| tenn fa Depo + Vas [bs fap y foun NN, ws "8 EL CONCEPTO DE EL OBJETO DE LA PSICOPATOLOGIA: Observacién, descripci explicacién ny El objeto de Ia Psicopatologia esta vagamente delimitado. De hecho existen muy pocas definiciones formales de la fiiéma y su delimitacion con otras disci plinas es mas bien problemitica. No fobstante, esta situacion es semejante a la cexistente en areas afines. Ea principio no supondria ningan probleina aceptar que = la Psicopatologia}se ocuy de! estudic de la cor in embargo, esta primera aproximacion es sin duda inauficiente. Al estudio de la conducta anormal se aproximan disciplinas tan diversas como la Medicina, la Psicolo- aia, la Sociologia, ¢ incluso el Derecho, cada una de ellas con un bagaje concep- tual y técnico diferente. La Psicopatologia se puede defini co- mo gas, ie a WL oe Uc! CONDUCTA ANORMAL CarmeLo VAZQUEZ 10s mentales» (yf. Maxmen, 1986), Tra- See SRIe ha considerado que 't Pricopatologiu es la herramienta bisica de la Psiquiatria (por ejemplo, Bernard & Trouve, 1978), siendo su objetivo b: sico Igrmuli® descripeiuies de la condue™~ siquiatria «..un cuerpo doctrinal ¥ tedrico que le permita comprender me- jor el significado de la “enfermedad men- aI jeaux, 1980, pig. 10). Sin embargo, la, Psicopatologia, como disci plina cientifica, no debe reducirse al es- tudio descriptive iS (semiolo- gig) Esta tuncion nominafista m0 Solo es-muy pobre sino ademas infértil si dicha descripcién no intenta ligarse 2 teorias especificas de la conducta huma- ‘na y, sobre todo, is 05 explicaliyos de t ‘Como bien indica Zubin (1972), llevamos MM siglos de descripcién de la Conducta ‘Anormal y sabemos muy poco todavia sobre su origen, desarrollo y tratamien- to. a2-6-13Asi pues, ademds de 1a tradicional tarea asignada a la Psicopatologia de {obs i wmiento ‘Andmaled su objeto’ es también el de proporcionar informacién sobre lo que ‘aun oy una tarea casi inexplorable — 1 origen_y_mantenimi i (Berrios, 1983). Ea re. sumen, a Ig deteipe G anormal ¥_ lo ue es mis importante, bieto de la Psiconatologia es yevaluacion de la conduc> Normalmente ta se entien- de como una pr: mientras que la Psiconatalogia suele ser definida rutinariamente como eS cientifica. (Guimon, 1982). Segin esta ‘concepcién, se considera que la Psicopa- tologia es a la prictica psiquidtrica lo que Fisiopatologia es a la Medicina. Es decir, la Psicopatologiatendria lla lahor de descifrar I i tiolaat Cién de los trastornas mentales mientrag fa investigacion_sobre las causas_del que la Psiauiatria o la Psicologia Clinica cdwpoctamiento anormal los procesos (por ejemplo, memoria, atencion, ete) coracterisicas_de-te ‘EL “Gomponente etiolégico mencionado nos parece basi- co para distinguir la Psicopatologia de otras dreas cientificas fronterizas. En de- se encargatian qe integrar en la medida de [6 posible esos conocimientos dentro de ta practica clinica asistencial. finitiva, podriamas afirmar que el 68D DEFINICION DE LA CONDUCTA de la Psicopatologia es tanto la observar ‘mente fi investigacion sobre su_onige Para esta tarea, la Psicopatologia se ha de valer necesariamente de los proce: mientos y técnicas de investigacion pro- pios de disciplinas cientificas basicas (Bioquimica, Psicologia, Neurotogia, etc). De este modo. la Psicopatologia concibe como una{dseiplina basica'pis™ jicada ' y, ademas, se constituye sariamente de modo ‘mul se putre de infor- nacion con de disciplinas cienti- ficas diversas (Psicologia, Neurologia, Genética, Fisiologia, etc.). Ninguna de estas disciplinas, aisladamente, se basta por si sola para explicar la conducta asomala, Sin embargo, al analizar desde su propia perspectiva dicha conducta, estén todas construyendo 1a Psicopato- ogi © Una concepeién ya defendida por Karl Jas- pers (1923). cidn, descripcion y evaluacién dé la con ‘goeta—anoraal_como, fundamental: ANORMAL Hasta ahora hemos empleado, quizas con ligereza. e! término de conducta anémala para delimitar el objeto de es- tudio de la Psicopatologia. Sin embargo, aun 8 tratado cémo se define la dad, demorando asi lo que sin fada constituye una prueba de fuego en la formalizacién de esta disciplina- ‘Basdtidose én Tos problemas intrinse- cos de Ia definicién de anormalidad, algunos autores han sugeridd que, dada la complejidad y diversidad de proble- mas que se tratan en la clinica (desde la esquizofrenia a problemas maritales), la distincion_normal-anosmal_pudiera—ser ingfecesaria (Korchin, 1976). En una nea ideolégicamente mAs combativa, Szasz (1973) propone que no hay dife- rencjas cualitativas entre enfermedad y salud, sino diferencias de grado ca los problemas Se Ti fa (Sprock & Blash- field, ‘No obstante, admitir Ja dificultad de esta distinci6n no debe Hevar ef debate sobre su'existencia. Cualguier clinico tie- deserip-—ne un modelo, sea explicito o no, de lo que pousidera anom: por lo tanto es necesario plantear esta discusion como un elemento crucial de reflexion para la actividad clinica (Rotter, 1963). En las eas siguientes intentaremos exponer {os criterios definitorios de la-anormali dad y Tas razones que pudieran explicar ta dificultad para dibujar con trazos pre- isos sus limites. Bajo los términos genéricos de xcon- ducta anormal», «trastorno mental, «enfermedad mental», etc.. se engloban ‘manifestaciones muy diversas, Conside- remos algunos de estos comportamien- tos. Una joven de dieciocho afios obse- sionada con su peso y su imagen corpo- ral. comienza a dejar de comer y llegar a poner en peligro su vida