Ee toon = Y DO RIO GRANDE DO SUL p RELATO DE PESQUISA Elaboracao das formulacées psicodinamicas de caso: um estudo exploratorio Elaboration of psychotherapy case formulations: an exploratory study Rosangela Catto*", Fernanda Barcellos Serralta™ Resumo: Este trabalho props investigar como psicoterapeutas de orientagéo psicanalitica realizar suas formulagées psicodinarnicas de caso. Trata-se de ur estudo clinico e exaloratério com delinearnento de “estudo de caso sisternatico" (ECS). A transcrigao completa de uma sesso inicial de psicoterapia gravada em dudio foi entregue 2 quatro psicoteraneutas experientes com instrugoes espectficas para: a) marcacao (selecéo), no texto, do material considerado relevante para a compreensao do caso, b) escrita, nna margemn da pagina, das hipsteses inicias, ec) resposta a um questionério que inclufa a forrmulagao psicodinarnica do caso, entre outros dados complementares. Os resultados mostraram que os terapeutas apresentam bastante variacao no que diz respeito & localizacao e numero de marcas ehipdteses, Existern estos pessoais que caracterizam 0 processo de realizasao desses procedimentos. A afilacao teérica do psicoterapeuta parece afeter mais o resultado de formulagao psicodinamica do que 0 seu processo. Esses resultados devern serinterpretados com cautela, tendo em vista as limitagées de urn estudo exploratério, Palavras-chave: Psicoterapia psicanalitica; Formulagdo psicodinamica; Hipéteses clinicas Abstract: This study was aimed to investigate how psychotherapists perform their psychodynamic case formulations. Ths is a clinical and exploratory study with a "systematic case study" (ECS) design. The full ‘transcript of an initial session of psychotherapy, recorded in éudio, was delivered to four experienced psychotherapists with specific instructions: a) to mark (select, in the text, the relevant material for Understanding the case, b) to write in the text margin the initial hypotheses, and c) to answer @ questionnaire that included the psychodynamic case formulation, amnong other complementary data The resus showed that therapists have rany variation regarding the location and number of marks and assumptions. There are personal styles that characterize the process of carrying out such procedures. The theoretical affiliation of the therapist seems to affect more the result of psychodynamic formulation than the process. These results should be interpreted with caution, in view of the limitations of an exploratory study. Keywords: Psychoanalytic psychotherapy; Psychoynaric formulation; Clinical hiphotesis Psicdloga (ULBRA/Canoas) ‘E-mail rosangelacattoeterracombr Doutora em Ciencias Médicas Psiquiatra (UFRGS); Docente e pesquisadora do Programa de Pés-Graduacio em Psicologia da Uni- versidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS) Sistema de Avalagio: Duta teen ”AS pesquisas sobre 0 processo terapéutico. buscam compreender coma funcionam as psicaterapias e como ocorre processo de mudanca a0 longo do tratamento (Wallerstein, 2007). Nesse tipo de estudo, é importante observar 0 que realmente fazem os terapeutas, visando conhecer suas acies © as técnicas pertinentes a cada madelo psicoterapéutico (Roussos, 2001). Estudos intensivos de caso, realizadas através, da aplicacio de métodos empitics a sessbes terapéuticas «gravadas em dudio ou video, tem possbilidado compreender diferentes facetas do processo terapéutica (Serralta, Nunes & Eizirik, 2011), Entre as diversas varidveis que compder © processo de uma psicoterapia encontram-se as hipdteses que norteiam 0 diagnéstico compreensivo que irdo orientar 0 tratamento, Conhecer 0 processo de elaboragdo de hipdteses clinicas (no caso das psicoterapias psicanaliticas, as formulacbes psicodinamicas de caso) é fundamental para a elaboracio de estratégias de ensing, treinamento esupervisio, além de ofetar subsidios pata a propasicéo de métodos sisteraizados de formulagéo psicodindmica de caso Conform referem Vaisberg e Machado (2000), desde o inicio. a psicandlisesalientou a importincia do estabelecimento de um diagnéstico proviséro antes do efetvo inicio do tratamento Essa recomendacdo permaneceatual e assume relevincia ainda ‘maior quando se considera 0 universo das psicoterapias de orientagio psicanaltica especialmente, das psicaterapias reves u focais, pois estas tipicamente exigern maior planejamento quando comparadas as intervencGes de longo prazo As psicterapias breves constituem uma modalidade de incervengéo altamente prevalente na atualidade nda apenas nas instituigdes, mas também na clinica pivada (Parry, Roth & Kerr, 2007). A principal caracteristica da técnica de psicoterapia breve, em comparagia com a técnica psicanaltica clssica, "& a preocupagéo em ofimizar 0 processo de aumentar 0 nimero de insight instanténens” (Lemgruber, 1984, p. 12) Tipicarnente isso & aleancado através da utiizacio de diversos principios limitadores que incluem, entre outros aspectos, © planejamento terapéutico © a delimitaggo de um foco ou confltiva focal que seré alvo das intervengGes do terapeuta (emgruber, 1984; Yoshida, 2004). 