Introduccién Lahematuria es un hallazgo comin en la mayo- ria de las enfermedades que comprometen el sistema renal y de las vias urinarias en algun ‘momento de su evolucidn; también puede ser Ja manifestacion de enfermedades sistemicas 0 extrarrenales. En la prictica daria, es comin la consulta por pigmentaciones anormales (pig- ‘menturia) de Ia orina sin implicar hematuria verdadera, las cuales se originan en la mayoria, de los casos por efectos relacionados con el uso de medicamentos o debido a otros pigmen- tos en la orina iferentes a la hemoglobina) Resulta de gran importancia para el pediatra tener una aproximacién oportuna y ordenada de este allazgo, que es un motivo de consulta aque frecuentemente se acompana de ansiedad en el paciente y sus familiares. Ante un nino con hematuria debe procurarse una anamnesis, meticulosa, evaluacién clinica completa y un andlisis de orina como primera medida A continuacion, se propone un abordaje que parte de la confirmacion de hematiesen laorina (hematuria verdadera), seguido de una primera division clinica seguin se trate de hematuria micro o mactoscépica (visible a simple vista), Enfoque del nifio con hematuria Laura Isabel Gomez Mejia, MD" Richard Baquero Rodriguez, MD? el establecimiento del origen més probable de la misma y Ia evaluacion de otros signos y sintomas asociados, con especial énfasis en la funcién renal Definicién y epidemiologia Lahematuria es la presencia anormal de hema- ties en laorina que proceden del rifon o de las vias urinarias Esimportante recalear que la hematuria verda- deta es aquella que se origina con la presencia de hematies integros (que pueden ser deformados ‘ode forma normal) en laorina, lo que excluye otras causas de hemoglobinuria (hemoglobi- na libre) o de otros pigmentos que pudieran tehir de rojo la orina e incluso reaccionar con el cromogeno de la cimtlla de orina (como la ‘mioglobina). Dado que el reactivo sido en la cintilla de orina puede reaccionar con otros productos que pudieran dar falsos positivos, siempre debe confirmarse con el estudio del sedimento urinario, En la tabla 1 se describen algunas causas de pigmentacion rojiza de la orina, 1. Residente de Podiatria, Universidad Instituto de Ciencias de la Salud (CES). Medellin, Colombia 2. Médico cirujano y pediatra, Universidad del Norte Pediatra nefrdlogo, Universidad de Antioquia, Pediatr nefedlogo, Hospital Universitario San Vicente Fundacién, Medellin, Colombia 48 Precop SCPaa abel Gimer Maj, Rica Baquero Rodger ‘Tabla 1. Causas de pigmentacién roja de la orina (pseudohematutia-pigmenturia) Alimentos ee Aaitina Mioglobina Povidona yodada Moras Posina Deferoxamina Pimenton Metahemogo Metronidazol Remolacha Infeccién urinaia por Serratia marcescens Fenotarda Rilampicina Warfarina Rojo congo Su prevalencia en nities de edad escolar que no tienen enfermedad renal ni urologica se caleula entre 0,5% y 2%, ¥ puede aumentar en situaciones de ejercicio intenso o fiebre. Las causas de hematuria patolégica son cas siempre acompafadas de hematuria persistente, macros- copicay en general, asociada con otros hallazgos sistémicos 0 extrarrenales como hipertensién arterial, brote en la piel o edemas. Tipos de hematuria Existen muchas formas de clasificacion de la hematuria que incluyen si es micro o macros- copica, segiin el momento de aparicién en el chorro miccional, el tiempo de evolucion (ransitoria o persistente), aislada o asociada con otros hallazgos (especificamente y de gran relevancia, la proteinuria), sintomatica o.asintomitica, y sies de origen glomerular 0 extraglomerular. A continuacion, se describen en detalle estas lasificaciones, importantes al ‘momento de definir una conducta, Segiin la cantidad de hematies por campo Puede ser microscopica, es decir, solo detectada mediante estudio del sedimento urinario 6 la cintilla de orina;se define como la presencia de 1 + en