COMUNICAT MÈDIC DE CONFIRMACIÓ D'INCAPACITAT TEMPORAL

Malaltia comuna (MC) X Accident no laboral (ANL) ENTITAT EMISSORA

Tipus de contingència
Accident de treball (AT) Malaltia professional (MP)
SPS X MÚTUA
Període d'observació per malaltia professional

NÚMERO DE LA TARGETA SANITÀRIA: BORO076090600 SITUACIÓ

NÚMERO DE LA SEGURETAT SOCIAL: 43/10047125-50
ACTIU X PERCEPTOR
NÚMERO DEL DNI/NIE/PASSAPORT: D/52609726D D'ATUR
NOMS I COGNOMS: JOAQUIN ANTONIO BONFILL ROSELLO CONTRIBUTIU
EMPRESA: AUTÒNOM

DATA DE BAIXA 05/10/20

DATA DEL COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ Nº DEL COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ 2
11/11/2020
TIPUS DE PROCÉS Molt curt Mitjà DURADA ESTIMADA
Data límit de la següent revisió mèdica
Curt Llarg X 65 dies
08/12/2020

DADES OBLIGATÒRIES
CODI DE LA PROVÍNCIA DEL CENTRE DE SALUT DEL FACULTATIU / MÈDIC INSPECTOR
QUE EMET EL PART DE CONFIRMACIÓ (1) 4 3

(1) Dada obligatòria per tal d'identificar la província de l'entitat emissora de la baixa mèdica, a efectes de coordinació i control de la IT del
treballador
NOMÉS EN CAS DEL TRASLLAT DEL TREBALLADOR A UN ALTRE SPS

Dades del facultatiu/

ÚLTIM COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ PER TRASLL Dades del metge inspector

(2) En el cas de trasllat, al proper comunicat de confirmació s'emetrà per un GRAU ROCHE ARACELI
altre SPS diferent al que va emetre aquest comunicat de confirmació. MEDICINA DE FAMILIA
PAS A CONTROL DE L'INSS EAP Tortosa 2 Oest
Institut Català de la Salut 977502638
DATA DE COMPLIMENT DELS 365 DIES D'IT (3) 04/10/2021
Signatura, data i segell
(3)
A partir d'aquesta data no s'emetran comunicats de confirmació. L'INSS li 11/11/2020
remetrà comunicació sobre el procés d'IT del treballador.

Nº de col·legiat

43-43-04279-2

S20201111016292

Exemplar per a l'EMPRESA

OPS$P310UARG 11/11/2020
 COMUNICAT MÈDIC DE CONFIRMACIÓ D'INCAPACITAT TEMPORAL

Malaltia comuna (MC) X Accident no laboral (ANL) ENTITAT EMISSORA

Tipus de contingència
Accident de treball (AT) Malaltia professional(MP) SPS X MÚTUA

Període d'observació per malaltia professional

SITUACIÓ
NÚMERO DE LA TARGETA SANITÀRIA: BORO076090600
NÚMERO DE LA SEGURETAT SOCIAL: 43/10047125-50 ACTIU X PERCEPTOR
NÚMERO DEL DNI/NIE/PASSAPORT: D/52609726D D'ATUR
CONTRIBUTIU
NOMS I COGNOMS : JOAQUIN ANTONIO BONFILL ROSELLO
EMPRESA: AUTÒNOM

DATA DE BAIXA 05/10/20

DATA DEL COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ 11/11/2020 Nº DEL COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ 2

TIPUS DE PROCÉS Molt curt Mitjà DURADA ESTIMADA

Data límit de la següent revisió mèdica
Curt Llarg X 65 dies 08/12/2020

DIAGNÒSTIC AMB INFORME

DIAGNÒSTIC DE CONFIRMACIÓ TRASTORN D'ANSIETAT NO ESPECIFICAT Codi CIM-10 F 4 1 . 9

INFORME

ansietat, empitjorada al ser covid positiu, ara ja ha finalitzat l'aïllament però està molt nerviós.

NOMÉS EN CAS DEL TRASLLAT DEL TREBALLADOR A UN ALTRE SPS

Dades del facultatiu/
Dades del metge inspector
ÚLTIM COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ PER TRASLLAT

GRAU ROCHE ARACELI

PAS A CONTROL DE L'INSS MEDICINA DE FAMILIA
EAP Tortosa 2 Oest
DATA DE COMPLIMENT DELS 365 DIES D'IT 04/10/2021 Institut Català de la Salut 977502638

Signatura, data i segell

RECORDEU: Si l'INSS / ISM o la MÚTUA, us cita a reconeixement mèdic teniu 11/11/2020

l'obligació d'anar-hi. En cas de no comparèixer, sense haver justificat la
vostra absència, el pagament de la prestació serà suspès cautelarment,
en virtut del que preveu l'art. 132.3 de la Llei General de la Seguretat Nº de col·legiat
Social.

43-43-04279-2

S20201111016292

Exemplar per al TREBALLADOR

OPS$P310UARG 11/11/2020
COMUNICAT MÈDIC DE CONFIRMACIÓ D'INCAPACITAT TEMPORAL

Malaltia comuna (MC) X Accident no laboral (ANL) ENTITAT EMISSORA

Tipus de contingència
Accident de treball (AT) Malaltia professional (MP)
SPS X MÚTUA
Període d'observació per malaltia professional

NÚMERO DE LA TARGETA SANITÀRIA: BORO076090600 SITUACIÓ

NÚMERO DE LA SEGURETAT SOCIAL: 43/10047125-50
ACTIU X PERCEPTOR
NÚMERO DEL DNI/NIE/PASSAPORT: D/52609726D D'ATUR
NOMS I COGNOMS: JOAQUIN ANTONIO BONFILL ROSELLO CONTRIBUTIU
EMPRESA: GENERALITAT CATALUNYA.ENSENYAMENT DOCENT TERRES EBRE

DATA DE BAIXA 05/10/20

DATA DEL COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ Nº DEL COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ 2
11/11/2020
TIPUS DE PROCÉS Molt curt Mitjà DURADA ESTIMADA
Data límit de la següent revisió mèdica
Curt Llarg X 65 dies
08/12/2020

DADES OBLIGATÒRIES
CODI DE LA PROVÍNCIA DEL CENTRE DE SALUT DEL FACULTATIU / MÈDIC INSPECTOR
QUE EMET EL PART DE CONFIRMACIÓ (1) 4 3

(1) Dada obligatòria per tal d'identificar la província de l'entitat emissora de la baixa mèdica, a efectes de coordinació i control de la IT del
treballador
NOMÉS EN CAS DEL TRASLLAT DEL TREBALLADOR A UN ALTRE SPS

Dades del facultatiu/

ÚLTIM COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ PER TRASLL Dades del metge inspector

(2) En el cas de trasllat, al proper comunicat de confirmació s'emetrà per un GRAU ROCHE ARACELI
altre SPS diferent al que va emetre aquest comunicat de confirmació. MEDICINA DE FAMILIA
PAS A CONTROL DE L'INSS EAP Tortosa 2 Oest
Institut Català de la Salut 977502638
DATA DE COMPLIMENT DELS 365 DIES D'IT (3) 04/10/2021
Signatura, data i segell
(3)
A partir d'aquesta data no s'emetran comunicats de confirmació. L'INSS li 11/11/2020
remetrà comunicació sobre el procés d'IT del treballador.

Nº de col·legiat

43-43-04279-2

S20201111016292

Exemplar per a l'EMPRESA

OPS$P310UARG 11/11/2020
 COMUNICAT MÈDIC DE CONFIRMACIÓ D'INCAPACITAT TEMPORAL

Malaltia comuna (MC) X Accident no laboral (ANL) ENTITAT EMISSORA

Tipus de contingència
Accident de treball (AT) Malaltia professional(MP) SPS X MÚTUA

Període d'observació per malaltia professional

SITUACIÓ
NÚMERO DE LA TARGETA SANITÀRIA: BORO076090600
NÚMERO DE LA SEGURETAT SOCIAL: 43/10047125-50 ACTIU X PERCEPTOR
NÚMERO DEL DNI/NIE/PASSAPORT: D/52609726D D'ATUR
CONTRIBUTIU
NOMS I COGNOMS : JOAQUIN ANTONIO BONFILL ROSELLO
EMPRESA: GENERALITAT CATALUNYA.ENSENYAMENT DOCENT TERRES EBRE

DATA DE BAIXA 05/10/20

DATA DEL COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ 11/11/2020 Nº DEL COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ 2

TIPUS DE PROCÉS Molt curt Mitjà DURADA ESTIMADA

Data límit de la següent revisió mèdica
Curt Llarg X 65 dies 08/12/2020

DIAGNÒSTIC AMB INFORME

DIAGNÒSTIC DE CONFIRMACIÓ TRASTORN D'ANSIETAT NO ESPECIFICAT Codi CIM-10 F 4 1 . 9

INFORME

ansietat, empitjorada al ser covid positiu, ara ja ha finalitzat l'aïllament però està molt nerviós.

NOMÉS EN CAS DEL TRASLLAT DEL TREBALLADOR A UN ALTRE SPS

Dades del facultatiu/
Dades del metge inspector
ÚLTIM COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ PER TRASLLAT

GRAU ROCHE ARACELI

PAS A CONTROL DE L'INSS MEDICINA DE FAMILIA
EAP Tortosa 2 Oest
DATA DE COMPLIMENT DELS 365 DIES D'IT 04/10/2021 Institut Català de la Salut 977502638

Signatura, data i segell

RECORDEU: Si l'INSS / ISM o la MÚTUA, us cita a reconeixement mèdic teniu 11/11/2020

l'obligació d'anar-hi. En cas de no comparèixer, sense haver justificat la
vostra absència, el pagament de la prestació serà suspès cautelarment,
en virtut del que preveu l'art. 132.3 de la Llei General de la Seguretat Nº de col·legiat
Social.

43-43-04279-2

S20201111016292

Exemplar per al TREBALLADOR

OPS$P310UARG 11/11/2020