No.

Formulir:IND-AK3-F-19 Rev 00

CHECKLIST INSPEKSI K3 TERENCANA

Area/Lokasi Kantor Tanggal/Date : : Juli 2020

Pelaksana/Inspector- Tanda : 1 Auditee - Tanda : 1
tangan/Sign tangan/Sign
: 2 : 2

: 3 : 3

Berikan tanda Ö pada kolom yang tersedia sesuai kondisi aktual dilapangan
STANDARD PHYSICAL CONDITION Status
No
STANDAR KONDISI FISIK OK Tidak OK
1. Kondisi Fisik Bangunan
1.1. Atap: kondisi kokoh dan tidak rapuh, kemiringan ideal sehingga dapat mengalirkan air hujan dengan baik
dan tidak membahayakan dalam hal perbaikan/pemasangan
1.2. Dinding & tiang: stabil dan kokoh serta bagian luar tidak keropos dan tidak ada bagian yang tajam
1.3. Lantai: tidak ada rembesan, tidak licin dan pada satu bagian ruangan mempunyai elevasi yang sama (tidak
bergelembang); ada tanda diarea yang elevasinya berbeda
1.4. Tangga: kemiringan tidak curam (maks:45 derajat), dilengkapi dengan hadrail dalam keadaan stabil;
dilengkapi dengan tanda evakuasi yang terlihat saat listrik mati/dalam keadaan gelap
2. Ventilasi : ada dan dalam kondisi berfungsi optimal; sirkulasi udara baik dan tidak bau
3. Pencahayaan
3.1. Distribusi cahaya: mencakup semua area dan intensitasnya cukup serta tidak ada permukaan silau yang
berlebih, telah dilakukan survey
3.2. Lampu cadangan: ada dan berfungsi pada saat kondisi listrik utama tidak berfungsi serta dipelihara secara
teratur
4. Tata Rumah Tangga
4.1. Penempatan Barang dan Alat: hanya yang diperlukan dalam pekerjaan saja yang ada ditempat kerja dan
dalam kondisi aman dalam penyimpanannya (tidak ada kemungkinan jatuh)
4.2. Identitas Barang dan Alat: diatur dengan rapi dan diberi identifitas sehingga mudah dikenali, dikembalikan
serta aman
4.3. Tempat penyimpanan: tersedia dan diberi identitas penanggung jawab baik keamanan maupun kebersihan,
selalu dalam kondisi tertutup bila tidak digunakan
4.4. Sarana Lain: ada tempat sampah yang sesuai dengan jenis limbah yang mungkin timbul dan kuantitasnya
mencukupi
5. Sistem Kelistrikan
5.1. Perkawatan: tidak ada pemasangan sementara (terletak ditengah jalan), ditempatkan dalam tray, diproteksi,
tertata rapi
5.2. Peralatan Listrik: ada groundingnya dan berfungsi, stecker, kable dalam kondisi standar dan diinspeksi,
terdapat label peringatan, ada pengujian kebocoran
5.3. Genset: tersedia sesuai kapasitas minimal untuk operasional; ada jadwal perawatan; ada checklist
perawatan genset
6. Higiene dan sanitasi
 No. Formulir:IND-AK3-F-19 Rev 00

CHECKLIST INSPEKSI K3 TERENCANA

Area/Lokasi Kantor Tanggal/Date : : Juli 2020

Pelaksana/Inspector- Tanda : 1 Auditee - Tanda : 1
tangan/Sign tangan/Sign
: 2 : 2