acintlla de orina o mas de 5 hematies por campo de alto poder en la muestra de orina. Es macroseopica cuando se detectaa simple vista, para lo que se requiere aproximadamente 1 ml. de sangre por cada lito de orina. La hematuria macroscopica puede ser referida como unaamplia gama de coloraciones que van desde el rosado o rojo brillante hasta el marron ocolorachocolatado (como téo agua de panel; elcolor depende en primera medida del origen de la misma, también de la intensidad de la hematuria el tiempo de contacto con la hemog- lobina; los colores mas oscuros corresponden a untrénsito mayor y por tiempo mas prolongado a través de la nefrona que, finalmente, oxida la hemoglobina y produce colores marrones. Momento de aparicién en el chorro miccional El momento de aparicin dela hematuria durante la miccion puede ayudar a diferenciarel origen de la misma de la siguiente manera: + Al inicio: sangrado visible al principio del chorro miccional con aclaramiento posterior y sin volver a darse durante el resto de la ‘mieci6n. Sugiere origen uretral Volumen 17 Nimero 49‘* Durante toda la miceisn: puede proceder del rin, uréteres o velga ‘+ Terminal: aparicion de chorro o goteo sangui- nolento justo al fnalizar la miccion. Sugiere ‘origen vesical 0 cercano al cuello vesial Duracién de la hematuria Segiin su duracién, puede definirse como hematuria persistente(aquella que se encuentra ‘6 meses después de la primera determinacién) o hematuria transitoria(aquella que se observa cen una muestra aislada en un tiempo inferior a6 meses). Lahematurria se considera significa- tiva clinicamente cuando persiste en al menos 3 muestras de orina consecutivas y separadas entre ellas de 2a 4 semanas. Sintomatologia Seguin la presencia 0 no de sintomas, puede ser sintomatica si la hematuria se acompana de sintomas de una enfermedad sistémica 0 nefrourolégica como edemas, hipertension, signos de insuficiencia cardiaca, oliguria o asociacion con proteinuria, que obliga siempre a descartar origen glomerular, Porlo general, Ja hematuria mactoscépicaessintomitica, Tambien puede ser una hematuria asintomatica si la ‘inica anormalidad es la presencia de sangre en la orina. Origen de la hematuria La filtracion de los hematies en la orina puede arse en cualquier nivel del aparato urinario, lo que permite la division en origen alto (renal) © bajo (uréteres, vejiga y uretra) Lahematuria de origen alto (vias urinarias supe- riores) o renal puede asu vez dividirse en origen glomerular y no glomerular, que posiblemente es la division fistopatologica mas importante para el abordaje clinico, Esta hematuria se origina en el interior de la nefrona (glomérulo, 50 tubulos contorneados o colectores-e interstico), esti asociada frecuentemente con orina de color marron, cola o t&. Con mayor frecuencia, también esta asociada con proteinuria mayor de 100 mg/dL. cilindros hematicos y hematies deformados (principalmente acantocitos). La hematuria que se origine en el interior de los tbulos contorneados 0 colectores puede as0- iarse con cilindros leucocitarios o epiteliales, Lahematuria que se origina en las vias urinarias inferiores (sistema pielocalical, uréter, vejiga 0 ‘uretra) es clasicamente de color rojo brillante 0 rosado, mascominmente de presentacién hacia el final de la miccién (terminal), con coagulos sanguineos, una morfologia normal de los hhematies en Ia evaluacion microscopica y una proteinuria leve (Gi se Hlega @ presentar), que es usualmente menor de 100 mg/L. Hematuria glomerular EL paso de los hematies a través de la barrera glomerular produce una deformacion de los ‘mismos que lesda una apariencia caracteristica visible al microscopic; 0 puede darse la forma- ion de acantocitos, células patognoménicas de la hematuria glomerulat, Comanmente se asocia con edema, hipertension, oliguria, sintomas articulares o lesiones en la piel que obligan a descartar