por las caren- cias alimentarias a las que se somete. En. otro lugar. un hombre sulre un serio desengaiio amoroso ¢ intenta acabar con su vida arrojandose a las vias det tren. Por iltimo. un joven comienza a ‘ir voces que le insultan y le acusan de cosas que no ha cometido, sumiéndole en un estado de gran agitacion y descon- fianza. {Qué tienen en comin todos estos comportamientos? Apenas_cabe dudar de que todos ellos son ymere- cedores de investigacion y atencién clini- GE De hechoves may prcbable dur estas tre3 personas pudieran recibir un diag- néstico psicopatologico de anorexia ner- viosa, depresion y esquizofrenia, respec- tivamente. Ahora bien, podemos pre- guntarnos si tienen alguna caracteristica comin que nos permita calificarlos a todos como «trastornos mentales» o co- mo «comportamientos anormales. En otras palabras, ;cual es el denominadot comin, si es que existe, de la conducta anormal? Definir la conducta anormal NO es una tarea sencilla y de hecho ha sido algo muy controvertido. Esta difi- .cultad inherente en el acotamiento de lo anormal se refleja, como veremos en capitulos sucesivos de este manual, en la de definir con limites precisos los elementos diagnostcos de los tas, tornos mentales. SS Se podria pensar ingenuamente que la denominacion d&patatoptay viene de finida por todos aquellos comporta- rmientos que no son normales. Asi, una vez definido y caracterizado el compor- tamiento normal, podriamos conceptuar como anormal todos aquellos compor- tamientos que se alejen de aquél, Des- sgraciadamente esta estrategia no ofrece ninguna solucién al problema pues la pregunta nos podria ser devuelta para cuestionar. a su vez. qué es la «normali- dad». El criterio de «funcionamiento normal» es plural y multiforme, y por tanto es ilusorio hallar un criterio uni- forme_y presse dela—natmalidad. Ea definitiva. no. es posible definir la anormalidad mediante un sencillo crite- tio de exclusi6n. De hecho. para_una_ mejor comprer sion de ta_anormalidad se ‘Tequeriri: prestir mis atencion a la definicion de a sno se efectie esie anilisis por los teéricos de la anormalidad, ri responder a la pregunta de si el tipo y la frecuencia ¢ le ‘BEIGE emleh RUETE Bisoniag SBa soa #1 po de_scomportamienle normaly que se demanda en la misma, Sei In denominad «fegria de can caturay, por ejemplo, &1 inefemento de ee ee dades oceidentales no_es.sinola_expre- ion waricaturizaday y exagerada de fo “Sociedad —hiperexigente, ansidgena y estresante— exige de modo jano_a sus miembros (Butcher & Bemis, 1984), Desgraciadamente, para responder a este tipo de interesantesformulaciones antropolégicas y sociales se requieren nis datos empiticas x mis investigaciones de las existentes hasta ta actualidad. Caracteristicas identi de la conducta patolégica {Por qué se ‘califica come canémilon un’ comportamiento deter: (por ejemplo, tener ideas de suicidio)? Sin pretender ser exhaustivos, se puede sefia- lar una serig-de.caractesisticas que habi- tualmente estin présentes en aquello que SnTSGGE como conducts eanocmal (Rosenhan & Seligman, 198: Mahoney, 1980). Estas caracteristicas caramente es- tan presentes en su totalidad en un com- portamiento anémalo dado. Por el con- ratio, To Td "esque una deter- minada conducta anormal conlleve tan s6lo_un subconiunto de estos elementos: Suftimiento personal by 2. Falta de adaptacion al entorno. 3. Imracionalidad e incomprensibili- dad. 4. Malestar en el observador. 5. Violacién de los cddigos ideales y morales. Uno de los elementos definitorios mas importantes es el de jet 0 la [einfelicidad» Ey, 1979). De hecho, iuna de las caracteristicas mas obvias de una conducta patolégica es que suele conllevar un estado de sufimiente para qui y, en muchas ocasiones, se siente impulsado a buscar ayuda. Este estado de suftimiento sin duda contribu- ye de modo importante a deslindar Io normal de lo anormal. En segundo lugar, las conductas que consideramos anémalas por lo general tienen consecuencias negativas para el ajuste armonioso de la persona con su entorno. Lo «anémalo» suele interferit eirmayor o menor medida con el equili- lasificacion DSM-III de la Asociacién Psiquidtrica Americana (APA, 1980) tiene muy en cuenta este criterio para efectuar el diagnéstico de los principales trastornos mentales. Asi, por ejemplo, la «esquizofrenia» no se diagnostica a no ser que el sujeto pre- sente un deterioro grave en las relacio- nes sociales, laborales, o-el cuidado per- sonal durante el curso del trastorno. Otra caracteristica frecuente de las conductas anémalas es que nos llaman la atencion por su peculiaridad o por su tparente irricionaldad o-expleab “dad (Moore, 1975). Negarse a comer sin gun motivo, tener ideas extravagan- tes (por ejemplo, creerse perseguido por la CIA), o tener alucinaciones auditivas. son claros ejemplos de conductas desvia-, das, en las que su caricter lamativo y aparentemente inexplicable favorece st identificacion como «andmalasn. Com parando culturas diversas, eféctivamente se confirma que «..casi en todos los sitios, un patron compuesto de alucina- ciones, delirios, desorientacion, y aberra- ciones del comportamiento, parece iden- tificar la idea de que uno ha perdido la razon» (Murphy, 1976, pag. 1027). Sea cual sea la causa iiltima de un trastorno, podriamos estar de acuerdo con el fil6- sofo Inmanuel Kant cuando afirmaba que «la_tinica caracteristica comin de todos ‘os trastornos mentales graves ¢s Ie-plratagdel-sentido. comin Gensus coramunis)-¥ ef desarrollo “compensato- rio de un petuliar sentido privado (sen- sus privatus) de razonanfienio» (véase en. Meichenbauf, 1977, pig. 189. Otra caracteristica que ayuda a defi- nir un comportamiento como anormal es la molestia que causa en otros. Estoee es muy claro, por ejemplo, en actos de violencia pero también en comporta- mientos menos directos. Ya en la Edad Media, tanto las conductas violentas inexplicables como el vagabundeo, se consideraban signos casi seguros de lo- cura (Mullen, 1984). Por iltimo, la viglacion de los cddigos de comportaminte habits tambien sieden ser motivo de demarcacién de lo anormal (por ejemplo, muchas de las variaciones sexuales, como la zoofilia, son calificadas como anémalas basica- mente en funcién de este criterio), De modo mas general, algunos teéricos de la sociologia de la enfermedad mental (Scheff. Szasz, etc.) sostienen que la cup- tura de ciert tas 0 Wesi- dualesy, e5, el pti we sociedad ti jedad tiene para identificar a alguien como «enfermo mental» (Price, 1981) Por ejemplo, Ho existe una regia escrita que sefale en qué circunstancias esti permitido hablar sin embargo. hablar solo en voz alta en sitios piblieos es una caracteristica que en casi todas las socie~ dades se considera como un signo de anormalidad (Murphy, 1976). [gual- mente, comenzamos a tener serias sospe~ cchas sobre el equilibrio mental de una persona si se desnuda en medio de la calle o si, cuando habla, no dirige su mirada a nuestros ojos sino exclusiva- mente a nuestras orejas. Asi pues. la -violacién de las reglas residuales, que de hecho son las mas numerosas en la regu- lacién de nuestro comportamiento so- cial, constituye otra via fundamental en la identificacién del comportamiento anémalo. Definicién multifactorial de la anormalidad El rango, de wasiornos de los que se cocupan Ta Psiqi a Psicologia. etc. es muy variado. Desde pequefios tics ‘motores hasta cuadros psicdticos carac- terizados por una marcada pérdida de contacto con la realidad, pasando por trastornos del suefio o de la alimenta- ion, estas disciplinas cubren una-enor- me variedad de problemas humanos del comportamiento.No~parece probable que exista, en realidad, un elemento co- mitn.a todos ellos y, a pesar de todo, son ‘englobados bajo la etiqueta comin de ta patologia. En el apartado anterior hemos ex- puesto los glementos—definitorios mis comunes de lo que denominamos con- ducta desviada. A continuacion expon- dremos una serie de principi i de principios gener. ics sobre como han —de_utilizarse_éstos_u a Otros elementos en la_calificacién “del ot calificacién “del co nomalo. rincipio 1: No existe ningiin elemento aislado que se requiera paru definir la conducta anormal. En otras palabras. no_se_requiere la presencia concreta y aislada de ninguno de tos elementos anteriormente mencio- sados Gnfelicidad, inadaptacion. etc.) pa- ra Ta definicién de la anormalidad. Pu- diera pensarse, por ejemplo. que a inieli- cidad es un requisito presente en cval- quier conducta patolégica. Sin embargo. esto no es asi una persona puede ser patoldgicamente violenta sin que ello vaya acompafiado de una sensacion de malestar subjetivo. Principio 2: No existe mingiin elemento suficiente para definir la conducra ‘anormal. No existe ningii presencia (esté 0 tio presente en otras “conauctas anémalas) baste para calificar mo patolégico un _comportamiento. fnclus@'un comporiarento ta anoma- to en fos organismos vivos como es la conducta autodestructiva, puede ser adecuada y socialmente aprobada enuna circunstancia determinada (por ejemplo, una huelga de hambre politica). Asi pues. el cumplimiento de un criterio aislado, (por ejemplo.sufrimiento. o la molestia a los demés) no nos asegura ue estemos frente a un trastorno"men- CEE e Reco, esos eios son cod 8 criterios son condicio- eS que también pueden estar presentes en _circuns les de la. vida (Rosenhan & Seligman, 1984). Estos‘dos principios iniciales son im- portantes pues nos advierten de la con- i d del concepto de normalidad. Ahora bien, esta vaguedad no es peculiar de la Psicopatologia o la Psiquiatria sino que, en realidad. ta in- mensa mayoria de los conceptos que utilizamos (por ejemplo «enfermedad», «libertad», «bienestar, «salud», etc), tienen estas caracteristicas difusas ybo- frosas (Cantor & Genero, 1986; Belloch ‘& Bajios. 1986). La nueva epistemologia del conocimiento indica que. en efecto. gorias que utilizamos cotidiana- mente no son claros (os ideales conducta dada ha de cenir siempre dada por la combinacion de c “Ea enormalidad de una” conducta nunca se debe a la presencia aislada de algim criteria, como debe quedar claro as la emumeracion de los dos princi- pios anteriores, Para la caracterizacién de una conducta como «anormaly hat tualmente hay que_tener_en cuenta la intervencion de diversos elementos si- ultineos (Coles. 1982). Siempre hay entes varios critérios, aunque el peso de cada urio-puede variar para diferentes trastornos. Asi, por ejemplo, en trastor- nos afectives como la depresion, la «in- felicidad» o el malestar subjetivo, tiene un peso mayor que el malestar que cau- sa en los que le rodean. En problemas ‘como la conducta violenta, por el con- trario, la molestia causada a los demas €s un criterio de gran peso para definir la «anormalidad» de dicha conducta. La consideracién de criterios cam- biantes no debe ser un motivo de desa- liento. En realidad, rinde tributo a la enorme plasticidad y versatilidad del comportamiento humano. La accion y el ferisamiento de los seres vivos es muy diversa_y analizable desde diferentes perspectivas. No asumir este punto de partida nos puede conducir al estéril intento de querer imponer eriterios ‘ni- cos homogencizadores (sean biolézicos, psicologicos. sociales) en la definicién de la anormalidad, Principio 4: Vinguna conducta es por si eee 3 muy importante pues denota Ia felativi ier de cualquier compartamiento. Si no se usu- me que el comportamiento humano ha de entenderse si tendiendo a Tas waggle contestuuies puede preten- Sere bisqueds ab Misqueda absurda de criterios cobjetivistas» {por ejemplo, el resultado de un test biolégico o psicolégico) para definir lo que es anormal. Este reconocimiento ¢s importante pues todo profesional de la salud debe- tia admitir como punto de partida el grado inkerente de arbitrariedad_y cir- cUnstacialidad que conlleva la-definieion de cualquier_conducta—anémala_ Por ejemplo. el canibalismo es una conducta socialmente reprobable en la cultura oc- cidental y, si sucede, es un indicador casi seguro de un severo trastorno mental. Sin embargo. en algunas circunstancias (recuérdese la tragedia del accidente aéreo de los Andes en 1972) dicha con- ducta es positivamente sancionada_y aceptada. oon To que debe adjetivarse como normalEL CONCEPTO DE CONDUCTA ANORMAL e_anormal_no_es_la_conducta_sino el Firomiocontexto-conducta }(Manoney, 1980). No se puede ‘«anormali- dad» de una conducta en base a sus atributos manifiestos, a sus propiedades objetivas externas. A diferencia de las enfermedades fisicas, Ia adjetivacién de « e absoluta «discontinuidad» respecto a la normalidad. Por el contrario, es mas adecuado comprenderlos como_puntos mas 0 menos externos de un conti sia @ Ta denominada perspectivatz -menstorallfrente a la mas clisica pers- pest gtezril, a cual tiende a as: mir implicitamente una diferenciacion a fa» respecto a los trastornos mentales. En el capitulo 22 efectuaremos esta Bgada al contexto ola situacion en «tpdog nad: se produce y, por supuesto, a la intencionalidad del que efectia dicha__una breve revision de estas dos perspec- accion (recorderios de nuevo el ejemplo deTa Fuclga de hambre). Como afirman Butcher & Bemis (1984), dada la ausen- cia en Psicopatologia de «..pruebas psi col6gicas 0 bioquimicas definitivas para detectar la presencia de trastornos psi quidtricos, la anormalidad debe definirse, en_términos sociales y conductuales y por lo tanio una buena parte de su sentido se deriva del contexto en_que curren (pig. HAT. Peer En la determinacién de la anormali- dad de un detefminiadd camporiamiento se tienen en. cuenta elementos valorati-. vos so siancia en que éste 3¢ r su Trecuencia, mntensidad, ec. Teluso los sistemas mis formales de diagnéstico no pueden sustraerse a esta actividad valorativa intrinseca @ la acti- (actividad valorativan intrin bidad clinica. No en vano a esta tarea de ponderacién habitual del clinico acerca de la importancia o el alcance de una conducta determinada se le denomina juicio-clinica. Pensar que legara un mo- thento en que esto no sea asi ¢s ilusorio. Ahora bien, como veremos en capitulos sucesivos, afortunadamente la tendencia actual y futura del diagndstico consiste en, sin prescindir del juicio clinico, expli- citar y clarificar esos atributos 0 crite- rios diagnésticos. Principio S: La conducta humana es yaaa ee trastornos mentales no se caracterizan por ser estados de una tivas. La mayor parte de las variables humanas (por ejemplo. la inteligencia, la altura, la frecuencia sexual, el deseo de ir, la ansiedad, la sociabilidad, el esta- do de Animo, etc) pueden concebirse como una variable continua a lo largo de fa cual fodos los NOs ocu- pan_alguna’ jan. Por ejemplo, el deseo de vivir puede variar desde el suicida en un extremo, al hipocondriaco. siempre preocupado enfermizamente por su estado de salud, en el otro extremo (Mahoney, 1980). Este quinto principio implica, en pri- mer Tugar, que nie combarte_ta Ja_gente_comparte_ la mayor te de los atributos_pero, rani fo les igual que su- blecer las lineas divisorias de diversas categorias es siempre dificil y algo arbi- trario", La anormalidad, asumiendo esta perspectiva dimensional, ha ‘de conside- rarse.en términos de frecuencia-intensi: dad o duracién, y no en terminos estric- famente categoriales (es decir, presente- . jauisente) como sucede, por ejemplo, en la tradicional concepcién de «enferme- dad fisiear. "Un ejemplo cereano de Ia fisia es la frecuen- cia de radiacion de Ia luz. La diferenciacién de los colores et un hecho perceptivo en el que no hay Timites precitos en zonas fronterizas de radiacion luminosa.Ciencia y definicién de anormalidad La definicién de la conducta desviada. dados todos estos principios que hemos presentado, es intrinsecamente dificil y oscilante (Offer & Sabshin, 1982). Ahora bien, hay que insistir en el hecho de que el problema de establecer fronteras defi- nidas entre diversos estados 0 categorias pertenecientes a una variable continua, no_¢s exclusivo de la Psiquiatria o la sicologia Clinica sino de casi todas les ndias— Antes de terminar este apartado, con- viene sefialar que somos conscientes de la diffcultad de ere iencia sobre Para algunos autores, propio objeto de estudio de la Psicopa- tologia y la Psiquiatria impide 0 ta la construccién de estas dos nas como auténticas ciencias: “ Marsella & Kameoka (1989)-han serialado una serie de factores a través de tos que la cultura puede afectar fa. Psiconatologi 1) Determinando 0s criterios de la anormalidad. DH Favoreciendo determinadog estre- sores que sobrepasan las eapacidades de {of sujetos para hacerles frente. 3), Creando canfiguraciones_de_per- sonalidad que tienen un pobre ajuste con las démandas ambientales. 4 Facilitando determinadas nercep- ciones sohee Ia causalirad y controlabili- dad @e las enfermedades. ~)—€onictonaiado patrones particu lares de como se expresa y-experimenta Ja enfermedad. i Hay que tener en cuenta que el com- rtamiento_ds_cada individ uo.amergs un fpr: enel que intervienen 0 solo variabl = pstcoloaicas, i é¢ cultura” Tes (weasel hig: eon ‘Gio se puede apreciar en esta figura, cual- quier conducta se puede considerar co- mo el producto terminal de un proceso en el qu@ intervienen siempre, de modo simultaneo factores socfoculturales, Bio-a Entomno fsieo 4 A Bislosicss Varia Persona aviables externas H interns (Sat £ Na Psicoléaicas <> [conoucta situactén Fig. 1. Esquema de los factores intervinientes en el comportamiento humano, ‘Adaptado de Marse- Tia y Kameoka, 1989) k eo Te PricolOgias> Un ani bado de la conducta humana no puede renunciar al eserytinio de ninguno de dichos factore Hay muchof niveles de anilisis que pueden efectuarse ‘ercmatgiier conducta: 1939 NIVEL DE SISTEMAS 1. q Macrosocial {politico, social, zondmico} Tl. Microsocial damilis, escuela, trabajo), IIT, (Rsicasatial\(personalidad, situaciones). LV. (Bigconductual jfuncionamiento aerial vidual desde el macrosocial (por ejemplo, po- izacién) y microsocial {relaciones familiares. redes sociales, etc) hhasta el puramente bioldgico (véase la tabla 1), Ninguno de estos factores inter- viene aisladampente de los demas en la determinacién de una conducta, dada. Incluso en aquellos trastornos mentales en los que se cree que hay un trasfondo etiolégico orgdnico (por ejemplo, las es- quizofrenias), se sabe que determinados 4 comer Aroma!) factores macrosociales (por ejemptorser miembro-de Une Sociedad no occidental o pertenecer a una clase socioecon6mi baja) puede afectar tanto la probabi dad de dpariciér-comersteursocuetttas- _tormd[Draguns, 1980; Tsuang y otros. 1988). ide ansiedad. Asi pues. la variabilidad de la conducta humana a través de diferen- ‘Tabla 1. Niveles posibles de andlsis del comportamiento human. (Marsella & Kameoka, VARIABLES TIPICAS 1. Occidentalizacion, industeializacion, cambio sociotécnico, pobreza. 1 Relaciones familiares, elaciones sociales generale, redes sociales. TIL, Necesidades y motivos psicoligicos, estresores. TV. Funciones basicas sersorimotoras. procesos cognitives (atencion, memoria). Y. Neurotransmisores, sistemas de inmunidad, hormonas, estructuras.wo. —Metudologia. La comparacion de mbitos_culturales difereiites plantea problemas metodélogicos de complica- di tesolucion (Butcher, 1982. 1987). La inmensa mayoria de los instrumentos de y. a veces, los conceptos que en ellos se emplean ni siquiera estan presentes en algunas culturas 0 lo estin de modo diferente, Por ejemplo, ef los tests an- glosajones se valora como algo negativo la adependencia afectivan: sin embargo, en culturas como la japonesa. ta depen dencia es. algo positivamente sanciona- do. Incluso, a veces, el propio formato o modo de entrevista (por ejemplo. pre- guntas con opcién de respuesta SI/NO) puede ser desconcertante para personas de otras culturas. No efectuaremos aqui un repuso de los problemas especificos que acechan a este tipo de investigaciones (Butcher & Bemis. 1984: Marsella, 1987)!. Las ten- dencias uctuales de investigacion sugic- ren emplear criterios diagnosticos estric- tos y homogen¢os Junto con el empleo deTmétodos mas Hlexibles (por ejemplo. er istas abiertas) para recoger infor- macién adicional de modo mas flexible. Un factor que deberia considerarse en las investigaciones futuras ¢s si el grado de integracién o aculturaci6n influye en la psicopatologia (Marsella & Kameoka, 1989). Posiblemente hay marcadas dife- Tentes entre sujetos pertenecientes a la "Los expertossugicen, entre otras medidas. el empleo de instrumentos validados y estandaria- ddos en cada pais, el enteenamiento conjunto y conciennado de los entrevstadores o ios cinicos ‘que participen el estudio, fa traduccion cuidadesa de fos insirumentos. ee. muy inwgriuos en a CUNLUFA gel pais que recibié a sus untecesores). —Ohjeto de estudio. Una altima consideracién de cierta importancia, es que el objeto de estudio de ta Psicopato- fogia y la Psiquiatria (incluida la Psi- quiatria transcultural) $s_la_condueta anol idividud, no en el grupo (Mears & Gatchel, 1979; Eysenck y otros, 1983). En este sentido, no tiene ninguna cabida cientific «s ‘ciedades enfermasn.«culturas_paranoi- cas», ete. El empleo de la sociedad o la cultura como unidad de anélisis es una tarea especulativa carente de todo valor cientifico y, aunque legitima, es mas pro- pia de filésofos y moralistas. Ademas. como afirma Wallace (1982), cuando se emplean estos conceptos acientificos pa ra juzgar a grupos humanos. no ¢s infre- cuante el empleo de preconcepciones xe~ néfobas. Trastornos mentales: {universalidad 0 especificidad? Las principales preguntas a las que se ha intentado responder desde la Psiquia~ (iia teanscultural son las siguientes: 1) (Existen_sociedades libres de_trastomnos mentales?, 2) ,Existen diferencias cultu- “ales en lus cifras epidemiol6si trastornos mentales?, y 3) cEs igual a expresion de los trastornos mentales en todas Tas culturas? En este apartado revisaremos algunos de los datos mas relevantes que nos ayuden a responder a cada una estas fascinantes preguntas, — Distribucién de los trastornos men- tales, Respecto a la primera pregunta. existe el eriterio comin de que no_hay s fe trastornos mentales. Las principales categorias diagnosticasoccidentales (esquizofrenia, depresion, irastomos de ansiedad) estin_presentes, en mayor o menor medida, en practica~ mente todas las sociedades estudiadas. Ast pues, la ingenua idea russoniana de un paraiso feliz, libre de desdichas y enfermedades, parece ser un arcino. To- das las sociedades emplean criterios mis ° fens Ele normmatidad de fa anormalidad (Murphy. 1976; Wallace, 1982) y en todas existen. tratamientos para hacer desaparecer 0 réducr Ta conducta desviada (Mufioz, 1980), Como indicaba la psiquiatra Jean Murphy en el trabajo anteriormente ci- tado, hay una.-serie de signos conductua~ les que casi universalmente se conside- ram Indicadores de -haber-uperdido—la razémn. Parece que. en defini va, los principa Jes trastornos mentales son ybicyos. Sin embargo. la mayor parte de la investiga- va ‘cuanto a Ia expresion, etiol i sta vision uniforma- dora ya no se sostiene ante les estudios mis modernos y metodoidgicamente ms finos. (Triandis & Draguns. 1980: . Kleinman & Good. 1985) En los estudios realizados se ha em- pleado la dptica occidental de lo que denominamos~fetrastorios- mentales».\, ‘Ahora bien, es posible que olfos trastor= nos emocionales y comportamentales habitualmente ignorados en nuestros es- quemas clasificatorios (como, por ejem- plo, los celos, o el odio) puede que tengan_un papel més central que «nues- tros» Lrastoznas en culturas no occiden- tales (Williams, 1989). En este sentido, necesario EtecTuar.n_andlisis.de_lo segin los valoves y onterios de ajuste propios de cada contexto cultural. — Cifras epidemiolégicas. La posibie existencia de diferencias psicopatologi cas transculturales no deberia sorpren- dernos si, como punto de partida, se ‘asume que los factores micro y macroso- ciales tienen un papel relevante etiologi- co fi] jor parte los_trastornos mentales (Draguns, 1980). En la tabla 2 ofrecemos algunas vias especificas a tra- vés de las que la cultura puede intervenir en la determinacién de lo patolégico. Resulta enormemente dificil comparar las cifras de los trastornos mentales de culturas diferentes y los resultados, has- ta Ja fecha, son poco concluyentes (Eaton, 1986; Barret & Rose, 1986). Nor- malmente estas cifras proceden del nil- mero de hospitalizados, Toque evidente= mente-plantea problemas de interpre cion casi insalvables (Butcher. 1982: But- cher & Bemis, 1984)! El problema de efectuar un diagndsti- co comin en culturas diferentes hace realmente dificil efectuar comparaciones finas en cifras epidemiologicas, Tacluso en €studios efectuados en fa misma po- blacién, no es infrecuente que las cifras epidemiologicas sean hasta + y 3 veces mayor en un estudio que en otro. Esta situacién se complica adm mas en estu- dios transculturales. Como se puede apreciar en la tabla 3, la_prevalencia puntual de la esquizolrenia Varia signifi- cafivamente en los estudios efectuados efi diferentes entornos culturales ¢ inclu- so én él mismo ambito cultural (vease las diferenstas entre Tos estudios realizados en los EE. UU) estas diferencias oscilan ‘desde un 0.6 por 1000 habitantes en El niimero y proporcién de ingresos depende de factores tan dispares como el nimero de centros disponibles, la politica de ingresos de un pais. la Sscttud de los miembros de la comunidad hacia el ingeeso. el umbral de queja permitido por Ia cultu-ee Tabla 2 Factores que pueden influir en las diferencias transculturales en tasas epidemiologi- cas. (Adaptado de Butcher & Bemis. 1984) Factores fisiologicos » genéticos Distribucion diferente de la predisposicién genética. Ambiente prenatal. ‘Deficiencias en la dicta Prevalencia de enfermedades fisicas. Influencias sociales generates Desarrollo industrial y econdmico. Residencia urbana o rural. Cl sjidad de ta sociedad. 7 Consistencia de los valores saciales. Orientacion epistemolégica (explicaciones causales}. Religi Predencia de rituales de duelo y expiatorios. Tabis culturales.~ Provision de vias adecuadas para la agresin y tu ansiedad, Estresores def ciclo vital. Reietiones sociales ante la conducta desviada, Factores indiciduales y familiares Patrones de erianza. Personalidad. Tiporde defensas psicolégicas. i Estructura Fa Ghana hasta un 17.0 por 1000 en una comunidad rural de Suecia. A pesar de este marcado rango de variacién, es muy frecuente afirmar, creemos que con cier~ ta ligereza, que existe bastante homoge- neidad «en términos generales> en Tas eH zotrenia'a Waves de © los paises (por ejemplo, Tsuang y Otros, 8). La dificultad en efectuar diagnésticos homogéneos puede deberse, en parte, a la diferencias existentes en la expresion de simomas-en-diferentes culfiiras 0 s0- Xk cedadgs. Por ejemplo, parece que los pacientes depresivos hispanos y negros presentan una proporcién significativa- mente mas alta de alucinaciones au vvas que los blancos, lo que favorece que en los dos primeros grupos se diagnosti- quen falsos positivos de esquizofrenia (Lawson, 1986). Por otro lado, las altas tasas de un trastorno en una cultura deterrninada pudieran enmascar otros trastoros. Por ejemplo, las altas tasos de alcoholismo de algunas culturas pu- dieran estar enmascarando trastornos depresivos 0 esquizofrénicos (Griffith, 1989), En cuanto a cuadros concretos, al principio se creia que la esquizofrenia‘Tabla 3 Prevalencia puntual de la esquizofrenia por cada 1.000 habitantes en diversos paises. (Adaptado de Eaton, 1986 y Jablensky. 