DELEGACIÓN TEXCOCO ÁREA DE SERVICIOS MÉDICOS

R.F.C CRM 670210 9K6

Certificado Médico N° 94008

NOMBRE: SEXO: M F EDAD:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S) (años)
DOMICILIO:
Calle No. Ext. No. Int. Col/Localidad Municipio CP
FECHA DE NACIMIENTO: / / GRUPO/RH:
Día Mes Año
DERECHOHABIENTE AL: IMSS ISSSTE ISSEMYM OTRO NINGUNO
(EN CASO DE SER MENOR DE 18 AÑOS PONER EL NOMBRE DEL PADRE O TUTOR)
NOMBRE: PARENTESCO:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S)
SIGNOS VITALES: FC FR T/A PESO TALLA

ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS: SI NO INFECTOCONTAGIOSAS: SI NO

SARAMPIÓN RUBÉOLA VARICELA HEPATITIS ESCARLATINA OTRAS

CIRUGIAS: SI NO

ALERGIAS: SI NO

TRANSFUCIONES: SI NO

ENFERMEDADES ACTUALES DE IMPORTANCIA:

MEDICACIÓN ACTUAL:

6. EN SU OPINIÓN, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/LA SOLICITANTE SON:

EXCELENTES ( ) BUENAS ( ) REGULARES ( ) MALAS ( )

ESPECIFIQUE:

7. RESULTADO INTERPRETATIVO DE LOS ANÁLISIS DE LABORATORIO Y/O GABINETE: _

EL QUE SUSCRIBE C: MEDICO CIRUJANO, LEGALMENTE

AUTORIZADO PARA EJERCER LA PROFESIÓN DESPUÉS DE HABERSEPRACTICADO EXAMEN MÉDICO MINUCIOSO,
CERTIFICAQUE EL PACIENTE ES:
APTO NO APTO PARA

OBSERVACIONES: DESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD OBSERVADA EN EL PACIENTE Y LOS RESULTAOS DE SUS EXÁMENES
MÉDICOS. EMITA LOS COMENTARIOS QUE LE PAREZCAN PERTINENTES.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
SE EXTIENDE LA PRESENTE PARA LOS USOS Y FINES LEGALES QUE AL INTERESADO CONVENGAN

TEXCOCO MÉXICO A DE DE FIRMA Y NOMBRE DEL MÉDICO

AV HIDALGO S/N COL. LA CONCHITA C.P. 56170 TEXCOCO EDO. DE TELS.01(595)9540328
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MÉDICOS

TEXCOCO

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