‘Anamnesis Historial Clinico — Adulio consutercey Entrevistador: Fecha: I. DATOS DEL PACIENTE Apellidos y Nombre: Fecha y lugar de nacimiento: Instruceién: Ocupacién: Estado civil Nombre del Padre_ Nombre de la Madre Hermanos: _ Edades: Centro de estudio. Grado: Lugar de habitacién Procedencia: Teléfonos: Email: Recomendado por: {Con quién Convive? Tl. PROBLEMA ACTUAL Motivo de consult ~ Problema actual Edad:Inicio y curso (sintomas) Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y reperensién en so vida social, riesgos para si o para los demas) Ultimos tratamientos recibidos (fisicos y psicolégicos) Fecha Tipo: Fecha: Tipo: Fecha: Tipo: Fecha: Tipo: Auto-descripcién de la personalidad {.Cémo deseribiria su personalidad? {Cual es su filosofia de vide?HII HISTORIA PERSONAL ¥ SOCIAL 1. Gestacién (pre-natalidad): “Edad de la madre al nacer: 2. Parto: Tipo de atencién: Euissiea: Distcivo ‘Por que? nei aol oem aa BE Se [Givea termine? STC) No(): Presentacion (atlizacion de Forceps, cosircay area Post-natalidad Estatura al nacer, Estatura al racer Peso: Perimetzo cefilico: Tordcieo: Tors! Reflejos: 3. Desarrollo psicomotor: Lenguaje: Juego: ‘A qué edad caminé: Control de esfinteres: Encopresis si () no ( ), Control a los (alos. Enuresis si() no (). Control a los ( ) afios Motricidad grasa: Movimiento de pinza 4, Alimentacién en Ia infancia:Otrofs) paciente(s) (Indicar): 3. Crianza por parle de los padres: Solo padre: ‘Solo madre: Ambo: 6. Juego infantil Juega solo 0 con otros nllios: Amigos imaginarics: 7. Caricter y comportamiento en los primero afos & Relacion Social (nifiez) ‘Con Tos padres ‘Con los hermanos: ‘Otros familiares: ‘Conocidos: Grado de integracida con elles: 9. Escolaridad: Ingreso a la escuela (se adapt?) Thiegracion con fas compafieros: ‘Comportamiento en el salon de clases: En las horas de esparcimiento (recreo): Relacion con los demas: ‘Aislamiento: i () no (). Explique:10. Experiencias durante lo estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de indisciplina) Dificultades académicas (cémo fuc la experiencia de los eximenes): 11.Experiencias durante el bachillerato (recurso y apoyo, problemas de indisciplina): Dificultades académicas (cémo fue la experiencia de los exémencs): 12. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de indiseiplina) Dificultades académicas (cémo fie Ia experiencia de los exdmenes):13. Problemas afectivos en Ia pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los cambios fisiolégicos y aumento del ritmo de madurez (caracteristicas sexuales primarias y secundarias otras particularidades): 15. Problemas afectivas o de conducta en Ia adolescencia: 16. Valores (concepcién de la vida y el mundo). Estilo de vida: Sexualidad activa ¢ inactiva 617. Problemas legales: ‘Normativa familiar / Valores 18, Habitos e intereses (consumo de aleohol, drogas, ete. 19, Enfermedades y aecidentes (desde la nifiez a la actu: 20. Eleceién de profesién u of bre, influenciade o forzado):21. Ambiente social/trabajo (actual y anteriores): Vivienda ‘Beonomia: Relaciones con los jefes, superiores, compaferos, subalternos' ‘Crecimiento psicosocal: “Ambiciones laborales: ‘Cambios de profesién, oficios o trabajos (frecuentes, circunstanciales y sus Causas) ‘Chuadro familiar: Relaciones interpersonales: Religion: Reoreacian: 22. Bleccidn de pareja: [Le cuesta trabajo clegir pareja? UE Tiel y exigent? ‘Noviazgo (nimero y duracion de ellos) ‘Matrimonio (edad del paciente y la pareja) {Qué opinidn tiene acerea del matrimonio? Parlicularidades del dia de la boda: ‘Vida matrimonial (armonia o desarmonia conyugal) Separacidn: Divoreio (eausas)23. Historia sexual {Cuando y ebmo aprendid por primera vez sobre el sexo? {Le comentaron alguna vez en casa el tema del sexo? {Cuil era la actitud de tus padres acerca del sexo? Desoriba sus primeras experiencias sexuales: | Sise masturbaba, gouindo fe su primera vez? {Cuando tivo su primer coito {Has tenido alguna vez una experiencia homosexual? {UCOmo ¢s su actividad sexual en la actualidad? ‘Site masturbas, {qué imaginas cuando te masturbas? ‘Stes mujer: {Cuando tv su primer petiado? {Son regulares sus periodos? {Son emodos sus periodos?