4 forrulagao psicodinimica pode ser simplificadamente definida uma narrativa de cunho descritive sobre a natureza ea etiologia dos problemas psiquicos do paciente, Sao “hipéteses que poderdo ser confirmadas ou rio durante o tratamento psicoterdpico e que orientam as incervengées dos psicoterapeutas" (Battin, BairZo, anns, Rosa & Andrade, 2003, p. 166). Estas hipéteses representarn, um conjunto de inferéncias, hierarquicamente organizadas, sobre Diaphora evita Sodas de Pcl do Ro nde du 1) |AgDer| 4-57 2 natureaza de psicopatlogia do paciente, sua estrutura de personalidad, dindmicaedesenvahimento (Messer & Waltz, 2007). Ness sentido, as formulacéespsicodinémicas so parte «de um processo de infrénca clinica, Roussos e Leitovich de Duarte (2002) define as infendas clnicas como uma operacéo cognitvo-afetivo através da qual se conclu, por sentido inet, a verdade de uma proposido ou um estado derlages,Conformeos autores, alguns estudlos emplicos sobre esse process evidenca que as infeéncia se conctetizam por melo de uma operagéo cognitva associada aos sistemas de atribuigéo ¢ processamento. de inforrmaciorealizada pelo cinco. Entende-se,portanto, que as inferncias clnicas compreencer todas a ages que abrangern un processo de transformacdo que un determinado terapeuta considera relevante para dar sentido ao material clini de urn determinado paciente ‘compreensio da fala do outro neste caso de um pacent, supe uma fungéo inferencial complexe que urapassa a ffonteira das informacies fornecidas e que é fundamental para ‘desenvolvimento de intervengies terapéutias drecionadas a0 paciente (Leibovich de Duarte, 2004). Esse processo pode sofrer interfréndas de fatoes do terapeuta, tas como 0 enfoque teérico, a sua experincia profssional e as particuaridades do Seu prdprio processo cognitive do terapeuta (Roussos, 2001). Hd indicis, por evemplo, de que psicterapeutas mais experentes, realizam frmulagies de cso com mais informagées descrtvas, iagnésticas, inferenciais edo planejamento terapéutico que os menos expeiente (Fells et al, 2011) Embora estar algumas dtetizes geras pare a elaboracdo de uma formulacaopsicindmica (Gabbard, 2005), esta tae, entetant, nia & simples como poderia se pensar, pois, coma berm assinalam Bottno etal (2003, p. 166), “altam dlareza e sistematizaggo na apresentagéo dos aspectos psicodinamicos dos casos, uma vez que as dedugées so ealizadasIvremente, mesmo entre psicoterapeutas com a mesma formacéo os princpios eniveis de abstacaoutilizados podem ser bastante diferentes assim produzit formulagdes dstinta, que dificult 0 proceso de aprendizado da psicoterapia, Para_minimizar_diferengas entre psicterapeutas na formulagio do caso, favrecer 0 ensino da psicoterapia ¢ promovera investiga empirica de processos e resultados em pslcoterapia, a0 longo das ckimas décadas, foram propostos diferentes métodas sisteratizados para orentar a constugdo as hipéteses que ido nortearaintervengio clinica nas diversas abordagens tedricas em psicoterapia (Ells, 2007). Quando de otientagdo psicanaltca, esses métodos, via de reora,estio sorelacionados 2 modelos tamntém sistematizados de psicoterapia breve, Ente outas, citarnos como exemplo,o Terma Central de Conflto nos Relacionarentos (CCR), ideaizado ne décads de 70 por Luborsky, da Universidade da Penslvnia, erelacionado & proposta da Terapia Suportiva-Expressiva (Suportive-Lxpressive Therapy) © 0 Padr3o Ma-adaptatvo Cidico (CMP), do grupo da Universidade Vanderbilt, relacionado & Terapia Dinémica de Tempo Limitada (Time-Limited Dynamic Psychotherapy, TLOP). 