& Activa Mutua DECLARACION DE SITUACION DELA ACTIVIDAD Pagina! de ‘DATOS PERSONAIES DEL SOLICITANTE ‘Primer cpelido If Segundo apelido = || Nombre BONFILL ROSELLO | JOAQUIN ANTONIO || panne] Si Seis sce] Oe z z | 52609726D | 431004712550 | CL. DE LA GAIA, 11, 43520 ROQUETES: | Decora bojo su responsabidad que - ior devn eiloblecmienlo meteont hustle de ca natucoleza_C) st C1NO Nombre Empress JOAQUIN BONFILL ROSELLO 8 a | sscrae0 ‘Que dicho establecimianto tiene so domicilo en PTDA. PARELLADES | Que la actividad econdmice. ofcio o polesiinesiade | | AGRICULTURA s "Vaue dironfe1b suocon de hcapacdad fempara malemidod! polaidodl esgo dane elemiberam ob inetancio naka ieee lelocsprcancer oe eed ave tee eno eed nach en TV Gestonade per Rambo p+ Nomero deo Sequidad Socio Onimirinie_______Céalg de cuenta cotwacén ia ema rE un TN AEC (i emplead de estabiecinieno op ROBERTA Pallanes rye ee NE | Numero deo Segurod soct 431000870945 winter: 526020965 Cosi de cveriocolsoelin deta emereso: 43711785089 e. Gestonade por ota persone: bro aa imate deo Seguitad Socio NUN “Géalge de eventa cotuaclon de a eres | 7 Gass Temparalo detniive deo ociviciod Guranie la luocién de incapocidad femporal matemigod! patemicady fsa ‘Jorante ol ember ot lactance noite eudado de mente cleclados por Concer volta enfermedad grave achese lo ave fo proceda, del ile del esiobleciminio. 3. [0 porelcontao, declare que se encvertia nce en el Régimen especial rabojadres por cuenla propia © Auténomos | area sacle ec Sergnien is eae | somicioen RAN PASE en Brace Ra Tasco sna oe omso oe TORTOSA. 9 15... © SEPTIEMBRE. 5° 21 - ‘ictoctramave et& Activa Mutua SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE LA PRESTACION ECONOMICA PORINCAPACIDAD TEMPORAL REGIMEN ESPECIAL DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE Frimer apelin | [Sepuree epee [Nombre | BONFILL JOAQUINANTONIO | | onvwne | Fecha nacronio ero de ae (Semoraeo —_osoarare ae ons | 687507189 calle la Gaia eal = “RoaueTes DATOS DELA GESTORIa -ASESORIA {eneun gackach oct gests o ces aula || Nome o Ran Soa No___| SANCHEZ MEDINA ASSESSORS, SL |eteos LTORTOSA, "DATOS BF LA PAESTACION DE INCAPACIDAD TEMPORAL ||feeregadertamedaa |[Acckionio |[accKiona || Fecho de |Somon |[Pretesionat |r taboo! ge trabajo || 03-09-2021 Sranie os 160 ep natures anierares alo actuate Saie sated oh NE: | Ha fenide oigin afro proceso de ncopacia: || Serrano ena aera | ose coteacibnrniroa Tipo tose cotnocisa Mina DATOS ENTIOAD BANCAWIA ATA GUE TE EFECTUARA Et PAGO 1 ene Enidad | Sucusol [DC.| —Mimero de cuenia | | EJs 6[5/2\ 1/010) 1/7/8/7|7|710|2] 0/0) 5] 0[1]9/6]1 Ti) AcRIO epee act commcacens fo, neocons emia ox ACIVA WA. por meet deco Tar" tear an panico de poder fevocor mi odersacn en cugaue momeno, redane exilo anges o ACTN, MUA i) rar no Kpar olor 9 Aco tia aeete RCIA MTU, ules Cebuodere Conia taguison Sacalnim 3 clover vonocen do bs dates consgndss ave puede leauar S0uCN recone arma de seimes. qe ve cute mipetckn de pretcin econdmicarerincapocad empoth a re cae er ait ecoromes sucked cen x Ss enor melon 9 roesten Ager tial de saat ‘Sn eait,oron omo ecco fo 9 SGE a9, o0n cosa oo meres u's suse! olen o TORTOSA 0.46.80 SETEMBRE ce 21 sn opis parca shade a coe cher aaa ee ang Src casgais se omecin St eo& Activa Mutua SSOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE LA PRESTACION ECONOMICA POR INCAPACIDAD Pagina 2092 TEMPORAL REGIMEN ESPECIAL DOCUMENTACION NECESARIA: Dbocumertacion comin a todas ls sous: Fotocopio del Do perma de esencia en vac, apottondo ign no coded. + Modelo 145.00 er + Fotocopia cuenta coments iulardad