“aie sientes deprimida antes del periodo? {Utilizas métodos anticonceptivos? 24, Historial marital: {Cimo te la Hevas con tu eGnyuge? Valora tu relacion en una escala del 1 al 10 {Con qué frecuencia mantienen relaciones sociales con otras personas? {(Quign es la persona dominante en Ia rela desagradables ‘Nomibra algunas conductas de su cdnyuge valoradas por ti como desagradables 1025, Problemas y perfodos criticos particulares del climaterio, menopausia y edad eritic ‘TECEDENTES FAMILIARES ‘Rama Paterna Abuelo: Abuela Padre: ‘ios paternos: Rama materna Abuelo Abuela: Padre: Tios matemnos: “Hermanos(as) Esposo(a) Tiijos Colaterales (alain Tamiliar que haya sufrido Wastornos mentales w orginicos, conducta delictiva, ete):V. GENOGRAMAVI. CONDUCTA NO VERBAL DIMENSION NO VERBAL CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA si NO T= Kinestesias ‘OJOS - Contacto ocular directo = Falla de contacto ocular sostenido ~ Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada ~ Mirar fjamente a una persona o un objeto = Movimiento 0 parpadeo rapido de ojos; cejas contraidas = Cerrar o surcar los parpados = Humedad en los ojos = Movimiento de ojos = Dilatacién de las pupilas BOCA = Sonrisa = Labios tensos. Sellados ~ Muerde oe fembla el labio inferior > Boca abierta sin hablar EXPRESION FACIAL = Contacto ocular con sonrisa = Ojos lensos y surcos en las cejas, la boca cerrada ~ Ojos rigidos, boca rigida (inanimada) ~ Elclienta se pone rojo, aparecen manchas rojas en su cuello BCABEZA Mueve la cabeza de arriba hacia abajo ‘Agia la cabeza de izquierda a derecha [a cabeza y la mandibula cuelgan hacia el pecho HOMBROS Encoje los hombros Dirigidos hacia el frente Hombros encogidos, recogidos o en otra direccién que el terepeuta Brazos cruzados frente al pecho Manos temblorosas Pulios agarrades a algin objeto o manos cerradas, Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos Pocos gestos, manos y brazos tensos PIERNAS Y PIES Las piemas y os pies parecen cémodos y relajados Cruza y descruza las piomas repetidamente Mueve un pie insistentemente Tas piemas y los ples parecen tensos y controlados De cara al terapeiita o en dispasicion frontal Gira ef cuerpo en olra direccion a la del terapeuta, se acurruca en el asiento Balanceo en la silla, se revuslve en el asiento ‘Tenso, postura erecta y rigida en la punta de la silla Reluerce él pelo repetidamente, golpea la pesa con los dedos La respiracion es mas lenta y profunda 4DIMENSION NO VERBAL CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO ~~ i Paralingiiistica NIVEL Y TONO DE VOZ ‘Susurra 0 casino se le oye Cambios de tono FLUIDEZ DE EXPRESION Tariamudens, dudas, errores Gimotea 0 balbucea Ritmo lento, rapide o desigual en el discurso Silencio ‘le Proxemia DISTANCIA | Se aleja ‘Se acerca POSICION EN EL DESPACHO. ‘Se sienta detrés 0 al lado de un objeto como Ia mesa o el escritorio Se sienta cerca del terapeuta sin que haya entre ellos ningun objeto CONTACTO Fisico De Ta mano junto con una sonrisa y un saludo verbal ‘Toca el brazo del cliente 1V- Medio El despacho del terapeuta es pequento, pintado de colores pasteles y hay luces suavesV Tiempo ~ Elcliente trata muchos temas inconexos durante la sesion = Repetidamente el cliente demora las respuesias VE. SUMARIO DIAGNOSTICO — RESULTADOS DE EXAMEN ~ TRATAMIENTO Y EVOLUCION |. Sumario Diagndstico: SIGNOSY PATOLOGIAS | TRASTORNOS | NIVEL DI SiNTOMAS sinTOMAS AFECCION (Leve, Moderado, Grave) Aproximacién diagnéstica (CONFIDENCIAL SOLO PARA USO PROFESIONAL. Eve Historia! Psieolgio estdsujeto alo enpresido segin el Cédigo de Lica del Psicdlogo en Venezuela en los Artculos 1, 10_y Capitulo VII Det Secreto Profesional Prohibido realiza copas prcales yo totales, Sélo cn el consentimientoesrito del Pacente, Se sgarantza a vontidenealidad de os eats. 16