0 CCRT esté ancorado da teoria das relagées objetais de confitos intrapsiquicos e interpessoas e a sua formulacao 6 baseada nas narrativas do paciente que refletem desejos e as respostas do self'e dos outros (Luborsky & Barret, 2007), sendo amplamente utllzado em pesquisas de processos e resultados em psicoterapia, inclusive no Brasil (Bottino etal, 2003; Yoshida et al, 2009) .O CMP integra perspectivas atuais da teora das relagbes objetas,psicologia interpessoal e psicologia do self e a sua formulacdo considera estilo iterpessoal do paciente, 0 contexto intepessoal dos problemas, as ragies e expectativas interpessoaisdo paciente, ospadrdesinterpessoais, considerando pessoa, tempo e lugar, 0s padres de interag com o terapeuta (transferéncia) e as reagies contratransferéncias do terapeuta (Levenson & Strupp, 2007) A utizagéo de métodos sistematizados de avaliacao € intervenéo terapéutica ainda & pouco difundida entre psicoterapeutas brasileios de orientagio psicanaltca. Neste sentido, destaca-se 0 trabalho realizado por psicoterapeutas paulistas no jd extinto Nicleo de Estudos e Pesquisa em Psicoterapia Breve (NEPPB), durante as décadas de 80 e 90 (Yoshida & Enéas, 2004). 0 modelo paulista é baseado na teoria da adaptagéo de Ryad Simon, quem também idealizou a Escala Diagndstica Adaotativa Operaconalzada (EDAQ), un instrumento aplicével as entevistas cinicas avaliar 0 funcionarento adaptativo do paciente, ea Psicoterapia Breve Operacionalizada (P80), um madelo de psicoteraia diigia 05 seus problemas de adaptacdo (Simon & Yamamoto, 2009) Embora as investigagGes sobre a formulacio psicodindmica cde casos sejam raras, hid estudos que mostram que existe correlacao entre intervenes consistentes com a formulacéo padronizada realizada (CCRT, por exemplo) e medidas de processo ¢ resultados (Eells et all, 2011). Todavia, néo se sabe ainda em que medida esses métodos de formulagao padronizada cde caso sdo aplicdveis& clinica cotiiana (equais as varidves que interfere em sua aplcacao), assim como qual a avaliago que os pscoterapeutas (ndo pesquisadores) fazern da sua utlidade (Godoy & Heynes, 2071), Si escassas as investigagBes cue se ocupam com a forma Diaphora evita Sodas de Pcl do Ro nde du 1) |AgDer| 4-57 ‘como os ascotrapeutasconstoem suas inferéncias clinicas na clinica cotdiana, Na verdade, o exame da Iteratura nacional internacional sobre o assunto revela que pouco se sabe sobre a5 modos como psicoterapeutas abordam e processam ‘0 material de seus pacientes e constroem as higdteses que irdo orientar o tratamento. Sendo assim, no presente estudo ‘questionaros: como psicaterapeutas realizam 0 processo de formulacao psicodndmica de caso? Considerando 0 relato de uma sessio dagnéstia, existe concordéncia entre diferentes gsicoterapeutas quanto 2s elementos consideradas relevantes, pare a construao das hipteses clnicas? Ha concordincia ma quantidade e qualidade das hipéteses que itdo compar a formulagao do caso? Responder a essas questes permite que se conhegamn, entre outos aspects, coro os psicoterapeutas integra a informagio clnice aispanive, se tendem a ignorar dados que ndo apdiem suas hidteses ou que dem sustentagio pare hipSteses altemativas, ou a utilzarevicéncas ambiguas gare sustetar suas prprias hinteses (Roussos, 2001), Nosso objetivo com este estuda, portanto, & contriouir para urna maior compreensio do proesso de elaborago de infernciasclnicas na psicoterapia psicanalltica no contexto da clinica cotidiana. Método: Este éum estuto clnco eexploratéio que buse descrever como 05 psicoterapeutas constoer suas hipéteses clnicas integram as informagies dsponives para realizar uma formulagio psicoindrnica de caso. Tiata-se, portant, de um ‘studo de rocesso no qual um mesmo caso clnico& avalado, através de procedmentas qualitativas @ quantitatvas, por diferentes psicoterapeutas. O delineamento, adotado & de “estudo de caso sistem’, ou ECS (Edwards, 2007), um modelo de investigagdo compreendida como uma extensio 4a pric dinica, mas que apresenta, em compragio com os estudos de casos clicas tradcionais, civersos mecanismas para aprimorar o rigor metodolégico e contolar os vieses do estudo entre eles, a coleta de dadoscuidadosaessteaticaea utiizago de juizes independentes para aavaliago do proceso Participantes: Pacente — 1 possui 27 anos e buscou atendimento psicoligjico erm uma Clinic-Escola de uma Universidade do Rio Grande do Sul devo a queias de depressdo. Refer ter fcado abalada com o rormpimento de ur relacionamento afetivo, de quase cinco anas, o qual consideava “para sempre’ com uma Companheia, Mirmou que nunca fazia nenhuma avidade que stnéo fosse com a companhira, que ndo conseguiu acetar a forma como la terminouo relacionamenta.Retatoutertido uma infinca sola, que os pais separaram-senoseuprmeio ano de vida, Defniv a me como ume mulher exuberarte, bonita e forte, 0 pai, como um homem baixinho e sem graga. Quando seu mein mio revelou& mae que era