tai li€u y Khoa cp nhat https://www.facebook.com/groups/489 Bai 25. LAO MUC TIEU Sau khi doc xong bai nay, ngudi doc c6 thé: 1. Trinh bay duoc dinh nghia va phan logi KS 2. Trinh bay duge tée nhén gay at cia lao. énh sinh va céc yéu t6 nguy co we Gidi thich duge ede trigu ching Se edn lam sang ctia lao, Trinh bay dugc co ché va Ae cdc thuéc sir dung trong di A tri lao. w Dé xudt duge phdc dé diéQYri lao phii hop, cdch theo doi va xt tri dién tién cho ting bénh nhén cu. 6. Xay dung duge k ig chin se duge cho bénh nhén lao. 1.M6 DAU Lao 1A mét bénh truyén nhiém do vi khudn Mycobacterium tuberculosis gay ra, 1a mot trong nhiing nguyén nhén hing dau din dén génh ning bénh tat va tir vong trén todn cau, Theo théng ké ciia Té chite Y té Thé gidi, trong n&m 2021, c6 hon 10 trigu ca bénh lao trén thé giéi. Lao 1a bénh nhiém gay tir vong hang thir hai sau COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), v6i khoang 1,6 trigu ngudi tir vong. Ciing theo béo cdo nay, Viét Nam la mét trong 30 nuéc c6 ganh ning bénh lao cao nhat, véi khoang 160.000 nguéi bénh lao va hon 10.000 ngudi tir vong do lao trong nam 2021. Bénh lao cé thé phat hién sém, diéu tri khoi véi phée dé khang sinh phi hop. Tuy nhién, trong béi canh gia ting dé khang khéng sinh cia tryc khudn lao hign nay, dic biét 14 sy xuét hién céc ching lao da khang (Multidrug-resistant tuberculosis - MDR-TB) ho&e nguy hiém hon 1a lao sigu khang (Extensively drug-resistant tuberculosis - XDR-TB) lam cho viée diéu tr gip nhiéu kho khan. V6i khodng 4.000 trudng hop mic lao da khang hang nam, Viét Nam duge xép vao nhém 30 nuée c6 génh ning bénh lao da khang cao nht thé gidi. Thuc trang nay 14 mot méi de doa nghiém trong cho hé théng y t€ cling nhu géy ra nhieu théch thitc trong quin ly va str dung thuéc digu tri lao. Do dé, vige nim ving céc kién thire vé bénbh ly va thube didu tri lao sé gitip ngudi doc cé thé chi dng tham gia vo qué trinh diéu trj va dy phong lao higu qua, gitip gidm thiéu sy khang thudc. 2. BINH NGHIA VA SINH LY BENH 2.1. Dinh nghia Lao (tuberculosis) 14 mt bénh truyén nhiém gay ra do vi khuan lao Mycobacterium tuberculosis. Vi khuan lao cé thé gay tén thuong 6 cdc co quan khdc nhau cia co thé 703 zalo nhom duy nhAt 0528112107fai leu y Khoa cap nhat hitps://www.facebook.com/groups: nhu phdi, nao, xuong, thin... Trong a6, lao phdi la thé lao phé bién nhat, chiém khoang 80-85% cac trudng hop, 14 nguén lay nhiém Jao chinh trong c6ng déng (néu khong duoc diéu tri phi hgp). 2.2. Phan logi Lao cé thé duge phan loai theo nhiéu cach khac nhau, nhu: theo vj tri giai phu, theo két qua xét nghiém nhu6m soi truc tiép, theo két qua xét nghiém vi khudn, theo tién sir digu tri lao, theo tinh trang nhiém HIV va theo tinh trang khang thuéc. Theo vj tri gidi phau Theo vi tri gidi ph4u, lao cé thé duge phan thanh lao phdi va lao ngoai phdi. - Lao phdi: bénh lao & phdi - phé quan, bao gém ca lao ké. Trén lam sang néu ghi nhfn bénh nhan c6 tén throng 6 phéi va co quan ngoai phéi thi vin duge xép vao lao phdi. Lao ngoai phéi: bénh lao 6 cdc co quan ngoai phéi nhu mang phdi, hach, mang byng, sinh dyc, tiét nigu, da, xwong... Néu lao gay tén thuong 6 nhiéu b6 phan, thi b6 phan c6 biéu hign tén thong nang nhat dugc ghi 1a chan doan chinh. Theo két qua xét nghiém nhugm soi tric tiép Cc bénh nhan cé trigu chimg lam sang duge ldy m4u dém dé nhudm soi truc tiép tim true khudn khdng cén toan (Acid-fast bacilli - AFB). Dya trén viéc tim thay AFB hay khéng, sé