: 3 : 3

Berikan tanda Ö pada kolom yang tersedia sesuai kondisi aktual dilapangan
STANDARD PHYSICAL CONDITION Status
No
STANDAR KONDISI FISIK OK Tidak OK
6.1 Toilet : tidak ada genangan, selalu dalam keadaan kering, tidak bau, tersedia sarana pendukung, ada
checklist pengechekan harian/mingguan dan terisi dengan komplit; tersedia washtafel
6.2 Dapur: tidak licin, tidak bau, tidak ada kecoak dan semut, alat dan perlengkapan dalam keadaan kering dan
bersih serta tertata dengan rapi, wastefel dalam keadaan baik
6.3 Ruang Tunggu: ada warning sign ' Dilarang merokok' , tidak ada putung dan abu rokok, dalam keadaan rapi
dan bersih, tidak berdebu; tempat duduk memadahi dan tidak berdebu serta tidak ada kutu; suhu
terkondisikan pada 18-20o C
6.4 Sarana komunikasi : tersedia gambar/leaflet tentang higiene dan sanitasi mis. Cara cuci tangan yang benar;
terpasang diarea yang mudah terlihat dan terbaca
7. Keadaan Darurat
7.1 APAR : Ada identifitas, tag inspeksi, alam keadaan siap pakai, tidak terhalang oleh benda apapun serta ada
marking, ada mekanisme pengujian secara reguler
7.2 Sarana Lain: terdapat jalur evaluasi yang bebas dari benda apapun , sarana evakuasi dan tanda evakuasi,
tanda evakuasi mudah terlihat baik dalam keadaan terang maupun lampu mati
7.3 Kotak P3K: tersedia diarea kerja yang berpotensi terjadinya kecelakaan; isinya sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku; tersedia checklist pemeriksaan
8. Penanganan Limbah: ada tempat sampah yang sesuai dengan jenis limbah yang mungkin timbul dan kuantitasnya
mencukupi; limbah tidak tercampur; diserahkan kepada pihak yang berijin
9. Halaman : dalam keadaan bersih, terawat, tidak ada sampah yang berserakan, tempat sampah tersedia sesuai
dengan jenis
10. Drainase: selalu dalam keadaan bersih, tidak menggenang serta memadahi

11. Parkir : Memadai; ada tanda "Parkir Mundur"

Catatan:
 No. Formulir:IND-AK3-F-19 Rev 00

CHECKLIST INSPEKSI K3 TERENCANA

Area/Lokasi Kantor Tanggal/Date : : Agutus 2020

Pelaksana/Inspector- Tanda : 1 Auditee - Tanda : 1
tangan/Sign tangan/Sign
: 2 : 2

: 3 : 3

Berikan tanda Ö pada kolom yang tersedia sesuai kondisi aktual dilapangan
STANDARD PHYSICAL CONDITION Status
No
STANDAR KONDISI FISIK OK Tidak OK
1. Kondisi Fisik Bangunan
1.1. Atap: kondisi kokoh dan tidak rapuh, kemiringan ideal sehingga dapat mengalirkan air hujan dengan baik
dan tidak membahayakan dalam hal perbaikan/pemasangan
1.2. Dinding & tiang: stabil dan kokoh serta bagian luar tidak keropos dan tidak ada bagian yang tajam
1.3. Lantai: tidak ada rembesan, tidak licin dan pada satu bagian ruangan mempunyai elevasi yang sama (tidak
bergelembang); ada tanda diarea yang elevasinya berbeda
1.4. Tangga: kemiringan tidak curam (maks:45 derajat), dilengkapi dengan hadrail dalam keadaan stabil;
dilengkapi dengan tanda evakuasi yang terlihat saat listrik mati/dalam keadaan gelap
2. Ventilasi : ada dan dalam kondisi berfungsi optimal; sirkulasi udara baik dan tidak bau
3. Pencahayaan
3.1. Distribusi cahaya: mencakup semua area dan intensitasnya cukup serta tidak ada permukaan silau yang
berlebih, telah dilakukan survey
3.2. Lampu cadangan: ada dan berfungsi pada saat kondisi listrik utama tidak berfungsi serta dipelihara secara
teratur
4. Tata Rumah Tangga
4.1. Penempatan Barang dan Alat: hanya yang diperlukan dalam pekerjaan saja yang ada ditempat kerja dan
dalam kondisi aman dalam penyimpanannya (tidak ada kemungkinan jatuh)
4.2. Identitas Barang dan Alat: diatur dengan rapi dan diberi identifitas sehingga mudah dikenali, dikembalikan
serta aman
4.3. Tempat penyimpanan: tersedia dan diberi identitas penanggung jawab baik keamanan maupun kebersihan,
selalu dalam kondisi tertutup bila tidak digunakan
4.4. Sarana Lain: ada tempat sampah yang sesuai dengan jenis limbah yang mungkin timbul dan kuantitasnya
mencukupi
5. Sistem Kelistrikan
5.1. Perkawatan: tidak ada pemasangan sementara (terletak ditengah jalan), ditempatkan dalam tray, diproteksi,
tertata rapi
5.2. Peralatan Listrik: ada groundingnya dan berfungsi, stecker, kable dalam kondisi standar dan diinspeksi,
terdapat label peringatan, ada pengujian kebocoran
5.3. Genset: tersedia sesuai kapasitas minimal untuk operasional; ada jadwal perawatan; ada checklist
perawatan genset
6. Higiene dan sanitasi
 No. Formulir:IND-AK3-F-19 Rev 00