gay sentu-se encorgjada a também fazé-lo, Nao soferam ciscriminagdes em casa por isso Segundo T, para a sua me, o importante & que os flhos nio se afastassem dela. Er rlacio a0 pai revelou ter sentido muita falta dele na sua infincia, Expressou a idéia de que se fosse gur opal a teria levado mais vezesjunto dele Acrescentou «que, atualmene,ciante do quadro depessvo que apresenta, © pal aproxrnou-se mais del, A paciente se autodescreveu como urna pessoa bloqueada pata receber caro e que néo conseque exprssar seus sentiments. Associou essa caracteitica 3 faa de aproximacaoe contao fsco com a sua mae, quando canga Sua mde patecra estar mais envohida comm 05 seus prépios relacionamentos amorasos do que coma lado com os fils. T possui uma vida profissional bastante produtiva. Ereconhecida pelo seu bor desempenho no trabalho e néo_apresenta nenhurna dificuldade nessa dre. Suas quenas concenta-se na vida afetivaerelacional. Por ocasido da primeira entrevista, estava apreensiva com a chegada da sua ex-companheia, que estava pare retomar devagem, Pricateapeuta entrevistadora ~ A sesso inicial dT. fi realzada por estagiria de Psicologia Clinica, Psicoterapeutas avaladores — Participaram do estudo quatro. mulheres psicoterapeutas com formacao em psicoterapia psicanalitica e experéncia de pelo menos oito anos na docéncia esupervisio fem pscoteapia. AS partcpantes foram selecionadas por conveniéncia entre dacentes e supervisores de insttigies concetuadas no rnbita da formaciopsicanaltc Procedimentos Entrevista ~ A ses iicial df’ gravada em audio para posterior transccGoe alse. sta entrevista teve duragio de SO ‘minutos efoirealzada em salad atendimento da nica-Escla em que a pacient buscou atendimento, em conformidade com a orientagGes gerais das entrevistas inicais realizadas nesse local: trata-se de uma entrevista aberta, cujo objetivo maior é identficar 0 motivo da procura de atendimento, realizar escuta erpética e colherinformagées que subsidiem o diagnéstico descitoecompreersivo do caso Aenreitacoletadafetranscrita na integra. Estatransctigdo {oi realzada buscando contemplar ndo apenas as vrbaizagies coda, mas também as pausas no discuso e vaiasdes no Diaphora evita Sodas de Pcl do Ro nde du 1) |AgDer| 4-57 tom einflexéo de vor de amas, pacentee terapeuta Goleta de dados ‘transcrigdo da entivista fol entegue a pscaterapeutas garticpantes do estudo em envelope fechado, contendo, além do relate instucdes para a marcacgo dos trechos relevanes do dscurso da paciente (no prdprio material da entrevista) e escita (na margern de entrevista) de inferéncias e hipdteses sobre o material. Desse modo, neste estudo, a5 marcas sG0 todos os dadossublinhados (marcados devido& su relevanca) pelos psicoterapeutas avaliadores na transcrigéo da entrevista analsada, d as hipéteses so as inferéndas clinics, estas ra rargem do texto aralisado, corespondem a hipéteses incais (dees, coments, interpretagées) que foram ou no integradas na formulago psicodinérica de caso que fi posterormente realizada. As instusies especticas para a selegdo do material relevante (marca) eescrita de hipéteses ra smargem da pagina teve po objetivo posibiitar a andlse da sua localzacio no texto ‘Mm dessasinstucdes, as partcpartes receberam umm {questondrio com questes abertase fechadas pare descever, ene outosaspectos: a hipdtese psicodindrica ical os temas mais televantes da sesso nivel de confanca nas hinéeses formuladas e 0 modo como foram realizadas as hinceses. 0 {questondrio {oi elaborado pelas pesquisadoras, tendo coma base instrumentoutlizado anterormente por Roussos (2001) ra sua investgacdo sobre este tema. Nenhuma informaséo aicional sobre o caso fol dada, além daquelespresenes na sesso de avaliagao inal que comple a unidade de estudo ‘Andlise de dados AN andl dos dados seguiu um modelo clnco descr. Para avaliar a loclzago das marcas e inferéncias/hipdteses reaizadas pelos diferentes pscoterapeutas —avliadores, inialmente texto foi dividdo er blocos de 20inhascada Esse procedimento grou 31 blocs. Em cada ur desses locos, ern planitha do Excel, foi computadoo ndmera de marcas ealzadas de hipdeses escritas, por cada psicoterapeutaavalador, A equ fl utiaad, cam oaurlio do comnando grfico do SPS, a analse visual para verfcar dferenassigifiativas entre os avaladores em relacdo ao ndmero¢ loalizagiodas das marcas < hipdteseselizadas. Apts, para vera aspects centas das formulages psicodindmicas ds pscoterapeutas que avaliaram 10 cas, fol realizada a andlise de conti, conforme o método clrico-qualtativo (Turato, 2003), Por i, para complementar essas informagies, foi felto 0 levantamento descrtvo das respostas ao questionério utilizado, 32Aspects tices A pesquisa teve seu protacalo aprovado pelo Comité de Etica em Pesquisa da Universidade na qual foi realizada, Todos os paticpantes (pacient e asicoterapeutas)reeberam informagies sobre abjtivos e procedimentos de_ pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Live @ Esclarecido (ICLE), autorizando 2s pesqusadores a relizarem todos os procedimentos prevstos ea dvulgarem seus resultados Resultados Foram analsadas $13 marcas © 211 hipéteses (uma proporgée de 243 marcas para 1 hipétese). Os blocos que geraram mals marcas foram os ndmeros 19,16, 1e 15, om31, 30, 27 e 27 marcas, respectivamente. Os blocos que geraram mas hipoteses fram os ndmeros 19,6, 14, 15, 16€ 18, cm, respectvamente, 16, 10,9, 9 e 9 hipdteses cada, Para uma melhor visuaizaao desses dadas, a distribuigo de marcas € hipéteses por psicoterapeuta em cada bloco de texto esté apresentada, respectivamente nas figuras 1 e 2 ie mi [= tec i ST Lanes 7 Ve ogy {Dea eee Fig Maas prepata Ieper aime Se nara p comps parpaneen cade tds doa (eynd ace marae pes tenga, Nano=ars ese pee tempest 213 Maa = masala pelea, 4a = moses ple resped Conforme figua 1, observa-se que o terapeuta 4 (74) tende a realizar mais marcas que os demais em praticarnente todos os blocosanalisdos; 1 faz mais marcas em 7 blocos que 72 (Blocos 1,5 8,15, 19,23 30),13, por cute lado, tend a fazer menos marcas que o5 demals em praticamente todas os segrnentos da entrevista, exceto nos locos 15, 16, 19, 23 €26, «quando se mantémna media commas demas terapeutas, mas nos locos 15,16, 23 26 faz mais que T, Percebe-se que TI eT4 ceincidem, fazenda um nmera maior de marcas, enquantoT2 € 13 coicder ent, feando corn um nimero menor de marc. Diaphora evita Sodas de Pcl do Ro nde du 1) |AgDer| 4-57 Numero de hipéteses por terapeuta iu. Mpsesspr ape Ns aaa oe hsdpa epee ‘amends cu 0316 S08 Legend TH nlm dips despa 1.724 =ninen debipesdctapee 2T3Nne depts detenpets 5 Tei hpes sate Segundo figura 2, T1tende a realizar mais hipéteses na mmaivia dos blocs marcados, exceta nos blacas 1, 11, 13 e 14, quando a 14 faz mais hipéteses que 217. Quanto a12e13, fare menos hipteses que Te 14, fazendo © mesmo ndmera de hipéteses em 12 locos, sendo ainda que 72 faz um ndmero de hipdteses menor que T3 em 14 blocos, eT3 faz um némero menor que T2em 5 bocos(olocos 9, 10, 22,27 e 31) A seguit, 0 feita uma andlise de conteddo do texto da sessdo nos blocos jd mencionados. 0 objetva foi verificar os temas que levaram as psicoterapeutas partciantes a realizar mais marcas e hipéteses. Foi também realizada andlise de conteldo das hipétses formuladas em cada bloco analisado, A apresentagdo desses resultados segue a order cronoligica no material clic, Comrelagéo 8s marcas, encontramos que 10 Blaco 1, tema predominant foo abalo emaconal da paciente frente ao rompimento amoroso; = no Bloc 14, a paciente relata que, na sua festa de umn ano de idade, a mée mandou o pai embora, ¢revela a falta que sentia do pai nainfincia, Arma que embora ausente no ano, o pa ea presente quando estava doente, Fala de sua homoxessualidade, que no esconde, mas no most; = no Bloco 15, a paciente conta o quanto sentiu falta de Seu pai na sua infincia, Descreve a separacio dos seus pase as caracersticas fica de ambos; ~ no Bloco 16, a paciente conta da separacio dos pas ¢ que, quando ela ia visto sua me fcava chorando no quarto, Este bloco ainda contém o relato de que seu gai tinha vias “namoradas'e a fantasia da paciente de que se ela fosse um “qunseu pai a levaria junto ao futebol eestaia mais presente em sua vida; ¢ = no Bloco 19, 2 paciente descreve sua dfculdade em expressar emocées, fala de suas arses de asma e de quio sola fi su infanca sCom relacéo 3 hipdteses os resutados indica que: ~ no Blco 1, a pacinterevela que no aceitaorrmpmento da comparhera e descreve como era essa relago. Hipétses dficuéade ern lider com separacéo; Iuto pela separaci; ansiedade; relagéo de depend, ~ no Bloco 14, a paciente relate que na sua festa de um ano de idade a mée mandou o pai emnbora, e revel @ falta aque sentia do pai na infncia, Afra que embora ausente no cotician,o pl era presente quand estavadoente Quanto & sua homoxessualdade, fra que cansou de fcr escondendo, mas evita mostar para os outs. HipétsestelarSo dual; coniva orm o al, mas no tnha nas datas importantes; mstar-néo mostrar sewvalidadeinfantilzada, = noBloco 15, a pacente conta o quanto