phan thanh lao phéi AFB (+) va AFB (-). Theo két qué xét nghigm vi khudn Bénh nhan lao sé duge phan thanh 2 loai: cé bing chimg vi khudn hoc va khong ¢6 bing chimg vi khudn hoc. - Bénh nhan lao cé bing chimg vi khudn hgc Kkhi c6 két qua duong tinh véi it nhat mot trong cae xét nghiém: nhudm soi ddm truc tiép, nudi cdy vi khudn hofe sinh hoc phan tir (xét nghiém Xpert MTB/RIF va LPA, xem phan 3.2. Can lam sang). - Bénh nhin lao khéng cé biing chimg vi khudn hoc khi duge chin doan va diéu tr) boi bac si chuyén khoa ma khéng dap img tiéu chuan cé bang chimg vi khudn hoc. Néu trong qué trinh diéu trj tim thdy vi khudn lao, cin duge phan loai lai 1a bénh nhan lao c6 bing chimg vi khuan hoe. Theo tién sit diéu tri lao Bénh nhan lao duge phan thanh cdc nhém sau: méi, tai phat, that bai diéu tri, diéu tri lai sau khi bé diéu trj va khdc. - Bénh nhén lao mdi la bénh nhan chua bao gid ding thuéc khéng lao ho%ic méi ding thudc khang lao dui 1 thang. - Bénh nbn Jao ti phat 14 bénh nhan da duge diéu trj lao va duge x4c dinh 1a khdi bénh hay hoan thanh diéu tri, nay mac bénh tré lai voi AFB (+). 704 zalo nhom duy nhAt 0528112107F stat Tigu y hoa cp nhdt https://www.facebook.com/groups/48902251322 7063") - Bénh nhan lao that bai diéu tri khi cd mét trong cdc tiéu chi sau: + AEB (+) tir thang 5 diéu tri tro di, phai chuyén phac d6 diéu tr + C6 chan dodn ban dau AFB (-), sau 2 thang didu tri xudt hign AFB (+). + Lao ngoai phéi xudt hién thém lao phdi AFB (+) sau 2 thang diéu tri. + Vi khudn da khdng thuéc duge xc djnh tai bat ky thoi diém nao trong qué trinh iéu tri voi thudc khang lao hang mét. - Bénh nhén lao didu trj lai sau bo tri khi khéng ding thuéc lién tye > 2 thang trong qué trinh diéu tri, sau 46 tré lai didu tr] voi két qué AFB (+) hoe c6 bang chimg vi khuan, Bénh nhén lao khdc khi thudc céc nhém sau: + Lao phéi AFB (+) khde: da diéu trj thudc khéing lao truée day kéo dai > 1 thang nhung kh6ng xéc dinh duge phac dé va két qua diéu tri hod khéng 16 tién sir diéu tri, nay chin dodn lA lao phdi AFB (+). Lao phéi AFB (-) va lao ngoai phéi khéc: da diéu tr] thude khang lao truéc day kéo dai > 1 thang nhung kh6ng xée dinh duge phac 46 va két qua diéu tri, hode duge didu trj theo phéc 48 v6i dénh gid la hoan thinh digu tri, hofe khng 16 tién sir digu tri, nay duge chan dodn Ia lao phdi AFB (-) hodc lao ngoai phdi. Theo tinh trang nhiém HIV Theo cdch nay, bénh nhan lao durgc phan thinh céc nhém: bénh nhan lao 6 HIV (+), bénh nhan lao cé HIV (-) va bénh nhan lao khéng ré tinh trang HIV. Trong hai trudng hop sau, néu bénh nhan xét nghiém lai c6 két qua HIV (+) can duge phan loai lai. Theo tinh trang khéng thudc Dya vao tinh trang khang thude cia vi khuan lao, 6 thé phan thanh cdc loai sau: - Lao khéng don thudc: khdng duy nhat mt thuéc khéng lao hang m6t, khéc rifampicin. - Lao khéng nhiéu thuéc: khang tir hai thuéc khdng lao hang mt tro lén ma khong Khang rifampicin. ~ Lao Khang rifampicin: khéng rifampicin vi ¢6 thé khang cdc thude lao khac (c6 thé la Khéng don thudc, khing nhiéu thuéc, da khang hode siéu khang). + Lao da khing (Multidrug-resistant tuberculosis - MDR-TB): khdng dng thoi voi it nhdt hai thudc khdng lao isoniazid va rifampicin. Lao tién siéu khang (Pre-extensively drug-resistant tuberculosis - pre-XDR-TB): lao da khéng c6 khang thém véi bat cir thuée nao thuge nhém fluoroquinolon hode it nhat mot trong ba thudc tiém hang hai (capreomycin, kanamycin va amikacin). Lao siéu khdng (Extensively