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  • de La Retórica A La Acción

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    3. De la retórica a la acción (1)

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    Informe especial De la retorica a la accion: medir desigualdades en salud para “no dejar a nadie atras” Oscar J Mujica' y Claudia M Moreno® Forma de citar Mica 0}, Moreno CML De eerie a ack medi desigualdades n salad para “no dejar mae str" Rev Panam Sad Publica, 20194812. hip doing 1026688) RUSP2O19 12 RESUMEN. Palabras clave La equidad en salud es un principio rector dela accién en salud piblica ~cuyo noble propssito es constr socadades mis saludables y sostenblesy, al mismo tiempo, mus just e inclu tas. Ello se refeja en el compromiso nuundial por ‘no dejar a nadie atrés’ que preside la “Agenda 2030 para el desarrollo sostenile, aungue en ninguna de ss 169 metas se etablezca ti conceptual ni cuantitationmente la rduccion de desigualdades en salud. Reconociendo la turgencia de trascener ta retica yao ite en la formulacion y puesta en marcha de poiticas sociales y de salud pro-equitatioas —de lo local informe especial se revisan las bases conceptuales y metodelégicas para fe Ia equidad en ‘salud, se vinculan explicitamente en una propuesta instrumental y prictica que promucve el uso analitico de los datos administratioos disponibles desagregados submacionalmente para consecuentem informa la toma de decisiones en exe divecién,y se concluye planteando la neesidad de insti a medicion anlisis y monitoreo de las desigualdades sociales en sald para crear foctionmenteeapacidadesnacionales para actuar sobre los dterminantes sociales y ambient les de la salud y rendir cuentas sobre el compromiso de no dejar a nadie atras on el camino hacia el desarrollo sostenible, la salud universal ylajusticia social. tuiciona Equidad en salud; disparidades en el estado de salud; determinantes sociales de la salud; teoria social; mediciones epidemiol6gicas. La equidad en salud -el estado de au- sencia de desigualdades injustas en las oportunidades para la salud de las per. sonas y colectivos humanos debidas a circunstancias histérica 0 socialmente Unidad de Anais de Sad, Scns 9 Evidensi, Departamento de Evidensa © Inligencia porta Acriénen Std, Organon Panamera eS, Washington Unidos te Ame, La soreness debe Agi Oscar Majin. Core election ‘cepaho.ons Direcson de Epidemiologia y_Demogeais Ministero de Salud y Proscion Sic, Boga oterminadas- es un valor social: una ‘calidad virtuosa aspiracional con prota gonismo central en la toma de decisiones sosiales, el conducto de la vida civiliza- dia, la identidad de los pueblos y sus ins- tituciones y la promocién de la salud poblacional (1). Y este valor social est Adquiriendo alta visibilidad en las agen- das politicas actuales, de lo local alo glo- bal. De hecho, el compromiso de no dejar a nadie atrés que preside la Agenda 2020 para | Desarrollo Sostenible es, en su ‘esencia, una invocacién a la equidad so- cial que incluye, desde luego, Ia equidad fen salud 2) (Que la equidad se constituya hoy en el principio rector de la accion politica en. salud parece ser consecuencia de un do: ble imperativo contemporineo, a uzgar por el peso de la evidencia que se viene acopiando: por un lado esta el mandato ‘moral la inequidad ofende a nuestro sentido de justicia social~ y, por otto, la texigencia politica -Iainequidad amenaza la gobernabilidad y la legitimidad demo: criticas (212), Construir y_fortalecer capacidades institucionales para la ren- dicién de cuentas sobre el principio de fequidad en salud -ese no dejar a nadie ateés- se torna, por tanto, priortari, © esteem ae enn Reo Para Salad Publi 43,2019, Informe especial Esta alta y bienvenida visibilidad prin- cipista de la equidad en la Agenda de Desarrollo Sostenible reflejada, incluso, fen uno de sus 17 objetivos (Objetivo 10: Redutir las desigualdades en los paises y entre ellos), contrasta, no obstante, con la ausencia de enuneiados ni conceptual ni Ccuantitativamente explicitos de reduce cién progresiva de desigualdades socia- Tes en salud entre sus 169 metas y sus ans de 230 indicadores (2), En este informe especial se prosentan Jos fundamentos conceptuales y metodo Igicos que guian la medicion de desigual- ddades en salud y se propone que, desde ‘un punto de vista prictico y operacional, _medir de forma sistemitica, es decir, mo- nitorear las desigualdades sociales en la salud, tanto en el acceso aella como en sus desenlaces, es un imperative para avanzar con equidad hacia el desarrollo sostenible ¥y generar creiblidad sobre el compromi- ‘so mundial de no dejar a nadie atxis. Bases conceptuales de la medicién y el monitoreo de desigualdades ensalud La medicién de desigualdades en salud tiene su fundamento conceptual mis ex- pilicto y su roferente tesrica mis directo nel modelo de determinantes sociales de Ja salud propuesto por la Comisién sobre Doterminantes Sociales de la Salud (CDSS) de la Organizacién Mundial de la Salud (OMS) en su Informe Final de 2008, (figura 1) (13). Dicho marco conceptual, a su ver, se basa e inspira en un conjunto de ‘modelos analogos previos, notablemente Mojica eta © Monitoeo de desigualdaces en salud en la Agenda 2030 los clisicos modelos de determinantes de Ia salud de Dahlgren y Whitehead (1991) (04 y de produccin socal de a salud de Diderichsen y Hallgvist (1998) (15), que ddestacan el papel determinante del con- texto histéricorpolitica y de la posicin social en a generacién, transmisio y per- ppotuacion de desigualdades en la sald y el bienestar de las poblaciones (35). Mas recientemente, la Comision sobre Equi- dad