del Nebojodar en sivaciin de + Folacopia dels iinos 3 beltines do cokaocién. + Modelo "‘Declracisn sobre la stuaclén de actividos" tncazo de octedtala deudo: Celica de a Tesoro Genera sn seguidd Social de stvacian de abono de eva ‘Yrolciud 0 copia del acuerdo de oplaamlente dos isms. Conngeneia Comin: + Fotacopia de la boa médica y entags deft partes de conmocsin defo boa. En caso do que no hove presented toda a dacumentacén que le hemos solctad,aipane de un plo de cer as ove sresentana Tiorscurie este sano se leek par desi, de acuerdo canke previo en eet. 71 dala ley 3/1972 de 25 de navembte (de Regimen Judi de las Acminsracanes Pobcasy del recedimientoAdmiriativo Comun. Ir) Real Dacrato 1273/2003 de 10 de octubre atic 78 el eal Decale 1993/1995 de 7 do dcieméxe. Sescucion de 4de febrero de 204 dela Drece‘on General del MSS. CORLIGACIONES ESTABLECIDASEN LAS DSPOSICIONES CITADAS |. os tobseladores por cuenta propia © auldnamas que 1 encuenten en sluacian de neapocidad temporal debetsn ‘resonter dentto de os 1 das sigventes ala tocha de la bia metico, dectracin sobre a persona que gestione crecromonteelestcsteinienio mercani, ao do una 0¥anatualazo del que son Heres 5 pocede, el iis solr debs onved [OECLARACION SOBRE A STUACION DE ACTIVIDAD} | 2. Lo preientoctn de a daclracion es requermienta preceptor elreconociniento de a restacién econémico ‘ofa de ls incopacisad tempore fave del Yabojadr por venta propa'oauiénamo. | stientas e mantengaa stuocin de ncopacised tempor bs abajedors po cuenta propia © aviénorros. Pre veetos la declive.Gn con pefoscidad semettiolcontondo desde I echo en que se ica a stuacén de inca pocidaa, [ACTIVA MUTUA LEINFORMA: oe eee a eo caohenoaricdo 07 fer dal Codigo Panel sucepier deer Con}gada: Sarde pena de muta deltaic uD lo mul es tcutoda pra rust areconacmento médice En aniacén del akeuo 7 £0574 de, io le nlomoroe sue en casa eng La te a eee ess abunde casubrmere a pellocon ecansmica yuioickace etoarionno cdo iicada 6" Sica Gaamragitingbtccisscosemcroemensboreaneom moe ovesscnonon oh eno doen ‘can dencanperecencio nico oreconcieno mic 2 paced ol ercién de prea econo [aris 174 Testo SuSde SAAT sefrcsa ose, anobado por Pea becrotegsotre #018 ae 30de och.Impuesto sobre la Renta de as Personas Fsicas Retenciones sabre rendimientos del trabajo | [ Comunicacién de datos al pagador (articulo 88 del Reglamento del IRPF) 145 1 Dao de paeepor gov oot cman (Seeosr260 ] [BONFILL ROSELLO, JOAGUIN ANTONIO. J Ce) ee er ee ommtinnrnatneees)—aleemrsdneensen -] gdenmeraen...[] mntnntrsrare re 7] wie seinen gana eerste eaaybmensimmerenanites -————] Aas mayan a Safa, o manera deco dado an caper ie COMIN ate PERDUE = ed H CE Pnsenoscomporstaas en er del nye yunl0x por SmTo® oor Gey Ms nd anise por ossim DST) 5 Fag prs OGUAIGn o ORaon Gb Sas Raa saa apes Se, So SIO S Teen a cP ee al (eRe Teas rea uml par el perceptrImpuesto sobre la Renta de las Personas Fisicas _Retenciones sobre rendimientos del trabajo i Comunicacién de datos al pagador (articulo 88 del Reglamento del IRPF) 145 {ic Diiesdepereepor gm earaa commen (exoarEo— |. (Boke ROSELD JORGUTANTONS ) ae) A cabireteer esa ae oe co Wier erantoeAemtwepraercine amine ae Le] + Rac statacemaiea eee ees ox Semmaiininenmntimnat— seiumesinerwertin -C] watsamisss...[] fishies rece ns aoe cohen ctcenrmspnm tinier -—— feet : ti ey cox descents mores Ge 5 ayo mayeres de GETs Ged isan Scape ie COnTICR ConA PEC Ee 5 ios on uo eos Wo Nadas wba pr geese BCT} ee ee ee ae ee (i Fecay de commie Teas ba ToRTOSA SEPTIEMBR 3021") RamaMEnTmr Ren ae = ROSELLO ae empl parla empreaoentided pagadera