sent falta de seu pa na sua infancia ("a medi que ficou com o pa sb para me fazer") Descreve a separacg dos seus pase as caracterstias fsicas de ambos (mde alta e "bontona’, pai “ioqunho") Hipéteses: mée desvloriza o pai, mée face - pai castrad, desilorizado, ~ no Bloco 16, a pacinte cont da separao dos pase de quand ela ia vist e sua mae fcava chorendo no quarto. Aelata quesuamaenuncaficoufalandodopalpaaeta. Este loco ainda cont orelato de que se pa tinha vr "namoradas” a fantasia da paciente de que eel fosse urn "gun, eu pl a levaria junto ao futebol eestra mals presente erm sua vida Hipdteses pal ignorado, do evs figura masculna; mie tem difculdade de faer a separagdo comm a filha, Fla er a parcera da mae, nao podia apoveitare amar o pai pela ansiedade da rmae-lealdade 8 mae. Deseo de ser gui paraaprximar-se do ‘mundo dopa ser acetae ser aad. Se fose mening, aero paia masse mals, ~ no Bloco 19, a pacente descreve sua dificuldade em cxpressar emogies, fala de sues crises de asma e de quao soltria foi sua inna. Pai néo aparecia, somente quando estava doente Hipéteses: neligéncia emacional; medo da dependéncia - desenvolvimento precace do ego: rigidez e defesasobsesivas;clav ua ral; rave do abandon fica ral pelo ganho, pata ser olhada pelo pal Controadoraobjetlzar separa o pai Imatura Na seauéncia,verficamos a frmulaées pscodindmicas elaboradas peas terapeutas Ei suas formulas, TI refere a dependénciaedesamparo da paciente origitadas na infncia ra sua rlacdo com a mae, 10 que afazexpeimentar,no rrnpimento com a companhei, uma itensaansiedae de sepaaco. Nao se permite vivencar a perda. A paciente apresenta ura fusdo com a mae, ndo ha Diaphora evita Sodas de Pcl do Ro nde du 1) |AgDer| 4-57 indviduacdo. Nao expressa seus sentiments hosts, pois tee, ‘ersuas fantasia, destruro objet mad fantasia que podem terse originado desde seunascimento pelo afastamento do pal ra gtavider de mée. fm sua andse, 12 percebe a pacente em um funconarnentoernaconal muito primi, na busca de supir suas necesidadeseraconas. Para esta, a dficuldadesestéo relaconadas 8 concepgo efases da infncia da pacent, que ro sente que foi deseada e armada, A me ndo teria aberto 57460 para paticpacdo do pana vida da paciente, Observa que a paciente¢ a me, num primeto momento, sioa mesira pessoa; no conseque fazer a separagSo-indvidagio deforma satisfatria, Nao teve a figura do pai presente e parece estar ra biessualidad infant, no foi bidinzada pelo pal. Parece buscar nas relgdesasituagGoinicial de amor vivid com a mae. Na percepcao de 13, a paciente & bordel. Sente 0 pai a mde como abandonantes e pouco cones, Posi uma relacéo distant cor o pai e demonstra uma simblose com a me, juntamente com um deseo de separar-se desta e crest. Para esa terapeuta, a pacente demonstra difculade frente degendéncia. Seu mundo interno & caregado de agressio, desconfanga e medo, Parece no ter dentro desi urn mundo interno indferenciado, masclino/feminina, Busca em outra mulher umn olhar que tem a marca matema, Apresenta zinda Aifusio da identidade ambiquaeinstvel Na elaborago de T4, 2 paciente € neurdia histrica, 0 que se apresenta no dscuso sobre sua seruaidade esclha rarcisica em relagdo ao objeto, A paciente fica ao redor de {quests senais ras quasatiangulago mantém seus efeitos com fvalidads em relago 3 figura materna. 14 elenca2 forma de a pacenteposconar-se ao out (abet) de completue, a forma de reacionar-se com figuras femininase a angstie da No questiondrio complementar foi avaiado © quanta 105 dados foram suficientes para a formulago das hipéteses. Os quatro terapeutas concordaram que os seus pressupostos ram proximos dos dados e negaram que fossem meramente especulatvos, Em uma escalacescente de 1 5, que avaliava nivel de confianga dado a sua hipsese, os terapeutasTT eT2 mmarcaram 4,73 macou 2, eT4 marcous. bsoindica queTI,T2¢ T5 estavar mais confiantes do queT3 Algurras questies co questionrio buscaram descrever como os psicaterapeutas realizaram o process de contrugio de suashipdtesesForam avaliados aspects como: em que medida 2 hipétese fo’ baseada na reincidénda da temtca no texto, na repetiao de palavas no material na presenca de simbolsmos, sanas ambighidades do discurso, nas contradiaes do discurso, na presenca de signifcados metafricos, nas rferénciassomdticas, nos eras de Inguagem e nos lanss. Eses aspectos foram avallados numa escala de 1 (minimo de concordénca) a 5 (rndximo de concordncia). 