drug-resistant tuberculosis - XDR-TB): lao da khang c6 khéng thém véi bit cir thude nao thude nhém fluoroquinolon va it nhat mot trong ba thuéc tiém hang hai (capreomycin, kanamycin va amikacin) ho&c bedaquilin hay linezolid. + 705 zalo nhom duy nhAt 0528112107tar Tigu-y khoa cp nhat https://www.facebook.com/groups/489022513227065 2.3. Co ché bénh sinh Tic nhan gay bénh Lao gay ra do vi khudn M: tuberculosis, dug phan lap vao nim 1882 béi bic si Robert Koch, nén con duge goi la truc khudn Koch (Bacille de Koch - BK). Vé mat phan loai, M. tuberculosis thugc chi Mycobacterium (chi duy nhat cita ho Mycobacteriacae), Hién c6 gin 190 loai duge ghi nhfn thuéc chi nay, trong dé M. tuberculosis 1a quan trong nhat vé mat lam sang 6 ngudi. Mét sé loai khac nhu M. bovis (gay lao 6 ngudi, gia sic va thinh phan ciia vaccine BCG - Bacillus Calmette-Guérin), M. africanum (nguyén nhan cla gan 50% cdc ca lao & nude ving Tay Phi) di cé sy khdc biét vé kiéu hinh nhung lai rét tuong déng vé mat di truyén véi M. tuberculosis, nén thuéng duge xép chung vao nhém phitc hyp M. tuberculosis (M. tuberculosis complex - MTC). Ngoai ra, con cé m6t nhém phitce hop khéc, M: avium (M. avium complex - MAC), thutng gay nhiém tring co hi, dic biét 6 céc bénh nhan bj suy giam mign dich. Bai nay t4p trung trinh bay vé lao phdi gy ra boi M. tuberculosis. M. tuberculosis 1 cdc tryc khuan dai khoang 1,0-10 ym, bé ngang khoang 0,2-0,6 wm, hiéu khi tuyét 44i, khong di chuyén duoc, khong cé kha nang tao bao tt. Truc khudn lao duge dic trung béi I6p thanh 18 bao day véi ham hrong Ién cdc lipid cao phan tit, 66 thé én dén dén 60%, trong khi ty 18 nay 6 céc vi khudn gram 4m va gram duong khde chi ln hyot khoang 20-30% va 1-5%. Thanh té bao cua tryc khuan lao durge cau thanh tir ba dai phan tir: peptidoglycan, arabinogalactan, acid mycolic tao thanh ba Iép cau tric chinh bao phia bén ngoai mang té bao. Ngoai ra, con cé céc phan tir ban chat lipopolysaccharid 1a lipoarabinomannan va lipomannan gin truc tiép vao mang té bao. C4u tric thanh té bao dic biét nay c6 1ién quan dén cac dic diém sinh truéng, hinh thai, tinh bat mau khi nhudm cing nhu gép phan vio kha ning sOng s6t cia true khuan lao true céc yéu t6 bt loi ciia méi trudng va hé mién dich ciia co thé ngudi. Bé mat té bao ky nuéc, khién cho cdc tryc khudn lao thudng tip hgp thanh céc sgi dai cé thé quan sat du6i kinh hién vi khi nudi c4y trong méi trvdng léng, con goi 1A su tao thimg (cord formation), ngan sy van chuyén cia cht dinh dudng vao ndi bao, lam cho tryc khudn lao tang trong, phat trién cham hon céc vi khudn khdc (true khudn lao nhan déi méi 20 gid, so v6i théi gian nhan d6i cua cdc vi khudn khac thudng 1a khoang 20-30 phut). C4u trac thanh té bao nay khién tryuc khuan lao bat mau kém véi phuong phap nhugm gram truyén théng, nén phai ding phuong phdp nhuOm mau huynh quang (flourochrome) hoke Ziehl-Neelsen. Trong phuong phap nhudm Ziechl-Neelsen, tryc khudn lao gitt nguyén mau d6 cua carbol-fuchsin sau khi rita voi hén hgp cdn-acid, nén con goi durge la re khudn khang cén toan (Acid-fast bacilli - AFB). Ngoai ra, cu tric thanh té bao gidu lipid nay eiing bao vé true khuan lao khdi cae héa chat tay rita, khéng sinh, diéu kién 49 4m thdp cing nhw gitip true khudn lao thodt khéi sw tiéu hiy béi enzym clia tiéu thé (Iysosome) bén trong céc dai thyc bao. 706 zalo nhom duy nhAt 0528112107tai li€u y khoa cp nhat https://www.facebook.com/groups/4890225 Sue lay nhiém Tryc khudn lao lay