y Desigualdades en Salucl en las “Americas ha publicado en 2018 un marco «conceptual analog mais coherente con los Objetivos de Desareollo Sosteribe, en el cual se destacan los determinantes am- bientales de la salud —incluio el cambio climatico, el papel determinante de las estructuras culturales~ y se subraya Ia etnicidad, el colonialismo persistent, el zacismo estructural el papel en la inter- seccionaldad y de los derechos humanos en las oportunidad para el distrute co lective de una vida digna (16-1). De particular relevancia en el modelo conceptual de los determinantes sociales dela salud es laposicion socal, puesjuega ‘un papel explicativo fundamental. La po- ‘icin sociales tun constrcto que captura tuna cualidad ecol6gica cardinal de toda corganizacion social: el gradiente socal csto cs, Ia onganizacion jerdrquica de Tos miembros de una sociedad. La posicion social se ve reflejada en diversas represen taciones posibes,nelayend el ngreso, la ‘edueacion, la ocupacin, el género la per tenoncia nica y otras dimensiones proxy de, precisamente, ls determinantessocia- les. De acuerdo con el modelo conceptual vigente, la posicin social determina la FIGURA 1, Modelo conceptual de los Determinantes Sociales de la Salud Determinants imacretealee Cars ambient bana Petia eorpratvas Poitea eandmiea Cambio enstco Gobernanca global Macroscanmia Poi fs Migracién Modce de comunacion disteibucién dela salud ye bienestaren la poblacion y tal determinacicn es mediada por los liamados determsinantes proxima- Isso intormediarios, que inclayen ls cie- cunstancias materiales la cohesin social, Ja conducta humana, la herencia genética de forma notable, a oganizacin de los Sistemas y los servicios de sald a todo ni- vel. Por su parte, la posicién socal misma es determinada por los denominados de- terminanteslstales —que, parafraseando 4 Rose (18), Marmot identifica con acerto como “las causas de las causas” (13)— 0 dlterminantes estructurales, pues atanen dirctamente alas fuerzas sistemas dela sociedad que determinan la distribucion del poder, la riqueza, los recursos y el prestigio que, en iia instancia, hay {que mosdfcar positivamente para lograr Jn sociedad equitaiva inelusiva y sakuda- ‘lea la que todos aspiramos. Alineada con el modelo de determi- nantes de la salu, la base axilégica de Ja medicion de desigualdades en salud yace en el actual paradigma eco- epidemiolbgico (19-20), ese conjunto dde modelos y valores gue —reconocien- do la presencia de miltiplesniveles de onganizacion (desde fo microcelar has- ta lo macrosocial) y la compleja trama de interaccién multicausal entre ellos— forman una estructura coherent para entender y explcar la realidad observa- bey dotar de racionalidad a las poitcas e intervenciones de salud pblica que se proponen para mejorar esa realidad ob- servada, superando el obsoleto paradig- ma del factor de riesgo, centrado exclusivamente en un sinico nivel: el Eee Serco dala ambientst Distitucn ds ‘Site de sud as dsiguldaes on sl Fron: ofcado por los autres apart de as eorncias 18 36 Reo Paar Salad Pubic 43, 2019 ‘Mula etal.» Monitoreo de desigualdades en salud en la Agenda 2030, individuo (y muy frecuentemente, en un tinico atributo: la conducta humana, y, con ello, en una tinica intervencion: el cambio de comportamiento), Una revi sién més detallada de las cuestiones axiolégicas y epistemoligicas relativas a la medicion de desigualdades en salud esti descrita y disponible libremente en. la bibliografia (21), Enla conceptualizacién de la medicién de desigualdades en salud deberian te- nerse en cuenta, al menos, ot%os cinco argumentos sustentatorios. Uno, los con= ceptos de “desigualdades en salud” y * dotorminantes sociales de la salud” estin inextricablemente ligados, es decir, son inseparables. Como lo destaca el Informe Final de la CDSS, solamente es posible climinar desigualdades en salud através de la accion sobre los determinantes so- ciales de la salud (13, 16). Dicho a la in versa, el impacto poblacional de la accion por antonomasia intersectorial- sobre los determinantes sociales de la salud solo puede medirse constatande una re duccion no trivial de las desigualdades en sald, os, en congruencia con el modelo de produccidn social de la salud y el marco conceptual de los determinantes sociales de Ia salud, las desigualdades en salud son consectiencia -efecto- de las desi= gualdades sociales; dicho de otro modo, Ts desigualdades en salud —las que im= portan para la salud puibliea~ son dest= ‘gualdades sociales en salud, ‘Tres, no es posible medir con rigor cientifico (es decir, con garantia de vali= doz y reproducibilidad) las inoquidades en salud; tinicamente pueden medirse desigualdades en salud, Mas concreta- ‘mente, las desigualdades en salud se de- finen como diferencias oservables en la salud entre dos o mas grupos socialmen: te determinados. Estas diferencias pue- len objtivarse a partir de la observacion, simple e inambigua de datos relevantes {por ejemplo, la mortalidad infantil es ins alta en nifios pobres que en cos). Las inequidades en salud, en cambio, no se miden, se juzgan. Mis concretamente, [hs iinequiclades en salud se basan en un jnico ético sobre las desigualdades en sa- ud observadas. Asi, para determinar si tuna desigualdad observada constituye tuna inequidad en salud se debe juzgar como injusta, una valoracién subjetiva que la identifica como arbitraria, innece- saria y evitable (por ejemplo, ces justo que la mortalidad infantil sea mas alta en ninos pobres que en nitos ricos?) (22), Reo Para Salad Publi 43,2019, Un cuarto argumento, relacionado con

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