PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
JL. S. PARMAN NO. 25A NGAVVI KODE POS 63216
Telepon/ Fax (0351) 746827, email : kesehatan@_n_aawikab.g_Q._id
Website : kesehatan.ngawikab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI

NOMOR : 400.7.2.3/ OIG /404.302/2023

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

DI KABUPATEN NGAWI
TAHUN 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI,

Menimbang :a. bahwa dalam rangka pemantauan, penilaian dan

pembinaan puskesmas diperlukan indikator kinelja;
b. bahwa dalam rangka peningkatkan kineria puskesmas
untuk pelayanan kesehatan yang berkualitas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, maka perlu menetapkan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
tentang Penetapan lndikator Penilaian Kinerja Puskesmas
di Kabupaten Ngawi Tahun 2023.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5038);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587); sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tetang Perubahan
Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679) ;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun
2018 tentang Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6178);
 -2-

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44

Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan (Berita Negara Tahun 2019 Nomor 68)
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor
1207); dan
9. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur Nomor 188/1340/KTPS/102.4/2023 tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas di Jawa Timur.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas di

Kabupaten Ngawi Tahun 2023.

KEDUA : Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas sebagaimana

dimaksud pada Diktum KESATU tercantum dalam Lampiran
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan
keputusan ini.

KETIGA : Indikator sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU

dipergunakan sebagai Pedoman dalam penyelenggaraan
Penilaian Kinerja Puskesmas di Kabupaten Ngawi.

KEEMPAT : Ruang Lingkup Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas

sebagaimana dimaksud Diktum KESATU meliputi :
a. Administrasi dan Manajemen;
b. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial;
c. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan;
d. Upaya Kesehatan Perseorangan; dan
e. Mutu.

KELIMA : Penilaian Kinerja Puskesmas adalah Penilaian yang dilakukan

oleh Puskesmas sebagai instrumen mawas diri untuk
mengukur tingkat capaian Kinerja Puskesmas yang meliputi :
a. penetapan target;
b. pengumpulan data;
c. pengolahan data;
d. penyajian data; dan
e. analisa Kinerja dan rencana tindak lanjut.
 -3-

KEENAM : Keputusan ini diberlakukan mulai Bulan Januari Tahun

2023.

Ditetapkan di NfawiAprii2023
pada tanggal
KEPALA DINAS KESEHATAN
xp`_p=¥g:.rGAW,
`,4
-, ' ` -a O!iB!

J ```',:,

I.,

t` dr.`,Yubo
M.MKes.
• Pembina tana Muda
NIP'.`,19650 81999101001

TEMBUSAN Keputusan ini disampalkan kepada :

Yth.1. Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi;
2. Kepala Bidang pada Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi;
3. Kepala sub Bagian pada Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi;
4. Sub Koordinator pada Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi;
5. Masing-masing Kepala puskesmas di Kabupaten Ngawi.
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
NOMOR : 400.7.2.3/016/404.302/2023
TANGGAL : 3 April 2023

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan mengutamakan upaya
promotif dan preventif di wilayah kerjanya dan merupakan Unit Pelaksana
Teknis pada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Dalam menyelenggarakan fungsi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
Puskesmas berwenang untuk :
a. Menyusun perencanaan kegiatan berdasarkan hasil analisis masalah
kesehatan masyarakat kebutuhan pelayanan yang diperlukan;
b. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
c. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi dan pemberdayaan
masyarakat dalam bidang kesehatan;
d. Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan
menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat
perkembangan masyarakat yang bekerjasama dengan pimpinan
wilayah dan sektor lain terkait;
e. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap institusi, jaringan
pelayanan Puskesmas dan upaya kesehatan bersumberdaya
masyarakat;
f. Melaksanakan perencanaan kebutuhan dan peningkatan kompetensi
sumberdaya manusia Puskesmas;
g. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan;
h. Memberikan Pelayanan Kesehatan yang berorientasi pada keluarga,
kelompok dan masyarakat dengan mempertimbangkan faktor
biologis, psikologis, sosial, budaya dan spiritual;
i. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses,
mutu dan cakupan Pelayanan Kesehatan;
j. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat
kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota, melaksanakan
sistem kewaspadaan dini dan respon penanggulangan penyakit;
k. Melaksanakan kegiatan pendekatan keluarga; dan
l. Melakukan kolaborasi dengan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat
pertama dan rumah sakit di wilayah kerjanya.
Fungsi tersebut dapat dijalankan melalui pengoordinasian sumber daya
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas.
Dalam menyelenggarakan fungsi Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP),
Puskesmas berwenang untuk :
a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinambungan, bermutu dan holistik yang mengintegrasikan
 faktor biologis, psikologi, sosial dan budaya dengan membina
hubungan dokter – pasien yang erat dan setara;
b. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya
promotif dan preventif;
c. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berpusat pada
individu, berfokus pada keluarga dan berorientasi pada kelompok
dan masyarakat;
d. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan
kesehatan, keamanan, keselamatan pasien, petugas, pengunjung,
dan lingkungan kerja;
e. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif
dan kerjasama inter dan antar profesi;
f. Melaksanakan penyelenggaraan rekam medis;
g. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi mutu dan akses
pelayanan kesehatan;
h. Melaksanakan perencanaan kebutuhan dan peningkatan kompetensi
sumber daya manusia Puskesmas;
i. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai indikasi medis dan system
rujukan; dan
j. Melakukan koordinasi dan kolaborasi dengan fasilitas Pelayanan
kesehatan di wilayah kerjanya, sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Di samping itu Puskesmas juga berfungsi sebagai:

a. Pembina Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama di wilayah
kerjanya
b. Wahana pendidikan bidang kesehatan, wahana program internsip
dan/atau sebagai jejaring rumah sakit pendidikan

Dalam menyelenggarakan fungsi sebagaimana telah disebutkan di atas

Puskesmas menerapkan tahapan manajemen sebagaimana tercantum
dalam Permenkes no. 44 tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas.

Manajemen Puskesmas dilaksanakan melalui 3 (tiga) tahapan, yang

meliputi :
1. Perencanaan (P1) yaitu tahap menyusun Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) yang didasari fakta
dan data (evidence base).
2. Penggerakan Pelaksanaan (P2) yaitu tahap melaksanakan segala
sesuatu yang telah tercantum dalam RPK dan mendorong
pencapaiannya dengan menggerakan semua sumber daya yang ada
melalui Lokakarya Mini baik bulanan maupun tribulanan secara
berkala dan terencana.
3. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian (P3) yaitu tahap
memantau perkembangan pencapaian (yang juga dilakukan melalui
Lokakarya Mini secara berkala), melakukan koreksi pelaksanaan
kegiatan dan menilai pencapaian kegiatan dengan melakukan
 Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) yang mencakup penilaian kinerja
manajemen, UKM Esensial, UKM pengembangan, UKP dan mutu
Puskesmas. Penilaian kinerja ini dilakukan oleh internal Puskesmas
(self assessment).

1.2. Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum :
Meningkatkan kinerja Puskesmas yang berkualitas secara optimal dalam
mendukung pencapaian tujuan pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya.

1.2.2 Tujuan Khusus :

1. Mendapatkan masukan untuk penyusunan rencana kegiatan di tahun
yang akan datang
2. Melakukan identifikasi dan analisis masalah, serta solusi masalah
kesehatan di wilayah kerjanya
3. Menetapkan kegiatan untuk dilaksanakan pada tahun yang akan
datang berdasarkan prioritasnya
4. Mengetahui tingkat kinerja Puskesmas berdasarkan urutan kategori
kelompok penilaian.

1.3. Manfaat
1.3.1. Bagi Puskesmas :
1. Mendapatkan gambaran kemampuan kinerja serta tingkat
pencapaian prestasi Puskesmas
2. Mengetahui masalah dan hambatan dalam penyelenggaraan
Puskesmas berdasarkan kesenjangan pencapaian kinerja Puskesmas
(output dan outcome) sebagai dasar perencanaan.
3. Sebagai dasar untuk melakukan pembinaan kepada penanggung
jawab dan pelaksana Program serta jaringan Puskesmas serta
melakukan koordinasi dengan lintas sektor dan jejaring sehingga
pembinaan dan dukungan yang diberikan lebih terarah.

1.3.2. Bagi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

1. Mendapatkan gambaran tingkat perkembangan prestasi puskesmas
di wilayah kerjanya
2. Mengetahui masalah dan hambatan dalam penyelenggaraan
Puskesmas
3. Mendapatkan gambaran kemampuan manajemen Puskesmas
4. Sebagai dasar untuk melakukan pembinaan kepada Puskesmas

1.3.3. Bagi Dinas Kesehatan Provinsi

1. Mendapatkan gambaran tingkat perkembangan prestasi puskesmas
di kabupaten/kota yang ada di wilayah kerjanya
2. Mengetahui masalah dan hambatan dalam penyelenggaraan
Puskesmas di kabupaten/kota yang ada di wilayah kerjanya
 3. Mendapatkan gambaran kemampuan manajemen Kabupaten/kota
dalam mengembangkan dan membina Puskesmas di wilayah
kerjanya
4. Sebagai dasar untuk melakukan pembinaan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dalam pembinaan Puskesmas

1.4. Ruang Lingkup

Ruang lingkup Penilaian Kinerja Puskesmas, meliputi :
1.4.1. Indikator dan Penilaian Kinerja :
1.4.2. Pelaksanaan Penilaian Kinerja Puskesmas meliputi penetapan target,
pengumpulan dan pengolahan data, penyajian data, analisa kinerja dan
rencana tindak lanjut
1.4.3. Penghitungan Penilaian Kinerja Puskesmas meliputi penilaian, tata cara
penghitungan dan interpretasi nilai PKP
1.4.4. Monitoring, evaluasi dan pelaporan

Jenis kegiatan Puskesmas yang terdapat dalam lampiran buku Pedoman

Penilaian kinerja Puskesmas ini merupakan jenis kegiatan yang
memungkinkan dilaksanakan di seluruh Puskesmas. Puskesmas dapat
menambahkan jenis kegiatan yang dibutuhkan dan menyesuaikan untuk
kegiatan-kegiatan yang di lapangan tidak ditemukan di lapangan.

Hasil kegiatan Puskesmas yang diperhitungkan meliputi kegiatan-

kegiatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas dan jaringan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas, baik di dalam maupun luar gedung.

Hasil perhitungan kegiatan tersebut, menggambarkan capaian kinerja

yang telah dilakukan Puskesmas selama kurun waktu tertentu (bulanan,
tribulanan, semester maupun tahunan). Selanjutnya perlu dilakukan analisa
terhadap permasalahan/kesenjangan dari kegiatan yang telah dilakukan
Puskesmas, dalam melakukan analisa ini maka komponen input sumber daya
dan lingkungan dapat dimanfaatkan sebagai bahan pertimbangan, baik dalam
mencari penyebab masalah maupun penetapan alternatif pemecahannya.
 BAB II
INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

Penilaian Kinerja Puskesmas merupakan suatu upaya memberikan penilaian

terhadap hasil kerja/prestasi dengan cara menilai sendiri hasil kegiatan dan mutu
pelayanan di Puskesmas. Penilaian dilakukan terhadap indikator kinerja yang telah
sebelumnya ditetapkan.

Indikator kinerja Puskesmas merupakan acuan minimal yang diperlukan dalam

melaksanakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat sehingga lebih bermutu,
komprehensif dan berkesinambungan.

Indikator kinerja Puskesmas merupakan indikator yang terdiri dari indikator

administrasi manajemen (admen), UKM esensial, UKM Pengembangan, UKP dan
Mutu.

Tabel 1. Indikator Kinerja Puskesmas

NO INDIKATOR PROGRAM
1 2 3
1 Administrasi dan 1. Manajemen Umum
Manajemen 2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
3. Manajemen Keuangan
4. Manajemen Sumber Daya Manusia
5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian
(Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan
habis pakai)
2 UKM Esensial 1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan Kesehatan Keluarga
4. Pelayanan Gizi
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
(Perkesmas)
3 UKM 1. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
Pengembangan 2. Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza
3. Pelayanan Kesehatan Matra
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
5. Pelayanan Kesehatan Olahraga
6. Pelayanan Kesehatan kerja
7. Pelayanan Kefarmasian
4 UKP 1. Pelayanan Non Rawat Inap
2. Pelayanan Gawat Darurat
3. Pelayanan Kefarmasian
4. Pelayanan Laboratorium
5. Pelayanan Rawat Inap
5 Mutu 1. Indikator Nasional Mutu (INM)
2. Sasaran Keselamatan Pasien
3. Pelaporan Insiden
 Dalam pelaksanaan tugas dan fungsi Puskesmas, Puskesmas harus
melaksanakan manajemen umum Puskesmas yang meliputi Perencanaan,
Penggerakan dan Pelaksanaan, Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian secara
efektif dan efisien. Siklus Manajemen Puskesmas yang berkualitas merupakan
rangkaian kegiatan rutin berkesinambungan, yang dilaksanakan dalam
penyelenggaraan berbagai upaya kesehatan secara bermutu, yang harus selalu
dipantau secara berkala dan teratur, diawasi dan dikendalikan sepanjang waktu, agar
kinerjanya dapat diperbaiki dan ditingkatkan dalam satu siklus “Plan – Do – Cek –
Action (P-D-C-A)”. Siklus Majanemen Puskesmas harus menyesuaikan dengan siklus
manajemen di tingkat Kabupaten/Kota.

