PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN ……………… KECAMATAN ……………………..

KABUPATEN SUMENEP

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH

Nomor : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan
……………… Kecamatan ……………… Kabupaten Sumenep, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : …………………………………
NIK : …………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………
Agama : …………………………………
Alamat : …………………………………
Nama tersebut di atas, telah terdaftar dalam Daftar Pemilih di TPS ………………,
Desa/Kelurahan ……………… Kecamatan ……………… Kabupaten Sumenep.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

………………, ………………2023
Ketua PPS Desa………………

(………………………………)