FORMULIR CEKLIST SUPERVISI IPCN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
RUANG PERAWATAN LANTAI: MAWAR
BULAN:

TEMUAN MASALAH
TGL No Unsur yang diobservasi /TEMUAN
AUDIT Ya TDK
Fasilitas Kebersihan tangan
1 Terdapat sarana HH lengkap (leaflet, botol
& cairan handrub, sabun serta tissue 1
cukup).
2 Fasilitas Kebersihan tangan dalam
keadaan bersih 1
3 Tersedia handrub di setiap tempat tidur
pasien dan di koridor umum 1 1
4 Sarana HH terpelihara dengan baik.
Total 2 2
% 50% 50%
PENGELOLAAN BENDA TAJAM
1 Wadah tahan tusukan 1
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh 1
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar dari
wadah 1
4 Isi kontainer sesuai (jarum, spuit, pisau
bedah, ampul) 1
Total 2 2
% 50% 50%
PENGELOLAAN LIMBAH
Terdapat pembeda antara sampah
1
infesksius dan non infeksius 1
2 Isi sampah sesuai (pemilahan sesuai) 1
Kondisi tempat sampah terlihat bersih dan
3 rapi dan terbebas dari serangga/hewan 1
lain
Tempat Sampat menggunakan sistem
4 1
injak
Tidak ada kantong plastik sampah yang
5
terisi penuh. Tidak lebih dari ¾ penuhnya 1
Total 4 1
% 80% 20%
Penanganan Darah dan Komponen Darah
Membuang darah /produk darah di tempat
1
sampah infeksius 1
2 Tumpahan Darah tidak ada dilantai 1
Petugas dapat menjelaskan jika ada
3
tumpahan darah 1
4 Terdapat spillkit yang siap pakai 1
Total 3 1
% 75% 25%
Penanganan Limbah cair
1 Terdapat Spolhoek 1
2 saluran pembuangan lancar dan tidak bau
dan fasilitas air mengalir lancar
3 Spolhoek dibersihkan rutin 1
4 cairan tubuh dibuang di Spolhoek 1
Total 3 0
% 75% 0%
KEBERSIHAN LINGKUNGAN DAN PERMUKAAN
Ruangan bersih, tertata rapi,dan bebas
1 dari barang yang tidak terpakai
1
Lantai bersih, kering, tidak licin ,Jendela
2 kaca, Perabot ( meja, almari,kursi dll),
bersih tidak ada debu, 1
Plafon dinding tidak berjamur, Kipas/ AC
3
dalam kondisi bersih tidak berdebu 1
Kamar mandi, closet, pispot, baskom
4 bersih dan dibersihkan sesuai standar dan
siap pakai 1
5 Ruangan rutin dibersihkan 1
suhu dan kelembapan udara memenuhi
6 standart kesehatan lingkungan
(terdokumentasikan ) 1
tidak ada binatang, semut, kecoa, bebas
7 dari lawa lawa
1
Peralatan non medis bersih (tempat tidur,
8
kursi roda, brancart,dll) 1
Tidak ada lalat, kecoa,tikus di ruang
9 perawatan
1
Cairan pembersih ruangan/ disinfectan
10
sesuai 1
Total 6 4
% 60% 40%
PRAKTIK MENYUNTIK AMAN
1 Injeksi di siapkan dengan tehnik aseptik, di
tempat yang bersih ( troly dan bak injeksi
di bersihkan setiap hari)
1
2 Nedel dan syring/spuit digunakan satu
pasien ,satu kali injeksi ( one needel,one
syring, only one time) 1
3 Lokasi injeksi, Tutup karet (vial, plabot dll)
di swab sebelum di tusuk 1
4 Petugas melakukan recaping dengan satu
tangan / one hand 1
Total 3 1
% 75% 25%
MANEJEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN
 1 Alat steril ditempatkan pada lemari yang
sudah ditempel stiker. 1
2 Ruang penyimpanan memenuhi syarat
(penerangan memadai, suhu antara 18ºC -
22ºC, kelembaban 35 - 75% ). 1
3   Alat steril disimpan jarak 19 – 24 cm dari
lantai, minimal 43 cm dari langit-langit & 5
cm dari dinding 1
4 Petugas melakukan pencatatan alat steril
di buku ekspedisi penyerahan alat &
pengambilan alat menggunakan troly
(tempat khusus).
1
5 Terdapat tempat dekontaminasi 1
6 Petugas dapat menjelaskan alur/proses
pengeleloaan alat medis habis pakai. 1
7 Sterilisasi alat dilakukan CSSD.Bila tidak
di CSSD terdapat cek list monitoring
sterilisasi 1
8 Terdapat tgl. steril di setiap alat steril 1
9 semua alat steril dikemas dalam pouches 1
10 kain
Pengambilan eralatan yang sudah steril
dilakukan sesuai sisitem FeFoi (fisrt
expied first out) 1
Total 6 4
% 60% 40%
PENGELOLAAN LINEN
1 Dilakukan pemisahan kantong linen
berdasarkan linen infeksius dan non
infeksius kontainer dalam keadaan
tertutup. 1
2 Petugas menggunakan APD saat
menangani linen Infeksius. 1
3 Tempat penyimpanan linen bersih sesuai
standar (tidak dicampur dengan area kotor
,tertutup,rapi,tidak lembab dan bebas dari
debu serta benda yang tidak tepat).
1
4 Terdapat alat pengukur suhu dan
kelembapan (didokumentasikan) 1
5 Kantong linen kotor terisi tidak lebih dari ¾
kantong 1
Total 3 2
% 60% 40%
ALAT PELINDUNG DIRI
1 Tersedia tempat Penyimpanan APD 1
Tersedia Ad sesuai kebutuhan (google, apron,
2 sepatu boot ,sarung tangn, tutup kepal,
masker 1
 3 Petugas memakai APD sesuai indikasi 1
4 APD dalam kondisi siap pakai dlakukan
pembersihan setelah digunakan 1
Total 3 1
% 75% 25%
Keterangan
ETIKA BATUK
1 Petugas mengerti terkait etika batuk 1
2 Terdapat Poster Etika tatuk 1
Total 1 1
% 50% 50%
  Berikan tanda "√" pada kolom ya atau
Jumlahkan
tidak hasil
sesuai pada kolom
dengan yapenilaian
kriteria dan tidak,dikemudian hitung percentase nya masing-masing
kolom kriteria penilaian
Mengetahui Gresik,
Kepala Ruang

