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Fo-003-Sst Encuesta de Morbilidad
Fo-003-Sst Encuesta de Morbilidad
CÓDIGO: F-CO-SST-011
ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
FECHA: 30/03/2017
SI NO SI NO
TIENE DIAGNOSTICADA ALGUNA ENFERMEDAD LABORAL
SEGMENTOS TERAPIA SI NO
CUELLO REALIZA ACTIVIDADES EXTRA LABORALES
ESPALDA OFICIOS DOMÉSTICOS
MANO ELAB. ARTESANÍAS
CODO ACT.DEPORTIVA
HOMBRO DIGITACIÓN
PIERNAS CARPINTERIA-CONSTRUCC
OTROS OTRO TRABAJO
CUAL
SI NO SI NO
PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD COMÚN ESTA EN ESTADO DE EMBARAZO
CUAL:
SI NO SI NO
CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS FUMA
FRECUENCIA: FRECUENCIA:
SI NO DESCRIPCIÓN DE LA SENSACIÓN AUMENTA CUANDO :
REFIERE ALGÚN TIPO DE DOLOR
QUEMAZÓN ESTA SENTADO
DOLOR ESTA DE PIE
RIGIDEZ LEVANTANDO CARGAS
SI SU RESPUESTA ES SI MARQUE EN LA GRAFICA CON
UNA X PA PARTE AFECTADA PERDIDA FUERZA MOV.CUELLO
CORRIENTAZO MOV.ESPALDA
ADORMECIMIENTO MOV.BRAZOS
PERDIDA SENSIBILIDAD MOV.MANO-MUÑECA
CALAMBRE MOV.PIERNAS
INFLAMACIÓN EN REPOSO
OTRO OTRO
CUAL: CUAL:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24
SI NO
REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD DEPORTIVA
CUAL:
CUANTAS VECES A LA SEMANA