0s resultados indicam que néo houve concordéncia entre as psicoterapeutas sobre essa questéo: cada pscoterapeutapriorizou aspects ciferentes na realizagio de suas hipdteses, exceto na reincidéncia temticano material, apontada ports das quato psicoterapeutas como muito ou etremamente elevate Com relagio& avalago que os psicoterapevtas fieram do material T22T4 efertar necessitarconhecer melhor stvacéo familiar e a histra de vida da pacinte; 05 demas avaliram «material como senda razoavelmente suficente para conhecer esses aspectos da vide da pacente. Quanto 8 perspective de avaliag do materal, 1 €T3 rferam ter examinado os dados como sefossem oterapeutadocaso,enquantol2eT4salientaram ter avaliadoo material desde a posicdo de um supervisor. Todos 05 psicoterapeutas negaram a utilizacéo, nas suas praticas, de recursos técricos nao psicanalticos, Sobre os autores que tiverarn influéncia na prética clinica das terapeutas participantes, 6 levantamento dos resultados apresentou pscanalistas, em sua order cescente de influncia eimportinca, como Freud Kein, Bowlby, Winnicott, Zimermann, Mahler, Gabbard, Melize, ion, emberg Lacan, Minuchin, Liberman, Kohut Fertoe Sulvan Ao analsarmas a importincla dos autores de refeénd, por psicoterapeuta, percebe-se que TI, T2 € T3 possuem como referncia autores americanos representantes da psicologia do ego e autores amerianos e europeus expoentes dos radelos relacionals, 74 acentuaaimporténca de autores da psicandlise francesa, Os quatfo psicateapeutas consderem Freud um dos autores mais relevantes em temas de influéncia erm suas praticas, Discussio A andlse que realzaros do matefal clio com as rarcages ¢ hipbteses dos pscoterapeuas deixe claro cue, de modo geal, destacar-se ts aseseflerentes no processo de construgi de uma formulacéo psicodinémic central: Um primero pass & a selecSo de informagio, e isto & realizado através das marcaces que os psicoterapeuts fazer no text; na sequnda etapa, que € concomitante & primeira, Idéias, interpretacées e asinalamentos que reoresentam infeéncias clnias séo formulados; e posterormente, os dados sao reorgarizados numa forrulagéo que integra as hipéteses iaphora evita Sodas de Pl do Ro Gade du 1) |Ag Der 4-57 anteriores. Confarmej hava sido notado por Roussos (2001), na primeia etapa o referencia tedrico néo parece ter precedéncia sobre tendénciase sistemas de crenca do terapeuta, Embora 0 ‘quadko teérico possa interagir com esses fatores, hd evidériias cde que, ao propor as marcas, érelevante em si mesmo. Nossos resultados indicam que, em média, sio necessérias quase 2,5, marcas para gerar uma inferéncia acerca do material clinica, Indica ainda que 0 nimero médio de marcas e inferéncias feitas por cada psicoterapeuta parece ser independente da sua formasao tesrica, visto que neste sentido TI eT4 apresentaram 0 mesmo estilo, embora em termos de formagao de base tenham influéncia de autores oriundos de modelos psicanaliticas bastante distintos, 1473, cuja formagio teérica € bastante semelhante a Tt, produzu significativamente menos marcas e hipéteses do ‘que, embora tenha chegado, na formulacéo psicodinémica de cas, a uma hipdtese central bastante semelhante aT. Nesse sentido, & conclusdo de Roussos (2001), Leisovich de Duarte (2004) e Bottino et al, (2003) de que @ observacéo empitica das reunides clinicas e de supervisio indica a evisténcia de diferencas individuais detectaves entre asicoterapeutas de uma mesma orientacdo acerca da quantidade de material necessria para produzir hipéteses clnicas parece ser cortoborada pelo presente estudo A andlse visual sugeriu exstr bastante variagio entre ‘05 psicoterapeutas € a localizagéo no texto (blocos) em ‘que se produziu mais informacio clinicamente_relevante Paicoterapeutas inclinados a realizar mais marcas e hipéteses, como TI, tender a fazé-Io em todos os segmentos do texto, ‘enquantopsicoterapeuta que tendem a fazer menos marcas e hipdteses, coro 12 €13, ant essa tend ao longo de todo oprocesso de andlse do material cinco, Nao obstante, a0 analsarmos conjuntamente os dados, vefcamos que evistem segmentos do texto que geraram significativamente mais marcas e hipdteses. A andlise de contetido desses blocos evidenciou teméticas como: abalo emoconal frente a rompimento amoroso, falta do. pai na infarcia, solido, dificuldade para expressar emocées, sexualidade infantlizada, pai castrado, dficuldade de separagao 1 individuagao, dependéncia e deservohimento precoce do 90. Contata-se que a formulagdo psicodindmica do caso, fita posteriormente, guarda estreita relacio com os contetidos derarcados notextoecom asinferéniasinialmente realizadas. Nao