Perihal Lebak, 04 April 2023 Kepada : Permohonan Surat Izin Yih, Ibu Bupati Lebak Praktek Perawat (SIPP) Melalui :Kepala DPMPTSP Kabupaten Lebak Di :Rangkasbitung Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Winda Lipstiani Alamat Rumah : Kp. Cisuren RT/RW 002/002 Ds. Cisuren, Kee. Bayah, Kab. Lebak ‘Tempattanggal Lahir : Lebak, 11 Juli 1999 Jenis Kelamin + Perempuan Tahun Kelulusan — : 2020 Nomor Ijazah 2 2255/11 Nomor STR 1101521213535060 ‘dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIP) pada Sarana Pelayanan Kesehatan : Klinik Tri Mulya Medika Alamat Kp. Jalan Bayah RT/RW 002/008 Desa Cibeber, Kecamatan Cibeber ‘Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan, 1). Salinan KTP 2). Salinan Ijazah Perawat 3). Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisit 4), Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek 5). Pas Foto ukuran 4x 6 sebanyak 2 lembar 6). Surat Rekomendasi atasan langsung 7). Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPND, 8). Surat Pemyataan akan mematuhi perundang-undangan dibidang kesehatan (ditandatangani di atas materai) Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Bicwoxirsisios Winda Lipstiani A.Md.Kep