PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. RADEN SOEDJATI PURWODADI Il.D1. Pandjaitan No. 36 Tip. (0292) 421004, 424025 Fax. 421410 | Purwodadi Grobogan $8111 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT KOMITE FARMASI DAN TERAPI RSUD Dr. RADEN SOEDJATI PURWODADI PASIEN Penyakit utama: | Kesudahan ( beri tanda X) Nema :S® BN Abe ae No. reg Lo Shreogremia pen sats sembuh dengan gejala sisa pene aan belum sembuh @ (hamil /tidak hamil / tidak talm ) tidak tahu a awa Suku _ Seen Penyakit / kondisi lain yang menyertai : Berat badan kg gangguan ginjal kondisi medis lainnya Pekan: Wit wasta gangguan hati faktor industri, pertanian, cam: alergi ;kimia, dan lain-lain REAKSI EFEK SAMPING OBAT Saat /tgl muta terjadi: 29 /, / rove Kesudahan E, i 4 Tanggal: _ 3) Bentuk/manifestasi E.S.0. yang terjadi at Vadaw Kare, lida mentvlor \ealent, Preinegal \ . sembuh dengan gejala sisa wares at Wwe CExtea Pyramidal ciara Marome) ‘Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksiE.S.O: QeMvErAK In3 AMenWdramn, OBAT ea Bentuk Beri tanda X Pemberian Indikasi} (Nama dagang/ | sediaan | untuk obat yang pengau Pabrike) islet wate [dosis/wakm | el 7 tat | Paaan | Co cower pul Sh paAl, | a0; Lee ee iat) | 20 au 9 2h | aod Apakah reaksi E. = 5 yang sama timbul ‘Apakah reaksi E.S.0 hilang setelah obat dihentikan ? setelah obat yang dicurigai digunakan Kembali : Uf va OO Tidak 2 Tidak tabu DD ¥a DD Tidak (ey Tidak tabu PELAPOR Nama TOMITR RAPT HORT Porsodaay > /a/aore (0 dokter [] perawat [of farmasis oo Asal ruangan / Poliklinik BR NGSM- ROSELA ee ee Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada : Sekretatis Komite Farmasi dan Terapi_d/a Instalasi Rarmasi RS\S Lo dower CAXa\\operidol ») amy avo) & AkoTOn Qala aX\ ame * Ehow Samp : t\yetonu osof 2 QeMetae Adah bis \stiraval DerAMaN Waa LAM dortcoorclinarl , WWWOHEMSI OTO Car iAAlaktore, Grete. Pada LMA lawiel . gala eC lrdea eitaundal » Mipokens 1 Otsobakl We ,yeruvalan WNematologi y Aras avot verad rAIsOMa avrex C Kw >) ) COL Clvlorpromarme ) Mv (oo y % Arora Yaar oxy tay ® TKeke Sampiy = Ticrervs ,Invotenst postural oprerr Pornapaa ANS raia Haval, Arstonia aor, dis krimena AAPA ,Aangnuah Lewg\inubae 1 TEaiecr Cleaeaprramcdlal Colosic Mugg ) CMIME, 2vte)NARANJO'S ALGORITHM (analisa kausalitas efek samping obat) ‘bat Pertanyaan Ya | Tidak | Tidak tatu }— ; a = 1. Apakah ada Laporan Terjadinya reaksi seperti ini sebelumnya ? 4 0 ° + oO 2. Apakah advers event muncul setelah obat yang dicurigal Peasy diberikan ? 2 at 0 3. Apakah advers event membaik setelah obat yang ri |o dicurigal dihentikan atau suatu obat antagonis diberikan ? | _ +1 o o 4. Apakah advers reaction muncul kembali setelah obat e diberikan kembali? 2 EA o 5 5. Apakah ada alternatif penyebab (obat lain) yang efeknya [senditi menyebabkan reaksi tsb? a #2 0 aaa sh 6. Apakah reaksi = 2 ° ‘ah reaksi muncul kembali ketika plasebo diberikan? |__-1 4 o akah obat terdeteksi dalam darah (atau cairan tubuh dalam dosis toksis ? 4 ° o 21 Eo 8. Apakah reaksi lebih parah ketika dosis ditingkatkan, atau 0 lo lebih ringan jika dosis diturunkan? “4 o o |9. Apakah pasien mengalami reaksi yang serupa pada obat oO oO lvang sama atau sejenis pada waktu sebelumaya? 4 o ° 110. Apakah adverse event terkonfirmasi dengan eviden + oO lyang objektif 2 o o \ Total skor Kesimpulan: Kesigpulan obat yang dianalisa = (certain) :>8 1 Vosrivie 6 le: 5-8 2 Dovbtgut 7 Possible : 1-4 3 8 Doubtful (unlikely) :<1 4 9 5 10