FIZIOPATOLOGIA DEZECHILIBRELOR ACIDO-

BAZICE

CO2 patrunde prin difuziune din plasma in eritrocit, iar in eritrocit sub cataliza anhidrazei carbonice genereaza
ac.carbonic - care este extrem de instabil, se descompune in bicarbonat si protoni. Protonii mai departe sunt
tamponati de sistemul tampon al hemoglobinei. Deci practic protonii intra in reactie cu oxihemoglobina si
rezulta Hg redusa. Oxigenul eliberat fiind mai departe transferat inspre tesuturi. Pentru mentinerea
electroneutralitatii apare fenomenul de migrare al clorului, sau asa numitul fenomen de membrana Hamburger –
respectiv, Cl patrunde intracelular din spatiul extracelular la schimb cu bicarbonatul, si in acest fel se mentine
electroneutralitatea. La nivelul capilarului pulmonar reactiile sunt exact inverse, in sensul ca oxigenul patrunde
din capilarul pulmonar in intraeritrocitar, oxigenul intra in reactie cu Hb redusa,  oxihemoglobina. Si mai
departe protonii sunt eliminati sub forma de CO2, care este eliminat mai departe in atmosfera prin mb alveolo-
capilara. Deci practic exista un efect Hamburger tisular si un efect la nivel pulmonar.
Alte mecanisme implicate in mentinerea echilibrului acido-bazic se realizeaza prin sistemele functionale. In
primul rand mecanismele renale, mecanismele hepatice – care sunt cuplate cu mecanismele renale si actiunea la
nivelul tubului digestiv prin secretia de suc gastric se pierd protoni si clor, iar prin sinteza sucului pancreatic,
organismul pierde bicarbonat si recupereaza protoni. In general, sarcina acida rezulta in urma catabolizarii
aminoacizilor, de exp Aa cu sulf, cum este metionina, genereaza ac.sulfuric. in urma metabolizarii
fosfolipidelor de membrana rezulta acidul fosforic, iar in urma degradarii acizilor grasi rezulta corpii cetonici.
Ionii de amoniu rezultati din metabolizarea grupelor aminice ale Aa din proteine intra in ciclul ureogenetic care
se deruleaza la nivelul hepatocitului in intracitoplasmatic si in intramitocondrial. Si de asemenea, grupele amino
genereaza sinteza glutaminei, glutamina care este scindata la nivel renal sub actiunea glutaminazei, rezultand
alfacetoglutaratul (deci un cetoacid) care mai departe prin metabolizare genereaza bicarbonat care va fi
recuperat. Iar ionii de amoniu rezultati din metabolizarea glutaminei intra in reactie in tubii uriniferi cu sulfatii
si respectiv cu clorul, rezultand sulfat de amoniu, respectiv clorura de amoniu, care se elimina prin urina.
Figura de mai sus ilustreaza mecanismul de recuperare al bicarbonatului, cuplat cu excretia de protoni, si aceste
mecanisme se realizeaza la nivelul TCP. Practic bicarbonatul se reface, deci nu se absoarbe direct bicarbonatul
eliminat prin ultrafiltrare glomerulara, ci bicarbonatul ultrafiltrat participa la o serie de reactii: initial reactia cu
protonii care sunt secretati de celulele tubulare, reactie care se realizeaza sub cataliza anhidrazei carbonice si in
urma acestor reactii se reformeaza bicarbonat in intracelular, bicarbonat care va fi trecut in spatiul interstitial si
mai departe in capilarele peritubulare prin mecanism de transport cuplat cu ionul de Na. Deci practic la nivelul
TCP se realizeaza recuperarea bicarbonatului cuplata cu secretia de protoni.

Un alt mecanism important este pierderea directa de

protoni, care o sa intre in reactie cu componentele
sistemului tampon-fosfat si mai departe, eliminarea
pe cale renala a protonilor sub forma de fosfat
dibazic.
Ceea ce este important de remarcat este faptul ca
aceasta pierdere de protoni sub forma de aciditate
titrabila (deci sub forma de fosfati) este asociata cu
generarea de bicarbonat la nivel tubular, care mai
departe va fi reabsorbit in lichidul interstitial si mai
departe in capilarele peritubulare. Deci daca la
nivelul TCP bicarbonatul ultrafiltrat este recuperat
fara pierdere efectiva de protoni, in urma aciditatii
titrabile rezulta pierdere efectiva de protoni care va
rezulta in generarea de bicarbonat, deci practic
sinteza de novo de bicarbonat.
Un alt mecanism important reglator acido-bazic la nivel renal este cel dependent de glutamina. Glutamina care
se sintetizeaza la nivel hepatocitar si ulterior este ultrafiltrata glomerular. In urma metabolizarii glutaminei, sub
actiunea glutaminazei rezulta amoniacul – care difuzeaza din intracelular in lumenul tubular. Amoniacul este o
baza care reactioneaza cu protonii rezultand ionii amoniu care se pierd sub forma de clorura de amoniu si sulfat
de amoniu.
In functie de statusul acido-bazic al organismului la un momentdat variaza ureogeneza si respectiv
glutaminsinteza hepatocitara si in consecinta, in functie de sinteza hepatocitara de glutamina rezulta cantitatea
de glutamina la nivel renal care va fi convertita sub actiunea glutaminazei in amoniac si respectiv
alfacetoglutarat - care prin metabolizare genereaza bicarbonat.