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pembahasan PKP dan

menetapkan indikator PKP yang berlaku di Kabupaten/Kota masing-masing.
Penetapan besaran target setiap kegiatan yang akan dicapai masing-masing
Puskesmas sifatnya spesifik dan berlaku untuk Puskesmas yang bersangkutan
berdasarkan pembahasan bersama antara Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan
Puskesmas pada saat penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas.
 BAB III
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Penilaian Kinerja Puskesmas adalah Penilaian yang dilakukan oleh tenaga

Puskesmas sebagai instrumen mawas diri untuk mengukur tingkat capaian kinerja
Puskesmas. Penilaian Kinerja Puskesmas dilakukan melalui tahapan :

1. Penetapan target
2. Pengumpulan data
3. Pengolahan data meliputi pengisian dan penghitungan capaian hasil PKP
4. Penyajian Data Hasil PKP secara berkala 3 (tiga) bulanan, 6 (enam)
bulanan dan tahunan dalam bentuk grafik sarang laba-laba
5. Analisis hasil kinerja dan rencana tindak lanjut
6. Indikator kinerja Puskesmas merupakan indikator yang terdiri dari indikator
administrasi manajemen (admen), UKM esensial, UKM Pengembangan, UKP
dan Mutu.

3.1 Penetapan Target

Target Puskesmas yaitu tolok ukur dalam bentuk angka nominal atau persentase
yang akan dicapai Puskesmas. Penetapan besar target setiap kegiatan yang akan
dicapai masing-masing Puskesmas sifatnya spesifik dan berlaku untuk Puskesmas
yang bersangkutan berdasarkan pembahasan bersama antara Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota dengan Puskesmas pada saat penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas.

Penetapan target Puskesmas dilakukan dengan mempertimbangkan :

1. Besarnya masalah yang dihadapi Puskesmas N-4 tahun
2. Keberhasilan tahun lalu
3. Hambatan maupun permasalahan dalam penanganannya
4. Ketersediaan sumberdaya, termasuk pemetaan sumberdaya manusia serta
sarana prasarana
5. Lingkungan fisik (geografis, iklim, transport dll) dan non fisik (sosial budaya,
tingkat pendapatan ekonomi rakyat, pendidikan masyarakat, dll)

Hanya saja pada faktanya penetapan target dan tuntutan pencapaian

target juga harus memperhatikan aspek kebijakan yang ditetapkan oleh pusat,
provinsi maupun kabupaten/kota.

3.2 Pengumpulan Data

Sumber data yang dikumpulkan adalah :

1. Data Dasar
Data dasar wajib dibuat oleh setiap Puskesmas. Data dasar diperlukan
untuk mengetahui kemampuan wilayah dalam upaya kesehatan yang
diselenggarakan Puskesmas, terutama sebagai basis data dalam mengukur
tingkat pencapaian kinerja Puskesmas dan memahami situasi epidemiologi
wilayah kerja Puskesmas
 Data dasar meliputi :
a. Data Umum
1) Data Wilayah
2) Data Kependudukan
3) Pendidikan
b. Data Khusus
1) Derajat Kesehatan
2) Ketenagaan
3) Sarana Kesehatan
4) Peran Serta Masyarakat
5) Kesehatan Lingkungan

2. Data Kegiatan
Hasil Kegiatan yang diperhitungkan adalah hasil kegiatan Puskesmas
dan Jaringan yaitu Puskesmas Pembantu, Pondok Kesehatan Desa
(Ponkesdes), Pondok Bersalin Desa (Polindes) dan Puksesmas Keliling di
wilayah kerja Puskesmas pada bulan Januari sampai dengan Desember.
Penilaian Kinerja Puskesmas merupakan rangkaian kegiatan dalam
manajemen Puskesmas.

Data yang diperoleh dari data Administrasi dan Manajemen, data

program UKM Esensial, UKM Pengembangan, UKP dan Mutu Puskesmas.

3.3 Pengolahan Data

Pelaksanaan pengolahan data di tingkat Puskesmas dilakukan oleh
Penanggung Jawab Upaya beserta Pelaksana Program dan dilaporkan kepada
kepala Puskesmas.

Kegiatan pengolahan data penilaian kinerja Puskesmas meliputi :

1. Kegiatan untuk meneliti kelengkapan dan kebenaran data yang dikumpulkan
(cleaning and editing)
2. Kegiatan perhitungan khususnya untuk mendapatkan nilai keadaan dan
pencapaian hasil kegiatan Puskesmas (calculating)
3. Kegiatan memasukan data dalam suatu tabulasi/grafik sarang laba-laba yang
akan menjadi suatu informasi yang berguna dalam pengambilan keputusan
(tabulating).

3.4 Penyajian Data Hasil PKP

Perhitungan hasil kegiatan diharapkan dapat memberikan gambaran
kepada masing-masing penanggung jawab dan pelaksana di Puskesmas tentang
tingkat pencapaian hasil dari jenis-jenis kegiatan yang menjadi tanggung jawab
dan sebagai bahan evaluasi / penilaian prestasi kerjanya yang diperhitungkan
sendiri.

Untuk memudahkan melihat capaian hasil kinerja Puskesmas, maka

cakupan kegiatan UKM Esensial, UKM Pengembangan, UKP, Manajemen dan
Mutu. Kinerja Puskesmas disajikan dalam bentuk grafik sarang laba-laba yang
 disajikan secara periodik tribulanan, semester dan tahunan, sehingga dapat
digunakan sebagai bahan pemantauan dan identifikasi masalah sedini mungkin.

3.5 Analisis Hasil Kinerja dan Rencana Tindak Lanjut

Dari hasil analisis data kinerja, dilaksanakan perumusan masalah dari
kesenjangan antara target dan pencapaian. Dari masalah yang ada dicari akar
penyebab masalah tersebut. Terdapat banyak metode yang dapat dipergunakan
untuk mencari akar penyebab masalah diantaranya adalah fishbone (tulang ikan)
atau dapat juga menggunakan pohon masalah, kemudian disusun alternatif
pemecahan masalah sebagai rencana tindak lanjut dari akar penyebab masalah
yang telah diidentifikasi. Dalam menetapkan pemecahan masalah dapat melalui
kesepakatan berdasarkan brainstorming (curah pendapat). Hasil kesepakatan
dipergunakan sebagai bahan penyusunan rencana usulan kegiatan.
 BAB IV
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Pelayanan Kesehatan di Puskesmas perlu terus ditingkatkan sejalan dengan

tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik, terutama upaya
promotif dan preventif. Penilaian Kinerja Puskesmas diperlukan agar kita dapat
memantau mutu pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas.

4.1 Penilaian
1. Penilaian administrasi dan manajemen dinilai dengan skor 0, 4, 7 dan 10
sesuai dengan kriteria yang tercantum dalam masing-masing kolom
2. Penilaian UKM esensial dan UKM pengembangan
3. Penilaian UKP
4. Penilaian Mutu

4.2 Tata Cara Penghitungan Data

1. Penghitungan Penilaian Kinerja Administrasi Manajemen
a. Skor masing-masing penilaian administrasi manajemen dijumlahkan dan
di rata-rata
b. Jumlahkan skor administrasi dan manajemen I – V dibagi 5 sehingga
didapatkan nilai rata-rata untuk kinerja Administrasi dan Manajemen
2. Penghitungan Penilaian Kinerja UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
dan Mutu.
Berikut keterangan dan cara penghitungan instrumen penilaian kinerja UKM
Esensial dan UKM Pengembangan
a. Kolom 1 : Nomor
b. Kolom 2 : Upaya pelayanan kesehatan/ program/ variabel/
Subvariabel Program
c. Kolom 3 : Target tahun 2022 (dalam%) atau tahun berjalan
d. Kolom 4 : Satuan sasaran adalah satuan kegiatan program seperti
orang, ibu hamil, bayi, balita dan lainnya sesuai dengan
NSPK masing-masing program
e. Kolom 5 : Total sasaran adalah sasaran target keseluruhan (100%).
Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah
kerja yang akan dicakup dalam kegiatan
f. Kolom 6 : Target sasaran adalah jumlah dari sasaran atau area
yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung
berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis,jumlah
sumber daya, target indikator kinerja dan pencapaian
terdahulu dengan rumus : Target sasaran (Kolom 6) =
Target Tahun 2022 (kolom 3) dikali total sasaran (kolom
5)
g. Kolom 7 : Pencapaian adalah hasil masing-masing kegiatan
Puskesmas dalam satuan sasaran selama kurun waktu
tertentu
 h. Kolom 8 : Persentase cakupan riil adalah cakupan yang sebenarnya,
dibandingkan dengan Total sasaran, diperoleh dengan
menghitung pencapaian hasil kegiatan (kolom 7) dibagi
total sasaran (kolom 5) dikali 100%
i. Persentase Penilaian Kinerja Puskesmas (kolom 9 s/d 11), persentase
penilaian kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah :
j. Penilaian terhadap ketercapaian Target Sasaran, dihitung dari
pencapaian kinerja Puskesmas (kolom 7) dibandingkan dengan Target
sasaran (kolom 6)
k. Persentase Kinerja Puskesmas untuk indikator yang mempunyai nilai
negatif mengikuti range nilai kinerja yang sudah tercantum di dalam
tabel Indikator Kinerja Puskesmas Tahun 2022
l. Kolom 9 : Persentase kinerja Sub Variabel adalah Pencapaian dalam
satuan sasaran (kolom 7) dibandingkan dengan target
sasaran (kolom 6) dikali 100%
m. Kolom 10 : Persentase Kinerja Variabel adalah rata-rata persentase
kinerja Sub Variabel (bila ada Sub Variabel), dihitung dari
penjumlahan persentase kinerja Sub Variabel (kolom 9)
dibagi sejumlah Sub Variabel. Apabila tidak mempunyai
Sub Variabel, maka kinerja langsung dituliskan dalam
kolom variabel
n. Kolom 11 : Persentase kinerja program adalah hasil kinerja program
UKM esensial, UKM pengembangan, UKP dan mutu
puskesmas, didapat dari hasil penjumlahan kinerja
variabel Puskesmas (kolom 10) dibagi sejumlah variabel
o. Kolom 12 : Ketercapaian target : tercapai atau tidak tercapai yang
dimaksud adalah analisa tercapainya cakupan riil
dibandingkan dengan target tahun n
p. Kolom 13 : Analisa akar penyebab masalah
q. Kolom 14 : Rencana Tindak Lanjut

4.3 Interpretasi Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Penilaian kinerja ditetapkan menggunakan nilai ambang untuk tingkat
kelompok Puskesmas, yaitu :

A. Rata- rata nilai UKM esensial, UKM Pengembangan, UKP dan Mutu
1. Baik, bila tingkat pencapaian hasil : ≥ 91%
2. Cukup, bila tingkat pencapaian hasil : 81 - 90%
3. Kurang, bila tingkat pencapaian hasil : ≤ 80%

B. Manajemen Puskesmas
1. Baik, bila nilai rata-rata : ≥ 8,5
2. Cukup, bila tingkat pencapaian hasil : 5,5 – 8,4
3. Kurang, bila tingkat pencapaian hasil : < 5,5
Untuk mendapatkan satuan yang sama dengan nilai pelayanan kesehatan
maka penilaian variabel dalam administrasi dan manajemen dikali 10%
C. Total Penilaian Kinerja Puskesmas
1. Baik, bila tingkat pencapaian hasil : ≥ 89%
2. Cukup, bila tingkat pencapaian hasil : 75 - 88%
3. Kurang, bila tingkat pencapaian hasil: ≤ 75%

D. 3 (tiga) kelompok tingkat kinerja Puskesmas :

1. Kelompok I : Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
2. Kelompok II : Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup
3. Kelompok III : Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang
 BAB V
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

Monitoring, evaluasi Penilaian Kinerja Puskesmas adalah Proses pemantauan

dan penilaian kemajuan keberhasilan dalam mengelola Puskesmas. Proses
monitoring dan evaluasi ini ditujukan untuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan
di Puskesmas serta untuk menilai perkembangan dan kemajuan yang telah dicapai
menuju visi, misi, tata nilai dan tujuan yang ingin dicapai.

Setiap bulan Koordinator program melakukan evaluasi pelayanan, melaporkan

dan membandingkan kinerja program dengan target yang ingin dicapai, melakukan
analisa dan membuat rencana tindak lanjut sehingga perbaikan dapat segera
dilakukan.

Penanggung jawab program melakukan monitoring tindak lanjut rencana

kegiatan yang merupakan kelanjutan dari capaian kinerja yang tidak terpenuhi,
dilakukan dengan kejelasan 5W1H (What, who, when, where, why dan How).

Secara berkala tiap 3 (tiga) bulan Puskesmas melakukan evaluasi kinerja

tribulan I/II/III/IV dengan data kumulatif dan melaporkan capaian kinerjanya serta
hasil evaluasi ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan evaluasi kinerja Puskesmas

minimal 2 (dua) kali setahun dan melaporkan hasil evaluasi kinerja Puskesmas ke
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.

Verifikasi data kinerja Puskesmas oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

merupakan salah satu bentuk pengawasan dan pembinaan Puskesmas. Pada awal
tahun (n+1) dilakukan verifikasi kinerja Puskesmas oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk memperoleh informasi tentang kebenaran data, evaluasi,
permasalahan kinerja Puskesmas dan pembinaan program yang ada di Puskesmas.
Contoh lembar verifikasi data penilaian kinerja Puskesmas terlampir (lampiran 12).

