SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Sabinus Satrio Jajong, S. Pd
2. Tempat / Tanggal Lahir : Ruteng, 09 Februari 1988
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Katolik
5. Kebangsaan / Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
7. Status Kepegawaian : PegawaiNegeriSipil (PNS)
8. Jabatan Struktur / Fungsional : Guru Mata Pelajaran APHP
9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Pusat
10. Pada Instansi Dep. / Lembaga : SMK Negeri 1 Borong
11. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 00 Bulan
MasaKerjaTambahan : 00 Tahun 03Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 07 Tahun 03 Bulan
12. Digaji Menurut : PP No 30 Tahun 2019dengan gaji pokok sebesar
Rp.2.882.400
13. Alamat Tempat Tinggal / No. Telp : Kembur, Kelurahan Satar Peot, Kecamatan Borong/085283546995

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat pengahasilan sebesar Rp. ……………………………………………………………sebulan :
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. ……………………………………………………………sebulan :
c. Mempunyai Susunan Keluarga Sebagai Berikut :

Tanggal
Nama Isteri / Anak /
No Tanggal Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Tanggal Kelahiran
Perkawinan
Ibu Rumah
1 Merti Helena Leni 03 November 1990 28 Desember 2018 Istri
Tangga

Ignatio Ayekri Hasimo De

2 11 Mei 2018 - Pelajar AK
Jajong

3 Cristania Alesha De jajong 01 April 2020 - - AK

d. Mempunyai ANAK – ANAK seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : DUA ( 2 ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Borong, 06Februari 2023

SMK Negeri 1 Borong Yang Menerangkan

AGUSTINUS GALVAN DAROLY, S.Si SABINUS SATRIO JAJONG, S. Pd

NIP. 198308162009031009 NIP. 198802092014031003
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji.

Tidak 1. Diangkat
mendapat : Tanggal menutut :
Status
Belum 1. Bea meningg a. Putusan
anak Bersekolah
No. / siswa / alnya / Pengadilan
Nama (ak)/ Tanggal lahir / kuliah
Urut pernah darmasis Nama Ayah NamaIbu diceraik Negeri
(at)/ pada
kawin wa. anya b. Hukum
(aa)
2. Ikatan Ayah/Ib Adopsi bagi
dinas u keturunan
Tionghoa
1 Maryessa Chartalita AK 12 September 2012 - SDI Peot -
Haryanti
Ronaldus Haryanto, s. Pd Rensiwati Inut, SKM - -
2 Agustina Gracia Haryanti AK 27 Mei 2020 - - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjad itanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status
Tidak mendapat :
anak Belum /
No. Tanggal Bersekolah / 1. Bea siswa / Bekerja atau
Nama (ak)/ pernah
Urut lahir kuliah pada darmasiswa. tidak Bekerja
(at)/ kawin
2. Ikatandinas
(aa)

- - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan Surat Keputusan pengadilan Negeri yang telah disyahkan.

2. Hanya diisi jika anak dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.