Acestea sunt mecanismele cele mai importante care se deruleaza la nivel renal implicate in reglarea echilibrului
acido-bazic. In conditii fiziopatologice aceste mecanisme sunt perturbate rezultatul fiind fie acumularea de
sarcina acida – care va duce la acidoze metabolice, fie la variatia cantitatii de bicarbonat recuperate sau
sintetizate la nivel renal – in urma acumularii rezultand alcaloze metabolice si respectiv prin pierdere, acidoza
metabolica.
Evaluarea sistemului tampon acid carbonic-bicarbonat, care este cel mai important sistem tampon plasmatic
dpdv cantitativ. Cele doua componente: componenta bazica – bicarbonatul si componenta acida – acidul
carbonic exprimat sub forma de CO2, sunt rapid reglate prin mecanismele despre care am discutat – pulmoonar,
si respectiv renal. Asa incat in conditii fiziologice, la ph arterial de 7,4 raportul dintre concentratia milimolara
de bicarbonat si acid carbonic, respectiv CO2 este de 20:1. Si toate mecanismele de reglare practic opereaza in
vederea mentinerii acestui raport de 20:1 intre bicarbonat si acid carbonic.
In momentul in care, concentratia bicarbonatului creste, deci raportul intre bicarbonat si acid carbonic va fi
peste 20, se instaleaza alcaloza metabolica. In situatia in care acest raport scade sub 20 balanta va fi inclinata
inspre acidul carbonic si rezultatul va fi instalarea unei acidoze.

Din punct de vedere al terminologiei cu sufixul oza se denumeste procesul fiziopatologic, respectiv:
- acidoza – care presupune exces de acizi
- alcaloza – care presupune exces de baze
Cu sufixul emie se defineste impactul pe care il are procesul fiziopatologic de acidoza, respectiv alcaloza,
asupra pH-ului sanguin. Si in consecinta, daca pH-ul sangelui arterial depaseste limitele fiziologice intre 7,35-
7,45 vorbim despre:
- acidemie – in situati ain care pH<7,35. Cauza acidemiei fiind o acidoza fie metabolica, fie respiratorie
- alcalemie – in situatia in care pH>7,45 . Cauza alcalemiei fiind o alcaloza fie metabolica, fie respiratorie

Din punct de vedere al complexitatii, dezechilibrele AB pot sa fie simple sau pot sa fie complexe. In situatia in
care exista un singur dezechilibru AB vorbim despre dezechilibre AB simple, iar in situatia in care aceste
dezechilibre AB coexista, vorbim despre dezechilibre AB complexe/mixte. Si sigur ca si etiopatogeneza lor este
diferita, asa incat apar multiple modificari fiziopatologice care duc la multiple dezechilibre AB si practic se
constituie dezechilibre AB mixte.
Uitandu-ne cu atentie la tabelul de mai sus putem constata ca dezechilibrele AB simple sunt: acidoza
respiratorie respectiv alcaloza respiratorie. Si daca ne raportam la sistemul tampon acid carbonic-bicarbonat,
constatam ca modificarea initiala este variatia presiunii partiale a CO2, care este fie rezultatul modificarii ratei
de producere metabolica, fie este vorba despre capacitatea pulmonara de eliminare ca rezultat al
hipo/hiperventilatiei. Si modificarea initiala in acidoza respiratorie este acumularea CO2, deci cresterea
presiunii partiale a CO2, o conditie care se numeste hipercapnie – si este fie rezultatul hiperproductiei
metabolice de CO2, fie rezultatul hipoventilatiei pulmonare.
Alcaloza respiratorie este dezechilibrul AB exact invers, in care modificarea initiala este scaderea presiunii
partiale a CO2, deci practic se instaleaza hipocapnie. Si este fie rezultatul scaderii ratei metabolice, deci a
productiei de CO2 asa cum se intampla in hipotermie, fie rezultatul hiperventilatiei pulmonare cu cresterea
eliminarii pulmonare de CO2. CO2 este singurul acid volatil.
Mecanismele compensatorii ale dezechilibrelor AB respiratorii sunt renale. In acidoza respiratorie, pentru
redresarea pH-ului o sa creasca reabsorbtia, respectiv productia de bicarbonat. Iar in situatia alcalozei
respiratorii, redresarea pH-ului se va realiza prin scaderea concentratiei de bicarbonat – un efect care este
dependent tot de mecanimsele renale.
Dezechilibru AB compensat inseamna ca mecanismele de compensare in situatia dezechilibrelor AB
respiratorii, in principal mecanisme compensatorii renale, variaza concentratia plasmatica de bicarbonat si
raportul intre concentratia bicarbonatului si presiunea partiala a CO2 redevine 20. In momentul in care acest
raport redevine 20, automat si pH-ul va fi redresat in limitele de variatie fiziologica.
Dezechilibrele AB simple metabolice sunt acidoza metabolica – care presupune scaderea concentratiei
bicarbonatului, fie ca rezultat al scaderii productiei de bicarbonat, fie ca rezultat al consumului de bicarbonat –
asa cum se intampla de exp in evolutia insuficientei renale cand se acumuleaza sulfati si respectiv fosfati. Iar in
situatia alcalozei metabolice, modificarea initiala este cresterea concentratiei sanguine de bicarbonat, de data
aceasta in dezechilibrele AB metabolice mecanismul de compensare o sa fie respirator. In situati aacidozei
metabolice, mecanismul compensator va fi prin hiperventilatie pulmonara, care va duce la scaderea presiunii
partiale a CO2, iar in situatia alcalozei metabolice...