Pada akhir tahun kepala Puskesmas melaporkan capaian kinerja Puskesmas

dalam Laporan tahunan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Laporan Tahunan, disusun dengan daftar isi sebagai berikut :

Bab I : Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Visi, Misi, Motto dan Janji Layanan
1.3 Tujuan dan sasaran strategis

Bab II : Gambaran Umum Puskesmas

2.1 Keadaan Geografis
2.2 Kependudukan, Jumlah Penduduk, piramida penduduk
2.3 Jumlah Pemberdayaan Masyarakat
2.4 Jumlah Jaringan Puskesmas dan Jejaring
2.5 Situasi Upaya/Pelayanan Kesehatan : upaya kesehatan (pelayanan
kesehatan, akses dan mutu pelayanan kesehatan, perilaku hidup
masyarakat, keadaan lingkungan) : UKM Esensial, UKM Pengembangan,
UKP dan Mutu
2.6 Persyaratan Pelayanan
2.7 Struktur Organisasi

Bab III : Gambaran Sarana, Prasarana dan Ketenagaan Puskesmas

3.1 Gambaran Kondisi Sarana dan Prasarana
3.2 Gambaran Kondisi Peralatan
3.3 Analisa Sarana dan Peralatan
3.4 Penjelasan Gambaran Ketenagaan
3.5 Analisa Ketenagaan
3.6 Kebutuhan Tenaga Tahun (n) dan Rencana Pemenuhan Kebutuhan
3.7 Gambaran Pelatihan-pelatihan Tenaga Medis, Paramedis dan Non Medis

Bab IV : Pelayanan Non Rawat Inap

4.1 Kunjungan Non Rawat Inap
4.2 Jumlah Kunjungan Pasien Berdasarkan Cara Pembayaran
4.3 Sepuluh Besar Penyakit Non Rawat Inap

Bab V : Pelayanan Rawat Inap

5.1 Kegiatan Rawat Inap
5.2 Jumlah Pasien Rawat Inap Berdasarkan Cara Pembayaran Pasien

Bab VI : Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

6.1 Penilaian Kinerja Administrasi Manajemen
6.2 Penilaian Kinerja UKM Esensial
6.3 Penilaian Kinerja UKM Pengembangan
6.4 Penilaian Kinerja UKP
6.5 Penilaian Kinerja Mutu

Bab VII : Penutup

 BAB VI
PENUTUP

Penyelenggaraan pelayanan kesehatan dan menilai kinerja Puskesmas, baik

puskesmas non rawat inap maupun Puskesmas rawat inap dimaksudkan agar
pelayanan kesehatan dapat berjalan dengan baik, sehingga dapat meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal melalui pelayanan kesehatan yang
terukur dan berkualitas.

Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas menjadi acuan Kabupaten

dalam mengembangkan kebijakan operasional setempat sesuai dengan kondisi dan
situasi daerah masing-masing. Indikator ini bermanfaat dan dapat membantu Dinas
Kesehatan Kabupaten dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan secara rutin
terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas.

KEPAI=A` DINAS KESEHATAN

~ REUPATE`N NGAWI
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
NOMOR : 400.7.2.3/016/404.302/2023
TANGGAL : 3 April 2023

LEMBAR VERIFIKASI DATA PENILAIAN KINERJA

PUSKESMAS................. TAHUN ……... KABUPATEN/KOTA....................

Nama Petugas : 1.

2.

3.

Program/Kegiatan :

Kegiatan Yang Sudah dilakukan :

Capaian Kinerja Program :

Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah

No Masalah Analisa Akar Masalah Pemecahan Masalah Ket

Rencana Tindak Lanj ut:

No Kegiatan Sasaran Waktu Dana Ket

Saran"asukan:

No Dari Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota Dari Dinkes Ke Puskesmas Ket

Kab.AIota , 20 ........
Verifikator Pelaksana Program Puskesmas
1.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ................
 LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
NOMOR : 400.7.2.3/016/404.302/2023
TANGGAL : 3 April 2023

DATA DASAR PUSKESMAS ….................... TAHUN 2023

A DATA UMUM :

Nomor Kode Puskesmas : …………

Nomor Registrasi Puskesmas …………
Nama Puskesmas : …………
Kategori Puskesmas : ………… Pedesaan/ Perkotaan/ Terpencil
Jenis Puskesmas : ………… Rawat Inap/ Non Rawat Inap
Jenis Rawat Inap : ………… Persalinan/ Umum/ Poned/.....
Kecamatan : …………
Kabupaten : Ngawi

I. DATA WILAYAH
1 Luas Wilayah : ………… km2
Wilayah dataran rendah : ………… %
Wilayah dataran tinggi : ………… %
2 Jumlah desa / Kelurahan : ………… desa/kel
Yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : ………… desa/kel
Yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : ………… desa/kel
Yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 : ………… desa/kel

II. DATA KEPENDUDUKAN

1 Jumlah penduduk seluruhnya : 0 orang
Laki laki : ………… orang
Perempuan : ………… orang
2 Piramida Penduduk

LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN

…………………………………………. 0-1 …………………………

…………………………………………. 1-4 …………………………
…………………………………………. 5-9 …………………………
…………………………………………. 10-14 …………………………
…………………………………………. 15-19 …………………………
…………………………………………. 20-24 …………………………
…………………………………………. 25-29 …………………………
…………………………………………. 30-34 …………………………
…………………………………………. 35-39 …………………………
…………………………………………. 40-44 …………………………
…………………………………………. 45-49 …………………………
…………………………………………. 50-54 …………………………
…………………………………………. 55-59 …………………………
…………………………………………. 60-64 …………………………
…………………………………………. > 65 …………………………
Tambahan:
 3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) : ………… KK
4 Jumlah Rumah Tangga : ………… Rumah Tangga
5 Jumlah Rumah : ………… rumah
6 Jumlah Kepala Keluarga yang mempunyai Kartu BPJS : ………… KK
7 Jumlah Penduduk Total Miskin (Jamkesmas) : ………… Jiwa
8 Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK) : ………… KK
9 Jumlah Anggota Keluarga Miskin (JAMKESMAS) : ………… orang
10 Jumlah yang mempunyai kartu Jamkesmas : ………… orang
11 Jumlah ibu hamil : ………… orang
12 Jumlah ibu hamil Miskin : ………… orang
13 Jumlah ibu bersalin : ………… orang
14 Jumlah Ibu Nifas : ………… orang
15 Jumlah bayi ( < 1 tahun ) : ………… bayi
16 Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) : ………… anak
17 Jumlah Wanita Usia Subur : ………… orang
18 Jumlah Pasangan Usia Subur : ………… pasang

III. PENDIDIKAN
1 JUMLAH SEKOLAH : 0 buah
a. Taman Kanak-kanak : ………… buah
b. SD / MI/ sederajat : ………… buah
c. SMP / MT /sederajat : ………… buah
d. SMU / MA : ………… buah
e. Akademi : ………… buah
f. Perguruan Tinggi : ………… buah
g. Jumlah Pondok Pesantren (Ponpes) : ………… buah

2 JUMLAH MURID : 0 murid

a. Taman Kanak-kanak : ………… murid
b. SD / MI kelas 1-6 : ………… murid
c. SD/MI kelas 1 : ………… murid
d. SLTP / MTs : ………… murid
e. SMU / MA : ………… murid
f. Akademi : ………… mahasiswa
g. Perguruan Tinggi : ………… mahasiswa
h. Santri Pondok Pesantren : ………… santri

B DATA KHUSUS

I. DERAJAT KESEHATAN
1 Jumlah Kematian Ibu : ………… orang
2 Jumlah Kematian Perinatal : ………… orang
3 Jumlah Kematian Neonatal : ………… orang
4 Jumlah Lahir Mati : ………… orang
5 Jumlah Lahir Hidup : ………… orang
6 Jumlah Kematian Bayi : ………… orang
7 Jumlah Kematian Anak Balita : ………… orang
 II. KETENAGAAN
1 Jumlah tenaga di Puskesmas : ………… orang
2 Dokter : ………… orang
a. Dokter dengan Pelatihan PPGD : ………… orang
b. Dokter dengan Pelatihan ATLS/ACLS : ………… orang
c. Dokter dengan Pelatihan Poned : ………… orang
d. Dokter dengan STR dan SIP : ………… orang
e. Dokter dengan Pelatihan Jiwa : ………… orang
3 Dokter gigi : 0 orang
a. Dokter gigi dengan STR dan SIP : ………… orang
b. Dokter gigi PNS ………… orang
c. Dokter gigi non PNS ………… orang
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat : ………… orang
5 Bidan : 0 orang
a. Bidan di Puskesmas : ………… orang
b. Bidan di Pustu : ………… orang
c. Bidan di Ponkesdes/Desa : ………… orang
d. P2B : ………… orang
e. D3 Kebidanan : ………… orang
f. Bidan dengan Pelatihan APN : ………… orang
g. Bidan dengan Pelatihan BBLR : ………… orang
h Bidan dengan Pelatihan Poned : ………… orang
i Bidan dengan STR dan SIB : ………… orang
6 Perawat Kesehatan : ………… orang
a. Perawat di Puskesmas : ………… orang
b. Perawat di Pustu : ………… orang
c. SPK : ………… orang
d. D3 Keperawatan : ………… orang
e. S1 Keperawatan : ………… orang
f. Perawat dengan Pelatihan PPGD : ………… orang
g. Perawat dengan STR dan SIPP : ………… orang
h Perawat dengan Pelatihan jiwa : ………… orang
i Jumlah Perawat Ponkesdes : ………… orang
- D3 Keperawatan : ………… orang
- S1 Keperawatan : ………… orang
7 Perawat Gigi : 0 orang
a. Perawat Gigi PNS : ………… orang
b. Perawat Gigi non PNS : ………… orang
8 Sanitarian/ D3 Kesling : ………… orang
9 Petugas Gizi/ D3 Gizi : ………… orang
10 Farmasi: :
a. Apoteker : ………… orang
b. Apoteker dengan STR dan SIP : ………… orang
c. Tenaga Teknis Kefarmasian : ………… orang
d. Tenaga Teknis Kefarmasian dengan STR dan SIP : ………… orang
11 Analis laboratorium/D3 Laboratorium : ………… orang
12 Juru Imunisasi / juru malaria : ………… orang
13 Tenaga Kesehatan Tradisional 0
a. D3 Kesehatan Tradisional ………… orang
b. D4 Kesehatan Tradisional ………… orang
c. S1 Kesehatan Tradisional ………… orang
14 Tenaga Administrasi : ………… orang
15 Sopir, penjaga : ………… orang
16 Lain lain : ………… orang

III. SARANA KESEHATAN

1 Rumah Sakit 0
-Rumah Sakit Pemerintah : ………… buah
-Rumah Sakit Swasta : ………… buah
- Rumah Sakit Bersalin : ………… buah
2 Rumah bersalin : ………… buah
3 Puskesmas Pembantu : ………… buah
4 Pondok Kesehatan Desa ( Ponkesdes) : ………… buah
5 Polindes Pondok Bersalin Desa) : ………… buah
6 Puskesmas Keliling : ………… buah
7 Klinik : 0 buah
- Klinik Pratama : ………… buah
- Klinik Utama : ………… buah
8 Laboratorium : 0 buah
- Laboratorium Kesehatan Daerah : ………… buah
- Laboratorium Kesehatan Pratama : ………… buah
- Laboratorium Kesehatan Madya : ………… buah
- Laboratorium Kesehatan Utama : ………… buah
9 Praktek Dokter Spesialis Swasta : ………… orang
10 Dokter Praktek Mandiri : ………… orang
11 Bidan Praktek Mandiri : ………… orang
12 Praktek Perawat : ………… orang
13 Fasyankestrad : ………… orang
14 Nakestrad Praktek Mandiri : ………… orang

IV. PERAN SERTA MASYARAKAT

1 Jumlah Dukun Bayi : ………… orang
2 Jumlah Penyehat Tradisional ………… orang
3 Jumlah kader Posyandu : ………… orang
4 Jumlah Kader Poskesdes : ………… orang
5 Jumlah kader Tiwisada : ………… orang
6 Jumlah Kader Lansia ………… orang
7 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ………… orang
8 Jumlah Guru UKS : ………… orang
9 Jumlah Santri Husada : ………… orang
10 Jumlah Kelompok Asuhan Mandiri : ………… kelompok
11 Jumlah Taman Posyandu : ………… Tapos
12 Jumlah Posyandu Balita : ………… Pos
13 Jumlah Posyandu Remaja : ………… Pos
14 Jumlah Posyandu Lansia : ………… Pos
15 Jumlah Polindes : ………… Pos
16 Jumlah Poskesdes : ………… Pos
17 Jumlah Poskeskel ………… Pos
18 Jumlah Poskestren : ………… Pos
19 Jumlah Pos UKK ( Upaya Kesehatan Kerja) : ………… Pos
20 Jumlah Posbindu PTM : ………… Pos
21 Jumlah Saka Bhakti Husada : ………… SBH
22 Junilah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan ............ kelompok

23 Jumlch Panti Asuhan ............ buall

24 Jumlali Panti Wreda ............ buck

25 Jumlah Panti Sehat ............ buat

26 Jumlch PAUD I........... Oran8

27 Jumlch Desa/Kelurahan Siaga desa

28 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Alctif desa

V Dataprogram
1 Kesehatan Linghmgan
1 Jumlal TTU Prioritas ............ buah

2 Jualah SAB buah

3 Jumlah TPM yang ada / terdaftar ............ buah

VI Data Morbiditas
a An9kaKesalritan :%
b Jumlah 10 Penyakit terbesar
1 (%)
2 (%)
3 (%)
4 (%)
5 (%)
6 (%)
7 (%)
8 (%)
9 (%)
10 (%)

3 Kejadian Luar Biasa

Jumlabkasus
No Jenis Penyakit Attack Rate (%)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ................

