UNIDAD ACADEMICA AREQUIPA
INFORME DE VISITA DOMICILIARIA
(Informacién Confidencial - Cuadernillo para manejo exclusivo del Entrevistador)
ASUNTO: — Entrevista Familiar y Visita Domiciliaria al postulante...
con N° de Inscripcién.
1. DATOS GENERALES - REALICE LA ENTREVISTA CON EL JEFE O JEFA DEL
HOGAR (Complete los espacios en blanco y marque con un aspa al interior
de los circulos).
Nombre del Entrevistado (a):
Parentesco o Relacién con el postulante Padre (J Madre Q Hermano (a) OQ Tio (a)O
Apoderado © Amistad © Otro O
Especifique:
El propietario (s) de la vivienda: Padres ‘o. Apoderado O ParienteO Otros O
Especifique: =
El postulante reside en Lima de manera: Permanente @ Temporal O
El postulante es procedente de Provincia: Si O No O .
ecual?.... o a 7 .
Tiempo de residencia en Areqi
ipa’
Il. LOCALIZACION Y CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA RECOPILE LOS
DATOS DE LA ENTREVISTA Y LA OBSERVACION ZONAL (Marque con un
aspa y complete los espacios en blanco).
DIRECCION DE LA VIVIENDA
Avenida © Jirén O Calle © Pasaje QO Carretera O ProlongaciénO Otro O
Nombre: ........1. Leese seers N®......BlOck,... Int... Piso.... Mzs..-Lotes... Km.
Urbanizacién: e : Distrito: ..2...5.f00) Provincia: f+) 6
Zona Residencial Q Zona Popular © Pueblo Joven O
Punto de referenciat..in ees. at otis
Solicitar DNI del postulante (Verificar la coincidencia de la direccién domiciliaria).
Coincide la direccién: Si No O De No coincidir a qué se debe: uCuantas habitaciones opiezastienelacasa?’ 1 2 3 4 5 Mas:
ECuéntas familias viven en lacasa?: 1 3. 4 5 Mas:..
4Cuantas personas viven en la casa?: .
TIPO DE VIVIENDA (Particular © Colectiva O)
Casa independiente) Departamento en edificio Q Vivienda en Quinta O
Vivienda en casa de vecindad: Callejin Q Solar Q_Corraln Q
Vivienda improvisadaQ CasapensiénO Hotel Hostal O HospedajeO
Otro tipo © Especifique: Litheee teed
Casa Propia
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