SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

Yang bertanda tanda dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………..
Nomor HP./WA : ……………………………………………………………………………………………………..

Bahwa selaku orang tua / wali*) dari peserta didik :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Mengizinkan/ meminta izin peserta didik diatas untuk mengikuti proses pembelajaran pada Tahun
Pelajaran 2021/2022 dilakukan secara tatap muka di KB Kartika Desa Sendangrejo Kecamatan
Dander Kabupaten Bojonegoro;
2. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk mematuhi protokol
kesehatan, penanganan dan pencegahan covid-19;
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan selama masa pandemi
covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sendangrejo, 25 Agustus 2021
Yang membuat pernyataan

………………………………………………