Contrato ne_|{N®do Proposta Contratual il PROPOSTA CONTRATUAL PESSOA [(acccnumid (oun Gitaroo ct Lein? 9.650, 95099583 de 3/6/1998 Folha 2/3 com | COMPLANOANTERIOR SEM | PLANO | — (MAISDE 12 MESES) ANTERIOR | (3A | SEM com Ghesmlits pataken ‘2 MESES) | CONGENERE | CONGENERE pre | PRC re PRC a3 504 300 503 Consulta em pronto-socorro Odio odo | ode | odio odio Consutaseletivasem consutéros,cinicasoucentros| 35a. | aga | ade | ade ie médicos Bameseproeedmens wrophiteosonbdctvos | soqey | ia | rao | ade eas 08 Exames procedimentos especois,realizados em regime ombulatorial relacionados na cléusula asodios | 90dios | sodios | sodos | odio controtual exceto os especificados abaixo: ©) exames de endoscopia digestiv,respiratéria 180dios | 90dios | 30di0s | 30dios odio eurolégico b) exames de ultrassonografia 180dios | 90dios | 60dios | 30dios Odia ©) TC, RNM, neurorradiologia, cordiografio, mielogrofia, radiologia intervencionisto 4) exomes de hemodindmico, exomes cardiovasculares em medicina nuclear 180dias | 180dias | 150dias | 60dios Odia diagnéstica e imunocintilografia ©) procedimentos terapéuticos endoscépicos 180dis | 180dias | 90di0s | 30dios Odia CGgestvosresproterioseurlépees 1sodies | 90dios | s0dios | 30des | odio ) hemodindmica terapéutica e angioplastios ental Sor dog pea 180dios | 180di0s | 1sodios | sodios | odio 9) Quimioterapia e radioterapio 5 ‘ ord a coe doeace se 180dias | 180dias | 190di0s | s0dios | odio 1) procedimentos para litotripsio rsodias | r80dios | ssodias | sods | odio |) videoloporescopiae procedimentos videoossistidos com finalidade rsodias | 180dios | 120di0s | codices | odio ‘teropéutico-diagnéstica ombulatorial D__procedimentos para artroscopia 1eodios | sods | s0dis | codios | odio 1) didlise ou hemodidlise s 5 fier com doongos pote asodios | 180di0s | 150dias | 40diocs | odio 2 i e z 2 iHi PROPOSTA CONTRATUAL PESSOA olay 'N® do Proposta Contratual JURIDICA ATE 99 BENEFICIARIOS 95099583 Folhe 3/3 com COM PLANO ANTERIOR: ‘SEM PLANO (MAIS DE 12 MESES) ‘caréncia | PLANO. | ANTERIOR EF “ ANTERIOR | (DE3A. ‘SEM COM care ee ‘12 MESES) | CONGENERE | CONGENERE Pre PRC PRC PRC 413 504 300 503 1) hemoterapio 180 dios 90 dios 60 dias 30dios Odio Pinetree 1eodias | 180dias | 150d0s | sodas | ode Cras emregine doy total rsodios | rs0dos | 2000s | eodas | odo Internacdes pora obstetricia e neonotologia. 300dios | 300dias | 300di0s | 300di0s | 300dias Em nenhuma das hipéteces acima haveré redugéo do prazo de eventucl Cobertura Parcial Temporéria (CPT) imputada em decorréncia das doencas e lesdes preexistentes declaradas no momento da contratacéo, permanecendo inalterado o disposto no tema “Doencas ¢ Lesdes, Preexistentes" das condigées gerais de contrato. ‘TERMO DE RESPONSABILIDADE ‘A PROPONENTE declara ter ciéncia de que o presente Termo Aditivo somente teré validade opés aprovacdo por parte da AMIL de toda @ documentocdo requerida. Caso a documentogdo submetida & AMIL néo seja apta ‘€ comprovacao dos requisitos indicados nos PRCs, permanecem inalterados os termos do contrato. Locol e data: ei Namero da proposta contratuol: Nome do responsével legal da empresa contratonte; Pr: Nome do corretor: CPF: a ami Assistncia Mica Iternacionol $A. “assinatura eo ceretor Locale soto ‘Assinotue do Proponents a