‘PEWERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN NO. REG UPTD PUSKESMAS SONGGON name 3p. 25 AH rman NO. BPS INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS DOKTER, PEMBERI INFORMASI PENERIMA INFORMASI / PEMBERI PERSETUJUAN. ENTS INFORWAST DIAGNOSIS (OK 8 DD) DASAR DIAGNOSIS. TINDAKAN MEDIS, TNDIKASI TINDAKAN ‘TATA CARA TINDAKAN TUJUAN. RESIKO, KOMPLIKAST © | PROGNOSIS, 70,| LAIN- LAIN Dengan ini menyalakan bahwa saya telah menerangkan hal -hal di alas secara | Peresn orem benar dan jelas seta memberkan Kesempatan untuk bertanya dan atau erdiskus! Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di\ ates yang ean aya ber anda ceriang() eau pea dl sebelah Kenannya dan TRFORMAST PARAF I) ‘Saya beranda tengan di bawah ii Nama Umar! Kelamin ‘ahi tie ‘Alara Menyatakan dengan sesungguhnya dai saya sendidi* sebagai orang tual Keluarga * wall dan Nama Uru Kelamin “shunner tie Alamat jangan in menyatakan Setyu! men lak uniuk diakukan indakan meds (Dan penjelasan yang slberkan, telah saya mengeti segala hal yang bethubungan dengan Penyakttersebut seria tndakan meds yang akan dlakukan dan Kemungkinan pasca tindakan yang dapat toned! sesuoi penjelasan yang eibenkan Songgon, ‘Soksi- saksi Dokter ‘Yang membuat peryataan 2 ‘Sarastangen Etna Tong “Wri tenganetena Teer — Tanlatingon Nae ag * corel yang tidak petsPEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SONGGON un. A Yani No. 65 Telp. (0333) 631818 Songgon Emai smassons iLcom Kode Pos 68463 | GaroRan [NAMA PASIEN NO. RW TINDAKAN [UNIT/RUANG UMUR OPERAS! NAMA DOKTER NAMA PERAWAT JENIS ANESTESI NAMA/ MAGAM OPERASI/ TINDAKAN TANGGAL OPERASI7 JAN TINDAKAN DIMULAT JAM TINDARAN SELEGAT | LAMA OPERASIT FINDAKAN TINDAKAN @ovcnosk Praseoan DIAGNOSA PASCA BEDAH TINDAKEN PEMBEDARAN RORSFRAST 1 EweRcency[—]_ mavor «= [J 2 Cc 3 4 rouxunk [—_] minor ==] LAPORAN TINDAKAN / OPERAS! ‘Tanda tangan dan nama dokter yang mengerjekanPEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SONGGON “ln, A Yani No. 65 Telp, (0333) 631818 Songgon mail: puskesmassongaon@gmall.com Kode Pos 68463 Te ein Wes MONITORING PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI O H l] DAN TINDAKAN PEMBEDAHAN Nama Pasien Umour Alamat Diagnosa Kondlsi Pasien Qi Monitoring No Tanggal | Jam Kondisi Umum ‘Tensi | Nadi | Re | Subu! Songgon, Pelaksuna Monitoring