causas de glomerulonefritis, principalmente glomerulonefritis postinfecciosa, nefropatia por inmunoglobulina A (IgA), glo- merulonefritis membranoproliferativa, nefritis en piirpura de Schonlein-Henoch (PHS), nefritis lupica, granulomatosis con poliangits, sindro- me de Goodpasture y el sindrome hemolitico uurémico (SHU), dems de los signos clinicos y lossintomas que refiera el paciente, es crucial la determinacion de antecedente de infeccin reciente en piel 0 faringe (para glomerulonefritis postinfecciosa Yy su principal etiologia que es la postestrep- tocécica), infeccion concomitante respiratoria © gastrointestinal (nefropatia por IgA, PHS 0aa abel Gimer Maj, Rica Baquero Rodger SHU), o lesiones cutaneas, articulares o com- promiso dle ottos sistemas que apunten a una nefits Kipica abe resaltar que la hematuria por glomerulone- {ritises ipicamente indolora, no tiene sintomas irritativos urinarios asociados ni presencia de masas abdominales, La presencia de masa abdominal y hematuria amerita descartartumor de Wilms 0 trombosis de vena renal. Esesencial la historia familiar en la evaluacin inicial de todo nino con hematuria, puesexisten algunas enfermedades hereditarias o de origen genético entre las que se destacan el sindrome de Alport, la enfermedad de membrana basal glomerular delgada y la nefropatia por IgA, las cuales pueden presentarse como episodios recurrentes de hematuria macroscépica. Otras como la enfermedad poliquistica renal (auto- somica recesiva y autosémica dominante) el SHU atipico y el rasgo/enfermedad de células faleiformes son enfermedades con compromiso renal que pueden presentarse con hematuria, A continuacion, en la tabla 2 se resumen las causas mas importantes de hematuria de origen glomerular. Hematuria extraglomerular La hematuria extraglomerular puede tener ori- gen renal (intrarrenal), en uréteres, vega yo tretra, Suelen encontrarse eritrocites intactos Tabla 2. Causas de hematuria glomerular ee efits de PHS SHU VIF virus de la inmate humana, Neropata por ig enfermedad de Berger Sindrome de Alport nefits heretara) Nefropata de a membrana basal glomerular delgida Glomeruloneits postineccos (poststeptocéica) Nefropata membranosa Glomerulonetis membranoproiferaiva Clomerulonetisripidamenteproresva Enfermedad! animembrana basal glomerular Granulomatosis con poliangitis Poliarteritis nodosa Sindrome de Goodpasture Glomerulopatia cle céulas faeiformes Nefropatia de VI Volumen 17 Namero3 51Ene del io co heats enc estudio microsespico de a orina, Las prin- 8) ‘+ Orinas infectadas. Falsos negativos ‘© Orina muy concentrada o con pH <5. ‘© Proteinuria masiva. ‘© Consumo de vitamina C. Estudio microscépico del sedimento urinario Es el estudio de eleccion para la deteccién y confirmacion de Ja hematuria, Idealmente, debe hacerse en una muestra de orina fresca, cen lo posible que sea la primera de la manana, evitando el ejercicio fisico intenso 24-48 horas antes de la toma de la muestra; se prefieren las tomas espontaneas (ocasionar traumatismies con el paso de cateterismos vesicales puede ser un factor de confusion) Para definir hematuria con laevaluacion del sedi- mento urinario de orina fresca no centrifugada debe tenerse en cuenta que existe un ntimero de hhematies que pueden estar presentesen la orina normalmente, En la literatura se encuentran cortes de normalidad desde 0 hasta 5eritrocitos por campo de alto poder; sin embargo, muchos autores optan por un corte mas bajo: desde 0 hasta 3eritrocitos por campo de alto poder para la normalidad, es decir que se confirmaria la hematuria con la presencia de mas de 3 eritro- citos por campo de alto poder, lo cual aumenta la sensibilidad de la prueba. En nuestro medio, esta ultima definiciin es la mas us Morfologia de los hematies Normalmente, los hematies filtrades pueden suftir modificaciones inespecificas como conse- cuencia de las caracteristicas