nhiém tir ngudi bénh sang ngudi lanh khi nguéi bénh ho hodc thyc hién cdc hoat dng khac (hit hoi, khac dom...) gay phat tan cdc giot bin nho (droplet) vao khéng khi. Cac giot ban nhé nay chia tir 1-3 tryc khuan lao, cd kich thude vita dit nhé (dung kinh 1-5 pm) dé di dén bé mat cdc phé nang. Khoang 30% cdc trudng hop tigp xtc gan v6i bénh nhan lao (lao hoat dng, chua duge diéu tr) sé bi nhiém lao, Bénh nhén mac lao thanh quan (/aryngeal tuberculosis - mét thé lao hiém gap, co thé lién quan hodc khéng lin quan dén lao phdi) cé thé phat tan tryc khuan lao khi noi chuyén, khién ty 16 lay nhiém cé thé cao hon 30%. Sau Kthi hit phai cdc gigt bin chita truc khudn lao, vi khudn sé xAm nh§p vao phdi cia ngudi nhiém va tién trién theo ba giai doan: lao nguyén phat, lao tiém an va lao tai hoat. Mot ty 1é nhé trudng hop lao nguyén phat sé tién trién thanh bénh lao (lao hoat dng) v6i cdc trigu chtmg lam sing, phan I6n cdc truéng hop lao nguyén phat (khoang 95%) chimg va tré thanh lao tiém dn. Khoang 5-10% truéng hop lao tiém an sé hoat d6ng tré lai va tién trién thanh bénh lao v6i cdc triéu chimg lam sing (lao tai hoat). Trong 46, khoang 5% s@ phat trién thanh bénh lao trong vong 2 nam va khong 5% khéc sé phat trién thanh bénh lao sau 2 n&m (c6 thé trong 5-10 nam). Ty 1é nay cao hon nhiéu 6 nhing ngudi nhiém HIV so véi ngudi khong nhiém (Hinh 25.1), Lay nhiém Laonguyén phat Lao tim an Lao tai hoat iin tok tox org ‘eoaznam.s Tetegtgtnae wae Dai in egg a anim ey pr __6e <= #a | aor 108 Hinh 25.1. Sy lay nhiém va tién trién cia bénh lao Dap tng cia hé mién dich ‘Sw nhiém truc khudn lao sé kich hoat dap ung mién dich cia ngudi nhiém. Dau tién 1a mién dich khéng dac higu véi sur thu hiit bach cau hat, té bao tua va dai thy bao tai vi tri nhiém. Mign dich dac higu trong nhiém lao chi yéu Ia dp img qua trung gian té bio 707 zalo nhom duy nhAt 0528112107tai Tigu y khoa cp nhat https://www.facebook.com/groups/4890225 1322706) /_! (Cell-mediated immune - CMI) v6i sy tham gia cia cac t8 bao lympho T. Cac té bao nay kich hoat cdc dai thuc bao bit gid va tiéu diét tryc khudn lao. Trong dé, cdc t& bao CD4* déng vai trd chi dao bing céch tiét cdc cytokin dap tmg véi viée nhiém truc khudn lao, Interferon gamma (INF-y) va yéu t6 hoai tir khéi u alpha (Tumor necrosis factor alpha - TNF-a) la hai cytokin quan trong clia qué trinh nay. Do dé, sy phéng thich INF-y vao mau béi té bio lympho T duge tg dung trong chan dodn nhiém lao. bénh nhan HIV, s6 lugng té bao CD4" bj sut gidm khién hé mién dich khéng tao di dap img véi tre khudn lao. Bat ky su khiém khuyét nao trong hé mién dich cia ngwai nhiém déu cé thé khong kiém soat duge truc khudn lao va sé tién trién thanh bénh lao sau 46 Nguy co nhiém lao cing nhu tién trién thanh bénh lao phu thude nhi dén cdc yéu té sau: - Méat d6 cita cdc giot bin (hat khi dung) trong khéng khi bj chi phéi bai sé long vi Khun do bénh nhan phat tén ra va su théng khi tai khu vuc phoi nhiém. Vi du: Khéng gian chit hep, thong khi khéng day di, tai lu thong khéng Khi cé chita cdc hat khi dung mang vi khuan lao. Thdi gian tiép xtc véi cdc hat khi dung chita vi khudn lao. - Trang thai gan véi nguén phat tan cdc hat khi dung chtta vi khudn lao: tiép xtic true tiép voi nguén lay, dic biét la tré em. dich suy gidm: HIV, dai th4o dudng, suy dinh duéng, st dung , 06 thé ké - Ngudi hist thi Lao nguyén phat Sy tién trién ty lao nguyén phat (nhiém lao) thanh lao hoat d6ng (bénh lao) trén lam sang phy thudc vao