KE:#gg%`NKE8#TAN
 LAMPIRAN IV KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
NOMOR : 400.7.2.3/016/404.302/2023
TANGGAL : 3 April 2023

Definisi Operasional Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas Tidak ada rencana 5 Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi
tahunan pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada (lima) tahunan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan fungsi Puskesmas, Puskesmas, tidak masyarakat
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan tidak berdasarkan pada berdasarkan pada
derajat kesehatan masyarakat secara optimal analisis kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat masyarakat

2 RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi
untuk tahun yad ( N+1) dibuat berdasarkan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi Puskesmas, bedasarkan pada analisis kebutuhan
analisa situasi, kebutuhan dan harapan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak masyarakat dan kinerja , ada pengesahan kepala
masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data analisis kebutuhan analisis kebutuhan
survei, disahkan oleh Kepala Puskesmas masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja

3 RPK/POA bulanan/ Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK sesuai RUK, ada pembahasan
tahunan sebagai acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada dengan LP maupun LS dalam penentuan jadwal
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun dengan pembahasan dengan pembahasan dengan
memperhatikan visi misi dan tata nilai LP maupun LS, dalam LP maupun LS dalam
Puskesmas penentuan jadwal penentuan jadwal
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
4 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas review Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil lokmin
bulanan (lokmin kegiatan, permasalahan LP,rencana tindak lanjut memuat evaluasi corrective actio n,dafar bulan sebelumnya
bulanan) (corrective action ) , beserta tindak bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil
lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin awal kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat
tahun memuat penyusunan POA, briefing koreksi lokmin tiap bulan
penjelasan program dari Kapus dan detail lengkap
pelaksanaan program (target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi.
5 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil lokmin
tribulanan (lokmin membahas review kegiatan, permasalahan LP, memuat evaluasi corrective action,dafar yang melibatkan peran serta LS
tribulanan) corrective action, beserta tindak lanjutnya bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil
secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan koreksi lokmin lengkap
peran LS
6 Survei Keluarga Survei meliputi: survei kurang dari Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei minimal lebih dari 30%, telah
Sehat (12 Indikator 1. KB 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan dilakukan intervensi awal, dilakukan entri data
Keluarga Sehat) 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan intervensi awal, aplikasi, dilakukan analisis data dan dilakukan
3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dilakukan entri data dilakukakan entri data intervensi lanjut`
dengan ASI eksklusif aplikasi apalikasi dan dilakukan
4. Balita ditimbang analisis hasil survei
5. Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan, tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
7 Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA dan Ada SOP SMD, kerangka acuan, pelaksanaan,
(SMD) dihadapi masyarakat serta potensi yang dimiliki SOP SMD tapi belum SOP SMD, dilaksanakan rekapan, analisis dan jenis kegiatan yang
masyarakat untuk mengatasi masalah dilaksanakan SMD, ada rekapan hasil dibutuhkan masyarakat dari hasil SMD.
tersebut.Hasil identifikasi dianalisis untuk SMD, tidak ada analisis
menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat dan jenis kegiatan
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk yang dibutuhkan
memperkuat upaya perbaikannya sesuai batas masyarakat
kewenangannya.
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
8 Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka Tidak ada pertemuan Ada pertemuan ada pertemuan minimal ada pertemuan minimal 2 kali setahun, ada hasil
masyarakat dalam pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam minimal 2 kali setahun 2 kali setahun, ada pembahasan pemberdayaan masyarakat, ada
rangka perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi hasil pembahasan tindaklanjut pemberdayaan
pemberdayaan kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok. untuk pemberdayaan
Individu, Keluarga masyarakat
dan Kelompok

9 SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian Tidak ada SK Tim, Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu dan Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas serta
uraian tugas tugas Tim Mutu (UKM Essensial, UKM uraian tugas serta ada uraian tugas dan uraian tugas, tidak ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pengembangan , UKP, Administrasi Manajemen, evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
Mutu, PPI, Keselamatan Pasien serta Audit uraian tugas uraian tugas uraian tugas
Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10 Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu Tidak ada dokumen Ada rencana Ada sebagian dokumen Ada dokumen rencana program mutu dan
mutu dan dan keselamatan pasien lengkap dengan sumber rencana program pelaksanaan kegiatan rencana pelaksanaan keselamatan pasien lengkap dengan sumber
keselamatan pasien dana dan sumber daya, jadwal audit mutu dan perbaikan dan kegiatan perbaikan dan dana, sumber daya serta bukti pelaksanaan dan
internal,kerangka acuan kegiatan dan notulen keselamatan pasien peningkatan mutu, peningkatan mutu dan evaluasinya
serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya tidak ada bukti bukti pelaksanaan dan
pelaksanaan dan evaluasi belum
evaluasinya dilakukan

11 Pelaksanaan proses identifikasi, evaluasi, pengendalian dan Tidak melakukan Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi risiko, ada upaya
manajemen risiko meminimalkan risiko di Puskesms proses manajemen risiko, tidak ada upaya risiko, ada upaya pencegahan dan penanganan risiko, ada
di Puskesmas risiko dan tidak ada pencegahan dan pencegahan dan dokumen register risiko lengkap
dokumen register penanganan risiko, penanganan risiko, ada
risiko tidak ada dokumen dokumen register risiko
register risiko tidak lengkap

12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, analisa lengkap dengan
Pengaduan media pengaduan, mencatat pengaduan (dari pengaduan, data ada, lengkap, ada analisa , lengkap, analisa rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Pelanggan Kotak saran, sms, email, wa, telpon dll), analisa lengkap rencana tindak lanjut, sebagian ada, rencana
melakukan analisa, membuat rencana tindak dengan rencana tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi belum ada.
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan Tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap dengan rencana tindak
Masyarakat untuk mengetahui kepuasan masyarakat lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta telah
terhadap kegiatan/pelayanan yang telah rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak dipublikasikan
dilakukan Puskesmas tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi serta publikasi serta publikasi belum
belum ada ada
14 Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan audit Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen lengkap, ada analisa,
meliputi audit input, proses (PDCA) dan output internal lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
pelayanan, ada jadwal selama setahun, analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut,
instrumen, hasil dan laporan audit internal lanjut, tindak lanjut tidak ada tindak lanjut
dan evaluasi dan evaluasi
15 Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali setahun, ada notulen, daftar
Manajemen minimal 2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem dokumen dan setahun, dokumen setahun, ada notulen, hadir, analisa, rencana tindak lanjut
manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya rencana pelaksanaan notulen, daftar hadir daftar hadir, ada (perbaikan/peningkatan mutu), tindak lanjut dan
Puskesmas untuk memastikan kelanjutan, kegiatan perbaikan lengkap, ada analisa, analisa, rencana tindak evaluasi
kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem dan peningkatan rencana tindak lanjut lanjut
manajemen mutu dan sistem pelayanan, mutu (perbaikan/peningkata (perbaikan/peningkata
menghasilkan luaran rencana perbaikan serta n mutu),belum ada n mutu), tindak lanjut
peningkatan mutu tindak lanjut dan dan belum dilakukan
evaluasi evaluasi
16 Penyajian/updating Penyajian/updating data dan informasi tentang : Tidak ada data dan Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar
data dan informasi capaian program (PKP), KS, hasil survei SMD, pelaporan
IKM,data dasar, data kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar Puskesmas

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1 Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif SPA >60 % dan
Updating data berdasarkan data ASPAK yang telah diupdate SPA < 60 % dan SPA <60 % dan SPA >60 % dan kelengkapan alat kesehatan > 50% berdasarkan
Aplikasi Sarana, secara berkala ( minimal 2 kali dalam setahun, kelengkapan alat kelengkapan alat kelengkapan alat data ASPAK yang sudah diupdate dan divalidasi
Prasarana, Alat tgl 30 Juni dan 31 Desember tahun berjalan ) kesehatan <50 % kesehatan <50 % kesehatan <50 % Dinkes Kab/Kota
Kesehatan (ASPAK) dan telah divalidasi Dinkes Kab/Kota. dan data ASPAK berdasarkan data berdasarkan data
belum diupdate dan ASPAK yang sudah ASPAK yang sudah
divalidasi Dinkes diupdate dan divalidasi diupdate dan divalidasi
Kab/Kota Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2 Analisis data ASPAK Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Tidak ada analisis Ada analisis data, Ada analisis data SPA , Ada analisis data lengkap dengan rencana tindak
dan rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) di masing-masing data rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
lanjut ruangan dan kebutuhan SPA yang belum tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut
terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang akan evaluasi belum ada dan evaluasi
dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan
prasarana dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan bukti pemeliharaan pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan. Ada bukti pelaksanaan.
Puskesmas pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan pemeliharaan dilakukan
dilakukan pemeliharaan. Tidak
pemeliharaan ada bukti pelaksanaan.

4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar Tidak ada jadwal Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan kalibrasi Ada
kesehatan peralatan yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan kalibrasi dan tidak dan tidak dilakukan dan dilakukan bukti pelaksanaan.
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan kalibrasi kalibrasi kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.

5 Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan
pemeliharaan dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan pemeliharaan pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan. Ada bukti pelaksanaan.
peralatan medis yang dibuktikan dengan adanya jadwal dan peralatan dan tidak dilakukan pemeliharaan dilakukan
dan non medis bukti pelaksanaan dilakukan pemeliharaan. Tidak
pemeliharaan ada bukti pelaksanaan.

1.3. Manajemen Keuangan

1 Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan lengkap, Ada data/laporan keuangan, analisa lengkap
keuangan lengkap, belum di ada sebagian analisa, dengan rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
lakukan analisa, belum ada rencana evaluasi
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi

2 Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung Tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, analisa lengkap dengan
laporan jawaban keuangan ke Dinkes lengkap, belum ada lengkap,analisa rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
pertanggung Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi analisa, rencana sebagian ada , rencana
jawaban capaian keuangan yang disertai bukti tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia
1 Rencana Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada dokumen Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 jenis
Kebutuhan Tenaga Kesehatan secara riil sesuai kompetensinya dengan hasil < 4 jenis dengan hasil < 7 jenis nakes (termasuk dokter, dokter gigi, bidan dan
(Renbut) berdasarkan beban kerja nakes dari 9 nakes nakes (termasuk perawat) sesuai kebutuhan
sesuai kebutuhan dokter, dokter gigi,
bidan dan perawat)
dari 9 nakes sesuai
kebutuhan

2 SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan Tidak ada SK tentang Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Jawab dan uraian tugas
pokok (tanggung uraian tugas pokok dan tugas integrasi jabatan SO dan uraian tugas Jawab dan uraian Jawab dan uraian seluruh karyawan
jawab dan karyawan tugas 50% karyawan tugas 75% karyawan
wewenang ) serta
uraian tugas
integrasi

3 Data kepegawaian Data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa lengkap dengan rencana
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil tidak ada analisa , sebagian ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
pengembangan SDM (sertifikat,Pelatihan, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
seminar, workshop, dll),analisa pemenuhan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
standar jumlah dan kompetensi SDM di evaluasi belum ada
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi pelaksanaan
Kefarmasian permintaan/ pengadaan, penerimaan, SOP. Dokumen pelaksanaan: (perencanaan (RKO),
penyimpanan, distribusi, pencatatan dan permintaan/ pengadaan (LPLPO/SP), penerimaan (
pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik BAST), penyimpanan (kartu stok), distribusi (LPLPO
unit/SBBK), pencatatan dan pelaporan (LPLPO,
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan
Ketersediaan 40 item obat dan 5 item vaksin, laporan
obat, penyerahan obat, pemberian informasi
narkotika psikotropika) dan pelayanan farmasi klinik
obat, konseling, evaluasi penggunaan obat (Pengkajian Dan Pelayanan Resep (skrining resep),
(EPO), Visite pemantauan terapi obat (PTO) penyiapan obat, penyerahan obat, pemberian
khusus untuk Puskesmas rawat inap , informasi obat (lembar pemberian informasi obat),
pengelolan obat emergensi dll) konseling (form konseling), evaluasi penggunaan obat
(EPO) (POR dan ketersediaan obat thd fornas), Visite
untuk dalam gedung dan Home Pharmacy Care untuk
luar gedung (dokumen catatan penggunaan obat
pasien/dokumen PTO) pemantauan terapi obat(PTO)
(dokumen PTO)khusus untuk Puskesmas rawat inap ,
pengelolan obat emergensi (ada emergency kit dan
buku monitoring obat emergency)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar dalam Tidak ada sarana Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, lengkap sesuai kebutuhan,
Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi (adanya pallet, rak prasarana tidak lengkap sesuai lengkap sesuai penggunaan sesuai SOP (kondisi terawat, bersih)
Kefarmasian obat, lemari obat, lemari narkotika psikotropika, kebutuhan kebutuhan
lemari es untuk menyimpan obat, APAR,
pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok)
dan sarana pendukung farmasi klinik (alat
peracikan obat, perkamen, etiket)
E=
 LAMPIRAN V KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
NOMOR : 400.7.2.3/016/404.302/2023
TANGGAL : 3 April 2023

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas

No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Pelayanan Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1. Rumah Tangga yang dikaji Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan RT Jumlah Rumah Tangga yang dikaji PHBS dibagi 20% Laporan Tahunan
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun. Pelaksanaan jumlah sasaran Rumah Tangga dikali 100%
pengkajian pada masa pandemi dengan memperhatikan protokol
kesehatan
2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ MA dan atau Jumlah Institusi Pendidikan yang dikaji PHBS dibagi 50% Laporan Tahunan
dikaji sederajat ) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan Instistusi jumlah sasaran Institusi Pendidikan dikali 100%
Pendidikan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun

3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan Jumlah Pondok Pesantren yang dikaji PHBS dibagi 70% Laporan Tahunan
(Ponpes) yang dikaji Pondok Pesantren di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu jumlah Ponpes dikali 100%
tahun. Pelaksanaan pengkajian pada masa pandemi dengan
memperhatikan protokol kesehatan
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1. Rumah Tangga Sehat Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% dari Total Rumah Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 10 55% Laporan Tahunan
yang memenuhi 10 Tangga) yang memenuhi 10 indikator PHBS rumah tangga (persalinan indikator PHBS rumah tangga dibagi jumlah sasaran
indikator PHBS ditolong oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif, menimbang bayi/balita, rumah tangga yang dikaji dikali 100%
menggunakan air bersih, mencuci tangan pakai air bersih dan sabun,
menggunakan jamban sehat, memberantas jentik dirumah, makan
buah dan sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 50% dari institusi Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 7- 9 74% Laporan Tahunan
memenuhi 7 - 9 indikator pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7 -9 indikator PHBS Institusi Indikator PHBS Institusi Pendidikan dibagi jumlah
PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang mengalir & sasaran Institusi Pendidikan yang dikaji dikali
menggunakan sabun, menggunakan jamban bersih dan sehat, 100%
menggunakan masker dengan benar, menjaga jarak, melakukan
desinfektan ruang belajar, melakukan cek suhu, membawa peralatan
pribadi dan bekal makan sendiri, pengaturan sirkulasi udara,
memberantas jentik, tidak merokok di sekolah, mengukur BB dan TB
tiap 6 (enam) bulan sekali, membuang sampah pada tempatnya) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.