fisicas y quimicas de la orina; sin embargo, dependiendo del origen dela hematuria pueden darsealteraciones en los hhematfes que petmiten diferenciar en eumorficos (no distorsionados) o dismorfico, Los hematies eumorficos son de contornos regulares y bien definidos, de tamatio unifor- me y con contenido de hemoglobina normal imilara loshematies normales circulantesen el torrente sanguineo) Los hematies dismérficos, como lo indica su nombre, estan deformados, con tama varia- ble y perimetros irregulares debido a su paso desde el plasma hasta la orina.a través de toda la nefrona, expuestos a condiciones quimicas y fisicas que deforman su membrana, Existe una pequeta proporcisn de hematies dismérficosque pudieran encontrarse en condiciones normales y. dado que orientan hacia un probable origen glomerular, se ha postulado la presencia de mas de 20% (algunos autores hasta del 80%) Volumen 17 Nimero 53,de hematies dismérficos para catalogar una hematuria como glomerular, Existe tambien ‘una especie de hematies dismérficos aktamente especificos de la hematuria glomerular, se trata de células en forma de anillo con protrusiones en forma de vesiculas lamados acantocitos. La presencia de mas del 5% de estos alcanza una sensibilidad del 50% y una especificidad del 98% para enfermedad glomerular. indices eritrocitarios El producto de la deformacién eritrocitaria es la ‘modificacion del tamano yel volumen celular, lo cual permite caracterizar la hematuria a partir de losindices eritrocitarios, con sensibilidad de 95% y especificidad del 85% para hematuria glomerular, La hematuria glomerular se caracteriza por voli- ‘menes corpusculares medios (VCM) menores de (60-70 Ly un ancho de distribucion eritrocitaria (ADE) mayor que el de los hematies dela sangre del paciente. Ast mismo, la relacién del VOM de loshematies urinarios/hematies sanguineos es menor de 1 Con base en las caracteristicas clinicas y las pruebas de laboratorio previamente descritas, se puede realizar una mejor diferenciacion entre hematuria glomerulary extraglomerular, como se describe en la tabla 4. Tabla 4. Caracteristicas diferenciales de hematuria glomerular y extraglomerular Indolora Presente durante toda la miceién Color oscuro: marrén 0 achocolatado Sin cogulos Proteinuria de grado variable (>100 mg/dl) Deterioro de la funcién renal-oiguria (Otros sntomas extrarrenales: edemas, hipertensiGn, brote en la piel VM hiematies urinarioyEM hematies en la sangre <1 Hematies deformadas >20% Presencia de acantocitos >5% ilindros hematicos generalmente presentes 54 Pracop SCP Puede acompaiarse de sintomasinitativos trinarios No es uniforme. Siesta durante toda la mic sera mas intensa al inicio Color rojo 0 rosado brilante Puede prosentar coigulos En caso de acompaiarse de proteinuria, esta es leve (menos de 2 + en latrlla de orinal Variable Variable VM hematies urinariosVEM In sangre >1 natfesen la Hematies de forma normal-defoemados <20% Acantocitos <5% ilindros hematicos ausentesaa abel Gimer Maj, Rica Baquero Rodger Abordaje diagnéstico Anamnesis Parte de la identificacion de una posible etiologia de la hematuria incluye indagar por caracteristcas de la orina (color, momento de aparicion de la hematuria en el chorro miccio- nal, volumen urinario, presencia de sintomas irritativos y frecuencia de la hematuria), posi- bles circunstancias desencadenantes (ejetcicio intenso, fibre o traumatismos) o enfermedades concomitantes (infeccion respiratoria reciente [glomerulonefrtis membranosa postinfecciosal) 6 actual (nefropatia por IgA, lesiones en la piel otrastornos gastrointestinales),evaluacion de la historia personal (biisqueda de sintomas multi- sistémicos o de enfermedades reumatol6gicas, historia perinatal y consumo de farmacos) y familiar (historia de hematuria, enfermedad renal asociada 0 no con sordera. Exploracién fis Incluye la toma de presion arterial, peso