CHECKLIST INSPEKSI K3 TERENCANA

Area/Lokasi Kantor Tanggal/Date : : Agutus 2020

Pelaksana/Inspector- Tanda : 1 Auditee - Tanda : 1
tangan/Sign tangan/Sign
: 2 : 2

: 3 : 3

Berikan tanda Ö pada kolom yang tersedia sesuai kondisi aktual dilapangan
STANDARD PHYSICAL CONDITION Status
No
STANDAR KONDISI FISIK OK Tidak OK
6.1 Toilet : tidak ada genangan, selalu dalam keadaan kering, tidak bau, tersedia sarana pendukung, ada
checklist pengechekan harian/mingguan dan terisi dengan komplit; tersedia washtafel
6.2 Dapur: tidak licin, tidak bau, tidak ada kecoak dan semut, alat dan perlengkapan dalam keadaan kering dan
bersih serta tertata dengan rapi, wastefel dalam keadaan baik
6.3 Ruang Tunggu: ada warning sign ' Dilarang merokok' , tidak ada putung dan abu rokok, dalam keadaan rapi
dan bersih, tidak berdebu; tempat duduk memadahi dan tidak berdebu serta tidak ada kutu; suhu
terkondisikan pada 18-20o C
6.4 Sarana komunikasi : tersedia gambar/leaflet tentang higiene dan sanitasi mis. Cara cuci tangan yang benar;
terpasang diarea yang mudah terlihat dan terbaca
7. Keadaan Darurat
7.1 APAR : Ada identifitas, tag inspeksi, alam keadaan siap pakai, tidak terhalang oleh benda apapun serta ada
marking, ada mekanisme pengujian secara reguler
7.2 Sarana Lain: terdapat jalur evaluasi yang bebas dari benda apapun , sarana evakuasi dan tanda evakuasi,
tanda evakuasi mudah terlihat baik dalam keadaan terang maupun lampu mati
7.3 Kotak P3K: tersedia diarea kerja yang berpotensi terjadinya kecelakaan; isinya sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku; tersedia checklist pemeriksaan
8. Penanganan Limbah: ada tempat sampah yang sesuai dengan jenis limbah yang mungkin timbul dan kuantitasnya
mencukupi; limbah tidak tercampur; diserahkan kepada pihak yang berijin
9. Halaman : dalam keadaan bersih, terawat, tidak ada sampah yang berserakan, tempat sampah tersedia sesuai
dengan jenis
10. Drainase: selalu dalam keadaan bersih, tidak menggenang serta memadahi

11. Parkir : Memadai; ada tanda "Parkir Mundur"

Catatan:
 No. Formulir:IND-AK3-F-19 Rev 00

CHECKLIST INSPEKSI K3 TERENCANA

Area/Lokasi Kantor Manajemen Lab Tanggal/Date : : Sep-20

Pelaksana/Inspector- Tanda : 1 Auditee - Tanda : 1
tangan/Sign tangan/Sign
: 2 : 2