3. Pondok Pesantren yang Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 % dari Ponpes yang
memenuhi 13-15 indikator ada) yang memenuhi 13 - 15 indikator PHBS Pondok Pesantren
PHBS Pondok Pesantren (kebersihan perorangan, penggunaan air minum dan air bersih,
(Klasifikasi IV) kebersihan tempat wudhu, menggunakan kamar mandi dan jamban
sehat, kebersihan asrama, kebersihan ruang belajar, kebersihan
halaman, tempat penampungan air dan barang bekas bebas jentik,
mengkonsumsi makanan bergizi seimbang, pemanfaatan Poskestren
dan sarana yankes, tidak merokok, mengetahui informasi kesehatan
prioritas, menjadi peserta dana sehat, membuang sampah di tempat
sampah, kebersihan dapur) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun.
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah diintervensi minimal 4 kali
Kelompok Rumah Tangga per Posyandu terkait 10 indikator PHBS bisa dengan penyuluhan
kelompok langsung atau memberikan informasi kesehatan melalui WA
grub dan atau bentuk intervensi lain (dengan metode apapun) oleh
petugas Puskemas di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
Jumlah Ponpes yang memenuhi 13 - 15 indikator 50% Laporan Tahunan
PHBS Ponpes dibagi jumlah Pondok Pesantren
yang dikaji dikali 100%
Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila tidak
ada Ponpes
Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok /bentuk 100% Laporan Tribulanan
intervensi lain terkait 10 indikator PHBS pada
rumah tangga melalui Posyandu Balita yang ada di
wilayah Puskesmas selama 1 tahun dibagi (4 kali
jumlah posyandu Balita yang ada di wilayah kerja
puskesmas) dikali 100 %

2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, SLTA/MA ) yang telah
Institusi Pendidikan diintervensi minimal 2 kali per institusi pendidikan baik dengan
penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan metode
apapun) oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun
Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi lain 100% Laporan Semesteran
pada institusi pendidikan yang dikaji PHBS selama 1
tahun dibagi (2 kali jumlah institusi pendidikan
yang dikaji PHBS) dikali 100 %
No Indikator UKM Esensial
3. Kegiatan intervensi pada
Pondok Pesantren
Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal 2 kali tiap ponpes Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi lain 100% Laporan Semesteran
baik dengan penyuluhan kelompok langsung atau memberikan pada pondok pesantren yang dikaji PHBS selama 1
informasi kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk intervensi tahun dibagi (2 kali jumlah pondok pesantren yang
lainnya ( dengan metode apapun ) oleh petugas Puskesmas di wilayah dikaji PHBS) dikali 100 %
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Jumlah Posyandu Balita Purnama dan Mandiri 76% Laporan Tahunan
(Purnama Mandiri) Puskesmas dalam waktu 1 tahun dibagi jumlah Posyandu Balita dikali 100%

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Purnama dan Mandiri di Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang berstrata 78% Laporan Tahunan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun Madya, Purnama dan Mandiri dibagi jumlah
Poskesdes/Poskeskel yang ada dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1. Desa/Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Madya, Purnama Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata 98,3% Laporan Tahunan
Aktif dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri dibagi
jumlah total desa dikali 100%

2. Desa/Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Mandiri di Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama dan 17,5% Laporan Tahunan
Aktif PURI (Purnama wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun Mandiri dibagi jumlah total Desa Siaga dikali 100%
Mandiri)

3. Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Puskesmas minimal 2 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang dibina 2 kali 100% Laporan Semesteran
Desa/Kelurahan Siaga (dua) kali dalam satu tahun di wilayah kerja Puskesmas per tahun dibagi jumlah total desa/Kelurahan Siaga
Aktif dikali 100 %

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1. Promosi kesehatan untuk Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Ponkesdes) Jumlah Puskesmas dan jaringannya yang 100% Laporan Bulanan
program prioritas di dalam memberikan promosi kesehatan program prioritas (Penurunan AKI & melakukan promosi kesehatan program prioritas
gedung Puskesmas dan AKB, Stunting, Covid, HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza, Diabetes Melitus, minimal sebanyak 12 (dua belas) kali dalam kurun
jaringannya (sasaran Hipertensi, Gangguan Jiwa , Imunisasi, Germas dan Posyandu ) waktu satu tahun kepada masyarakat yang datang
masyarakat) kepada masyarakat yang datang ke Puskesmas dan jaringannya ke Puskesmas dan jaringannya dibagi jumlah
minimal 12 (dua belas) kali dalam satu tahun Puskesmas dan jaringannya di satu wilayah kerja
dalam kurun waktu satu tahun yang sama dikali
100 %
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
2 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat perkembangan UKBM adalah Jumlah UKBM yang diukur dan dibina tingkat 100% Profil Promkes
Pembinaan Tingkat penentuan strata UKBM yang terdiri dari strata Pratama, Madya, perkembangannya dibagi Jumlah UKBM yang ada
Perkembangan UKBM Purnama & Mandiri serta pembinaan tingkat perkembangannya agar di satu wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
meningkat stratanya. UKBM yang diukur dan dibina tingkat dikali 100 %
perkembangannya adalah Posyandu Balita, Posyandu Lansia,
Poskesdes, Pos Kesehatan Pesantren, Saka Bhakti Husada, yang ada
di wilayah kerja Puskesmas, oleh petugas Puskesmas selama 1 (satu)
tahun. Skor strata berdasarkan Buku Pedoman Pengukuran Tingkat
Perkembangan UKBM yaitu Posyandu Balita (Pratama: <60; Madya: 64-
74; Purnama: 75-94; Mandiri: 95 -100 ); Poskesdes dan Poskestren
(Pratama: <50; Madya: 50 - 69; Purnama: 70-89; Mandiri: 90 - 100);
SBH (Pratama: < 30; Madya: 30 - 49; Purnama: 50 - 69; Mandiri : 70 -
100).
2.1.2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1. Inspeksi Kesehatan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL terhadap Sarana Air Jumlah SAM yang di IKL dibagi jumlah SAM yang 50% Laporan Bulanan
Lingkungan Sarana Air Minum (SAM),yaitu yang meliputi : ada dikali 100 %
Minum (SAM) - jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung, sumur
gali dengan pompa),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air bersih/Minum (SPAM) di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu tertentu.
2. Sarana Air Minum (SAM) Sarana Air Minum (SAM) dimana hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah SAM yang di IKL dengan hasil rendah dan 90% Laporan Bulanan
yang telah di IKL (IKL) secara teknis dalam kategori resiko rendah dan sedang, sehingga sedang dibagi jumlah SAM yang di IKL dikali 100%
aman untuk dipakai kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk kebutuhan
makan dan minum) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3. Sarana Air Minum (SAM) Sarana Air Minum (SAM) yang beresiko rendah dan sedang di uji Jumlah SAM yang di uji kualitas airnya dibagi 72% Laporan Bulanan
yang diperiksa kualitas kualitas airnya (laboratorium/sanitarian kit) di wilayah kerja Puskesmas jumlah SAM resiko rendah dan sedang dikali 100%
airnya selama kurun waktu tertentu

4. Sarana Air Minum (SAM) Sarana Air Minum (SAM) yang sudah diuji kualitas secara fisik, kimia, Jumlah SAM yang uji kulitas airnya memenuhi 15% Laporan Bulanan
yang memenuhi syarat dan mikrobiologi (laboratorium/sanitarian kit) memenuhi syarat syarat dibagi jumlah SAM yang diuji kualitas airnya
kesehatan
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
2.1.2.2.Penyehatan Tempat Pengelolaan Pangan (TPP)
1. Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Tempat Pengelolaan Jumlah TPP yang di IKL dibagi jumlah TPP yang 68% Laporan Tribulan
Pengelolaan Pangan (TPP) Makanan (TPP) dengan sasaran: ada dikali 100 %
1. Jasa Boga / Katering (Gol A, B, dan C)
2. Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. TPP Tertentu (Makanan yang tahan hingga 7 hari)
5. Rumah Makan (Gol A1 dan A2)
6. Penyediaan Makanan Keliling Tempat Tidak Tetap (Gerai Pangan
Jajanan Keliling Gol A1, A2, dan B)
7. Restoran dan Penyediaan Makanan Keliling Lainnya (Sentra Pangan
Jajanan/Kantin, Gerai Pangan Jajanan, dan Dapur Gerai Pangan
Jajanan) pada kurun waktu tertentu
2. TPP yang memenuhi TPP yang dari segi fisik (sanitasi), penjamah, kualitas makanan Jumlah TPP yang memenuhi syarat kesehatan 55% Laporan Tribulan
syarat kesehatan memenuhi syarat tidak berpotensi menimbulkan kontaminasi atau dibagi jumlah TPP yang dibina dikali 100 %
dampak negatif kesehatan, dengan bukti hasil Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (IKL) yang memenuhi syarat kesehatan selama di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.2.3. Pembinaan Tempat Fasilitas Umum (TFU)

1. Pembinaan sarana TFU Inspeksi kesehatan lingkungan dan pembinaan yang meliputi Jumlah TFU Prioritas yang dibina dibagi jumlah TFU 80% Laporan Tribulan
Prioritas rekomendasi teknis dll terhadap penanggung jawab dan petugas pada Prioritas yang terdaftar dikali 100 %
TFU Prioritas (Puskesmas, SD/MI, SMP/MTs) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2. TFU Prioritas yang TFU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan, dimana secara teknis Jumlah TFU Prioritas yang memenuhi syarat 30% Laporan Tribulan
memenuhi syarat cukup aman untuk dipergunakan dan tidak memiliki resiko negatif kesehatan dibagi jumlah TFU Prioritas yang
kesehatan terhadap pengguna, petugas dan lingkungan sekitar dengan terdaftar dikali 100 %
dibuktikan hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) yang memenuhi
syarat pada kurun waktu tertentu

2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1. Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan kepada Jumlah pasien PBL yang dikonseling dibagi dengan 10% Laporan Bulanan
pasien/penderita Penyakit yang Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu jumlah Pasien PBL di wilayah Puskesmas dikali 100 Puskesmas (LB1),
ISPA, TBC, DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung, Filariasis, Diare, % laporan/jumlah pasien
Kecacingan, Kulit, keracunan makanan dan peptisida di wilayah kerja jumlah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu .
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
2. Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap sarana pasien PBL yang telah Jumlah IKL sarana pasien PBL yang dikonseling 20% Laporan Bulanan
Lingkungan PBL dikonseling dibagi dengan jumlah pasien yang dikonseling Puskesmas
dikali 100%

3. Intervensi terhadap pasien Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang menindaklanjuti hasil 40% Laporan Bulanan
PBL yang di IKL inspeksi dibagi jumlah pasien PBL yang di IKL dikali Puskesmas
100%

2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1. Desa/kelurahan yang Stop Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada yang berperilaku Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah Stop Buang Air 90% Laporan Bulanan
Buang Air Besar buang air besar di sembarangan tempat tetapi sudah buang air besar Besar Sembarangan (SBS) dibagi jumlah STBM
Sembarangan (SBS) di tempat yang terpusat/jamban sehat pada kurun waktu tertentu. desa/kelurahan yang ada dikali 100 %

2. Desa/ Kelurahan Desa/Kelurahan yang : Jumlah Desa/Kelurahan implementasi STBM 5 Pilar 30% Laporan Bulanan
Implementasi STBM 5 Pilar 1. Minimal ada intervensi pemicuan 5 Pilar STBM; dibagi jumlah desa/kelurahan yang ada dikali 100% STBM
2. Ada Natural Leader terlatih 5 Pilar STBM;
3. Ada rencana aksi kegiatan menuju 5 Pilar STBM.

3. Desa/ Kelurahan ber STBM Desa/Kelurahan yang masyarakatnya : Jumlah Desa/ Kelurahan STBM 5 Pilar dibagi jumlah 15% Laporan Bulanan
5 Pilar 1. Pilar pertama/ Stop BABS 100%; Desa/ Kelurahan yang ada dikali 100 % STBM
2. Keempat pilar lainnya (cuci tangan pakai sabun, Mengelola air
minum dan makanan yang aman, Mengelola sampah dengan benar,
Mengelola limbah cair rumah tangga dengan aman) telah mencapai
50% dari total KK.
dan dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi

2.1.3. Pelayanan Kesehatan Keluarga

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu Ibu hamil yang pertama kali mendapat pelayanan antenatal sesuai Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan 100% Laporan PWS KIA
Hamil (K1) standar (10T) oleh tenaga kesehatan pada masa kehamilan trimester ANC sesuai standar (K1) dibagi sasaran ibu hamil
pertama di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu. dikali 100%

2 Pelayanan Persalinan oleh Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan sesuai Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan yang 100% Laporan PWS-KIA
tenaga kesehatan di standar di fasilitas pelayanan kesehatan kompeten di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi
fasilitas kesehatan (Pf) - jumlah sasaran ibu bersalin dikali 100%
SPM
No Indikator UKM Esensial
3 Pelayanan Nifas oleh
tenaga kesehatan (KF)
4 Penanganan komplikasi
kebidanan (PK)
5 Ibu hamil yang diperiksa
HIV
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1. Pelayanan Kesehatan
Neonatus pertama (KN1)
2. Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) -SPM
Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada ibu mulai 6 jam Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 kali pelayanan 92% Laporan PWS-KIA
sampai 42 hari pasca bersalin oleh tenaga kesehatan, dengan nifas sesuai standar dibagi sasaran ibu bersalin
distribusi waktu; 1 kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali dikali 100%
pada 8 - 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari
Adalah penanganan komplikasi kebidanan, penyakit menular maupun Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas dengan 80% Laporan PWS-KIA
tidak menular serta masalah gizi yang terjadi pada waktu hamil, komplikasi kebidanan yang mendapatkan
bersalin dan nifas oleh tenaga kesehatan yang mempunyai penanganan definitif (sampai selesai) dibagi 20%
kompetensiabortus, antara lain: perdarahan, Pre eklamsi/ eklamsi, sasaran ibu hamil dikali 100%
persalinan macet, infeksi, abortus, malaria, HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis,
TB, hipertensi, diabetes melitus, anemia gizi besi dan Kurang Energi
Kronis (KEK)
Adalah Ibu hamil diperiksa Human Imuno Deficiency Virus (HIV) Jumlah ibu hamil yang diperiksa HIV dibagi ibu 95% LAPORAN LB3KIA
hamil K1 dikali 100 %
Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada 6 Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan sesuai 100% Laporan PWS-KIA
(enam) sd 48 (empat puluh delapan) jam setelah lahir. Pelayanan standar pada 6-48 jam setelah lahir di bagi sasaran
yang diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD), salep mata, lahir hidup dikali 100%
perawatan tali pusat, injeksi vitamin K1, imunisasi Hepatitis B (HB0)
dan pemeriksaan menggunakan Form Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM)
Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh pelayanan kesehatan Jumlah neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh 100% Laporan PWS KIA
sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu : minimal 3 kali pelayanan sesuai standar dibagi
1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; sasaran lahir hidup dikali 100%
1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7;
1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28
No Indikator UKM Esensial
3. Penanganan komplikasi
neonatus
Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
Neonatus dengan komplikasi yang mendapat penanganan sesuai Jumlah neonatus dengan komplikasi yang 80% Laporan PWS-KIA
standar oleh tenaga kesehatan kompeten pada tingkat pelayanan mendapat penanganan sesuai standar dibagi 15%
dasar dan rujukan tertentu.Neonatal dengan komplikasi adalah sasaran lahir hidup kali 100%
neonatus dengan penyakit dan kelainan yang dapat menyebabkan
kesakitan, kecacatan dan/kematian, dan neonatus dengan komplikasi
meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus, hipotermi,Tetanus Neonatorum,
sepsis, Bayi Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr, kelainan
kongenital, sindrom gangguan pernafasan maupun termasuk klasifikasi
kuning dan merah pada MTBM .

4. Pelayanan kesehatan bayi Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai standar minimal 4 Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan yang telah 92% PWS-KIA
29 hari - 11 bulan (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) memperoleh 4 kali pelayanan kesehatan sesuai
kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada umur 6-8 bulan dan 1( standar dibagi sasaran bayi dikali 100%
satu) kali pada umur 9-11 bulan sesuai standar dan telah lulus KN
lengkap pada kurun waktu tertentu. Pelayanan kesehatan tersebut
meliputi , pemberian Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi dasar lengkap,
SDIDTK 4 kali bila sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1 Pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai standar
balita (0 - 59 bulan) meliputi pelayanan kesehatan balita sehat dan balita sakit
1. Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulan sehat meliputi:
a). Penimbangan minimal 8 kali setahun
b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
c). Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun.
d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia 6-11 bulan 1 kali setahun.
e) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang mendapat 100% Laporan PWS-KIA
Pelayanan Kesehatan sesuai Standar 1 + Jumlah
Balita usia 24-35 bulan mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar 2 + Balita usia
36-59 bulan mendapakan pelayanan sesuai standar
3 sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
dibagi Jumlah balita usia 12 –59 bulanpada kurun
waktu satu tahun yang sama dikali 100%

Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan:

(1)Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam kurun
waktu 6 bulan).
(2)Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun
(3)Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun
(4)Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(5)Pemberian Imunisasi Lanjutan.
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam kurun
waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita
menggunakan pendekatan manajemen terpadu balita sakit (MTBS)
2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang memperoleh pelayanan Jumlah anak umur 60-72 bulan yang memperoleh 84% Laporan PWS-KIA
Anak pra sekolah (60 - 72 sesuai standar meliputi pemantauan pertumbuhan minimal 8 (delapan) pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi sasaran
bulan) kali dalam 1 (satu) tahun; pemantauan perkembangan minimal 2 (dua) anak prasekolah dikali 100%
kali dalam 1 (satu) tahun pada kurun waktu tertentu

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang mendapatkan pemeriksaan Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang 100% Laporan Penjaringan
SD/MI/SDLB yang penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan Kesehatan
melaksanakan waktu satu tahun ajaran pendidikan (contoh: data PKP 2020 di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
pemeriksaan penjaringan menggunakan data Juli 2019 sd Juni 2020) tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah seluruh
kesehatan sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu tahun ajaran
pendidikan yang sama dikali 100%
2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan pemeriksaan Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB yang 100% Laporan Penjaringan
SMP/MTs/SMPLB yang penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan Kesehatan
melaksanakan satu tahun ajaran pendidikan di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
pemeriksaan penjaringan tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah seluruh
kesehatan sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu tahun ajaran
pendidikan yang sama dikali 100%
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat SMA/ MA/SMK/SMALB 100% Laporan
SMA/MA/SMK/SMALB yang pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan skrining/penjaringan
melaksanakan kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun kesehatan
pemeriksaan penjaringan waktu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah
kesehatan seluruh sekolah setingkat SMA/MA/SMK/ SMALB di
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

4. Pelayanan Kesehatan pada Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7
Usia Pendidikan Dasar -15 tahun diluar sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA
kelas 1 sampai dengan dan lainnya) yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
kelas 9 dan diluar satuan di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun ajaran
pendidikan dasar pendidikan. Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : skrining
kesehatan (penilaian status gizi, penilaian tanda vital,
penilaiankesehatan gigi dan mulut dan penilaian ketajaman indera)
dan tindak lanjut hasil skrining kesehatan
(Standar Pelayanan Minimal ke 5)
Jumlah murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 100% Laporan
(SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar skrining/penjaringan
sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA kesehatan (dalam dan
dan lainnya) yang mendapat pelayanan kesehatan luar sekolah)
sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan dibagi
jumlah semua murid kelas 1 sampai dengan kelas 9
(SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar
sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA
dan lainnya) di wilayah kerja tertentu dalam kurun
waktu satu tahun ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%

5. Pelayanan kesehatan Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan
remaja remaja berupa skrining kesehatan sesuai standar, Komunikasi,
Informasi dan Edukasi (KIE) , konseling dan pelayanan medis di
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun .
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi :
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut,
b. pengukuran tekanan darah,
c. anamnesis perilaku berisiko.
Jumlah remaja usia 10 - 18 tahun yang mendapat 100% Laporan pelayanan
pelayanan kesehatan remaja berupa skrining kesehatan remaja,
kesehatan sesuai standar, KIE, konseling dan Laporan
pelayanan medis di wilayah kerja tertentu dalam skrining/penjaringan
kurun waktu satu tahun dibagi jumlah semua kesehatan.
remaja usia 10 - 18 tahun di wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu tahun yang sama dikali 100%
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia
1. Pelayanan Kesehatan pada Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih yang mendapatkan Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih 100% Laporan Pelayanan
Usia Lanjut (usia ≥ 60 skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali pada kurun waktu yang mendapat skrining kesehatan sesuai standar Kesehatan Usia Lanjut
tahun ) satu tahun. minimal 1 (satu) kali di suatu wilayah kerja dalam
(Standar Pelayanan Skrining meliputi : kurun waktu satu tahun di bagi jumlah semua
Minimal ke 7) 1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut warga negara berusia 60 tahun atau lebih di suatu
2. Pengukuran tekanan darah wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun yang
3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol. sama di kali 100 %.
4. Pemeriksaan gangguan mental
5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil skrining kesehatan
meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan pada Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun yang Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59 100% Laporan Pelayanan
Pra usia lanjut (45-59 mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan Kesehatan Usia Lanjut
tahun) dalam kurun waktu satu tahun. sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam dan Pra Usia lanjut
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : kurun waktu satu tahun di bagi Jumlah semua
1. Edukasi kesehatan warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun di
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 kali dalam setahun. wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun yang sama di kali 100 %.

2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1. KB aktif (Contraceptive Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon terus- Jumlah Peserta KB aktif dibagi jumlah PUS dikali 70% LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR) menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang 100%
mengakhiri kesuburan. < 65 % = sesuaia capaian
65 % - 70 % = 100 %
71 % - 75 % = 90 %
76 % - 80 % = 80 %
81 % - 85 % = 70 %
86 % - 90 % = 60 %
90 % - 100 %=50 %

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali menggunakan Jumlah peserta KB baru dibagi jumlah PUS dikali 10% LB3 USUB
metode kontrasepsi termasuk mereka yang pasca keguguran, sesudah 100%
melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3 (tiga) bulan pada kurun
waktu tertentu.
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan kontrasepsi (drop out) Jumlah peserta KB aktif yang drop out dibagi < 10 % LB3 USUB
dalam 1 (satu) tahun kalender diwilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah KB aktif dikali 100% Jumlah peserta KB
waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk mereka yang ganti yang drop out dibagi jumlah peserta KB aktif dikali
cara. 100 %.

Catatan untuk kinerja Puskesmas :

< 10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%
>17,5% = 0%
4. Peserta KB mengalami Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan dan Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi < 3 ,5 % LB3 USUB
komplikasi mengarah pada keadaan patologis sebagai akibat dari proses dibagi jumlah KB aktif dikali 100%.
tindakan/ pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang digunakan
seperti perdarahan, infeksi/ abses, flour albus patologis, perforasi, Catatan untuk kinerja Puskesmas:
translokasi, hematoma, tekanan darah meningkat, perubahan < 3,5% = 100%;
Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi yang terjadi dalam periode 1 3,5 - 4,5% = 75%;
(satu) tahun kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per metode > 4,5-7,5% = 50%;
(IUD, implant, suntik, pil, MOP dan MOW) di wilayah kerja Puskesmas > 7,5 -10% = 25%;
pada kurun waktu tertentu > 10% = 0%

6. PUS dengan 4 T ber KB PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” yaitu : 1) berusia Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah PUS dengan 80% LB3 USUB,
kurang dari 20 tahun; 4T dikali 100 %
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan lainnya kurang dari 2
tahun.

7. KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung sesudah jumlah ibu paska persalinan ber KB dibagi Jumlah 60% LB3 USUB
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). sasaran ibu bersalin x 100%

8. CPW dilayanan kespro calon pengantin perempuan yang telah mendapat pelayanan Jumlah calon pengantin perempuan yang telah 65% Laporan Bulanan
catin kesehatan reproduksi calon pengantin di Puskesmas dalam kurun mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon Catin
waktu 1 tahun pengantin, dibagi jumlah calon pengantin
perempuan yang terdaftar di KUA/lembaga agama
lain di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
1 tahun dikali 100%
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
2.1.4.Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin Bayi umur 6 - 11 bulan yang mendapat kapsul vitamin A berwarna biru Jumlah balita 6 - 59 bulan yang mendapat kapsul 89% Sigizi (Indikator
A dosis tinggi pada balita dengan kandungan vitamin A sebesar 100.000 Satuan Internasional Vit. A di bagi Jumlah balita 6 - 59 bulan di kali 100 Kinerja Gizi /IKG)/51
(6-59 bulan ) (SI) dan anak umur 12 sampai 59 bulan yang mendapat kapsul %.
vitamin A berwarna merah dengan kandungan vitamin A sebesar
200.000 SI .

2 Pemberian 90 tablet Besi Ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) jumlah ibu hamil yang mendapat minimal 90 Tablet 83% Sigizi (Indikator
pada ibu hamil sekurangnya mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi Tambah darah di bagi Jumlah ibu hamil yang ada di Kinerja Gizi /IKG)/77
elemental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan oleh pemerintah kali 100 %.
minimal 90 tablet selama masa kehamilan .

3 Pemberian Tablet Tambah Remaja perempuan berusia 12-18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA Jumlah remaja putri mendapat TTD di bagi Jumlah 56% Sigizi (Indikator
Darah pada Remaja Putri atau sederajat mendapat Tablet tambah darah (TTD) seminggu sekali seluruh remaja puteri 12-18 tahun di sekolah di kali Kinerja Gizi /IKG)/44
yang sekurangnya mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi 100 %.
elemental dan 0,4 mg asam folat .
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1. Pemberian makanan Balita usia 6 bulan sampai dengan 59 bulan dengan kategori status gizi Jumlah balita gizi kurang mendapat makanan 85% Sigizi (Indikator
tambahan bagi balita gizi berdasarkan indeks Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau tambahan di bagi jumlah seluruh balita gizi kurang Kinerja Gizi /IKG)
kurang Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB) memiliki Z-score -3 SD di kali 100 % .
sampai kurang dari -2 SD yang mendapat tambahan asupan gizi selain
makanan utama.

2 Pemberian makanan Ibu hamil dengan risiko Kekurangan Energi Kronik (KEK) yang di Jumlah ibu hamil KEK yang mendapat makanan 80% Sigizi (Indikator
tambahan pada ibu hamil tandai dengan ukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) kurang dari 23,5 tambahan di bagi Jumlah sasaran ibu hamil KEK Kinerja Gizi /IKG)
Kurang Energi Kronik cm. Yang mendapat makanan tambahan asupan zat gizi di luar yang ada di kali 100 % .
(KEK ) makanan utama.

3 Balita gizi buruk mendapat Anak usia 0 - 59 bulan yang memiliki tanda klinis gizi buruk dan atau Jumlah gizi buruk pada bayi 0-5 bulan + balita 6 - 88% Sigizi (Indikator
perawatan sesuai standar indeks Berat Badan menurut panjang Badan (BB/Pb) atau Berat badan 59 bulan yang mendapat perawatan di bagi Jumlah Kinerja Gizi /IKG)
tatalaksana gizi buruk menurut Tinggi badan (BB/TB) dengan nilai Z-score kurang dari -3 SD seluruh gizi buruk pada balita 0-59 bulan di kali 100
atau LILA <11,5 cm pada balita usia 6 - 59 bulan yang di hrawat inap %.
maupun rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan dan masyarakat
sesuai dengan tata laksana gizi buruk .
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
4 Pemberian Proses Asuhan proses asuhan gizi pada (bayi,balita,remaja,bumil,busui, lansia ) yang jumlah kasus yang di tangani (12 kasus ) di bagi 12 dokumen Dokumen PAG
Gizi di Puskesmas (sesuai mempunyai masalah gizi seperti : pemantauan pertumbuhan,status jumlah dokumen yang di buat (12 dokumen ) ( 100 % )
buku pedoman asuhan gizi gizi dan PTM serta PMBA
tahun 2018 warna kuning)

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang di timbang berat Jumlah balita di timbang (D) di bagi Jumlah Balita 80% Sigizi (Indikator
berat badanya ( D/S) badanya (D/S) yang ada (S) di kali 100 % Kinerja Gizi /IKG)

2. Balita ditimbang yang Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang memiliki grafik berat Jumlah balita naik berat badannya (N) di bagi 86% Sigizi (Indikator
naik berat badannya (N/D) badan mengikuti garis pertumbuhan atau kenaikan berat badan pada Jumlah seluruh balita yang di timbang (D ) di kali Kinerja Gizi /IKG)
bulan ini dibandingkan bulan sebelumnya sesuai standar. 100 %

3 Balita stunting ( pendek Anak umur 0 - 59 bulan dengan kategori status gizi berdasarkan Jumlah balita pendek di bagi Jumlah balita yang 16,00% e-PPGBM
dan sangat pendek ) indeks Panjang Badan menurut Umur (PB/U) atau Tinggi Badan diukur panjang /tinggi badan di kali 100 % .
menurut Umur (TB/U) memiliki Z-score kurang dari -2SD

4 Bayi usia 6 (enam) bulan Bayi yang sampai usia 6 bulan yang hanya diberi ASI saja tanpa Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif 50% Sigizi (Indikator
mendapat ASI Eksklusif makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin & mineral sejak lahir. di bagi jumlah bayi usia 6 bulan di kali 100 % Kinerja Gizi /IKG)

5 Bayi yang baru lahir Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) adalah Proses menyusu di mulai segera Jumlah bayi baru lahir hidup yang mendapat IMD 66% Sigizi (Indikator
mendapat IMD (Inisiasi setelah lahir. IMD dilakukan dengan cara kontak kulit ke kulit antara di bagi Jumlah seluruh bayi baru lahir hidup di kali Kinerja Gizi /IKG)
Menyusu Dini) bayi dengan ibunya segera setelah lahir dan berlangsung minimal 1 100 %
(satu) jam.

2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Pelayanan Diare Balita Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan di wilayah kerja Jumlah penderita balita diare yang datang dan 100% Laporan Register PISP
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. dilayani di sarana kesehatan dibagi target dikali (diare) pada
100%. Target = (20% x 843/1000) x jumlah balita worksheet DIARE
(sesuai data pusdatin) di wilayah kerja REKAP, kolom 16
puskesmas pada kurun waktu tertentu. Balita
adalah anak usia 0-59 bulan.

2 Cakupan Pemberian Oralit Penderita diare balita yang berobat mendapat oralit dan tablet Zinc di Jumlah penderita diare balita yang mendapat oralit 100% Laporan Register PISP
dan Zinc pada Penderita sarana kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dan tablet Zinc yang datang dan dilayani di sarana (diare) pada
Diare Balita tertentu kesehatan dibagi total penderita diare balita di worksheet DIARE
sarana kesehatan dikali 100 % REKAP, kolom 40
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
3 Pelaksanaan kegiatan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu Layanan kegiatan LROA secara terus menerus 100% Laporan register PISP
Layanan Rehidrasi Oral 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi upaya rehidrasi oral dan dalam 3 bulan dengan periode pelaporan per (diare) pada
Aktif (LROA) pemberian Zinc tribulan. worksheet LRO
2. Tata laksana diare Dalam 1 tribulan, laporan bulanan harus ada dan
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas masyarakat tentang diare dan lengkap.
upaya pencegahan dan penanggulangannya Kalau dalam 1 tribulan hanya ada laporan 1 bulan,
4. Pemberian pelayanan penderita diare dengan dehidrasi ringan maka dianggap tidak ada LROA.
sampai sedang Kalau dalam 1 tahun hanya lapor tribulan 4 saja,
5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai sedang dianggap kinerja mencapai 25%.
paling sedikit 3 ( tiga) jam (Yang dihitung adalah jumlah layanan)
6.Mengajarkan cara penyiapan oralit dan berapa banyak oralit yang
harus diminum kepada orang tua/pengasuh/ keluarganya

2.1.5.2. Pencegahan dan Penanggulangan Hepatitis B pada Ibu Hamil

1. Deteksi Dini Hepatitis B Semua ibu hamil yang diperiksa HBsAg di sarana kesehatan dalam Pemeriksaan HBsAg pada ibu hamil dengan RDT 100% Pencatatan dan
pada Ibu Hamil kurun waktu tertentu HBsAg (baik dari Kemenkes atau APBD II) dan Pelaporan Hepatitis B,
pemeriksaan metode lain. Persentase ibu hamil Worksheet Tahunan,
yang diperiksa = jumlah ibu hamil yang diperiksa Kolom 7
HBsAg dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah
ibu hamil dalam kurun waktu yg sama dikali 100%

2. Tatalaksana bu Hamil Semua ibu hamil dengan Hepatitis B Reaktif dirujuk ke Rumah Sakit Jumlah ibu hamil dengan HBsAg Reaktif dirujuk 100% Pencatatan dan
dengan Hepatitis B Reaktiif yang mampu tatalaksana Hepatitis B dalam kurun waktu tertentu dalam kurun waktu tertentu dibagi dengan jumlah Pelaporan Hepatitis B,
total ibu hamil dengan HBsAg Reaktif dalam kurun Worksheet Tahunan,
waktu yang sama dikali 100% Kolom 10

2.1.5.3. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1 Cakupan Penemuan Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan diberikan tatalaksana Jumlah penderita Pnemonia balita yang ditangani 75% Register
penderita Pneumonia sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. dibagi target perkiraan balita dikali 100%. ISPA/Pneumonia
balita Target balita = 4,45 % x jml balita
2 Penderita kasus Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan diberikan pengobatan Jumlah kasus balita Pnemonia yang diberi 70% Register
pneumonia yang diobati antibiotik di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. pengobatan antibiotik dibagi seluruh kasus ISPA/Pneumonia
sesuai standart pneumonia pada balita yang berkunjung ke
fasyankes di kali 100%
No Indikator UKM Esensial
2.1.5.4.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari
kasus Kusta baru
2. RFT penderita Kusta
Definisi Operasional
Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga sejumlah lebih kurang 10
(sepuluh) rumah disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa.
Dengan asumsi jumlah kontak yang ada disekitar penderita sejumlah
25 (dua puluh lima) orang di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
Release From Treatment (RFT) bila penderita baru tipe PB 1 (satu)
tahun sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun sebelumnya
menyelesaikan pengobatan tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
Jumlah kontak dari kasus Kusta baru yang lebih dari 80% Register kohort PB
diperiksa dalam 1 (satu) tahun dibagi jumlah dan MB
kontak dari kasus Kusta baru seluruhnya dikali
100%
Jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun lebih dari 90% Register kohort PB
sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya dan MB
yang menyelesaikan pengobatan dibagi jumlah
penderita baru PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan
MB 2 (dua) tahun sebelumnya yang seharusnya
menyelesaikan pengobatan dikali 100%,

3 Proporsi tenaga kesehatan Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah tersosialisasi Program P2 Jumlah tenaga kesehatan telah mendapat lebih dari 95% Daftar hadir
Kusta tersosialisasi Kusta dari seluruh tenaga kesehatan yang ada sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh tenaga
kesehatan dikali 100%

4. Kader Posyandu yang Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Program P2 Kusta terutama Jumlah kader Posyandu telah mendapat sosialisasi lebih dari 95% Daftar hadir
telah mendapat sosialisasi untuk membantu penemuan suspek kusta di wilayah kerja Puskesmas kusta dibagi jumlah seluruh kader Posyandu dikali
kusta pada kurun waktu tertentu 100%

5. SD/ MI telah dilakukan SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta pada kurun waktu Jumlah SD / MI telah dilakukan screening Kusta 100% Form Surveilans
screening Kusta tertentu dibagi jumlah seluruh SD / MI dikali 100% bercak pada anak SD

2.1.5.5.TBC
1. Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati secara baku dan Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati secara LIHAT LAMPIRAN TB 01, TB 03 & TB 07
ditemukan dan diobati dilaporkan baku dan dilaporkan dibagi jumlah kasus TBC yang (BERDASARKAN SITB (TBC SO dan
SURAT DIR P2PM
ditemukan dan diobati dikali 100%. RO TH 2023)
DITJEN P2P
KEMENKES RI
TANGGAL 28
FEBRUARI 2023
NOMOR :
PM.01.01/C.III/200
4/2023 PERIHAL:
SURAT
PEMBERITAHUAN
FINALISASI
PERKIRAAN KASUS
TBC TAHUN 2023
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
2. Persentase Pelayanan Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang terduga TBC Jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan 100% TB 06
orang terduga TBC meliputi : pelayanan TBC sesuai standar di fasyankes dalam
mendapatkan pelayanan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali setahun, kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah target
TBC sesuai standar adalah pemeriksaan gejala seseorang dengan batuk lebih dari 2 orang terduga TBC yang ada di wilayah kerja pada
(Standar Pelayanan minggu disertai dengan gejala dan tanda lainnya kurun waktu satu tahun yang sama dikali 100%
Minimal ke 11) 2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan dahak dan/atau (Jumlah orang terduga TBC yang ada di wilayah
bakteriologis dan/atau radiologis kerja pada kurun waktu satu tahun ditentukan oleh
3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan penularan Dinas Kesehatan Kab/Kota masing-masing)
4. Melakukan rujukan jika diperlukan
5. Edukasi Etika Batuk

3. Angka Keberhasilan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan lengkap dari semua Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan >90% TB 03, TB 08 SITB
pengobatan kasus TBC pasien TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan, berdasarkan data lengkap dibagi jumlah semua kasus TBC yang (th 2022)
(Success Rate/SR) kohort 1 tahun sebelumnya diobati, dicatat dan dilaporkan dikali 100%

4 Persentase pasien TBC Jumlah pasien TBC yang dilakukan investigasi kontak dari semua Jumlah TBC yang dilakukan investigasi kontak >90% TB 16, TB 16K, TB
dilakukan Investigasi pasien TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan dibagi jumlah semua pasien TBC yang diobati, 16RK SITB (th
Kontak dicatat dan dilaporkan dikali 100% 2023)

2.1.5.6.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan SMA/ Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan Jumlah sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% Data dari laporan
sederajat) yang sudah tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah kerja Puskesmas selama bulan mendapatkan penyuluhan HIV/AIDS dibagi jumlah kegiatan penyuluhan
dijangkau penyuluhan pada kurun waktu tertentu seluruh sekolah (SMP dan SMA/sederajat) di
HIV/AIDS wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
2. Orang yang beresiko Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, pasien Jumlah orang yang beresiko terinfeksi HIV dibagi 100% Data dari SIHA (
terinfeksi HIV Infeksi Menular Sexual/IMS), waria, Warga Binaan Pemasyarakatan jumlah orang beresiko terinfeksi HIV yang Sistim Informasi HIV
mendapatkan pemeriksaan (WBP), pengguna napza mendapatkan pemeriksaan HIV oleh tenaga mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar di AIDS)
HIV kesehatan sesuai kewenangannya di Puskesmas dan jaringannya serta Puskesmas dan jaringannya dalam kurun waktu 1
(SPM ke 12) lapas/rutan narkotika tahun dikali 100%
2.1.5.7. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja puskesmas pada kurun Jumlah rumah bebas jentik dibagi jumlah rumah ≥95% Laporan PJB
waktu tertentu yang diperiksa jentiknya dikali 100 % Puskesmas