y cuan- tificacion de la diuresis, ademas de bisqueda n sistemas especificos + Piel: exantemas (PHS, vasculitis, edemas (glomerulonefritis,palidez (anemia de células faleiformes y SHU). ‘Abdomen: masas (enfermedad poliquistica renal, uropatia obstructiva o tumorde Wilms), dolor abdominal © lumbar (nefrolitiasis, piclonefritis o nefrtis de PHS). * Genitalesirritaciém uretral 0 chorro miccional intermitente + Musculoesqueletico: artritis (PHS, nefri- tis lupica), hematomas (traumatismo, rabdomidlisis) Deteccién de hematuria Esnecesario confirmarsise trata de unalhematuria verdadera ante el hallazgo de orina pigmentada. Esto se hace mediante el estudio de: cialmente con cintilla de orina, se confirmacon el estudio microscopico del sedimento urinario. ‘rina, ink Evaluacién macroseépica EI momento de aparicién durante la miccion y caracterizacion del color (roj/rosado o marron chocolate) permite inferir un posible origen dentro del sistema renal y urinario. En la tabla Tabla 5. Causas de hematuria macroscépica Infeecin del racto stenosis lel meato urinario Intacién perineal TW smo Urolitiasis Hipercalciuria ‘Coagulopatia Tumores Glomerulonefttis postinfeccios Nefritshipica Nofrts de PHS. Enfermedad de lan adelgazada Sindeome de Alport Sindeome cle cascanueces Férmacos: cidofostamida Volumen 17 Nimero 55;5 se encuentran las causas mas comunes de hematuria macroseépica Examenes de laboratorio Deben solicitarse una vez se confirme la hema- turia y segiin se presuma origen glomerular 0 extraglomerular, Estudios de laboratorio ante la sospecha de hematuria glomerular: ‘+ Hemograma y reactantes de fase aguda. ‘+ Funcion renal con ionograma. ‘+ Cuamtficacién de proteinuria 24 horas (pue- den usarse indices de relacién proteinuria’ ‘reatinuria en pacientes incontinentes) ‘+ Estudios inmunolégicos: C3 y C4, anties- treptolisina © (AELO) y anticuerpos antinu- leares (ANA), inieialmente. Otros como los, anticuerpos antimembrana basal, anticuerpos anticitoplasma de neutrotfilos (ANCA) ¢ inmunoglobulinas, segiin la sospecha clinica Estudios de laboratorio ante la sospecha de hematuria extraglomerular: ‘* Urocultiv (sihay piuriao nitritos postivos, ‘oexisten otros sintomas que hagan sospechar infeccién urinaria). ‘+ Relacion calcio/creatinina en orina ocasional Gescartar hipercalciuria) ‘+ Evaluacion de trastornos hematolégicos. Ayudas radiolégicas Son de gran importancia cuando se sospechan ‘malformaciones estructurales renales y de las vias urinarias, 0 para la deteccién de lesiones ‘tumorales El estudio de primera eleccién es la ecografia abdominal, porque es muy itil, de bajo costo y no esinvasiva. Otrosestudios como la cistografia, tomografia abdominal, resonancia magnética y 56 Pracop SCP studios con marcadores rdioisstopos (mercap- toacetitriglicina [MAG3], gammagrafia renal con acido dimercaptosuecinico [DMSAD se solicitan de acuerdo con lasespecha diagnestica y hallazgos ecograficos. Biopsia renal Las indicaciones para obtener un estudio histo- patologico mediante biopsia renal son cada vez as espectficasy su pertinencia debe evaluarse en cada caso particular. Algunas indicaciones incluyen ‘+ Hematuria asociada con sindrome nefrético ‘+ Hematuria asociaca con sospecha de nefritis lapica o enfermedad sistemica grave ‘+ Hematuria micrasespica persistence asociada con proteinuria o hematuria macréscopica recurrente sospechosa de nefropatia IgA, sindrome de Alport o cualquier enfermedad glomerular. ‘+ Hematuria asociada con una glomerulonelriis rapidamente progresiva. ‘+ Hematuria macréscopica persistente (Gin sospecha diagnéstica) ‘+ Hematuria familiar en el contexto de enfermedad renal crénica (familiares con enfermedad renal crénica de etiologia sin esclatecen) ‘+ Hematuria sociada con una glomerulonefritis aguda con C3 bajo, hipertension arterial 0 insuficiencia renal que no mejore después de 8 semanas de evolucion. Con