ba yéu t6: (i) s6 lugng tryc khudn lao hit phai (liéu gay nhiém), (ii) 6c lye cua vi khudn va (iii) dap tng mign dich cia ngudi nhiém. Néu cdc dai thyc bao tre ché hoc tiéu digt thanh céng tryc khuan lao thi qué trinh lay nhiém sé ngimg lai. Neguge lai, néu vige tre ché vi khuan lao béi dai thyc bao that bai, truc khuan lao tiép tuc nhan Ién dén khi gay vo dai thc bao va lay nhiém cdc dai thyc bao khéc. CAc dai thyc 14, nghign regu, nghién ma tay, bat ky m6/co quan nao nhung thudng phé bién 6 ving dinh sau phéi, cé thé do néng 46 oxy cao va dp img mién dich kém hon & noi nay. Hinh 25.2 trinh bay sinh ly bénh cia vige nhiém lao va tién trién thanh bénh lao. Khodng 90% céc truéng hop nhiém lao khéng cé cdc biéu hign kim sang cia bénh lao, ma da phan (khong 70%) chi cé két qua test lao t6 trén da (Mantoux tuberculine skin test) duong tinh. M6t sé trudng hop khac cé thé thdy bang chimg vé u hat én dinh trén X quang. Khoang 5% bénh nhan (thudng 1a tré em, ngudi cao tudi, ngudi suy giém mién dich) cé tinh trang “lao nguyén phat tién trién”, xy ra trudc khi test da duong 708 zalo nhom duy nhAt 0528112107tai ligu y Khoa cp nhat https://www.facebook.com/groups/4890225 tinh, véi cdc trigu chimg 14m sing. Trong trudng hgp nay, vi khuan lao c6 thé phat tan, gay viém mang nfo va cdc dang lao khac. 1 2 Ng bent it ph ce. git bn ho ‘091 tive bao nhan algn va bat id ce chs. tuberouosle. Cae tye khuén Kn no, hon con 3v6n0 idee tr ‘iy 06 he wok qua hang ro bBo ve nha, tha ht ee t B80 min dlc Kass (i 1a) ce 8 Bao goblet (Geblet cal) va {hye bio, bach cbu mono, bach cau hat ung ‘én ph. tid tbo tisudtty niin thao ua Wha Tye knusn IM tabeeufosis 4b ut tée dng ada oe y6u nguy ca HIV suy ai tg hay aye ue NE Bo (Ce than mién dich tgo than mat (fu tre hinh bu, bao quant gbm ‘a,cdotre laud lag duoc phéng finagen va colagen, cupe gpll8u mahe eon 067i eg ta how het (oranuloma). do, gi iu ching cs bth {aod cb ted mitmeko nga Vi Ru lo ct on tal rong u et pratima sate vr ‘ibn Whéng bigu hin tngu ching, Hinh 25.2. Sinh ly bénh cita viée nhiém lao va tién trién thanh bénh lao Lao tdi hogt Khoang 10% trurdng hop lao tiém dn sé hoat déng tré lai, tién trién thinh bénh lao v6i cae triéu ching lm sing (lao tai hoat) trong vong 2 nim hofc lau hon. Dinh phdi la noi tung xay ra lao tai hoat nhat (85% trudng hop). Co ché cita vige ti hoat nay 6 thé do sur suy yéu cia mign dich t& bao hoc sy sut gidm cac t8 bao lympho T dlc higu, tg0 igu kién cho cdc tryc khuan lao trong u hat phat trién nhanh, manh hon. Céc phan mg viém gay ra béi dai thye bao va bach cdu da nbn trung tinh tgo ra u hat déng dic, sau 46 héa long, lan rng, hinh thanh mét khoang (hang lao) trong phéi. S6 lugng vi khuan trong céc hang lao 06 thé Ién dén 108/mL dich léng. Bénh nbn cé tinh trang nay, khi ho (hodc c6 cdc hoat dng gay phat tén vi khudn) sé tao ra gigt bin nhé chia vi khuan lao, 709 zalo nhom duy nhAt 0528112107tai Tiguy khoa cp nhat https://www. facebook. Sa 5 lay bénh cho ngudi khac. Néu khéng duge diéu tri, lao phdi tiép tye pha hity cdu tric phdi, gay thiéu oxy, nhiém toan hé hap, cudi cing la tir vong. 3. TRIEU CHUNG VA CHAN DOAN 3.1. Trigu ching lam sing Cae trigu ching lam sing 6 bénh nhan lao phéi bao gdm: ho (cé thé 14 ho khan, ho cé dom, ho ra méu). Ho kéo dai trén 2 tun 1a trigu chimg nghi lao quan trong nhat. Ngoai ra, bénh nhan cé thé sut can, mét mdi, An udéng kém, sét nhe vé chiéu va dé mé héi “trém” ban dém. Bénh nhan ciing c6 thé dau nguc, d6i khi khé thé. Trén thyc té, phan lén ngudi nhiém khéng di khdm bénh cho dén khi xuat hién triéu chimg nghiém trong nhu ho ra mu. Khi 46, bénh nhan thudng da cé tén thong dang hang 1én trong phéi (chtta rat nhiéu true khuan lao). 