(........................................)

PPI-RSGH/016/2023
TINDAK LANJUT
masing-masing

Petugas Audit

(......................)

IPCN
PPI-RSGH/016/2023
 FORMULIR CEKLIST SUPERVISI IPCN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
RUANG PERAWATAN LANTAI: MAWAR
BULAN:

TEMU
AN
JANU FEB MARE APRIL JUNI
TGL No Unsur yang diobservasi
AUDIT AR MEI
Fasilitas Kebersihan tangan
1 Terdapat sarana HH lengkap (leaflet, botol
& cairan handrub, sabun serta tissue 1 1 1
cukup).
2 Fasilitas Kebersihan tangan dalam
keadaan bersih 1 1 1
3 Tersedia handrub di setiap tempat tidur
pasien dan di koridor umum 1 1 1 1 1
4 Sarana HH terpelihara dengan baik. 1 1 1 1 1
Total 2 3 3 4 4
% 50% 75% 75% 100% 100%
PENGELOLAAN BENDA TAJAM
1 Wadah tahan tusukan 1 1 1 1 1
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh 1 1 1 1
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar dari
wadah 1 1 1 1 1
4 Isi kontainer sesuai (jarum, spuit, pisau
bedah, ampul) 1 1 1 1 1
Total 3 4 4 4 4
% 75% 100% 100% 100% 100%
PENGELOLAAN LIMBAH
Terdapat pembeda antara sampah
1
infesksius dan non infeksius 1 1 1 1 1
2 Isi sampah sesuai (pemilahan sesuai) 1 1 1 1 1
Kondisi tempat sampah terlihat bersih dan
3 rapi dan terbebas dari serangga/hewan 1 1 1 1 1
lain
Tempat Sampat menggunakan sistem
4 1 1 1 1 1
injak
Tidak ada kantong plastik sampah yang
5
terisi penuh. Tidak lebih dari ¾ penuhnya 1 1 1 1 1
Total 5 5 5 5 5
% 100% 100% 100% 100% 100%
Penanganan Darah dan Komponen Darah
Membuang darah /produk darah di tempat
1
sampah infeksius 1 1 1 1 1
2 Tumpahan Darah tidak ada dilantai 1 1 1 1 1
Petugas dapat menjelaskan jika ada
3
tumpahan darah 1 1 1 1 1
4 Terdapat spillkit yang siap pakai 1 1 1 1 1
Total 4 4 4 4 4
 % 100% 100% 100% 100% 100%
Penanganan Limbah cair
1 Terdapat Spolhoek 1 1 1 1 1
2 saluran pembuangan lancar dan tidak bau
dan fasilitas air mengalir lancar 1 1 1 1 1
3 Spolhoek dibersihkan rutin 1 1 1 1 1
4 cairan tubuh dibuang di Spolhoek 1 1 1 1 1
Total 4 4 4 4 4
% 100% 100% 100% 100% 100%
KEBERSIHAN LINGKUNGAN DAN PERMUKAAN
Ruangan bersih, tertata rapi,dan bebas
1 dari barang yang tidak terpakai

Lantai bersih, kering, tidak licin ,Jendela

2 kaca, Perabot ( meja, almari,kursi dll),
bersih tidak ada debu, 1 1 1 1 1
Plafon dinding tidak berjamur, Kipas/ AC
3
dalam kondisi bersih tidak berdebu 1 1
Kamar mandi, closet, pispot, baskom
4 bersih dan dibersihkan sesuai standar dan
siap pakai 1 1 1 1 1
5 Ruangan rutin dibersihkan 1 1 1 1 1
suhu dan kelembapan udara memenuhi
6 standart kesehatan lingkungan
(terdokumentasikan ) 1 1
tidak ada binatang, semut, kecoa, bebas
7 dari lawa lawa
1 1 1 1 1
Peralatan non medis bersih (tempat tidur,
8 kursi roda, brancart,dll)
1 1 1 1 1
Tidak ada lalat, kecoa,tikus di ruang
9 perawatan
1 1 1 1 1
Cairan pembersih ruangan/ disinfectan
10
sesuai 1 1 1 1 1
Total 7 7 7 9 9
% 70% 70% 70% 90% 90%
PRAKTIK MENYUNTIK AMAN
1 Injeksi di siapkan dengan tehnik aseptik, di
tempat yang bersih ( troly dan bak injeksi
di bersihkan setiap hari)
1 1 1 1 1
2 Nedel dan syring/spuit digunakan satu
pasien ,satu kali injeksi ( one needel,one
syring, only one time) 1 1 1 1 1
3 Lokasi injeksi, Tutup karet (vial, plabot dll)
di swab sebelum di tusuk 1 1 1 1 1
4 Petugas melakukan recaping dengan satu
tangan / one hand 1 1 1 1 1
Total 4 4 4 4 4
% 100% 100% 100% 100% 100%
MANEJEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN
 1 Alat steril ditempatkan pada lemari yang
sudah ditempel stiker. 1 1 1 1 1
2 Ruang penyimpanan memenuhi syarat
(penerangan memadai, suhu antara 18ºC -
22ºC, kelembaban 35 - 75% ). 1 1 1 1 1
3   Alat steril disimpan jarak 19 – 24 cm dari
lantai, minimal 43 cm dari langit-langit & 5
cm dari dinding 1 1 1 1 1
4 Petugas melakukan pencatatan alat steril
di buku ekspedisi penyerahan alat &
pengambilan alat menggunakan troly
(tempat khusus).
1 1 1 1 1
5 Terdapat tempat dekontaminasi 1 1 1 1 1
6 Petugas dapat menjelaskan alur/proses
pengeleloaan alat medis habis pakai. 1 1 1 1 1
7 Sterilisasi alat dilakukan CSSD.Bila tidak
di CSSD terdapat cek list monitoring
sterilisasi 1 1 1 1 1
8 Terdapat tgl. steril di setiap alat steril 1 1 1 1 1
9 semua alat steril dikemas dalam pouches 1 1 1 1 1
10 kain
Pengambilan eralatan yang sudah steril
dilakukan sesuai sisitem FeFoi (fisrt
expied first out) 1 1 1 1 1
Total 10 10 10 10 10
% 100% 100% 100% 100% 100%
PENGELOLAAN LINEN
1 Dilakukan pemisahan kantong linen
berdasarkan linen infeksius dan non
infeksius kontainer dalam keadaan
tertutup. 1 1 1 1 1
2 Petugas menggunakan APD saat
menangani linen Infeksius. 1 1 1 1 1
3 Tempat penyimpanan linen bersih sesuai
standar (tidak dicampur dengan area kotor
,tertutup,rapi,tidak lembab dan bebas dari
debu serta benda yang tidak tepat).
1 1 1 1 1
4 Terdapat alat pengukur suhu dan
kelembapan (didokumentasikan) 1 1 1
5 Kantong linen kotor terisi tidak lebih dari ¾
kantong 1 1 1 1 1
Total 4 4 5 5 5
% 80% 80% 100% 100% 100%
ALAT PELINDUNG DIRI
1 Tersedia tempat Penyimpanan APD 1 1 1 1 1
Tersedia Ad sesuai kebutuhan (google, apron,
2 sepatu boot ,sarung tangn, tutup kepal,
masker 1 1 1 1 1
 3 Petugas memakai APD sesuai indikasi 1 1 1 1 1
4 APD dalam kondisi siap pakai dlakukan
pembersihan setelah digunakan 1 1 1
Total 3 3 4 4 4
% 75% 75% 100% 100% 100%
Keterangan
ETIKA BATUK
1 Petugas mengerti terkait etika batuk 1 1 1 1 1
2 Terdapat Poster Etika tatuk 1 1 1 1 1
Total 2 2 2 2 2
% 100% 100% 100% 100% 100%
  Berikan tanda "√" pada kolom ya atau
Jumlahkan
tidak hasil
sesuai pada kolom
dengan yapenilaian
kriteria dan tidak,dikemudian hitung percentase nya masing-masing
kolom kriteria penilaian
Mengetahui
Kepala Ruang

(........................................)
JULI AGUSTU SEP OK NOV DES
S