todo lo que se ha descrito con anterioridad es posible realizar un abordaje de la hema- turia clasificéndola en 3 grupos: hematuria ‘microscopica asintomatica (figura 1), hematuria ‘microsc6pica asociada con proteinuria (figura 2) y hematuria macroscopica (figura 3); para los que se proponen losalgoritmos que se presentan a continuacién. Es preciso anotar que, una vez se identifique la etiologta, el tratamiento de la hematuria corresponde a la causa de la misma.aa abel Gimer Maj, Rica Baquero Rodger Figura 1, Algoritmo de manejo de la hematuria microseépica asintomtica, Hematuria microspicaasintomtica ¥ Repeir roan semanal por2 ¥ ¥ + [Uroansls con proteinuria Hematura persitente roan noxmal q ¥ t ‘Algoritmo de hematuria con ee Hiri lina y examen ico Seguimionta sei os sintomas| ae eemeney| Anoal Nox q y Algoritmo de hematuria Toma de woes sintomtica Fastvo Negativo Enfoque de TU pean Us infecci6n del wacto urna Hematuria en el periodo neonatal La presencia de hematuria macroscépica en el recién nacido requiere evaluacion inmediata siempre que se confirme que se trata de hema- turia verdadera, Existen diversos escenarios en los que la pigmentacién rojiza 0 rosada del q lematria que persist de 6 meses aT aio 1 Relacin calciolereatinina ‘isqueda ce hematera familia Remison a neftologia pediatrics panal secundariaal depésito decristales de urato (principalmente en neonatoscon lactancia mater- na exclusiva que cursen con deshidratacion) descargas vaginales por traspaso de hormonas maternas, también dara una falsa percepcién de hematuria por sangrado verdadero, que se encuentra en el panal de los pacientes que Volumen 17 Nimero 3 =z 57Ene del io co heats Figura 2. Algoritmo de manejo de la hematuria microscépica con proteinuria, Hematuria microscpica asintomstica con proteinuria ¥ Medicine creatnin srica y cuantificacin de proeina en erina de 24 hocas orelacén protein ‘teatinina en ovina acasional 5 ‘eatin rea vada por ccna Gaal anal <4 ge pony , 3 ear ae Reac proenuacetna en rina ccasonal 0,2 ging ios mayres de 2 Geserpl eee aetrte edl) thos 0 0,5 mging en ios de 6 424 meses ‘casional >0,2 mgingen nos mayores de 2 aos 0 >0,5 mgimgen nos de 6 a 24 meses + Remisi a nefrologa pedivica pa Repetiruroansis en 2-2, Resolucin de a hematuria y eS Porte hematuria asada ae Hematuria y proteinuria que ‘Algoritmo de hematuria perite microscépicaasintomstica Figura 3. Algoritmo de manejo de la hematuria macroscépica. Hematuria macrosepica —— a a et soma] [Spero Sg Hae de | |Sepossinionss| | tntadén | |sioxsinomas| | sinomasae | | sincausa sma nar tretato | | "de urls || geen cngen | | aprente “ perineal ‘glomerular TaCde fae Manejo de Ecogafia ||. ca,ca, ||| Racin abdomen =a soporte abdominl ANA Ati oa BUN, | ccna | PY ita ong Toga be remergana | by enon Dopplr HUN: nitrogen areca sanguinea TAC: tomogafa aval computarizada 58 Pracop SCPaa abel Gimer Maj, Rica Baquero Rodger cursen con irritacién cutanea y dermatitis del area del patil Las hematurias verdaderas se resumen en la tabla 6. Enel pertodo neonatal se puede explicar por lesiones uretrales luego de la realizacién de cateterismos vesicales, usualmente transitorias, autolimitadas y sin otros sintomas asociados, aunque requiere siempre verificar que no se formen coagulos que obstruyan el flujo urinario. También puede encontrarse como hallazgo inespecifico en neonatos sépticos o que cursan con infeccion urinaria bacteriana (poco comin) © por virus como el adenovirus y el virus BK, que frecuentemente se asocian con compromiso vesical y hematuria, Algunas enfermedades propias del recién nacido pueden tambien presentarse con hematuria fran- cay que mo se autolimita como la enfermedad ‘Tabla 6. Causas de hematuria en el perfodo neonatal Trauma Catetersmo vesical Paro waumstico Trastomos hematoligicos Sepsis Policitemia ipoxia y enfriamiento terapéution Enfermedad hemorrigica