: 3 : 3

Berikan tanda Ö pada kolom yang tersedia sesuai kondisi aktual dilapangan
STANDARD PHYSICAL CONDITION Status
No
STANDAR KONDISI FISIK OK Tidak OK
1. Kondisi Fisik Bangunan
1.1. Atap: kondisi kokoh dan tidak rapuh, kemiringan ideal sehingga dapat mengalirkan air hujan dengan baik
dan tidak membahayakan dalam hal perbaikan/pemasangan
1.2. Dinding & tiang: stabil dan kokoh serta bagian luar tidak keropos dan tidak ada bagian yang tajam
1.3. Lantai: tidak ada rembesan, tidak licin dan pada satu bagian ruangan mempunyai elevasi yang sama (tidak
bergelembang); ada tanda diarea yang elevasinya berbeda
1.4. Tangga: kemiringan tidak curam (maks:45 derajat), dilengkapi dengan hadrail dalam keadaan stabil;
dilengkapi dengan tanda evakuasi yang terlihat saat listrik mati/dalam keadaan gelap
2. Ventilasi : ada dan dalam kondisi berfungsi optimal; sirkulasi udara baik dan tidak bau
3. Pencahayaan
3.1. Distribusi cahaya: mencakup semua area dan intensitasnya cukup serta tidak ada permukaan silau yang
berlebih, telah dilakukan survey
3.2. Lampu cadangan: ada dan berfungsi pada saat kondisi listrik utama tidak berfungsi serta dipelihara secara
teratur
4. Tata Rumah Tangga
4.1. Penempatan Barang dan Alat: hanya yang diperlukan dalam pekerjaan saja yang ada ditempat kerja dan
dalam kondisi aman dalam penyimpanannya (tidak ada kemungkinan jatuh)
4.2. Identitas Barang dan Alat: diatur dengan rapi dan diberi identifitas sehingga mudah dikenali, dikembalikan
serta aman
4.3. Tempat penyimpanan: tersedia dan diberi identitas penanggung jawab baik keamanan maupun kebersihan,
selalu dalam kondisi tertutup bila tidak digunakan
4.4. Sarana Lain: ada tempat sampah yang sesuai dengan jenis limbah yang mungkin timbul dan kuantitasnya
mencukupi
5. Sistem Kelistrikan
5.1. Perkawatan: tidak ada pemasangan sementara (terletak ditengah jalan), ditempatkan dalam tray, diproteksi,
tertata rapi
5.2. Peralatan Listrik: ada groundingnya dan berfungsi, stecker, kable dalam kondisi standar dan diinspeksi,
terdapat label peringatan, ada pengujian kebocoran
5.3. Genset: tersedia sesuai kapasitas minimal untuk operasional; ada jadwal perawatan; ada checklist
perawatan genset
6. Higiene dan sanitasi
 No. Formulir:IND-AK3-F-19 Rev 00

CHECKLIST INSPEKSI K3 TERENCANA

Area/Lokasi Kantor Manajemen Lab Tanggal/Date : : Sep-20

Pelaksana/Inspector- Tanda : 1 Auditee - Tanda : 1
tangan/Sign tangan/Sign
: 2 : 2

: 3 : 3

Berikan tanda Ö pada kolom yang tersedia sesuai kondisi aktual dilapangan
STANDARD PHYSICAL CONDITION Status
No
STANDAR KONDISI FISIK OK Tidak OK
6.1 Toilet : tidak ada genangan, selalu dalam keadaan kering, tidak bau, tersedia sarana pendukung, ada
checklist pengechekan harian/mingguan dan terisi dengan komplit; tersedia washtafel
6.2 Dapur: tidak licin, tidak bau, tidak ada kecoak dan semut, alat dan perlengkapan dalam keadaan kering dan
bersih serta tertata dengan rapi, wastefel dalam keadaan baik
6.3 Ruang Tunggu: ada warning sign ' Dilarang merokok' , tidak ada putung dan abu rokok, dalam keadaan rapi
dan bersih, tidak berdebu; tempat duduk memadahi dan tidak berdebu serta tidak ada kutu; suhu
terkondisikan pada 18-20o C
6.4 Sarana komunikasi : tersedia gambar/leaflet tentang higiene dan sanitasi mis. Cara cuci tangan yang benar;
terpasang diarea yang mudah terlihat dan terbaca
7. Keadaan Darurat
7.1 APAR : Ada identifitas, tag inspeksi, alam keadaan siap pakai, tidak terhalang oleh benda apapun serta ada
marking, ada mekanisme pengujian secara reguler
7.2 Sarana Lain: terdapat jalur evaluasi yang bebas dari benda apapun , sarana evakuasi dan tanda evakuasi,
tanda evakuasi mudah terlihat baik dalam keadaan terang maupun lampu mati
7.3 Kotak P3K: tersedia diarea kerja yang berpotensi terjadinya kecelakaan; isinya sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku; tersedia checklist pemeriksaan
8. Penanganan Limbah: ada tempat sampah yang sesuai dengan jenis limbah yang mungkin timbul dan kuantitasnya
mencukupi; limbah tidak tercampur; diserahkan kepada pihak yang berijin
9. Halaman : dalam keadaan bersih, terawat, tidak ada sampah yang berserakan, tempat sampah tersedia sesuai
dengan jenis
10. Drainase: selalu dalam keadaan bersih, tidak menggenang serta memadahi

11. Parkir : Memadai; ada tanda "Parkir Mundur"

Catatan: