UNIVERSIDADE CATOLICA << Ss . a @ DE MOCAMBIQUE ge ‘0 Faculdade de Ciéneias da Satide EXAME DO ABDOMEN e do sistema gastrointestinal Redctoeutar MARUAL PARA ESTUDANTES HABILIDADES CLINICAS vignuncauua conjndice jntroducdo. ¥ farutura e6rgB0s do abdémen.., 1 quadrantes do abdémen + Regies do abdémen 4. técnica sistematica 311 Condicdes gerais do exame fisico. 3.2 Inspeceao. 33 Auscultagdo 3.4 alpaca 3.4.1 Palpagio superficial 3.4.2 Palpacio profunda 3.4.3 Palpagio dos érgios..... 3.4.4 Testes especiais de palpacio.. 3.5 Percussdo 3.5.1 Percussao geral 3.5.2 Percussao dos érgios. 3.5.3 Percussao das ascites 4, Exame do sistema gastrointestinal 5. Anotago do exame do abdémen no proceso do paciente.. 6, Regio inguinal e femoral. 6.1 Hérnia inguinal ou femoral. 6.1.1 Inspeccao. 6.1.2 Palpacao no hémem 6.1.3 Palpagao na mulher: 6.2 Orgdos reprodutores masculinos 6.2.1 Inspecgao. 6.2.2 Palpagdo 6.3 Toque rectal 6.3.1 Introdugao 6.3.2 Posigio do paciente... 6.3.3 Técnica do exame.. 7. Literatura .. vignancada CONEXAME DO ABDOMEN Manual para estudantes 1. Introdugao Este manual no pretende substituir os livros de semi sempre é preciso consultar, apenas visa oferecer indicag, fazer um exame sistematico, em conformidade com o ensi Faculdade. ‘ologia médica, que Ses priticas para ge ino ministrado nesta Isto faz que os tutores utilizem um guia comum, previamente acordado ent eles, permitindo assim uma avaliagao objectiva ¢ estruturada no Teste de Habilidades Médicas (OSCE). Com este guido 0s estudantes aprendem a fazer o exame fisico do abdémen duma maneira organizada e sistematica ¢ conhecem os pontos er que irdo ser avaliados, Deverao, porém estudar sempre toda a literatura indica Ja. Objectivo geral > Conhecer as téenicas bisicas do. exame fisico gera: inspecsao, auscultagao, palpagdo e percussio. Este € um primeirc treino, que continuaré nos blocos e anos seguintes. > Familiarizar-se com a pratica do exame reciproco entre os/s estudantes: abordar os assuntos de privacidade e respeito, conhecer 0 que ¢ serem examinados ¢ tocados...3, Fstrutura ¢ orgios do abdémen contra uma anormatidade no abdémen, fica mais facil deserever a zago dividindo o abdomen em quadrantes ou regides. 2,1. Quadrantes do abdémen tm método consiste em dividir © abdémen em 4 quadrantes, tragando duas perpendiculares, que se eruzam ao nivel do umbigo. Figh upper quadrant Lett upper quadrant Right lower quadrant Median piane Transumbieal plane Ante ior superior ila spine hig 3 Inguinal ~~ fi ligament vignuncauua von1 em 9 regides: epigastrio — regiéo umbilical — ©. abdomen a direito ¢ esquerdo ~ flanco direito e esquerdo — hipogastri9 va e esquerda. ossailiaca dre and dus linhas imaginérias do ponto medio-clavicuar Tal divisto © igamento inguinal; em angulo recto com estas linha, tragam- ais0 a vas a0 nivel da margem costal € das espinhas iliacas antero. se dua superiores. RH Right hypochondriac | RL Right lumbar RI Right inguinal LH Lett hypochondriac | tt Left lumbar Lt Left inguinat Epigastnic region or epigastnum Umbitical region | + Hypogastric | H region or hypogastriumje estudantes devem reconhecer as estruturas abdominais normais que se osha emt cada regio. midclavicular plane Pytorus Transpyloric plane Ascenching colon Transtubercular plane Anterior ® superior wae spine 5384 “ le ‘iid Localizagio dos érgios no abdémen vignuncauua von> v vvv scotiear ao dente 0 que vai izer € ObLEF © SEU CONSENtIMeENtE, Korg Een edaade ¢ faz relaxar o doente ~ desenvolve a relagao, : oe ‘a bexiga cheia € mandar esvaziar se necessérig suntar se esta com : i Oraciente deve estar deitado na posigdo de decibito dorsal, O abdémen deve ficar exposto completamente, pelo menos das mamas até 4 sinfise piibica. Os bragos devem ficar relaxados ao lado do corpo ou cruzados sobre 9 tora. . Colocar uma almofada debaixo da cabega, Poder fazer dobrar ligeiramente os joelhos usando uma almofada — Motive: isto permite uma boa exposi¢ao do abdémen e facilita 9 relacamento para executar a palpagao. Ambiente com boa iluminagdo. Privacidade suficiente. Sem ruidos (para permitir uma boa auscultagao e percussio). 2 Inspeccio Fig - - jue do lado direito da cama e observe O estado geral do paciente — postura, tem dor, etc.? Forma do abd6men: achatado, protruso, globoso, escafdide; presenga de massas visiveis, simetria ou assimetria, etc. A pele: cicatrizes — estrias — veias dilatadas — erupgdes - hematomas e outras lesdes O umbigo: contorno — invertido ou evertido — inflamagao Movimentos do abdémen: presenga dos movimentos com a respirago (normais), presenca das ondas intestinais (peristalses visiveis), pulsagdes, etc. Pedir para tossir e observar sinais de hérnias: inguinal, umbilical, femoral, em volta de cicatrizes cirargicas. PR. 1 a rBo Abdomen escafoide Abdomen globuloso 3.3 Auscultacio A auscultagdo deve ser feita imediatamente depois da inspecgao, porque a percussao ¢ a palpago podem alterar a frequéncia «los sons intestinais. > Serve para avaliar a motilidade intestinal. $F Colocar o diafragma do estetoscdpio gentilmente sobre 0 abdomen ¢ escutar os ruidos intestinais. > Auscultar no mesmo lugar, até ouvir os sons intestinais ou até 2 minutos: se nao ouvir nada depois de 2 minutos, indica que os sons intestinais estio ausentes. > Se necessario auscultar nos quatro quadrantes. > Sons nommais sao cliques ¢ gorgulhos em cada 20 segundos. } Diferenciar os sons de friegao, de pulsagiio, sopros etc. 3.4 Palpacao > Tenha as mios nio frias © as unhas curtas. Motive provocam espasmo dos misculos do abdémen. > Pega ao doente para indicar se tiver dor nalgum lugar antes de palpar. Faz- se em quatro fases: palpagio superficial, palpagao profunda, palpagao dos Orgios ¢ testes especiais. Sempre incluimos as primeiras trés fases no exame fisico, os testes especiais so fiteis nalguns casos: especificos. 4 as més frias vignuncauua vonrea de resistencia muscular e massas superf : faz relaxar. lea i angi Trae dos dedos junt us : io em chat as polpas Jumtas © com 0 antebrag, 0 i ' 15 da zona mais distante do lugar onde 0 paciente sente dor e palpe ‘com um movimento ligeiro, gentil, que se afunda lentamente. > Palpe lentamente todas as regides (uma cada uma. ou uma maneira sistematica comegando com as dreas laterais do abdomen até o umbigo) e sdentifique éreas dolorosas ou massas- » Comece assessinent of the four quadrar's tne abdomen, looking for tendemess. guarcing. sovious masses, catching the facial i expression ourng, ‘ the procedure.r purse para identificar a resisténcia muscular, dreas de dor ¢ masses vofimdas akdominais, Use a superficie palmar dos dedos, Use as divas maos, uma por cima da outra, Com a mio superior exerga presso, enquanto a outra procura avaliar & estruturas. Comece Jonge da area dolorosa ¢ palpe com movimento gentil, que s afunda lentamente. Palpe todas as areas numa maneira sistematica. Identifique eventuais massas e observe forma, medida, consisténcic pulsagdes, mobilidade, dor, ganglios linfaticos associados ete... Se a parede abdominal nao estiver relaxada, deve comegar @ falar com doente e fazer com que ele dobre os joelhos. Procure se hd resistencia muscular: faga aumentar activamente resisténcin mediante a contracgdo dos misculos abdominais € fazendo doente levantar a cabega Diminua a resistencia muscular; faga com que o paciente dobr ligeiramente os joelhos e respire profundamente; explique € distraia atengdo do paciente. 9 viynuncada CON4.4.3 Palpache dos orgaos a fossa iliaca direita, com a borda radial da ma 7 dire ar profundamente ¢ repita mais para ci ireita comece 1 ire jente para respira a eds Pr do o figado for palpavel sente-se a bordg 7 ao hipocdndrio dite! Q hi or do figado descer durante & nspiragdo profunda. (normal inferior id figado nio ¢ palpavel) > Figad Pega a0 p “Os passos do exame do figado Bago: no caso de esplenomegiilia 0 bago pode chegar a fossa iliaca direita. Por isso comece a palpagdo na fossa iliaca direita Na palpagio do bago comece com a borda radial da mio direita, depois pode usar as pontas dos dedos se necessério, mas sem provocar dor no paciente. Comece na fossa iliaca direita e pega ao paciente para fazer uma respiraco profunda. > Continue a palpagdo numa direcgdo obliqua até ao hipocéndrio esquerdo. > Se ainda nao palpou o baco repita a palpagzio no hipocéndrio esquerdo usando as pontas dos dedos perto da margem costal durante a inspiragio. Se ainda nao encontrou um bago palpavel repita esta manobra com 0 paciente na posigdo lateral esquerda para cima (normalmente o bago mio é palpavel). wy Os passos da palpagio do bago 10 vignuncauua corHepato-esplenomegalia - 0s limites do figado ¢ bago so marcados no abdémen ll - —— TG RancaUd Coljo direita no abdémen do paciente © a mag g le Tente “apanhar” o rim entre as duas os rins nao so palpaveis), Squerda no MAOS duran, : Ri flanco do pac f inspiragdo (normalmente > Sinal de Murphy (positivo na inflamaglo da vesicula biliar. pe colecistite): use 0 polegar esquerdo no hipocéndrio direito, pent da margem costal, Pega ao paciente para fazer uma inspirago profunds. 