del recién nacido “Trombosis de la vena renal “Trombosis de artera renal Infeccién urinaria Adenovirus Virus BK Malformaciones estructurales ‘Mis comin en hombres y del lado izquierdo Asociada con cateteismos arteriales umbilicales, Hematutia macroscépica ‘alias de uretra posterior ‘Obstruccién de ba unién ureteropélvica Enfermedad quistica renal Otros finrecuentes) SHU. Glomeruloneftits Hijo ce madre con lupus Nefrocalcinosis Tumores Volumen 17 Nimero 59)hemorragica neonatal, que en la actualidad es poco frecuente con la implementacién de la administracion de vitamina K al momento del pparto; también la hipoxia perinatal, que en sus estados mais severos puede incluso ocasionar necrosis cortical aguda; y la terapia de entria- rmiento, que se asocia con discrasias hematologi- casy tendencia al sangrado, Otras causas como latrombosis de la vena renal deben sospecharse en todo neonato con hematuria macrose6pica, ‘masa abdominal y trombocitopenia;y trombosis de la arteria renal (esta menos comtin que la primera) en los neonatos con antecedente de cateterismo umbilical arterial que se presenten con hematuria macrosc6pica, trombacitopenia e hipertension. En general, existen factores de riesgo para san- grado neonatal que ineluye hematuria dentro de los que destacan la sepsis neonatal, policite- ‘mia, hipoxia y algunos factores maternos como sindrome antifosfolipidico, corioamnionitis y diabetes gestacional. En cuanto a las malformaciones estructurales del sistema renal y de vias urinarias (como las valvas de uretra posterior, que en un poreentaje pequetio puede acompaniarse de hematuria en elprimer mes de vida, ylaestenosis de la union pieloureteral asociada con hematuria macros- c6pica por mecanismos que no son del todo comprendidos), se postula que la hidronefrosis, con el agrandamiento relativo de los riftones hhace que pueda haber riesgo de trauma en el momento del parto, exista un pobre desarrollo de Ia grasa perirrenal y la fascia de Gerota Sin embargo, la presencia de hematuria en las rmalformaciones urolégicas y renales (incluso Lecturas recomendadas las mas frecuentes) no pasa de 4 por cada 100 000 casos. Conclusiones La hematuria es un hallazgo frecuentemente encontrado en el uroanalisis, el clinico debe realizar un abordaje diagnostico por medio de una historiaclinica detallada y un buen examen fisico que le permita llegara la causa etioligica Lahematuria microseopica se define como la presencia al menos 5 eritrocitos por campo en el seciimento urinario, aunque en la actua- lidad muchos autores recomiendan tener en cuenta la presencia de 3.0 mas eritrocitos por campo como un criterio diagndstico que per mite una deteccién precoz de anormalidades nefrourdlogicas. La presencia de proteinuria, acantocitos 0 eritrocitos dismérficos, cilindros heméticos, aunados 0 no a hipertension arterial, oliguria edemas sugieren una hematuria glomerular. Las causas patologicas o no patologicas pue- den provocar hematuria; las mas comunes en nities son nefropatia por IgA y enfermedad de Ja membrana basal delgada; menos frecuentes son la enfermedad de Alport, hipercalciuria, infeccion urinaria y sindrome de cascanueces El abordaje diagnéstico depende de la presentacién clinica, con base en los algorittmos propuestos: hematuria microscopica aislada asintomatica, hematuria microscépica asoctada on proteinuria y hematuria macroscépica, |. Bensman A, Dunand ©, Proteinuria, hematuria y anomalias de la coloracion de la orina, EMC- Pediatria, 2012:47@)17. 60 Pracop SCP 2. Carrasco idalgo-Barqueto M, De Cea Crespo JM. Hematuria,Protoc Diagn Ter Pediat, 2014:1:53-68.aa abel Gimer Maj, Rica Baquero Rodger Joly D. Hematuria, EMC-Pedlaria, 2015;1941-4 Joseph C, Gattineni. Proteinuria and hematuriain the neonate. Curr Opin Pediatr 2016:282):202-8. Linder BJ, Bass EJ, Mostalld He al. 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