verificamos nenhuma omisséo ou acréscimo signficativo. E necesséioassinalay,entttanto, que no realzamos andlise de conteido de todos a blocos do tet, 0 que pode, erm alguma medida, representa um vids de avalacao. ssLeibovich de Duarte (2004) assinala que ¢ corum encontrarmos analtas e psicoterapeutas que comparttham ‘uma linha teérica comum, porém que possuemn pontos de vista no coinddentes sobre o mesmo material cinio. fm nosso estudo, consderando a avaliagfo do. conteddo da formulagéo psicodnamica de caso, observamos que 0 referencal terico exerceu uma influéncla bastante evidente sobre a concetualzagio realizada,Nossos resultados, portant, patecern indicar que a formacdoterica do psicoterapeuta afta menos o process de construsao de hipbteses clinics do que o seuresutado Como j6 menconaras, psicoterapeutas com formagéio semelhante podem realizar processas fastante dvergentes & poicoterapeutas de diferentes formagées, processus muito semelhantes. Por outro lado, os tis psicoteapeutas com formagio semelnante apresentaram concituagbes puicodinricas sobre 0 caso de contedido mais sernelhante entre si do que a outra psicoterapeuta (T4), cuja orientagéo era sais relacionada ao modelo estruturl-pusional cssco que a0s modelos relacionalsreferidos elas demaispartcinantes coma arientadores da sua pritica, Apesar das diferencas, as quatopsicoterapeutasparecem concordat acerce da influgncia de aspects relacionados &relagao primitva entre mae tanga na compreensio deste caso, Tale sja esse o porto em que 0 gra de concordant clinica edie anja seu maior expoente Para a malaria, o amor outorgado & a principal chave do deservolvimente human. Dado que a nocdo de ur narcisismo primério existe nas teotasrelacionals que orietam TI, T2 €T3, nfo admire que somente 14 refra um rlaconamento obetal do tio narcsist, enquanto as demas coloquem o acento na telacdo ananica de dependéncia, Nao obstante essa diferena, 2 temtca do natissmo permeia a compreensdo do caso feta peas quatro psicoterapeutas.Nota-se ainda que enquanto T4 compreende a paciente a partir de uma dindmica mais préxima da histeria ¢ da situacdo edpiana, I, 12 e 13 salientamas ansiedades provenientes do temor de abandono do objet, relacionado ao processo de separago-indviduaco. Embora a psicoterapia psicodindmica e a psicandlse no se fundamentam em un conjunto de férmulas ou regas especicas para a realizasdo de inferéncia acerca do material clnicoeeita um amplo espaco para sugiment de variagbes indivduais (Lebocich de Duarte, 2004), & possivel encontrar concordancas entre diferentes psicoterapeutas acerca do significado do material clinica examinado. Os dados do presente estudo sugerem que diferentes process (uj variagio parece Diaphora evita Sodas de Pcl do Ro nde du 1) |AgDer| 4-57 ser decortente do estipo pessoal da terapeuta) poder leva a resultados semelnantes, especialmente entre profsionais que ‘compartiham de um modelo tericocomum Consideragées Finais ste estudo investigou 0 processo de construgio das hipsteses e inferéncias dlinicas que compéem as formulagdes psicodindmicas de caso, Para tanto foi utlizada uma abordagem metodoligica descritiva que conjuga as abordagens clinica e ‘emplrca, Como praticamnente inexistem pesquisas sobre esse ‘ema, consideraros 0 estudo exploratdro, tanto em termos de seus obetivos como em termas de seu método, Assim, embera o presente estudo possua a métito de ser original em sua proposta, presenta algumaslimitages importantes: a) o estudo trata de avalarumpequenonimero de osicoterapeutas,selecionadss por conveniénca. Estas podem, portant, nda representarouniverso de psicoterapeutas de orientagio psicanaltica que exercem atividades em nosso meio; b) apesar de contarmos um extenso material dinico, diviida em 31 segmentos (blocs), optamos por uma anélise qualitatva dos resultados. A anlise visual ede contetido realizada, futuramente, deverd ser complementada por andlses estatsticas que permitirio veriicar com maior acuidade eventuais semelhancas e diferengas entre marcas e hipsteses realizadas;c) como praticamente inexstem estudos semelhantes, ndo hé dados de outros estudos para orientar nossas concusées. E necessirio que novos estudos sejam realizados sobre 0 processo de contrugéo de hipsteses clnicas entre psicoterapeutas para que se passa melhor compreender e utlzar esse conecimento para ensino e para a pesquisa erm psicoterapiapsicosinémica, Referéncias Boring, . MB, Baird, JM. H, Hanns LA, Ros, MLD, & Andrade, LHS. 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