6 cdc déi trong dac biét nhu ngwdi cao tudi, tré em, ngudi nhiém HIV hod lao ngoai phdi, cdc biéu hién trén lam sang cé thé khac biét. | Nguéi cao tudi | Bénh lao 6 ngudi cao tué i nhm lin véi cic bénh hé hap khac, vi cdc biéu hién lam sang bj che l4p hoc khéng 16 rang. So véi céc bénh nhAn tré tudi, ngudi cao tudi | nhiém lao it c6 cde triéu ching sét, dé mé héi ban dém, ho dom hod ho ra mau hon. énh nhan cé thé bi sut can, nhung khéng dic higu. Phan ing test lao té trén da cing it thay duong tinh hon. G céc bénh nhan nay lai thong thay thay déi vé tinh trang tinh than. Tré em Lao 6 tré em, dic biét 1A nhiing tré dudi 12 tudi, 06 thé biéu hign duéi dang viém phéi do vi khuan dién hinh va duge goi 14 lao nguyén phat tién trién (progressive primary tuberculosis). Cac biéu hién lam sing thudng xudt hign sau khi phoi nhiém tir 1 dén 2 thang va thudng xay ra truéc khi test lao t6 trén da duong tinh. Khdc véi ngudi Ién, lao phdi 6 tré em thung xiy ra 6 thiy duéi va thiy gitta. Lao thuéng phat tin dén céc hach bach huyét, dudng tiéu héa, duéng sinh duc, thy xwong va mang ndo. Do mién dich t& bao thudng xay ra cham 6 tré em, su tao thanh cdc hang lao khéng phé bién va sé lugng tryc khuan lao trong céc hang ciing it hon so véi bénh nhan truéng thinh. Vi céc tn thuong dang hang khéng phé bién nén lao khong dé dang lay lan tir bénh nhi. Tuy nhién, bénh lao 6 tré em cé thé gay tit vong nhanh chéng va can diéu tri kip théi. Nguoi nhiém HIV Bénh nhan nhiém HIV mic lao c6 thé c6 cdc biéu hién lm sang khéng dién hinh. Khi sé hong té bao CD4* giam, bénh nhan nhiém HIV sé khong cho két qua duong tinh voi test lao t6 trén da, khong cé tén thuong dang hang hoi sét. X quang phdi khong thdy ro hode khéng thay cdc tén thuong. Bénh nhan nhiém HIV cé ty 1¢ mac lao ngoai phdi cao 710 zalo nhom duy nhAt 0528112107tai ligu y Khoa cp nhat https://www.facebook.com/groups/48902251 hon, cé nguy co cao bi lao nguyén phat tién trién. Do cdc trigu chimg lao khong dac trung, vic tim soat lao cho nhém bénh nhan nay 1a cn thiét. Tinh trang ciia cdc bénh nhén déng nhiém HIV va lao xAu di nhanh chéng tri khi duge diéu tri lao. Hau hét cdc bac si lam sang hién khuyén nghi diéu trj lao truée, sau dé bat dau diéu tri HIV trong vong 2 dén 12 tudn, thy theo mite 46 suy gidm mién dich va kha nang dung nap ciia bénh nhan. Lao ngoai phéi Lao ngoai phdi thing biéu hién béi sw suy giém chite nang cia céc co quan. Bénh nan ¢6 thé bj sét nhe va céc trigu ching thé tang (constitutional symptoms) khéc. Bénh gu - sinh dye c6 thé 06 trigu chimg tiéu mi v6 triing va tiéu mau. Viém hach bach huyét (do lao) thuréng lién quan dén céc hgch 6 cé, hach thugng don, biéu hién nhu mét khéi u cé thé rd mi (hay ty vo). Viém khép, viém tity xuong do lao xay ra phé bién nh&t & bénh nhan cao tudi, thuéng anh hudng dén phan c6t séng dudi, cdc kh6p chiu luc. Su xudt hién cdc hanh vi bat thung, dau dau hoi co gidt 1d cde goi ¥ cita viém mang nao do lao. Lao cing cé thé xay ra 6 phite mac, mang ngoai tim, thanh quan, tuyén thugng than. 3.2. Can lam sing Viée chan don sém, diéu tri kip théi bénh lao 14 mét muc tiéu quan trong trong didu tri lao. G cdc bénh nhan cé triéu chimg nghi lao, can duge 1am thém céc xét nghiém cfn Jam sang dé chdn doan