1986) Pals Autores Afo Prevalencia URSS. ‘Ouspenskaya 1978 53 Suecia Book y otros 1978 170 Ceitan inghe y otros 1978, 56 Alemania Hafoer y'Klug 1980 12 Ghana Sikanartey y Eaton 1984 06 Taiwan Rin y Lin 1982 09 EE. UU. (Baltimore) Van Korif y otros 1985 64 EE. UU. (Baltimore) Meyers y otros 1984 64 EE, UU. (St. Louis) Meyers y otros 1934 100 era relativamente infrecuente en socieda- des «primitivas». Sin embargo, los estu- dios mas recientes que han empleado métodos diagnésticos mas fables. de- muestran que esta presente prictica~ mente en todas 1iss0tied Ss (Dragons. 1980) Respecto a la depre~ sign, se pensaba que era poco frecuente en Africa y buena parte de Asia. Sin embargo, las investigaciones mas recien- tes o bien proporcionan tasas similares a Occidente 0 bien no se aventuran a efectuar comparaciones dada la incon- sistencia de los datos (Marsella. 1980). Por otro lado, los trastornos de Gusie-, fad) (conocidos como «neurdsis» en Gras terminologias), parecen més_{re- cuentes en las sociedades industrializa- das, En definitiva, las tasas varian tanto de cultura_a cultura_como-de_estudio a estudio realizado dentro de la misma cultura, por lo que resulta extremada- mente dificil efectuar una respuesta ine~ quivoca con los datos que disponemos en la actualidad. —Expresion ‘de {a psicopatologia. Por altimo, en cuanto a la forma de la psicopatologia, las respuestas que se pueden ofrecer tampoco son inequivo- s el problema técnico y con- ceptual mas importante de los estudios transculturales reside justamente en este apartado, ;Hasta qué punto las peculia- ridades_expresivas culturas de un tras- torno lo convierten en algo no compara- ble con frastormos de otras culturas? Por gjemplo, uno de los sintomas clave de la depresion en Occidente es tener un esta- do de inimo deprimido. abatido, y senti- mientos culpa. Sin embargo. estos sinto- mas sor relativamente infrecuentes_en culturas asidticas (Marsella, 1980). Esta abierto a debate si esta expresiOn psico- patologica peculiar (en este caso, depre- sign sin disforia) ¢s anecdética o. por el contrario, conforma un.cuadro diferente a la depresion «occidental». 7 “Tn ejemplo de este problema lo pro- porciona el Estudio Piloto Internacional de la Esquizofrenia financiado por la Organizacion Mundial de la Salud (WHO, 1973). En este estudio se intent6 comparar las tasas epidemioldgicas de paises situados en ambitos culturales di- ferentes. Se analizaron 1202 pacientes de Colombia, Checoslovaquia, China, Di- namarea, Estados Unidos, India, Nige- ria, Reino Unido y la URSS. Aunque se descubrié que hay unos sintomas comu- _nes o «nuclearés» (falta de consciencia del problema, alucinaciones auditivas,“=p afecto plano, experiencias de control y signos de pensamiento delirante), tam- bién se aprecio que habia, diferencias notables transculturdles tanto_enlacx- pfesion de Ios Sintomas (por ejemplo, la sistomatologia es mas florida en los pai- ses occidentales) como en las cifras epi- demiologicas de diferentes paises. La pregunta es si estas diferencias legitiman Ia inclusin de formas tan variadas de expresion sintomatolgica bajo la mis- ma etiqueta diagnéstica de «esquizofre- nia». Esta alternativa es dificil de solu- cionar pues, en Psicopatologia, no dis- ponemos de eriteros extemnos-objtios (pot ejemplo, tests bioquimicos) que, aparte_de_los_sintomas, nos_permitan diagnosticar a los sujetos. ~En este mismo estudio de la OMS se demostré que el ambito_cultural_tam- bién afectaba el cursa de la esquizafre- nia. Los estudios de seguimiento de dos afios demostraron que el curso era mas benigno en los paises no industrializados que en los occidentales industrializados, para lo cual ain no hay explicaciones claras (Marti-Tusquets & Murcia, 1987; Obiols & Obiols, 1989). En todo caso, mente también su curso y etiologiay(Wi- liam, 1989). ad Como muestra mas extrema del peso de la cultura en la Psicopatologia, se sucle apelar a los denominados «sindro- ‘mes ligados a la 1 © «sindromes especificos de la culturan (Seguin, 1980; Cox, 1986; Simons & Hughes, 1985), es decir, sindromes 0 cuadros psicopatolé- gicos aparentemente_idiosneriticns 2 culturas determinadas. En la tabla 4 pissentamos algunos de estos cuadros peculiares, Ia mayoria de los cuales son ya muy infrecuentes. De hecho, en areas urbanas han Hegado virtualmente a de- saparecer (Friedman & Faguet, 1982) probablemente como consecuencia del progresivo proceso de uniformizacion cultural que se esti dando actualmente en todd el mundo (Lehmann, 1982). ‘Sin embargo, los sindromes especifi- cos no son sélo caracteristicos de areas cexéticas», En Occidente también exis- ten algunos cuadros cuya aparicién en otras sociedades es muy infrecuente. Asi, por ejemplo, las neurosis obsesivas rela- cionadas con la limpieza (Marti-Tusque- ts & Murtia, 1987) o la anorexia (Tho- mas & Szmukler, 1985) estin muy cir- cunscritos a nuestro entorno cultural. ‘Ain no existe una clara respuesta sobre si estos sindromes deben conside- rarse como la manilestacién, con ciertas variantes. de cuadros conocidos (como la esquizofrenia o la angustia) 0 real- haste como, cuadtos_pesullates_inigos (Williams, 1989: Griffith, 1989), Existe por tanto una polémica ain no resuelta sobre si estos fendmenos son meras va- riagiones patoplasticas 0 superficales de sindromes universales 0 si, por el contra rio, constituyen