TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau

Terbilang : = Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah =

Yaitu Untuk Pembayaran : Belanja Cetak - Umum Untuk Pembuatan Plakat Peresmian Gedung Anak dan MTSK pada
PERCETAKAN SABLON KARYA AGUNG sesuai daftar Belanja terlampir

Uang Sebesar Rp 1,700,000 ,-

Baubau, 1 Agustus 2022
Kuasa Pengguna Anggaran/ Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima
Direktur RSUD Kota Baubau, PERCETAKAN SABLON KARYA AGUNG

dr. H. SADLY SALMAN, Sp. OG TASRIF, SKM SUPATRI

NIP. 19770506 200312 1 003 NIP. 19911114 201903 1 018 Alamat : Kota Baubau

Barang tersebut sudah Telah dipungut : Telah dibukukan :

diterima dengan cukup PPN/PPD : Rp 170,000 BK. Tgl, …………………….. No. ……..
dan baik. PPh 21 : Rp - Kode Rekening : 5.1.02.99.99.9999
PPh 22 : Rp -
PPh 23 : Tahun Anggaran 2022
Rp 170,000

dr. H. SADLY SALMAN, Sp.OG TASRIF, SKM TASRIF, SKM

NIP. 19770506 200312 1 003 NIP. 19911114 201903 1 018 NIP. 19911114 201903 1 018
RYA AGUNG
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Drs. H. La Ode Manarfa No. - Telp.(0402) 2825356
Fax (0402) 2825357 Email : rsudkotabaubau@gmail.com
BAUBAU
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
Nomor : / SPK / VII / 2022
Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh tujuh bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. dr. LUKMAN, Sp.PD : Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau
untuk Belanja Cetak - Umum Untuk Pembuatan Plakat Peresmian
Gedung Anak dan MTSK Tahun Anggaran 2022

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. SUPATRI : Penanggungjawab dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Perusahaan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA memberikan Surat Perintah Kerja ( SPK ) kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pekerjaan
Belanja Cetak - Umum untuk Pembuatan Plakat Peresmian Gedung MTSK Tahun Anggaran 2022. PIHAK KEDUA
menerima SPMK pekerjaan tersebut di atas dari PIHAK PERTAMA dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pekerjaan tersebut di atas harus dilaksanakan dengan baik dan memuaskan serta memperhatikan ketentuan-
ketentuan yang termuat dalam Dokumen Kegiatan,
2. Pekerjaan tersebut di atas harus diselesaikan secara fisik 100 % (seratus persen) sesuai target selambat-
lambatnya tanggal 28 Juli 2022
3. Pekerjaan tersebut sudah harus dilaksanakan selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah Surat Perintah Kerja
( SPK ) ini dikeluarkan.
4. Nilai pekerjaan adalah sebesar Rp 1.700.000,- (Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) termasuk pajak-pajak,
materai dan pungutan resmi lainnya, harga / nilai borongan tersebut di atas tidak dapat diubah / ditambah akibat
apapun yang timbul;
5.
Pembayaran dilakukan melalui Kas BLUD RSUD Kota Baubau berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran
Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) RBA Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau Tahun Anggaran
2022
Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Baubau
Pada Tanggal : 27 Juli 2022
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PERCETAKAN SABLON KARYA AGUNG PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

SUPATRI dr. LUKMAN, Sp.PD

Alamat : Kota Baubau NIP. 19760104 200604 1 011

TEMBUSAN : Disampaikan kepada Yth :

1. Walikota Baubau (Sebagai Laporan) di Baubau;
2. Kepala Inspektorat Daerah Kota Baubau di Baubau;
3. Kepala Bappeda Kota Baubau di Baubau;
4. Kepala Bagian Sarana dan Prasarana Pembangunan Setda Kota Baubau di Baubau;
5. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Baubau d Baubau
6. Arsip.
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Drs. H. La Ode Manarfa No. - Telp.(0402) 2825356
Fax (0402) 2825357 Email : rsudkotabaubau@Gmail.com
BAUBAU

Baubau, 27 Juli 2022

Nomor : / NP / VII / 2022 K e p a d a

Lampiran : - Yth. PERCETAKAN SABLON KARYA AGUNG
Perihal : Nota Pesanan di -
Bau bau

Demikian kepada saudara kiranya melever kepada kami barang-barang/alat-alat sebagaimana tersebut
dibawah ini :

JUMLAH HARGA
NO JENIS BARANG VOL SATUAN SATUAN HARGA (Rp)
(Rp)

1 Plakat Peresmian Gedung Anak dan MTSK 2 Buah Rp 850,000 Rp 1,700,000

REKAPITULASI HARGA 1,700,000

Terbilang : Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Barang-barang/alat-alat tersebut diatas dipergunakan untuk kebutuhan Kantor di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Baubau

Disetujui :
Pemilik Barang PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PERCETAKAN SABLON KARYA AGUNG RSUD KOTA BAUBAU,

SUPATRI dr. LUKMAN, Sp.PD

Alamat : Kota Baubau NIP. 19760104 200604 1 011
22
24
16
28
8
16
7
121
Faktur Baubau, 27 Juli 2022
Nomor :
PERCETAKAN SABLON KARYA AGUNG
Alamat : Kota Baubau

Kepada:
Yth. RSUD Kota Baubau
Jl. Drs. H. La Ode Manarfa Kel. Baadia Kec. Murhum
Kota Baubau