xéc dinh bénh lao. Test lao t6 trén da (Mantoux tuberculine skin test - TST) Test lao t6 trén da (hay thir nghigm Mantoux) la xét nghiém dénh gid d4p img cua hé mién dich déi véi truc khudn lao, nham xéc dinh bénh nhan da tig tiép xtc voi true khudin lao hay chua. Trong thir nghiém nay, bénh nhén duge tiém lao t6 (Purified protein derivative - PPD) trong da. Mili tiém nay sé tao ra mt vét ban nhé, sung lén, khéc mau so v6i ving da xung quanh. Sy phoi nhiém ciia bénh nhan duge dénh gié dya vao durong kinh cia vét sung cig trong vong 48 dén 72 gid sau tiém. Bang 25.1 trinh bay céc tigu chi 8 dién gidi két qui, Mot diém cin luu y khi dién gidi két qua TST la “higu img ting cudng” (booster effect), xy ra voi nhiing ngudi khéng cho phan img voi test lao t6 da ln ddu, nhung duong tinh néu thir lai sau d6 khoang mét tudn ho&e liu hon. Nguoi timg nhiém lao (hay cdc mycobacteria khdc) hodc da ching ngita véi vaccin BCG 6 thé c6 “hiéu img ting cudng” hi test lao t6 trén da lin hai. Nhiing d6i tugng cn test lao t6 trén da dinh ky, nhw nhan vién y t6, thudng sé dugc thyc hién test lao t6 trén da hai lan, nhim tranh bé sét céc truéng hop lao méi mac. Ngoai ra, khoang 20% nant mic lao hoat déng cho két qua 4m tinh gia v6i test lao t6 trén da (c6 thé do hé ich suy giam). Két qua duong tinh gid thudng phé bién 6 nhing ngudi cé nguy m1 zalo nhom duy nhAt 0528112107ta guy khoa c&p nhat https://www.facebook.com/groups/489022513227065 aie co thdp hofe méi tiém vaccin BCG. Mac di vay, khéng nén bé qua néu két qua TST 1a duong tinh, dic biét 1a khi vét sung cig > 15 mm. Bang 25.1. Nhém nguy co va tiéu chuan xéc dinh test lao té trén da duong tinh (Theo Pharmacotherapy, 2023) Ngw6i cé nguy co cao Ngw®i cd nguy co trung binh Ngwi cé nguy co thdp Vat sung cing > 5 mm Vat sung cig = 10mm Vét sung cing = 15 mm = Bénh nhan nhiém HIV - Nguoi c6 tiép xuc gan day | v6i bénh nhan lao. Ngwi cé hinh anh xo héa | tr€n X quang phdi, phi hop v6i bénh lao trude 46. - Bénh nhan ghép tang hay bénh nan bj tic ché mién dich (ding liéu twong duong prednison 15 mg/ngay tro én = Ngudi méi tre vé tr cde nude 06 tan sudt lao lvu hanh cao (trong vang 5 nam tré lai day). - Ngudi st dung thudc gay nghién duréng tiem ~ Cu dan va nhan vién alla céc co” 6 t€p trung 06 nguy oo cao: nha th, nha dudng Ido, bénh vién/oo soy té va ngudi vé gia cv. - Nhain vin phéng xét nghiém | Nowdi khong 06 cde yéu | t6 nguy co nhiém lao. trong 1 thang hodc [du hon, | lao, ngudi cé nguy co’ cao: dung thudc déi khang TNF- | bénh byi phdi, dai théo dueng, a). suy thn man... - Tré em (dui 5 tudi) va tré vi thanh nién tiép xc voi nguéi lon cé nguy oo cao Thiet nghiém phéng thich INF- (Interferon - y release assay - IGRA) Thir nghiém IGRA do sy phéng thich INF-y trong mau béi té bao lympho T (do dap ting voi khding nguyén tryc khudin lao). Két qua IGRA duong tinh cho biét bénh nhan da tiép xiic véi true khuan lao, cé thé 1a lao tiém An hoje lao hoat dong do M. tuberculosis. V6i lao tiém An, thir nghiém IGRA cé gia tri chan doan xéc dinh. Véi lao hoat dong, thir nghiém IGRA chi cé tac dung hé trg chan dodn, can phai danh gid cing voi cdc yéu t6 khdc nhw dich t8 va biéu hign lam sing. So véi test lao t6 trén da, thir nghiém nay cho két qua nhanh, dc higu véi M. tuberculosis hon, cing nh khéng c6 “hiéu tmg ting cudng”. Vé thdi gian, thir nghiém IGRA cho két qua trong vong 24 gid, thay vi 2-3 ngay déi v6i test lao té trén da. Thit nghiém nay cing khéng yéu cdu bénh nhan quay