cuadros_peculiares no asimilables a atros-conocidos. Por otro lado, y en relacién con el anterior apar- tado sobre cifras epidemioidgicas, Ia consideracion de estos cuadros_como algo espe 16, Tambien afecta a fas “cifras epidemiologicas de los trastornos mentales de cada pais, 1o que finalmente redunda en la dificultad de comparar tales cifras. NORMALIDAD, SALUD Y PATOLOGIA Una altima consideracién de impor- tancia es la diferencia entre normalidad, patologia y salud. La lidad! no eae " °Tabla 4. Sindromes especificos ligados a la eultura. (Adaptado de Butcher y Bemis, (984) Sindrome Sintomatotogia Localizaci AMOK Reaccién frenética de rabia asociada con ataques Sudeste de Asia furibundos hacia otras personas. El ataque & (Malasia), preteditio por una situacién de esrés, que conlleva un periodo de aislamiento e ideas de persecuci6n. Puede haber una oBaubilacion de los sentidos durante el episodio y una pasterior amnesia, KORO Miedo obsesivo de que el peae se intcoduciri en el Indonesia, fomien. Se da en el contexio de un estado de Borneo y Sur panied y'esta asociado a miedos de muerte de China, inmninente. LATAH Reaccin de terror que implica ecolalia, ecopraxia, Norte de Africa. “coprolilia © hipersugestibilidad. Sudeste de Asia, Siberia, Japén y Norteamérica o. PIBLOKTOQ 0 Tremenda excitasidn asoviada von una Algunos grupos histera del deambulasion sia rumbo. El ataque puede estar” esquimules, Arico piecedida de un periodo de ircbilidad y puede estar seguido de convulsions 0 estupor. SUSTO Sindrome de insomnio, astenia. spatia. pérdida de Latinoamérica. apetito, depresién y ansiedad, Tradicionalmente se atribuye a un estado de «shock» producto de Ia pérdida del alma creat WINDIGO —_—_Qbsesidn-canibal que esta acompafiada de Indios det sentimientos de depresion. pérdida de apetito.y -Noreste de pensamientos-homicidas. La alteracién se América. atribuyc a la posesién del monstruo mitico windigo. ia. Asi bienestar_psiquico, fisico_y social (Mu- pues, en contra de lo que se afirmaba en el pasado, la salud no se caracteriza sencillamente por la ausencia de altera- ciones psicopatolégicas manifiestas (Of fer & Sabshin, 1980). Como sefald ta OMS ya en 1946, lal Ino es sélo la ausencia_de enfermedad sino ademés, jioz, 1980). Quizis la definicion mas ex. tendida de fea mentabr|es la propor- cionada por Ta Federacion Mundial pa- raTa Salud Mental (1962), al caracteri- aaila,como aun glade que-permils desarrollo éptiti6” Telco, intelectual y_ ano perturbe el desarrollo de sus seme: EP contepto de salud (fisica © psiat ca) tiene, por tanto, un matiz mis bien uidpico y resiilta tan dificil de apresar como el concepto de «enfermedad» 0 de «anormatidad» (San Martin, 1982). Evi- dentemente, precisar lo que pueda ser desarrollo optimon, tal y como se sefia~ la en [a-definicion anterior, entra de leno en un terreno mis bien especulati- vo y relativo al contexto cultural (Buss, 166). Dado lo utopico de esta concep- jén absoluta dy la salud. parece preferi- ble hablar de fralud relativay como un estado de equilibrie-dinamico, mejorable y fluctuante (San Martin, 1982): en eta o sncepcion mais flexible y realista, en.un estado de salud relativa_ puede haber sitorios de enfermedad ¢ in- ciate alguna enero peti. rcibida. ‘Asimismo. el estado mejor de salud de penderd estrictamente de las condicfones sociseconemicas y culturales de cada puis 0 cada comunidad, no pudiendo wexportarsen criterios de bienestar. Muchos autores. de diversos enfoques tedricos y disciplinas (por ejemplo. Ad- ler, Jahoda. Maslow, Rogers, etc.) han reflexi Entve Tos criterios m: sefalados se encuentran Tos siguientes: Resistencia alta al estrés y a la fruStracion. Autonomia intelectual, econdmica yen habitos de aittocuidado. C5), Percepeién correcta de la reali- dad “4)’ Percepcién coherente y realista de sithismo. ‘Competencia y ajuste a las de- mundas del entorno. (©) Relaciones positivas interpersona- les.” Actitud positiva hacia si mismo y hacia los demas. Evidentemente, todos estos criterios. en mayor © menor medida, parecen in- gredientes de consideracién en la defini- cién de la salud. Sin embargo. tienen un caricter orientativo y un valor mas filo- 61160 que cientifico. La relacion de estos cfiterios pone de manifiesto que el con- cepto seat ‘a pesar de su empleo cotidiano y de ser un punto de referencia comin y-necesario en nuestros sistemas de organizacién sanitaria y en nuestra concepcion de la realidad, es tan_resba- ladizo y de limites borrosos como el “eoncepto-denormalidad. Tncluso. aleu- nos autores. apoyados en datos empiri- cos sostienen la fascinante teoria de que tn ingrediente de ta salud mental pudie- ra ser no una vi fay adecuada de la realidad y de uno mismo sino una vision algo Sstowsiongeaen-una direc ‘ion Optimista_y posjtiva. de la misma ease Taylor & Brown. 1988 y véase al capitulo 6) En todo caso. la tendencia futura de ka Psiquiatria y la Psicologia Clinica se centrarit cada ez mis en ocuparse del -{wvivie optimovéase Rosenan & Seve Tan, 1984) que de lo_patologico. Su campo de actuacién va a cubrir de mo- do progresivo el campo de fa salud tes decir. la mejora de habitos de vida. ta optimizacién de los recursos personales, la prevencion de trastornos. etc). Esta tendencia sin duda supondré un mayor compromiso social y politico que Ta es- trategia mas conservadora actual consis- tente en «esperar» la aparicion de ta patologia”pard intentar reducirla tera- péuticamente. 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