In situatiile in care exista un dezechilibru AB dar pH-ul este in limite normale, o sa spunem ca acidoza/alcaloza
sunt compensate. Adica pacientul respectiv prezinta un dezechilibru AB, dar prin actiunea mecanismelor
compensatorii pH-ul este readus in limite normale. Din contra, in situatia in care pacientul prezinta und
ezechilibru AB iar pH-ul este in afara limitelor fiziologice, respectiv > 7,45 in situatia unei alcaloze, si atunci
vorbim despre alcalemie sau <7,35 si atunci vorbim despre acidemie, spunem ca dezechilibrul AB simplu sau
dezechilibrele AB mixte sunt decompensate.
Cel mai usor pentru inceput este sa utilizam in practica asa numita nomograma Davenport. Este de fapt o
nomograma prin care putem stabili usor diagnosticul de dezechilibru AB simplu. Daca ne uitam pe acest grafic
o sa constatam ca pe abscisa este trecuta presiunea partiala a CO2 in sangele arterial in mmHg sau in kPa, iar pe
ordonata este trecuta valoarea pH-ului, pH-ul reprezentand logaritmul negativ in baza 10 din concentratia
protonilor. Si atunci, daca prelevam de la un pacient un esantion de sange arterial (de obicei prin punctia arterei
radiale) volumul necesar ptr analiza fiind foarte mic (in jur de 1 ml) si acest sange este procesat in analizoarele
de gaze sanguine, in aproximativ 2 minute analizorul respectiv afiseaza valorile acestor parametri si utilizand
aceasta nomograma Davenport putem sa formulam rapid dg de dezechilibru AB simplu.
Si daca luam ca exp situatia unui pacient care prezinta o presiune partiala a CO2 in sangele arterial de 70
mmHg, valorile fiziologice fiind intre 35-45 mmHg, deci este hipercapnic si pH-ul va fi de 7,2, deci pacientul
este cu acidemie (pH-ul fiind <7,35), prin unirea celor doua valori pe grafic, punctul de intersectie pe grafic va
fi undeva in zona acidozei respiratorii acute. Deci practic este o acidoza respiratorie acuta decompensata -
decompensata pentru ca pH-ul este sub valoarea minima fiziologica de 7,35. O asemenea situatie poate sa apara
de exp la un pacient intoxicat cu benzodiazepine, in urma administrarii de benzodiazepine se produce depresia
generalizata a SNC, pacientul va hipoventila si sencudar hipoventilatiei CO2 nu se mai elimina eficient, se
acumuleaza  hipercapnie  acidoza respiratorie acuta.

Schema generala de interpretare a dezechilibrelor AB:

