SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI ‘Saya yang bertanda tangan di bawah in Nama Lengkap 2 Alu ‘Tempat/Tangggal Lahir Tro Pekerjaan : Gus Alamat 2 PETRA « Telepon/H? opa2 09 7770 . ‘Adalah Orang tua/wal dari Nama Lengkap AFIQAH HUMAIRAH Tempat/Tangegal lahir = TONDO, 31/08/2012 | NISN 0128488102 NPSN 40200841 | Nama sekolah SDN 19 SIRENIA | Alamat JL SAREA DESA TONDO | menyatakan; 1. Secara sadar member iin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku. 2, Bersedia mendamgingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh kejujuran, disipin, obyektit, dan bertanggungjawab. 3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut ‘melanggar ketentuan yang dtetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional {0SN) tanpa melakukan tuntutan apapun. 4, Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Sirenja, 12023 Orang tua/Wall @ Dipindai dengan CamScanner‘SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS. Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap { AFIQAH HUMAIRAH empat/Tangggaltahie —_: TONDO, 31/08/2012 ISN 0128488102 NPSN 40200841 Nama sekolah :S0N29 SIREN Alamat + DESATONOO Telepon/Hp 993 F/07 27% Nama Orang tua/Wali Nuuropes ‘menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut: 4. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan senditi dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun, 2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung, Jawab. 3, Mematuhi dan mengikuti protokol Kesehatan. 44. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan ‘mematuhi semua Keputusan Tim Jur 5, Olimpiade Sains Nasional (OSN) SO atau Panitia. Apabila saya tidak mematubi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wall bersedia menerima konsekwensinya, sesual dengan ketentuan yang berlak. 6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, lsti sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya, 17. Atasakibat dari poin tiga dan empat (3 & ), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. 8, Surat pernyataan/pakta integrita ii, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. fernet, dan Sirenia, Menyetujui Yang menyatakan OrapgTua WS Aue. apm @ Dipindai dengan CamScanner