SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tanggan dibwah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Kebangsaan :
7. Pangkat / Golongan :
8. Jabatan Struktural / Fungsional :
9. Pada Instansi, Dep/Lemb :
10. Masa Kerja Golongan :
11. Digaji menurut :
12. Alamat / Tempat Tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai -
Dengan mendapat peghasilan sebesar Rp sebulan
b. Mempunyai pensiun / Pensiun Janda Rp sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal
NamaIsteri /
No Kelahiran Perkawina Pekerjaan PenghasilanSebulan Ket
SuamiTertanggung
(Umur) n

d. Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar disebelah yaitu :

I. ANAK KANDUNG(ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG(ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : orang
(yang masih menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesunguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang
berlaku dan beredia mengembalikan uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,
KepalaPuskesmas Tahuna, 2022
Yang Bersangkutan

dr. MarsyeVerawatiOhy
NIP. 19800317 200903 2 002

__________________
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG(ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Tidak LAHIR DARI PERKWINAN KETERANGAN

NO NAMA STATUS Belum Bersekolah mendapat : Tanggal 1. Diangkat menurut
UR ANAK (ak), Tanggal Lahir pernah Kuliah Pada 1. Beasiswa/ Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya a. Putusan Pengadilan
T (at), (aa) kawin darma siswa Diceraikannya Negeri
2. Ikatan Dinas Ayah/Ibu b. Hukum Adopsi

II. ANAK KANDUNG(ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Tidak mendapat :
NO NAMA STATUS Belum Bersekolah a. Beasiswa/
Bekerja atau
URT ANAK (ak), Tanggal Lahir pernah Kuliah darma siswa Keterangan
Tidak bekerja
(at), (aa) kawin Pada b.Ikatan Dinas