Algoritmul de interpretare pleaca intotdeauna de la valoarea pH-ului. Este posibil ca pacientul sa prezinte
dezechilibre AB si pH-ul sa fie in limite normale, in situatia in care dezechilibrul AB respectiv este compensat.
Dupa initierea mecanismelor generatoare de dezechilibre AB trebuie sa treaca o anumita perioada de timp
pentru a redresa pH-ul, deci pentru compensare. In situatia mecanimselor compensatorii respiratorii - acestea
intra in actiune imediat. Dar mecanismele de compensare renala sunt tardive si necesita 24-72h pentru
compensare.
Daca ne uitam pe acest algoritm constatam ca in situatia in care pH-ul sangelui arterial este <7,45 vorbim
despre acidemie, daca este >7,45 vorbim despre alcalemie. Mai departe, intreaga evaluare o sa face prin analiza
componentelor sistemului tampon acid carbonic-bicarbonat, respectiv presiunea partiala a CO2 in sangele
arterial si respectiv concentratia bicarbonatului. pH-ul si respectiv concentratia partiala a CO2 se determina
direct prin masurare cu un pH-metru si respectiv cu un electrod specific pentru CO2, iar concentratia
bicarbonatului se obtine prin calcul din ecuatia Henderson-Hasselbalch. Sigur ca nu trebuie sa facem noi aceste
calcule pentru ca aparatul are aceasta formula in memorie si efectueaza automat calculul si afiseaza valoarea
calculata a bicarbonatului.
In situatia in care pacientul este cu acidemie (deci cu pH<7,35) si presiunea partiala a CO2 >45 mmHg, deci
peste valoarea maxima fiziologica, atunci diagnosticul va fi de acidoza respiratorie.
In situatia in care cauza scaderii pH-ului este scaderea bicarbonatului <22 mmoli/l (limita inferioara), cauza va
fi acidoza metabolica.
Acelasi algoritm se aplica in situatia alcalemiilor.
Dupa ce am stabilit ca exista un dezechilibru AB si ca dezechilibrul AB respectiv este in urma analizei pH-ului
compensat/decompensat, trebuie sa stabilim daca exista un singur dezechilibru AB (si atunci vb despre
dezechilibre simple) sau din contra exista coasocieri de dezechilibre AB (atunci vb de dezechilibre AB
complexe sau mixte).
Ca sa putem concluziona ca pacientul prezinta dezechilibre AB mixte trebuie sa aplicam o serie de reguli de
compensare. Deci nici compensarea respiratorie (de exp hiperventilatia nu este la infinit), nici capacitatea de
compensare renala nu este infinita. Si atunci, in urma masuratorilor s-a ajuns la o serie de relatii intre presiunea
CO2 si concentratia bicarbonatului in functie de tipul de dezechilibru AB si de rapiditatea de instalare a
acestuia. Respectiv, in situatia acidozei respiratorii, daca e acuta sau cronica. O acidoza respiratorie acuta poate
sa apara asa cum am discutat intr-o intoxicatie cu substante care deprima SNC, dar in situatia pacientilor cu
bronsita cronica care retentioneaza cronic CO2 se va instala o acidoza respiratorie cronica, care va fi
compensata prin mecanism renal, adica prin cresterea concentratiei de bicarbonat.
In situatia in care pacientul prezinta acidoza metabolica va trebui sa calculam un parametru numit gap anionic
(gaura anionica). Este un parametru pur teoretic si in functie de valoarea gapului anionic stabilim daca pacientul
prezinta
- acidoza metabolica cu GA normala (acestea se numesc si acidoze hipercloremice, pentru ca la acesti pacienti
scaderea concentratiei bicarbonatului este asociata cu cresterea concentratiei serice a clorului – hipercloremie)
- acidoza metabolica cu GA mare
In momentul in care am calculat GA din start limitam spectrul de conditii patologice generatoare de acidoza
metabolica pe care trebuie sa le investigam ulterior prin mijloace specifice pentru a stabili dg de dezechilibru
AB intr-un context clinic specific.
Dezechilibrele AB au diverse consecinte functionle si una dintre consecintele cele mai importante este asupra
afinitatii oxihemoglobinei pentru O2, pe care o cuantificam prin analiza curbei de disociere a oxihemoglobinei.
Aceasta curba de oxigenare a Hb, respectiv de deoxigenare a oxiHb este o sigmoida si aceasta forma de
sigmoida este dependenta de existenta celor 4 grupari hem in tetramerul de Hb si de fenomenul de
cooperativitate. Cooperativitatea este un fenomen dependent de comportamentul alosteric al Hb, respectiv
fixarea primei molecule de O2 pe o prima grupare hem din tetramerul de Hb redusa este foarte dificila, pentru
ca structura Hb reduse este compacta. In momentul in care prima molecula de O2 s-a fixat pe prima grupare
hem, se produc o serie de modificari tridimensionale, deci modificari sterice, care va duce la propagarea unei
interactiuni cu efect din aproape in aproape asupra intregii macromolecule de Hb, ceea ce face ca cea de-a doua
molecula de O2 care se fixeaza pe cea de-a doua grupare hem sa fie mai usoara decat fixarea primei molecule
de O2 si tot asa fixarea celei de a 4-a molecule de O2 pe ultima grupare hem va fi cea mai facila. Din aceasta
cauza aceasta curba are un aspect sigmoid si are o importanta foare mare in saturatia Hb.
Aceasta curba are o portiune liniara ceea ce face ca cresteri mici ale presiunii partiale a O2 sa aiba un efect
foarte important asupra saturatiei in O2 a Hb. Din contra, la valori mari ale presiunii partiale a O2, portiunea de
curba corespunzatoare este aproape plata, ceea ce face ca sa fie nevoie de cresteri foarte mari ale presiunii
partiale a O2 pentru a obtine ulterior cresteri foarte mici ale saturatiei in O2.
Aceasta curba de disociere a oxiHb poate sa fie comutata la dreapta sau sa fie comutata la stanga. Din punct de
vedere functional, acest lucru inseamna ca: afinitatea Hb ptr O2 este mai scazuta, deci ptr obtinerea aceleasi
saturatii in O2 este nevoie de valori mai mari ale presiunii partiale a O2; si in aceste conditii de afinitate scazuta
a oxiHb ptr O2, O2 va fi mai usor cedat la tesuturi. Deci in situatiile in care aceasta curba de disociere a oxiHb
este comutata la dreapta, cedarea O2 la nivel tisular este mai usoara. Din contra, toate conditiile care cresc
afinitatea Hb ptr O2 comuta aceasta curba la stanga, deci O2 va fi mai puternic legat de gruparile hem ale Hb
decat in conditiile fiziologice, ceea ce face ca cedarea O2 la nivel tisular sa fie greoaie. Si asa cum putem
constata, acidemia (deci scaderea pH-ului) comuta aceasta curba la dreapta, ceea ce face ca in conditii de
acidoza metabolica de exp, O2 sa fie mai usor cedat la nivel tisular decat in conditii fiziologice. Si din contra, in
cursul alcalozelor, prin alkalemie (deci prin cresterea pH-ului), aceasta curba va fi deplasata la stanga si in
consecinta, cedarea O2 la nivel tisular va fi mai greoaie.
Ca sa intelegem mai bine aceste aspecte ne putem gandi la un pacient in soc hemoragic, deci practic o pierdere
rapida si masiva de sange prin hemoragie, care va duce la hipoperfuzie tisulara. Hipoperfuzia tisulara va duce la
metabolism anaerob, deci practic prin calea glicolitica cu acumulare de lactat. Acumularea lactatului va duce la
instalarea unui tip particular de acidoza metabolica cu GA mare, care se numeste acidoza lactica. Aceasta
acidoza va avea efecte foarte diverse asupra sistemelor functionale. De exemplu in conditii de acidoza
contractilitatea cardiaca scade, deci acidoza exercita un efect inotrop negativ (deci scade debitul cardiac) si de
asemenea in conditii de acidoza scade responsivitatea vasculara la catecolamine. Deci practic vasoconstrictia
compensatoare va fi din ce in ce mai ineficienta odata cu progresiunea acidozei metabolice, secundara
hipoperfuziei tisulare. Dar in aceste conditii, cedarea O2 la nivel tisular va fi facilitata de comutarea curbei de
disociere a Hb la dreapta. In situatia in care administram pacientului bicarbonat de sodiu in scopul corectarii
acidemiei, prin mecanism chimic (deci sub actiunea bicarbonatului exogen), pH ul va fi redresat rapid (deci va
fi crescut rapid) si brusc aceasta curba de disociere a Hb va fi comutata de la dreapta la stanga, ceea ce face ca
afinitatea Hb ptr O2 sa creasca, deci cedarea O2 la nivel tisular sa scada, in conditiile in care aportul de O2 la
nivel tisular va fi foarte scazut. Pentru ca aportul de O2 la nivel tisular este dependent de debitul cardiac, de
cantitatea de Hb si de presiunea partiala a O2. Deci daca corectez brutal intr-o asemenea situatie clinica critica
acidemia pacientului prin aport exogen de bicarbonat, dpdv functional nu facem altceva decat sa agravam
hipoxia tisulara si mai departe sa agravam acidoza lactica.

DEZECHILIBRELE ACIDO-BAZICE SIMPLE

Dezechilibrele acido-bazice respiratorii

Presiunea partiala a CO2 in sangele arterial este dependenta de 2 parametrii:

- productia metabolica de CO2 care este la numarator, si in consecinta hiperproductia de CO@ in situatii clinice
hipercatabolice, va duce la hipercapnie  instalarea acidozei respiratorii; iar in situatia in care pacientul
hipoventileaza, de asemenea se va produce hipercapnia.
- ventilatia alveolara notata Va este la numitor.
Deci in situatia in care pacientul hipoventileaza ventilatia alveolara scade si in consecinta presiunea partiala a
CO2 creste si se instaleaza acidoza respiratorie prin hipoventilatie pulmonara. Foarte important de retiunt
aceasta ecuatie pe care o stim de la IR!
ACIDOZA RESPIRATORIE

Acidoza respiratorie este acea conditie fiziopatologica acidobazica in care modificarea initiala este hipercapnia
(deci cresterea presiunii partiale a CO2>45 mmHg), ceea ce face ca raportul bicarbonat:CO2 sa scada sub 20 si
in consecinta pH-ul scade. Deci in conditii de hipercapnie acuta la un pacient care hiperventileaza prin depresia
centrilor respiratori se va instala obligatoriu acidemia, deci scade pH-ul. Compensarea unui asemenea
dezechilibru este prin mecanism renal, respectiv cresterea recuperarii renale de bicarbonat, ceea ce va face ca
raportul intre concentratia bicarbonatului si presiunea partiala a CO2 sa fie din nou redresata la 20 si pH-ul sa
fie readus in limite normale.

Cauzele de crestere a productiei de CO2

Cresterea productiei
de CO2 va duce la
crestrea presiunii
partiale de CO2

Cele mai frecvente sunt cauzele asociate cu hipercatabolism, respectiv un pacient cu arsuri severe pe suprafata
mare si de profunzime mare, pacientul cu frison prelungit (mai ales pacientii cu frison si au o capacitate
functionala respiratorie scazuta deci o rezerva functionala respiratorie scazuta), tireotoxicoza si hipertermia
maligna (complicatie aparuta la pacienti cu susceptibilitate genetica in momentul in care usnt expusi la o serie
de substante utilizate in anestezie – anestezice volatile halogenate si un relaxant muscular numit succinil colina
despre care am discutat la dezechilibre hidroelectrolitice si spuneam ca la pacientii cu Insuf renala administrarea
succinilcolinei ca relaxant muscular poate sa duca la hiperpotasemie acuta severa).
Cauzele de acidoza respiratorie prin hipoventilatie alveolara sunt foarte multe si in functie de rapiditatea cu care
genereaza acidoza respiratorie si de instalarea lor, sunt acute/cronice.

O sa insitam asupra catora dintre cauze si pentru

fiecare in parte trebuie inteles mecanismul.
De exp la un pacinet cu TCC este clar ca secundar
depresiei nervoase centrale (secundare traumei
cranio-cerebrale) se poate instala disfunctia centrilor
respiratori localizati in TC, pacientul hipoventileaza
si rezultatul va fi instalarea unei acidoze respiratorii
acute.
De asemenea la pacientul intoxicat cu
benzodiazepine apare depresia generalizata a SNC
In Situatia unui pacient cu traumatism de coloana
cervicala apare disfunctia contractila diafragmatica
prin interesarea nervilor frenici care au origine la
nivel cervical
Alte cauze frecvente sunt obstructile cailor
respiratorii: laringospasmul, bronhospasmul,
aspiratia de corpi straini

In situatia pacientilor cu traumatism toracic, generarea voletului costal (cel putin 2 coaste de vecinatate sunt
fracturate in 2 puncte si in consecinta acest volet cu cat este mai mare cu atat o sa aiba un impact ventilator mai
mare si voletul are miscare paradoxala, de exemplu in inspir, in zona respectiva toracele in loc sa se
expansioneze, voletul cade. In momentul expirului, in loc ca volumul cutiei toracice sa scada, voletul va avea o
miscare de iesire din planul rebordului costal in exterior. Ceea ce face ca in zona voletului sa nu se mai produca
ventilatie pulmonara si in consecinta nu se mai produce hematoza pulmonara si eliminarea CO2. Cu cat voletul
este mai mare cu atat impactul ventilator va fi mai mare. Acesti pacienti necesita intubatie, ventilatie mecanica
si stabilizarea voletului prin mecanism pneumatic. In anumite situatii pacientul poate sa necesite fixare
chirurgicala.
 In ceea ce priveste cauzele cronice,
- depresia centrilor respiratori in cadrul
sindromului Pickwick,
- obstructia de cale respiratorie prin mecanism
cronic la pacientii cu bronsita cronica, la
pacientii cu astm bronsic;
- modificari restrictive hipoventilatorii la
pacientii cu obezitate prin masa adipoasa
dispusa peste grilajul costal;
- pacientii cu ascita prin cresterea volumului
intraabdominal diafragmul este ascensionat si
in consecinta contractia diafragmatica scade,
deci practic raza de curbura a domurilor
diafragmatice scade prin aplatizarea
diafragmului si in consecinta diafragmul este
intr-o conditie mecanica contractila proasta.

ALCALOZA RESPIRATORIE

Alcaloza respiratorie – modificarea fiziopatologica primara este hipocapnia (deci scaderea presiunii partiale a CO2, cel
mai frecvent la un pacient care hiperventileaza); hiperventilatia poate sa fie prin cauze nervos centrale, de exp intoxicatii
cu substante care stimuleaza SNC – cocaina, amfetamina, sau la unii pacienti cu AVC sau TCC care pot sa evolueze in
functie de localizare si cu hiperventilatie si atunci se instaleaza alcaloza respiratorie acuta. Mecanismul compensator este
tot renal, de data aceasta prin scaderea concentratiei de bicarbonat, cu redresarea raportului concentratie de
bicarbonat:concentratie de acid carbonic la aproximativ 20.
Cauzele alcalozei respiratorii
Cauzele pot sa fie prin mecanism nervos central, hiperventilatia prin diverse mecanisme. Si o sa ne referim in mod
deosebit asupra intoxicatiei cu salicilati (de exp aspirina sau alti salicilati) care duc la instalarea unor dezechilibre AB
mixte, respectiv alcaloza respiratorie ca rezultat al iperventilatiei, asociata cu acidoza metabolica. Salicilatii inhiba
metabolismul celular, lantul transportor de electroi si rezultatul o sa fie instalarea unei acidoze metabolice. Deci practic
exista conditii etiologice cum este intox cu salicilati, care prin mecanisme fiziopatologice complexe duc la instalarea unor
dezechilibre AB mixte

ACIDOZA METABOLICA

Acidoza metabolica presupune ca modificare primara scaderea concentratiei de bicarbonat sub 22 mmoli/l, fie
prin pierdere (asa cum se intampla in sdr diareice severe si prelungite sau la pacienti cu fistula pancreatica sau
biliara – adica bresa in calea biliara/ductele pancreatice, fie la un pacient post traumatic fie cu traumatism
abdominal sau dupa o interventie chirurgicala sau la pacienti cu pancreatita acuta). Deci practic generarea
acestor brese de perete o sa duca la scurgerea lichidelor care traverseaza conductele respective, deversare care
se va realiza in cavitatea peritoneala, ph-ul fiind foarte scazut (al bilei, al sucului intestinal, sau pancreatic) si
prin iritatie chimica o sa duca la peritonita; deci practic instalarea post traumatica sau ca o complicatie
postchirurgicala a acestor fistule induce o conditie fiziopatologica si clinica de gravitate foarte mare si din
nefericire posibilitatile terapeutice ptr aceste fistule sunt foarte limitate, inclusiv tentativa chirurgicala de cele
mai multe ori nu are succes pentru ca bresa se reface. Trebuie sa retinem existenta acestor fistule digestive si
complicatiile locale de peritonita cu toate consecintele asupra motilitatii si functionalitatii TD si dezechilibrele
AB generate.
Daca reurmarim aceasta balanta si comparam conditia acidozei metabolice cu conditia fiziologica spuneam ca
in situatia acidozei metabolice scade concentratia de bicarbonat ceea ce face ca balanta sa fie inclinata in
favoarea acidului carbonic si in consecinta raportul bicarbvonat:acid carbonic scade sub 20. Si, in baza ecuatiei
H>H. pH-ul o sa scada cu atat mai mult cu cat acest raport bicarbonat:acid carbonic va fi mai mic sub 20.

In functie de un parametru numit gap (gaura anionica) acidozele se impart in 2 grupe: acidoze metabolice cu
GA normala (hipercloremice, respectiv scaderea de bicarbonat). In acidozele cu GA normala scaderea
concentratiei bicarbonatului este asociata cu cresterea cloremiei, ceea ce face per ansamblu ca GA sa ramana in
limite normale. Din contra in acidozele metabolice cu GA mare, scaderea concentratiei de bicarbonat, de
exemplu prin consum, nu mai este compensata prin cresterea cloremiei, ceea ce face ca GA sa creasca. GA este
diferenta dintre suma cationilor sodiu si potasiu si suma anionilor clor si bicarbonat. Deci prin simplu calcul
putem sa calculam acest parametru in conditiile in care analizoarele de gaze sanguine, pe langa presiunile
partiale ale O2 si CO2, masurarea pH-ului, masoara si concentratia NA, K, Cl.
Principalele conditii fiziopatologice generatoare de acidoza cu GA mare:
1. Cetoacidoza presupune acumularea corpilor cetonici, care rezulta in conditiile in care creste betaoxidarea
acizilor grasi, deci exista un exces de acetilcoenzima A. Corpii cetonici sunt: betahidroxibutiratul, acetoacetatul
si acetona. Acetona se elimina pe cale respiratorie fiind volatila si in consecinta acidoza metabolica in
cetoacidoze va fi data de acumularea acizilor nonvolatili: betahidroxibutiratul si acetoacetatul. Asa cum stim
exista:
 Acidoza diabetica ce complica evolutia diabetului de tip I,
 cetoacidoza de starvare,
 cetoacidoza etilica
2. Acidoza lactica poate sa apara in contextula foarte multor conditii fiziopatologice metabolice. Acidoza
lactica de tip A presupune hipoperfuzia tisulara si conversia metabolismului din aerob in anaerob cu acumulare
de acid lactic, lactatul fiind baza conjugata a acidului lactic. Acidozele lactice de tip B nu sunt asociate cu
scaderea aportului tisular de O2 - deci cu metabolism anaerob, ci presupun diverse mecanisme toxice: de exp
intoxicatia cu metformin la pacientii diabetici sau administrarea de metformin in disfunctiile renala/hepatica
severa. Si mai sunt o serie de cauze rare de acidoza lactica de tip B, de exp glicogenoze.
O alta discutie importanta asupra acidozelor lactice este legata de enantiomerul acidului lactic care se
acumuleaza, existand acidoze cu L-lactat si acidoze cu D-lactat. In organismul uman se sintetizeaza numai
enantiomerul L, deci apare numai acidoza lactica numai cu acid L-lactic. Bacteriile din TD sintetizeaza
enantiomerul D si in consecinta in situatia unor dismicrobisme intestinale severe creste productia microbiana de
acid D-lactic, care difuzeaza in enterocite si mai departe ajunge in sange generand acidoza lactica. Analizoarele
din laborator dozeaza acidul lactic prin metoda enzimatica si asa cum stim enzimele au restrictie pentru un
singur enantiomer ca substrat si in consecinta metodele de laborator curente dozeaza numai acidul L-lactic. Deci
de cele mai multer ori o acidoza metabolica lactica de cauza intestinala prin dismicrobism ramane
nediagnosticata. Dar in situatia pacientilor cu patologie digestiva, cu sindroame diareice prelungite, cu
dismicrobisme intestinale severe, care asociaza acidoza lactica, in evaluarea diferentiala trebuie luata in discutie
si o acidoza D-lactica.
3. Intoxicatiile cu substante care metabolizeaza la acizi: metabolul metabolizeaza la acid formic, etilenglicolul
metabolizeaza la acidul oxalic care intra in reactie cu bicarbonatul rezultand consumul bicarbonatului si mai
departe instalarea acidozei metabolice. Un aspect important legat de intoxicatia cu etilenglicol este faptul ca
acidul oxalic fixeaza ionii de calciu rezultand oxalatul de calciu, care se elimina pe cale renala si in consecinta
in sedimentul urinar apare o cantitate mare de oxalat de Ca si de asemenea prin fixarea Ca rezulta hipocalcemie.
Deci acidoza metabolica asociata cu hipocalcemie si cu sediment urinar bogat in oxalat de calciu poate sa
sustina in context clinic sugestiv intoxicatia cu etilenglicol – care e mai frecventa iarna, fiind continut in diverse
substante antigel.

Schema cetogenezei: acizii grasi liberi rezultati din scindarea trigliceridelor din adipocite genereaza la nivel
hepatocitar prin betaoxidare grupe cu 2 atomi de carbon care se activeaza sub actiunea CoA, rezultand acetil-
CoA si mai departe acetil-CoA este metabolizata prin diverse cai metabolice. In momentul in care cantitatea de
substrat, de acetilCoA este mare rezulta cantitati mari de corpi cetonici – care sunt produsi in hepatocit, dar
hepatocitul nu-i poate metaboliza si atunci sunt deversati in circulatie si catabolizati in alte tesuturi.

In ceea ce priveste acidoza lactica, spuneam ca acidoza lactica de tip A presupune hipoperfuzie tisulara (deci
metabolism anaerob) si asa cum vedem pe aceste grafice care stabilesc relatia intre aportul de O2 global la nivel
tisular Do2 si consumul de O2 tisular Vo2. La un anumit moment cand valoarea aportului de O2 este prea mica
si se atinge pragul de anaerobioza se constata cresterea brutala a acidului lactic – se vede pe graficul de jos
cresterea concentratiei de acid lactic in ser (sange) care va fi direct proportionala cu gradul de hipoxie tisulara,
deci cu amploarea metabolismului anaerob. Trebuie sa retinem ca la un momentdat in hipoperfuzie tisulara se
atinge pragul de anaerobioza si mai departe cresterea progresiva a concentratiei acidului lactic, deci instalarea si
agravarea cidozei lactice. De obicei in conditii fiziologice, de repaus, tesuturile extrag cam 25% din O2 total
ajuns la nivelul tuturor tesuturilor. Ceea ce inseamna ca organismul are o rezerva foarte mare in relatia de Do2
(deci aport de O2):Vo2 (consum metabolic de O2). Deci numai in situatia in care aportul de O2 este foarte
scazut si eventual asociat cu un consum mare de O2 la nivel tisular se atinge acest prag de anaerobioza care
duce la acumularea acidului lactic.
Daca toate formele de acidoza metabolica discutate pana acum erau acidoze metabolice cu gaura anionica mare,
exista o serie de situatii clinice care genereaza acidoze metabolice cu GA normala (hipercloremice), asa cum se
intampla la pacientii cu acidoza metabolica in context de diaree severa. Diareea severa duce la pierdere de
bicarbonat, dar exista mecanisme asociate de cresterea recuperarii renale de Cl si in consecinta se instaleaza
acidoze metabolice cu GA normala. Alte cauze de acidoza metabolica cu GA nomrala sunt de cauza renala, fie
sunt dobandite, fie sunt congenitale prin diverse defecte ale can ionice si sist de transport de la nivelul celulelor
tubulare. Aceste acidoze tubulare renale se subclasifica in acidoza tubulara renala de tip 2 sau proximala, care
are ca mecanism scaderea reabsorbtiei de bicarbonat...care se absoarbe in tubul proximal, si de obicei aceasta
acidoza tubulara de tip 2 proximala se asociaza cu scaderea reabsorbtiei de glucoza, aminoacizi si Na in cadrul
sindroamelor Fanconi genetice sau dobandite.
Un alt tip de acidoza tubulara renala este acidoza de tip 1 sau distala, deci defectul este la nivelul tubului distal
si mecanismul este scaderea excretiei de protoni, protonii redifuzand din celula tubulara in capilarul peritubular
si intretinand aceasta conditie de acidoza metabolica cu GA normala, hipercloremica.
In sfarsit, acidoza tubulara de tip 4 care apare prin deficitul de aldosteron. Aldosteronul este produs la nivelul
CSR si actioneaza la nivelul tubului distal prin cresterea reabsorbtiei de sodiu asociata cu cresterea excretiei de
potasiu si de protoni. Deci la pacientii cu deficit de aldosteron, aceasta excretie de protoni si de potasiu nu se
mai realizeaza eficient si se instaleaza acidoza de tip 4. Acidoza de tip 4 se poate sa se instaleze si prin scaderea
responsivitatii tubului distal la aldosteron, asa cum se intampla in evolutia nefropatiilor diabetice. Nu exista o
acidoza tubulara de tip 3 de sine statatoare – tipul 3 apare la pacientii care sumeaza acidoza tubulara proximala
cu acidoza tubulara distala.

Pe langa teoria sistemelor tampon, prin anii 80 a fost introdusa o teorie noua asupra dezechilibrelor AB – teoria
fizico-chimica sau teoria Stewart.
Aceasta teorie este extrem de complexa si introduce notiunea de variabile independente si variabile dependente.
Variabilele independente (care nu depind de alti parametrii) sunt: acizi slabi totali (dintre care cel mai important
este albumina serica, deci variatia concentratiei albuminei automat va induce dezechilibre AB, cresterea
concentratiei de albumina – acidoza metabolica, scaderea conc de albumina – alcaloza metabolica.si cel de-al
doilea parametru este strong ion difference (diferenta ionilor tari) (SID) a carei formula este mai sus.
Aceasta teorie este importanta pentru ca bicarbonatul in conformitate cu aceasta teorie este o variabila
dependenta, deci depinde de concentratia ionilor, deci de SID si de concentratia albuminei. Si aceasta teorie este
f importanta pentru ca explica acidoza hipercloremica. De exemplu, la un pacient care este cu hipovolemie
secundara unei hemoragii severe, la care pentru compensare volemica ii administram volume mari/unitatea de
timp de solutie salina de clorura de sodiu 0,9% (ser fiziologic). Serul fiziologic contine 154 mmoli Cl/L, fara de
cloremia normala care este 98-102 mmoli/L. Deci practic fiercare 1L de ser fiziologic administrat pacientului
aduce un exces cam de 50 mmoli de clor. Ne asiguram ca la 1L rinichiul are capacitatea sa mentina cloremia
prin cresterea pierderii de clor. Dar daca in decur de 1h trebuie sa ii dam 4L de ser fiziologic, se obtine un exces
atat de mare de clor incat genereaza un tip particular de acidoza metabolica cu GA normala, acidoza
hipercloremica denumita si acidoza dilutionala (pentru ca adminstrand volume mari de clorura de sodiu se
produce dilutia eritrocitelor, a factorilor de coagulare si sunt o multitudine de alte consecinte fiziopatologice.
De asemenea aceasta teorie explica alcaloza metabolica asociata hipercalcemiei si hipermagnezemiei. Se
cunoaste ca hipercalcemia poate sa duca la instalarea alcalozei metabolice. In teoria sistemelor tampon o
asemena conditie nu isi are explicatia patogenetica. Hipercalcemia poate sa apara prin aport exogen mare in
cadrul sindromului lapte-alcaline, de exp pacienti care consuma substante cu calciu (carbonati de calciu) de exp
ptr gastrite sau cei care au un aport foarte mare de preparate din lapte. Si in consecinta, scaderea SID va duce la
instalarea acidozei metabolice asa cum se intampla in hipercloremii. Din contra, cresterea primului termen al
ecuatiei va duce la SID si instalarea unei alcaloze metabolice.

