaliagao. No entanto, de forma geral, observa-se que avaliar amplamente € muito mais vantajoso e confidvel do que avaliar de forma breve. Pimentel (2009) su- gere que, considerando, por exemplo, a so- breposicao de alterag6es cognitivas em pacientes com doenga de Alzheimer e pa- Gientes com deméncia vascular, é essencial a realizagao de avaliagao neuropsicologica completa, e nao apenas uma triagem, a fim de oferecer contribuigao mais efetiva para 0 diagnéstico diferencial. ‘Também ha situagdes em que os sinais ais efetivos esperados em alguns transtor- nos sao t4o quanto ou ainda mais observa- dos em outros, podendo 0 dinico “patinar” no diagnéstico se néo houver um cuidado detalhado com a avaliagao neuropsicolégi- ca, em especial com baterias compreensi- vas. Por exemplo, Laasonen e colaborado- res (2014) investigaram o desempenho de adultos com histéria de transtorno espect- fico da aprendizagem (Ieitura) ou TDAH em relagéo a aprendizagem de graméti- ca. Em geral, espera-se que pacientes com transtorno disléxico apresentem mais er- ros nesse tipo de tarefa. Entretanto, os resultados mostraram que os erros grama- ticais estavam presentes nos dois transtor- nos sem que houvesse predilecio de erros de acurdcia por um ou outro, ainda que es- tes tivessem mais relagdo com a capacidade de processamento fonolégico. ‘O que mostra esse tipo de resultado? Que uma avaliagao neuropsicol6gica com- pleta é necessaria para melhorar a preciso diagnéstica ¢ também para servir de para- metro a reavaliagées, considerando 0 ca- réter heterotipico de determinados trans- tornos, com mudangas ao longo do tempo resultantes da dinamica desenvolvimen- tal ou de influéncias de outro nivel, como ambientais ou decorrentes de intervengao. Pacientes com alguns transtornos neuro- psicolégicos podem, de fato, melhorar, ¢ as baterias compreensivas podem ser favoré- veis a0 acompanhamento das mudangas com dados claros que permitam verificar suas especificidades, por exemplo, em rela- go ao tempo de atencao sustentada. Por fim, ha de se destacar 03 avangos recentes que pesquisas em neuropsicologia tem trazido tanto ao campo da neuropsico- logia cognitiva quanto a0 campo da neu- ropsicologia clinica, especialmente no que diz respeito as contribuigdes da psicome- tria. Testes neuropsicolégicos esto mais fi- dedignos, isto é, confidveis. No Brasil, espe- cialmente, tem sido observado aumento no némero de testes disponiveis e no desen- volvimento e validacao de novas baterias, tanto para criangas como para adultos. Is- so oferece ao clinico a possibilidade de se- lecionar, entre os testes existentes, aqueles que permitem a formagdo de uma bateria prépria ou, ainda, 0 uso de baterias com- preensivas jé validadas com os testes em conjuntos. Além disso, a preocupacao com a inclusio de elementos na avaliagao, co- mo a CS, permite vislumbrar um horizon- te de incremento na qualidade das baterias a serem utilizadas. Os ganhos para a teoria e para a pratica neuropsicol6gica sao ines- timaveis e extremamente bem-vindos. A resposta a questéo da pertinéncia das ba- terias é, claramente, um sonoro sim! Ana- lisando evidéncias, vemos que elas sao instrumentos titeis e indubitavelmente ne- cessérios para uma avaliacao eficaz. “REFERENCIAS ‘Abreu, N., Argollo, N., Oliveira, F, Cardoso, A. L. Bueno, J. L. O, & Xavier, G. F. (2013). Semantic and phonological verbal fluency tests for adolescents with ADHD. Clinical Neuropsychiatry, 10(2), 63-71. Abrisqueta-Gomer, J. (2012). Fundamentos te6ri- cos e modelos conceituais para a pritica da rea- bilitagdo neuropsicolégica interdisciplinar. In J. Abrisqueta-Gomez (Org.), Reabilitagao neuropsi colégica: Abordagem interdisciplinar e modelos con- ceituais na prética clinica (pp. 35-55). Porto Ale- sre: Artmed. Adenzato, M., & Poletti, M. (2013). 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