1.

Permohonan dari Kepala

Puskesmas kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab. Boyolali tentang
Rekomdendasi Izin Operasional
Puskesmas ( Materai 10 ribu)
2. FC KTP pemohon (Ka- Pusk)
3. FC sertifikat tanah ( bukti lain
kepemilikan tanah yang sah)
4. FC IMB
5. Dokumen Pengelolaan
Lingkungan ( SPPL untuk rawat
jalan)
6. Surat Keputusan Bupati terkait
kategori Puskesmas
7. Study Kelayakan ( khusus Pusk
yang baru akan didirikan
8. Profil Puskesmas :
a. Lokasi
b. Bangunan/ denah ruangan
c. Prasarana
d. Peralatan Kesehatan
e. Ketenagaan
f. Perorganisasian/ SOTK
g. Tupoksi
9. Hasil pemeriksaan kualitas air
(6 bulan terakhir)
10.Daftar ketenagaan Puskesmas
( dilampiri Fc ijazah , STR,
SIP/SIK/SIPA, SK pengankatan, SK
penempatan
11.Daftar Peralatan medis dan non
medis (ASPAK, SIMDA ASET)
12.Daftar Sarana dan prasarana
(ASPAK, SIMDA ASET)
13. Surat Penunjukkan sebagai
Kepala Puskesmas
14. FC IOP lama ( bagi yang
perpanjangan