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No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupcién, asi como respetar el principio de integridad 2. NO TENER IMPEDIMENTO para postular en el procedimiento de seleccién ni para contratar con el Estado, conforme al articulo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado. Asimismo, declaro que mi conyugue, conviviente y/o parientes mayores de edad, hasta el segundo grado de ‘consanguinidad o afinidad no han sido servidores o funcionarios puiblicos en los uiltimos doce (12) meses ylo brindado servicio como tal, en el Seguro Social de Salud (EsSalud) a nivel nacional. 3. Que mi informacién (en caso que el postor sea persona natural) o la informacién de la persona Juridica que represento, registrada en el RNP, se encuentra actualizada, 4. Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, asi come las disposiciones aplicables en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General 5. Participar en el presente proceso de contratacién en forma independiente sin mediar consulta, ‘comunicacién, acuerdo, arreglo 0 convenio con ningun proveedor; y, conocer las disposiciones de! Decreto Legislativo N° 1034, Decreto Legislative que aprueba la Ley de Represién de Conductas Anticompetitivas, 6. Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de seleccién. 7. Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacion que presento en el presente procedimiento de seleccién, 8. Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de seleccion y a erfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena pro. 8. No estar inscrito en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles - RNSSC Arequipa, Firma, Nombres y Apelidos del pastor o Representanie legal, segin corresponda<2 DECLARAGION JURADA. (PARA GOMPRAS MENORES A 8 UIT) Yom RUN (Nombre del Postor) con domiciioen —_ _ on teléfono(s) NX(s): telefax N° ‘i correo electrénico: _ ___, con __, Colegiatura N° Titulo Profesional de Actualmente Vigente (SI) Declaro bajo juramento que: 1. Ala fecha, no tengo impedimento para contratar con el Estado; 2. Conozeo, acepto y me someto a los pracedimientos de la presente contratacion; 3. Soy responsable de Ia veracidad de los documentos e informacion que presento para efectos de sustentar mi cotizacion : 4, Me comprometo a mantener todas las consideraciones ofrecidas en mi cotizacién durante la presente contratacién y a recepcionat la orden de compra que formaliza la contratacién; asimismo autorizer que la notificacién sea realizada por correo electrénico comprometiéndome a recogerla en él piazo indicado, en caso de resuitar elegido para tal efecto, 5. Me comprometo a entregar los bienes 0 brindar servicios, segiin sea el caso, de acuerdo 8 To indleado en la orden de compra, la misma que cumple con las especificaciones técnicas y condiciones determinadas por EsSalud; 6 Gonozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General 7. De ser contratado, deciaro que mi contratacién no infringiré e! articulo 3 del Capitulo | - Doble percepcién de ingresos, Ley N* 28175 “Ley Marco del Empleo Publico’. 8 Ala fecha del inicio de la prestacién del servicio no cuento con proceso administrative ni judicial en curso. 9. Nome encuentro registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos de acuerdo a lo sefialado en la Ley N" 28970. 10. Cader a ESSALUD los derechos de autor, patentes y cualquier otro derecho de propiedad intelectual o industrial, en los casos que procedan estos derechos, sobre trabajos, documentos producides como parte de la contratacién, quedando prohibido de utilizar Jichos derechos fuera del alcance de la contratacién sin previo consentimiento de ESSALUD, sin perjuicio de la aplicacién de las normas legales pertinentes. 11 Cumplir con todos los TERMINOS DE REFERENCIA solicitados al momento de cotizer por el Contratante, del... Arequipa, Firma y Selio del Representante Legal 1. La presente Declaracin Jurada se encontraré sueto a los dspuesto en el articule 22°, numeral 32.3, de la Ley N° 2744- Lay del Procedimiente Acministvo General 2. 8 el Proveedor no cumple con la Declaracién Jurada, se someterd@ la apicaclén de sanciones a que dlera gar ot incumplimiente.ANEXO N° 04 Declaracién Jurada de Afiliacién a Seguro: ‘Arequipa, Seiiores, OFICINA DE ADQUISICIONES RED ASISTENCIAL AREQUIPA ESSALUD Presente, - Mediante la presente Yolo de nacionatidad j con documento nacional de identidad N° con Distrito Provincia de y Departamento de , declaro bajo juramento, contar con los documentos necesarios que acrediten estar afiliado a los seguros de Salud que contengan minimamente el Plan Bsencial de Aseguramiento en Salud — PEAS y el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Me afirmo y ratifico en lo expresado, en sefial de lo cual firmo la presente declaracién jurada. DNIN®:Bfikessalud Perd satudable ‘ocr de ulin Oporto para moray nee" “icc ae oie Sarena “COMPROMISO DE INTEGRIDAD DE LOS PROVEEDORES DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD", swouu identifcado (8) con ONCE deta empresa » on Registro Unico de Contibuyente Proceso de Seleccién denominado “Tepresentante jegal (uC) "N* ostor al .. Me comprameto a: ‘Actuar con honestidad, probidad y transparencia, debiendo informar oportunamente sobre la existencia de cualquier conflicto de interés; comunicando al Organo Encargado de las Contrataciones a cargo del Proceso de seleccién, as! como a la Oficina de Integridad de EsSalud sobre cualquier acto de Ccorrupcién del que tuviera conocimiento durante a duracién del proceso. No ofertar, donar, entregar cualquier tipo de dédlva, beneficio 0 incentivo a los responsables de la ‘conduccion del presente proceso de seleccién 0 cualquier otra persona que esté directamente Telacionada con la Entidad durante cualquiera de las etapas del proceso de seleccién, ejecucién 0 liquidacién y/o en cualquier otro momento. De conocer que un colaborador, funcionario 0 servidor de la Entidad esté brindando informacion confidencial o privilegiada a la que tenga acceso, deberé denunciar tales hechos a la Oficina de Integridad del Seguro Social de Salud-EsSalud, adjuntando los medios probatorios comespondientes. Con ta suscripcién del presente documento, comprendo que el *Compromiso de Integridad de los Proveedores de! Seguro Social de Salud — EsSalud’, constituye un pacto voluntario para fortalecer la Institucién y sus procesos en aras de salvaguardad la integridad y transparencia de los procesos de seleccién, cautelando los recursos publicos. En atencién al pérrafo precedente, el presente Compromiso tiene calidad de Declaracién Jurada, por lo cual sure todos los efectos juridioos correspondientes. 810s, dias del mes En la cludad de. Ce FIRMA REPRESENTANTE LEGAL NOMBRES Y APELLIDOS DNIN® TTT StempreDECLARACION JURADA DE DATOS DEL PROVEEDOR RED ASISTENCIAL AREQUIPA - ESSALUD Presente.- APELLIDOS Y NOMBRES: Domicilio Legal: RUG ONE Correo electrénico: Edad: |