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    Topas Suse entre el Ministerio de Saludy Proteccién Socialy acm @)MISALUD SRQ tee ser Reporting Ou [Deparamente —1CLQ multe bay Se Lugar: Villavicencid. 1S: Tabet Tamizaje en Salud Mental para pacientes TB, TB FR, TB/VIH 402 Para ientiicar pacientes com alta probaidad de estar sven emerged mats roost EPs: Sa a Doc de I, paciente: TASSOINA Fase del Tratamiento actual: Boggy tore), 180 Dimensién: Convivencia y Salud MentallVida Saludable y Enfermedades Transmi les x" en Ia casilla correspondiente a “no. | Objetivo: Reaizar Tamizaje en Salud Mental alos pacientes con TB, TB FR, TBIVIH en nesgo ylo en para dal sequimiento del tratamiento anti TB en: Vilavicencio. Bucaramanga, Ciicuta, Barcanquila Quibdé y Perea Responsable(s) Profesional Paicosocial ET ERD 2: Convenio S47, MSPSIOIM, Entdad Tersioral, IPSESE 4 continuacién encontrara una lista de molestias que usted puede haber sentido o no. En caso de haber sentido la molestia descrita, marque una "x" en la casilla correspondiente a “si", de lo contrario marque una ‘SINTOMAS a [NO {ZTiene frecuentes dolores de cabeza? Sea te | Tiene mal apetto? ma ‘Duerre ma? = Suite de temblor de manos? T zi 3 ‘4 | Se asusta con faclidad? 3 5 __| Se siente nervioso, tenso o aburrido? 7

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