0 teste é positivo quando o paciente sente dor no hipoc6ndrio direito durante a inspiragdo € por causa da dor para a inspiragao. Depois verifiqu paciente no sente dor durante a mesma manobra no lado esquerdo do abdomen. (Quando ha vesicula biliar inflamada 0 contacto com o polegar do médico provoca dor > inspiragao parada). ° > Sinal de Courvoisier (as vezes presente numa neoplasia da cabeca de pancreas): use a mio direita para procurar uma vesicula biliar palpéve! durante a palpagio superficial, geralmente a palpagiio nao ¢ dolores. 0 sinal € presente quando um paciente que tem ictericia também tem ume vesicula biliar palpavel. (O mecanismo ¢ obstrugdo das vias biliares por causa da neoplasia no pancreas). > Sinal de Blumberg (positive na peritonite, por exemplo, causada pele apendicite): procure sinais de irvitagio peritoneal por meio da palpssie Profunda seguida pela descompressio ripida. Quando a descompressic Provoca mais dor do que a palpagdo profunda o sinal € positivo Frequentemente no caso duma apendicite o sinal & localizado me Pontofarea de McBurney. (O mecanismo & que o peritoneo inflamadd ¢ muito sensivel a movimentos siibitos). 12 vignuncauua con—— 45 percussio . 35 Percussio Coloque o dedo médio da mao nao dominante se bre 9 abdémen 4 ct do dedo médio da mo dominante n do doente, Para percutir sobre "dig di a i s falange médi, yao da outra mao. Desta maneira, pode-se ¢ istinguir os Ee as mda r d aia gds/ar (som timpdnico) dos que tém ume as ce estrutura sélida (som maci¢co)- 3.5.1 Percussio ger: . F Percuta a superficie abdominal para determinar as pelo som: timpanico ou macigo, (Normalmente 0 abdémen é timpanico pela Presenea de gases no intestino - a rea suprapiibica pode ter som macigo devide a bexiga), » No cxso duma massa visivel ow palpivel usa-se a. percussto para demonstrara presenga de distensio por sss, liquidos ou massa sélide "i estruturas subjacentes exemine todos os quadrantes, 5.2 Percussiio dos drgiios > Figado: comece pereutir na fossa iliaca diveita borda do figado o som muda para macicez, figado encontra-se na _margem costal). Continue a Percussio mais cranialmente para identificar a forma e a ditensio do figado, » Bago: comece percutir na fossa iliaca dire ta (no caso da esplenomegalia grande o bago chega a fossa iliaca direita — ve} ;ja a imagem) e continue em direesdo obliqua para cima até reparar um mudanga para o som macigo (normalmente a Imacicez do bago encontra-se perto da axila esquerda). © continue para cima, Na (normalmente a borda do 3.5.3 Percussiio das ascites > Percussio por iparote: ponha a mao do assistente (ou paciente) no centro do abdémen numa linha longitudinal (para prevenir “uma onda” transmitida no tecido subcutdneo). O médico coloca uma mao no flanco esquerdo € a outra mao no flanco direito. 0 médico faz um piparote num flanco do paciente e sente “uma onda” transmitida no outro flanco. A Presenga duma onda transmitida é associada a ascite de volume grande. . Pesquisa de macicez mével: quando a pe-cussio por piparote ¢ negativa Vale a pena fazer este teste. A pesquisa de macicez mével é mais sensivel Para um volume pequeno de ascite do que a percussio por piparote. Comece a Percusso no centro do abdémen e€ continue lateralmente Ko direc¢ao do flanco) até encontrar uma area maciga. Marque a pele ta ies Maciga e pega ao paciente virar (Area maci;a para cima). Comece de 1 a vignuncauua von= ca POF causa do ‘a percussio na frea marcada (agora esta area seria tim até encontrar uma 3 pettpento do liquido para baixo) e continue para bu frea nova maciga. Squad theif, Vibration of abdomen ai other. The patient anowner observer's hand ig placed in the midiine to ions of the a,b. Shifting dullness. Tne furd ievel 1S identified ay percussion if the supine position. THe patient 1s then rotated through: 45°. The abdominal fiuid level changes, a8 does the surface marking of the ‘evel of duliness. 14 vignauncaua con