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ANALISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS Fecha: 09/09/2022
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QUE PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO NECESITA PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD
SE COMPROMETE A CUMPLIR CON LAS OBLIGACIONES, CONSIDERACIONES Y MEDIDAS ESTABLECIDAS DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO
Marca con una (X) según corresponda

SI NO Trabajo en Altura Trabajo en Caliente Otros:

Excavación de Zanja Trabajo de Izaje
Espacio Confinado Energía eléctrica

DETERMINACION DE RIESGOS O IMPACTO EN EL TRABAJO A REALIZAR

ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS / IMPACTOS AMBIENTALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS / IMPACTOS

PERSONAL QUE REALIZARA EL TRABAJO

N° PERSONAL DNI FIRMA N° PERSONAL DNI FIRMA

1 9

2 10

3 11

4 12

5 13

6 14

7 15

8 16

ELABORADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:

V°B° SSOMA
(Capataz / Maestro de Obra) (Ingeniero de Producción / Residente)
NOMBRE NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO CARGO

FIRMA FIRMA FIRMA

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ANALISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS Fecha: 09/09/2022
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ESPECIALIDAD:
OBRA / PROYECTO / SEDE: EMPRESA:

IESTP "CAP. FAP. JOSÉ ABELARDO QUIÑONES L & L PROYECTO ACABADO

TRABAJO O ACTIVIDAD A REALIZAR: RUTINARIA SECTOR FECHA HORA:

SI AM.
NO PM.

MARCAR (X) SEGÚN CORRESPONDA

¿Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en buenas condiciones para ser
¿El riesgo más crítico de la actividad fue identificado? SI NO N.A SI NO N.A
usadas en el trabajo?.

¿Se evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se
¿Se evaluó las condiciones del área de trabajo (Ej.: ruido, espacio disponible, iluminación, temperatura, sup. de N.A
SI NO encuentra limpia y SI NO N.A
trabajo, desniveles, polvo, etc.)?
ordenada?

¿Está usando los EPP adecuado para el trabajo? (Ej: casco, lente de seguridad, protector auditivo, guantes, arnes Para trabajos en altura, ¿se evaluó: escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas, andamios,
SI NO N.A SI NO N.A
de seguridad, zapato de seguridad, etc.) barandas de seguridad, arnes de seguridad, etc.?

¿El personal se encuentra capacitado para realizar la actividad? SI NO N.A Los andamios, ¿se encuentran armados adecuadamente para ser ser usado en el trabajo? SI NO N.A

Para trabajos en caliente, ¿se cuenta con extintor?¿El extintor se encuentra en buenas
¿Se coordinó adecuadamente con otras actividades y/o operaciones para realizar el trabajo? SI NO N.A SI NO N.A
condiciones?
EQUIPOS Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS PARA ESTE TRABAJO

CASCO RESPIRADOR C/CART VAPORES ZAPATO DE SEGURIDAD GUANTE DE BADANA ILUMINACIÓN SILBATO

LENTE DE SEGURIDAD RESPIRADOR C/CART GASES BOTAS DE JEBE GUANTE DE SOLDADOR LETREROS BLOQUEDOR SOLAR

TAPONES AUDITIVOS MANDIL DE CUERO ZAPATO DIELECTRICO ARNES DE SEGURIDAD LÍNEA DE VIDA CONOS

OREJERAS MANGAS DE CUERO UNIFORME BARANDAS VIGIAS OTROS ……………………..

BARBIQUEJO ESCARPIN DE CUERO TRAJE TIPO TYVEK MALLA DE SEGURIDAD EXTINTOR OTROS ……………………..

RESPIRADOR DESCARTABLE CARETA DE SOLDADOR GUANTES DIELECTRICOS CINTA DE SEG. ROJO MALLA CONTRA CAIDA OTROS ……………………..

RESPIRADOR C/FILTRO POLVO PROTECTOR FACIAL GUANTE DE JEBE CINTA DE SEG. AMARILLO PALETA PARE/SIGA OTROS ……………………..

OBLIGACIONES DEL TRABJADOR CONSIDERACIONES A TOMAR

* De incorporarse personal nuevo a la cuadrilla, el Capataz comunicará a este nuevo personal los riesgos asociados a cada tarea y/o
*Cumplir TODAS las directivas que me imparta la EMPRESA para evitar accidentarme. actividad. De requerirse mayor espacio, se deberá anexar un formato adicional.

*Llenar el formato de ATS antes de realizar el trabajo. * Ningun trabajo o actividad podrá realizarse sin el formato de ATS.

No realizar ningún trabajo si no tengo una orden específica por parte de mi Supervisor y/o Jefe y los permisos requeridos * El ATS es una herramienta de gestión de seguridad y Salud en el trabajo para identificar peligros y evaluar los riesgos; este
documento constituye una orden escrita específica, por lo tanto, el incumplimiento del ATS que conlleve lesiones al trabajador, no
*Usar adecuadamente los equipos de protección personal mientras se realicé los trabajo. constituye un accidente de trabajo.

*No realizar ningun trabajo si no tiene la capacitación, entrenamiento y/o experiencia en dicho trabajo.

*Si este trabajo es de ALTO RIESGO y no tengo los PERMISOS REQUERIDOS