SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Juni 2022, yang bertanda tangan di bawah
ini:

Nama : Alfrinda

Nomor Pendaftaran : 122711100072

Tempat, tanggal lahir : Lamasi,16 Februari 2004

Asal Sekolah : SMAN 11 LUWU

Nomor Induk Siswa (NIS) : 1911107

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0045709902

Alamat rumah : Dsn. Maindo, Desa Pelalan, kec. Lamasi Timur, Kab. Luwu

Benar-benar TIDAK Memiliki Kendaraan Roda 2. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan
sebenar-benarnya dan untuk dpergunakan sebagaimana mestinya.

Dinyatakan di : Pelalan
Pada tanggal : 29 Juni 2022
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orangtua/Wali Calon Mahasiswa

Habel Sumule Alfrinda

Kepala Desa Tetangga Terdekat

Marten Pune Saul Lendok