Deja am discutat despre teoria Stewart in generarea alcalozei metabolice din hipercalcemii.
In conformitate cu teoria sistemului tampon acid carbonic:bicarbonat, alcaloza metabolica este rezultatul
acumularii de bicarbonat si compensarea va fi de data asta respiratorie prin hipoventilatie. Hipoventilatia va
duce la crestrea presiunii partiale a CO2, deci instalarea unei hipercapnii compensatorii. Compensarea este
limitata pentru ca pacientul nu poate ventila in asa masura incat sa compenseze o concentratie foarte mare a
bicarbonatului.
In patogeneza alcalozei metabolice exista intotdeauna o faza de generare, care este fie pierderea excesiva de
acid prin TD, de exp la pacientii cu varsaturi severe. Sau pierderea este pe cale renala.
au exista un mecanism care duce la cresterea productiei si acumularea de bicarbonat – asa se intampla in situatia
in care administram unui pacient solutii perfuzabile care contin lactat si respectiv citrat, de exp pacienti cu
alimentatie parenterala. Citratul si lactatul se metabolizeaza la bicarbonat. Ne aducem aminte de la biochimia
metabolica de ciclul Cori, respectiv, lactatul produs in cursul efortului fizic la nivel muscular ajunge la nivel
hepatocitar, unde este metabolizat la glucoza, deci practic neoglucogeneza din lactat si generare de bicarbonat.
Si in sfarsit, situatia in care pacientul pierde disproportionat clor in raport cu bicarbonat, deci practic pierderea
de clor este mai mare decat pierderea de bicarbonat in asa numitele conditii de alcaloza de contratcie la pacientii
hipovolemie. Deci pacienti cu pierderi mari de lichide prin TD, varsatura, diaree in cadrul sdr diareice de
diverse etiologii (exp gastroenterite virale). Sigur ca se instaleaza dezechilibrul AB specific pierderii de lichid la
nivel gastric sau de la nivelul TD inferior si pe langa dezechilibre AB de cauza digestiva apare hipovolemia.
Hipovolemia va duce la declansarea mecanismelor renale de conservare a aapei si sodiului, reabsorbtia de sodiu
fiind asociata din motive de electroneutralitate cu cresterea reabsorbtiei de bicarbonat si in consecinta la acesti
pacienti apare alcaloza metabolica hipovolemica/de contractie. Poate sa apara inclusiv la pacientii la care
administram doze mari de diuretice.
Pe langa faza de generare, alcaloza metabolica se autoperpetueaza - este asa numita faza de mentinere care este
dependenta de perpetuarea hipovolemiei si hipopotasemiei, care or sa conduca la continuarea reabsorbtiei de
bicarbonat si a cresterii excretiei de protoni la nivel renal. Ne aducem aminte de la cursul de dezechilibre
hidroelectrolitice relatia acidoza-alcaloza-potasemie. Variatia pH-ului spatiului extracelular are impact l anivel
de membrane celulare, se produce transmineralizarea de membrana; in situatii de acidoza protonii intra din
spatiul extracelular in intracelular asociat cu iesirea potasiului si in consecinta  hiperpotasemia asociata
acidozelor metabolice; si invers, in alcaloza, protonii, pH-ul spatiul extracelular creste, deci exista un deficit de
protoni, protonii ies din spatiul intracelular in extracelular, asociat cu patrunderea potasiului din spatiul
extracelular in spatiul intracelular si instalarea hipopotasemiei. Hipopotasemia per se duce la generarea si
propagarea alcalozei metabolice, interferand mecanismele renale reglatoare, cum este de exemplu metabolizarea
glutaminei sintetizate la nivel hepatic.
 Exemplu un pacient cu varsaturi severe, care pierde prin
sucul gastric clor, protoni, potasiu. Rezultatul fiind
hipovolemia cu cresterea reabsorbtiei renale de bicarbonat.
Mai departe, activarea in conditii de hipovolemie, de
hipoerfuzie renala a sistemului SRAA cu crestrea
reabsorbtiei de sodiu si bicarbonat si pierderea de potasiu si
protoni. Practic exista un mecanism de intiere si un
mecanism de propagare.

Impactul alcalozelor/acidozelor asupra incarcarii electrice a albuminei:

Impactul alcalozelor/acidozelor asupra incarcarii electrice a albuminei, cea mai importanta proteina serica dpdv
cantitativ. In conditii de acidemie albumina se incarca electric pozitiv, deci se protoneaza si in conditii de
acidemie creste calcemia ionizata, deci calciu ionic. In situatia de alcalemie, deci deficit de protoni in spatiul
plasmatic, albumina se comporta ca acid, intervine in mecanismul de tamponare, cedeaza protoni, se incarca per
ansamblu electric negativ si fixeaza ionii de calciu  in alcaloze apare ca si complicatie hipocalcemia. De exp
la un pacient care este intr-o criza de isterie, care hiperventileaza, pH-ul sanguin creste si prin aceste modificari
de incarcare electrica negativa a albuminei se produce hipocalcemie pana la hipocalcemii severe cu crize de
tetanie.