SATUAN HARGA
NO JENIS BARANG VOL SATUAN JUMLAH HARGA
(Rp)
(Rp)

1 Karangan Buka Duka 1 Buah Rp 1,700,000 Rp 1,700,000

REKAPITULASI HARGA Rp 1,700,000.00

Terbilang : Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Hormat Kami
Pemilik Barang
PERCETAKAN SABLON KARYA AGUNG

SUPATRI
Alamat : Kota Baubau
#NAME?
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Drs. H. La Ode Manarfa No. - Telp.(0402) 2825356
Fax (0402) 2825357 Email : rsudkotabaubau@Gmail.com
BAUBAU

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : /BAPB/ VII /2022
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Delapan bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama : dr. LUKMAN, Sp.PD
NIP : NIP. 19760104 200604 1 011
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

Atas dasar Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor: / SPK / VII / 2022, tanggal 27 Juli 2022, selaku Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Baubau telah Memeriksa Barang Belanja Cetak -Umum Untuk Pembuatan Plakat Peresmian Gedung Anak dan MTSK Tahun
Anggaran 2022 untuk diperiksa dan telah diterima dalam Keadaan Baik dan Cukup dari saudara dengan jenis dan jumlah :

SATUAN HARGA JUMLAH HARGA

NO JENIS BARANG VOL SATUAN Keadaan
(Rp) (Rp)

1 Plakat Peresmian Gedung Anak dan 2 Buah Rp 850,000 Rp 1,700,000 Baik dan Cukup
MTSK

Rp 1,700,000
Terbilang : Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PERCETAKAN SABLON KARYA AGUNG PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

RSUD KOTA BAUBAU,

SUPATRI
Alamat : Kota Baubau
dr. LUKMAN, Sp.PD
NIP. 19760104 200604 1 011
Baik dan Cukup
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Drs. H. La Ode Manarfa No. - Telp.(0402) 2825356
Fax (0402) 2825357 Email : rsudkotabaubau@Gmail.com
BAUBAU

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /BASTB/ VII /2022
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Delapan bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan
di bawah ini:
I Nama : SUPATRI
Jabatan : Penanggung jawab
Alamat : Kota Baubau
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II Nama : dr. LUKMAN, Sp.PD
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN RSUD KOTA BAUBAU
Alamat : Jl. Drs. H. Laode Manarfa No. - Kelurahan Baadia Kota Baubau
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;
Atas dasar Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor: / SPK / VII / 2022, tanggal 27 Juli 2022, selaku Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Baubau telah Memeriksa Barang Belanja Cetak -Umum Untuk Pembuatan Plakat Peresmian Gedung Anak dan MTSK Tahun
Anggaran 2022 untuk diperiksa dan telah diterima dalam Keadaan Baik dan Cukup dari saudara dengan jenis dan jumlah :

SATUAN HARGA JUMLAH HARGA

NO JENIS BARANG VOL. SATUAN Keadaan
(Rp) (Rp)

1 Plakat Peresmian Gedung Anak dan 2 Buah Rp 850,000 Rp 1,700,000 Baik dan Cukup
MTSK

Jumlah Rp 1,700,000
Terbilang : Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, PERCETAKAN SABLON KARYA AGUNG

dr. LUKMAN, Sp.PD SUPATRI

NIP. 19760104 200604 1 011 Alamat : Kota Baubau
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : / VII /2022

I Pada hari ini Senin tanggal Sembilan Belas bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. LUKMAN, Sp.PD
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau
Alamat : Jl. Drs. H. Laode Manarfa No. - Kelurahan Baadia Kota Baubau
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : SUPATRI
Jabatan : Penanggung Jawab PERCETAKAN SABLON KARYA AGUNG
Alamat : Baubau
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II Berdasarkan :
1. a. No. dan Tanggal NP : /NP/ VII /2022, 27 Juli 2022
b. Nilai NP : Rp 1,700,000 ,-
c. Pekerjaan : Belanja Cetak - Umum Untuk Pembuatan Plakat Peresmian Gedung Anak dan MTSK tahun Anggaran
2022

d. Penyedia : PERCETAKAN SABLON KARYA AGUNG

2. Pembayaran :
100% Belanja Cetak - Umum Untuk Pembuatan Plakat Peresmian Gedung Anak dan MTSK Tahun
Anggaran 2022.

dapat dibayarkan sebesar : Rp 1,700,000 ,-

III
Sesuai Nota Pesanan (NP) tersebut, PIHAK PERTAMA wajib membayar PIHAK KEDUA dengan uraian sebagai berikut :

1. Perhitungan Pembayaran

a. Nilai Pekerjaan s/d BAP ini (Bruto) : Rp 1,700,000

b. Nilai Pekerjaan s/d BAP yll (Bruto) : Rp -

c. Nilai Pekerjaan BAP ini : Rp 1,700,000

d. Potongan-potongan : :

- Uang retensi : Rp -

- Pengembalian Uang Muka : Rp -

Jumlah Potongan : Rp -

e. Pembayaran Fisik BAP ini (Netto) : Rp 1,530,000

f. PPN 11% / PPD 10% : Rp -

g. PPh : Rp 170,000

h. Pembayaran BAP ini (termasuk PPN, PPH/bruto) : Rp 1,700,000

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 7 (Tujuh) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PERCETAKAN SABLON KARYA AGUNG DIREKTUR RSUD KOTA BAUBAU,

SUPATRI dr. LUKMAN, Sp.PD

Alamat : Kota Baubau NIP. 19760104 200604 1 011