lai phong xét nghiém dé doc két qua. Do tinh dac higu hon véi M. tuberculosis, GRA wu tién chi dinh cho cdc bénh nhan da tiém vaccin BCG. X quang phéi X quang phi cé gid tri sing loc cao véi d6 nhay trén 90% véi cdc trudng hop lao phéi AFB (+). Hinh anh trén X quang ggi y lao phdi tién trién 14 tham nhiém, nét, hang, cé thé 1 bén hoac 2 bén. 6 bénh nhan nhiém HIV, hinh anh X quang phéi it thdy hang ma 712 zalo nhom duy nhAt 0528112107© «tat iu khoa cp nhat https://www.facebook.com/groups/489022513227065 hay gap tn thuong t6 chitc ké va c6 thé & ving thap olla phi. X quang phéi sang loc sau d6 xc dinh vi khudn bing xét nghigém Xpert MTB/RIF (xem chi tiét phan xét nghiém sinh hoc phan tir, bén duéi) 1a chién luge “HAI X” cia Chuong trinh Chéng lao Quée gia Viét Nam. Nhugm soi trec tiép tim AFB (Sputum AFB smear) ‘TAt ca bénh nhén cé trigu chimg nghi lao can duge xét nghiém dém tim AFB. Dom nén duge ly vao budi sing dé cé s6 vi khudn Ion nhét. Dé thuan ti¢n va bénh nhén c6 thé duoc chan doan trong ngay dén khm, c6 thé xét nghiém 2 mau dom tai chd can thay vi xét nghiém 3 mau dém nhw truéc day. Bénh nhdn can duge huéng din dé lay mau ding cach. Théi diém lay mau 1 va miu 2 phai céch nhau it nhdt 1a 2 gid. Mau sau khi duge nhudm (smear) sé duge soi duéi kinh hién vi. Phuong phép nay chi o6 kha nang phat hién khi cé tir 8.000 dén 10.000 vi khudn/mL (8-10*10°/L) bénh pham. Do 46, mét bénh nhan cé thé “am tinh phét nhuém” nhung khi nuéi cy van xuat hién true khuan lao. © cae bénh nhan khéng thé khac dim, cé thé kich thich tao dom bing khi dung tao tir dung dich mudi wu trong. 6 cdc bénh nhi <5 tudi cé thé hit dich da day qua dng théng miii - da day, & bénh nhi > 5 tudi cé thé néi soi phé quan. Déi voi cac bénh nhan nghi ngé lao ngoai phdi, 06 thé lay mau dich dan hru hoac sinh thiét vj tri nhiém ho§c ca hai. Kiém tra d6 nhay cém véi khéng sinh (Drug-susceptibility test) Céc thir nghiém dénh gia 46 nhay cam v6i khdng sinh ciia tre khudn lao hé tro va dinh hung cho vige digu tri. Cée thir nghiém nay duge chia thanh hai nhom: nuéi cay vi sinh (gitip xde dinh kiéu hinh - 49 nhay cam) va sinh hoe phan ti (gitip xc dinh kiéu gen - logi dot bién). - Nui cy vi sinh (Culture) Cée mu bénh phim nghi ngd chita tre khuan lao duge nudi cay dé dink danh vi khudn va x4c dinh 46 nhay cam véi khdng sinh. Mau bénh phdm duge nudi céy trén méi tung c6 chia thudc khang lao va trén méi truéng déi chimg. Phuong phap nudi cay c6 didn, tién hanh trén cdc méi trudng dc, duge xem 1a “tiéu chuan vang” dé xdc dinh lao nhay cim hay lao 48 khéng, Nudi cdy dém la phuong phap c6 49 nhay cao dé phat hign trye khudn lao va 06 thé phat hign duge Kkhi mau bénh phim chi chia khodng 10 vi khudn/mL. Tuy nhién, thdi gian nudi céy kéo dai, 06 thé can dén 1 thing 8 e6 két qua. Thai gian nudi cdy phu thudc vio sé Itong vi khudn (thug rat it ¢ cc bénh nhan nhiém HIV). Cac ky thuat nudi cdy mai, tién hanh trén m6i trudng long nhu thir nghigm MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) hoije MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility) giép rat ngin thdi gian nudi cdy xudng cn khodng 1-2 tuain. - Xétnghiém sinh hoc phan tir (Molecular testing) Cae phuong phép sinh hoe phan tir gitp phat hign sy hign dign DNA cia truc khudn lao cing nhu céc d6t bién thing gap lién quan dén sy dé khang, Trén lam sing, céc thir nghiém lai mau dd (probe-based assays) hay khuéch dgi acid nucleic (nucleic acid 713 zalo nhom duy nhAt 0528112107