2. Penderita DBD ditangani Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang ditemukan berdasarkan Jumlah kasus DBD yang ditangani sesuai standar 100% Kewaspadaan Dini
kriteria World Health Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar Tatalaksana Pengobatan DBD dibagi dengan jumlah Rumah Sakit ( KDRS)
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja Puskesmas pada kurun seluruh DBD yang terlaporkan di wilayah
waktu tertentu Puskesmas dikali 100%
Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila tidak
ada kasus
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
3. PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan pemeriksaan jentik, Jumlah kasus DBD yang dilakukan PE dibagi jumlah 100% Laporan Form PE
pencarian kasus DBD yang lain serta menentukan tindakan seluruh kasus DBD di wilayah Puskesmas dikali
penanggulangan fokus selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap 100%.
kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila tidak
ada kasus DBD
2.1.5.8. Malaria
1. Penderita Malaria yang Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Darah (SD) nya secara Jumlah kasus klinis Malaria yang diperiksa SD nya 100% Form Rujukan
dilakukan pemeriksaan SD laboratorium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu secara laboratorium dibagi jumlah suspect kasus Pemeriksaan
Malaria dikali 100% Laboratorium
2. Penderita positif Malaria Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, yang Jumlah penderita Malaria yang mendapat 100% Laporan E Sismal
yang diobati sesuai dalam sediaan darahnya terdapat Plasmodium baik Plasmodium pengobatan ACT sesuai jenis Plasmodium dibagi online
pengobatan standar Falciparum, Vivax atau campuran yang mendapat pengobatan standart jumlah kasus Malaria dikali 100 %
((Artesunat Combination Therapi (ACT)/DHP dan primaquin) dengan
dosis pengobatan sesuai jenis Plasmodium di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

3. Penderita positif Malaria Kasus malaria yang dilakukan follow up pengobatannya pada hari ke Jumlah kasus malaria yang telah dilakukan follow 100% Register penderita,
yang di follow up 3, 7, 14 dan 28 sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif di up pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 register laboratorium
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif
dibagi jumlah kasus malaria dikali 100 %

2.1.5.9. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1. Cuci luka terhadap kasus Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang dilakukan cuci luka di Jumlah kasus gigitan HPR yang dilakukan cuci luka 100% Laporan Bulanan
gigitan HPR wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah kasus gigitan HPR dikali 100 %

2. Vaksinasi terhadap kasus Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan vaksinasi di wilayah Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi yang 100% Laporan Bulanan
gigitan HPR yang kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendapatkan vaksinasi dibagi jumlah kasus gigitan
berindikasi HPR terindikasi dikali 100%

2.1.5.10. Pelayanan Imunisasi

1. Persentase bayi usia Persentase anak usia 0-11 bulan yang mendapat imunisasi
0-11 bulan yang dasar lengkap meliputi 1 dosis Hepatitis B pada usia 0-7
mendapat Imunisasi hari, 1 dosis BCG, 4 dosis Polio tetes (bOPV), 1 dosis Polio
Dasar Lengkap (IDL) suntik (IPV), 3 dosis DPT-HB-Hib, serta 1 dosis Campak
Rubela (MR) di satu wilayah dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah bayi usia 0-11 bulan yang mendapat 100% Kohort bayi
imunisasi dasar lengkap yang terdiri dari: satu dosis
Imunisasi Hepatitis B, satu dosis imunisasi BCG,
empat dosis imunisasi Polio oral, satu dosis
imunisasi IPV, tiga dosis imunisasi DPT-HB-Hib, dan
satu dosis imunisasi Campak Rubella dalam kurun
waktu satu tahun dibagi 95% jumlah bayi yg
diperkirakan hidup usia 0-11 bulan (Surviving
Infant ) selama kurun waktu yg sama, dikali 100.
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Immunization) adalah Jumlah Desa UCI dibagi jumlah Desa di wilayah 100% Kohort bayi
suatu desa/kelurahan telah tercapai minimal 80 % bayi yang ada di Puskesmas dikali 100 %
desa tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di wilayah kerja
Puskesmas selama kurun waktu 1 tahun.

3. Persentase bayi usia 0-11 Persentase anak usia 0-11 bulan yang mendapat imunisasi Jumlah bayi usia 0-11 bulan yang mendapat 100% kohort bayi
bulan yang mendapat dasar antigen baru, meliputi imunisasi PCV dan imunisasi imunisasi dasar PCV dosis terakhir dalam kurun
antigen rotavirus sesuai dosis jenis vaksin yang digunakan dalam waktu satu tahun, dan jumlah bayi usia 0-11 bulan
baru kurun waktu 1 tahun yang mendapat imunisasi dasar rotavirus dosis
terakhir dalam kurun waktu satu tahun, dibagi 80%
jumlah bayi yang diperkirakan hidup usia 0-11
bulan (Surviving Infant)
dalam kurun waktu yang sama dikali 100

4. Persentase anak usia 12- Persentase anak usia 12-24 bulan yang sudah mendapat imunisasi Jumlah anak usia 12-24 bulan yang mendapat 100% Kohort baduta
24 bulan yang mendapat lanjutan baduta (bayi usia di bawah 2 tahun) meliputi 1 dosis imunisasi lanjutan baduta (bayi usia di bawah 2
imunisasi lanjutan baduta imunisasi DPT-HB-HiB serta 1 dosis imunisasi Campak Rubela di satu tahun) meliputi 1 dosis imunisasi DPT HB-HiB serta
wilayah dalam kurun waktu 1 tahun 1 dosis imunisasi Campak Rubela di satu wilayah
dalam
kurun waktu 1 tahun, dibagi 90% jumlah anak usia
18-24 bulan (Surviving Infant tahun lalu ) dalam
kurun waktu yang sama, dikali 100
5. Persentase anak yang Persentase anak usia kelas 6 Sekolah Dasar (SD)/MI/sederajat yang Jumlah anak usia kelas 6 SD yang mendapat 80% Laporan imunisasi
mendapatkan imunisasi sudah mendapat imunisasi lanjutan lengkap meliputi: 1 dosis imunisasi imunisasi lanjutan lengkap yaitu: satu dosis (BIAS)
lanjutan lengkap di usia Difteri Tetanus (DT), 1 dosis imunisasi Campak Rubela (MR), 2 dosis imunisasi DT, satu dosis imunisasi MR, dua dosis Td
sekolah dasar imunisasi Td di satu wilayah dalam kurun waktu 1 tahun dalam kurun waktu satu tahun dibagi jumlah anak
usia kelas 6 SD/MI/Sederajat selama kurun waktu
yang sama dikali 100

6. Persentase wanita usia TT2+ : Ibu hamil yang telah mempunyai status T2 sampai dengan T5. Jumlah ibu hamil yang sudah memiliki status 80% Kohort Ibu Hamil /
subur yang memiliki status Persentase ibu hamil yang sudah memiliki status imunisasi T2+ di satu imunisasi T2+ (berdasarkan hasil skrining maupun Laporan TT
imunisasi T2+ wilayah dalam kurun waktu 1 tahun pemberian selama masa kehamilan) dalam kurun
waktu satutahun, dibagi jumlah ibu hamil selama
kurun waktu yang sama, dikali 100
7. Pemantauan suhu, VVM, Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor (VVM) (A/B/C/D) serta Jumlah bulan pemantauan (grafik) suhu lemari es 100% Buku grafik suhu per
serta Alarm Dingin pada Kondisi alarm dingin (V) dengan freeze tag/ freeze alert/ fride tag 2 di pagi dan sore tiap hari (lengkap harinya,VVM dan lemari es
lemari es penyimpan lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan siang pada alarm dingin) dibagi jumlah bulan dalam setahun
vaksin buku grafik suhu di Puskesmas pada kurun waktu 1 tahun (12) dikali 100 %
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
8. Ketersediaan buku catatan Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai jumlah vaksin dan Jumlah buku stok vaksin dan pelarut yg telah diisi 100% Buku stok vaksin
stok vaksin sesuai dengan pelarut serta terisi lengkap sesuai penerimaan dan pengeluarannya lengkap dibagi 12 bulan dikali 100 %
jumlah vaksin program ditunjukkan dengan pengisian buku stok vaksin di wilayah kerja
imunisasi serta pelarutnya Puskesmas pada kurun waktu 1 tahun

9. Laporan KIPI Zero Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) Jumlah laporan KIPI non serius dibagi jumlah 90% Laporan KIPI
reporting / KIPI Non serius non serius yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu laporan 12 bulan dikali 100 %
1 tahun

2.1.5.11.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang tepat waktu sampai Jumlah laporan STP tepat waktu (Ketepatan waktu) >80% Laporan STP
waktu dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12 bln) dikali 100%

2. Kelengkapan laporan STP Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di wilayah kerja Jumlah laporan STP yang lengkap (kelengkapan > 90% Laporan STP
Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan) dibagi jmlh laporan (12 bln) dikali 100%
3. Laporan MR01 tepat waktu Laporan MR01 (Campak) yang tepat waktu setiap minggu Jumlah laporan MR01 tepat waktu dibagi jumlah >80% Laporan MR01
laporan (12 bulan) dikali 100 %

4. Kelengkapan laporan Laporan MR01 yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Jumlah laporan MR01 lengkap dibagi jumlah > 90% Laporan MR01
MR01 waktu tertentu laporan (12 bulan) dikali 100 %

5. Ketepatan Laporan W2 Laporan W2 (KLB/Wabah Mingguan) dari unit pelapor (Puskesmas, Jumlah laporan W2 (format SKDR) yang masuk >80% Laporan W2 (format
(format SKDR) Rumah Sakit) yg masuk dengan tepat waktu kedalam sistem (SKDR) dari unit pelapor puskesmas, rumah sakit) secara SKDR)
pada hari senin atau selasa pada minggu epidemiologi berikutnya. tepat waktu dibagi jumlah unit pelapor (puskesmas,
Minggu epidemiologi adalah dimulai dari hari senin - minggu rumah sakit dikali 100 %

6. Kelengkapan laporan W2 Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah kerja Puskesmas Jumlah laporan W2 (format SKDR) yang masuk > 90 % Laporan W2 (format
(format SKDR) pada kurun waktu tertentu dari unit pelapor puskesmas, rumah sakit) dibagi SKDR)
jumlah laporan yang harus masuk dari unit pelapor
(puskesmas, rumah sakit dikali 100 %

7. Persentase Jumlah Alert direspon ≥ 80% Jumlah Alert yang direspons ≥ 80% dibagi jumlah > 90 % Laporan W2 (format
Alert yang dibandingkan dengan seluruh Alert di Puskesmas dalam kurun waktu seluruh alert di Puskesmas dalam kurun waktu SKDR)
direspon peringatan ini tertentu tertentu dikali 100%
KLB/Wabah (alert systems)
minimal 80% di
Puskesmas
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
8. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang Jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB dan 100% Laporan KLB/ W1
mengalami KLB laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua
ditanggulangi dalam kurang dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas dan atau puluh empat) jam dibagi jumlah desa/kelurahan
waktu kurang dari 24 (dua Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. yang mengalami KLB dikali 100 %
puluh empat) jam
9. Persentase Jumlah kab/kotayang melakukanpemetaan risikopenyakit infeksi Jumlah kab/kota yang melakukan pemetaan risiko 15%
kabupaten/kota yang emerging minimal 1x dalam setahundibandingkan dengan jumlah penyakit infeksi emerging ≥ 1x dalam setahun
memiliki peta risiko kab/kota pada tahun yang sama, dinyatakan dalam persen dibagi jumlah kab/kota padatahun yang sama
penyakit infeksi dikali 100%
emerging
2.1.5.12.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 Fasyankes yang ada di Semua sarana atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan Jumlah fasyankes (RS, Puskesmas, klinik) yang ada 100% terdapat Berita Acara
wilayah Puskesmas upaya pelayanan kesehatan, yang ada di wilayah Puskesmas di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR dibagi Monev KTR
melaksanakan KTR melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) (100% bebas asap rokok), jumlah fasyankes (RS, Puskesmas, klinik) di wilayah (memenuhi 8
yaitu Puskesmas dikali 100% indikator)
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung
3. Tidak tercium bau Rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
2 Sekolah yang ada di Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan Jumlah sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 100% terdapat Berita Acara
wilayah Puskesmas Kawasan Tanpa Rokok (KTR) (100% bebas asap rokok), yaitu melaksanakan KTR dibagi jumlah sekolah di wilayah Monev KTR
melaksanakan KTR 1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung Puskesmas dikali 100% (SD, SMP, SMA dan yang (memenuhi 8
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung sederajat) indikator)
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
3 Tempat Anak Bermain Semua tempat atau arena yang diperuntukkan untuk kegiatan anak- Jumlah Tempat Anak Bermain (PAUD, TK, taman 100% terdapat Berita Acara
yang ada di wilayah anak baik yang ada di ruangan terbuka ataupun tertutup, yang ada di kota) yang ada di wilayah Puskesmas Monev KTR
Puskesmas melaksanakan wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) (100% melaksanakan KTR dibagi jumlah Taman Bermain (memenuhi 8
KTR bebas asap rokok), yaitu Anak (PAUD, TK, Taman Kota) di wilayah indikator)
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung Puskesmas dikali 100%
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
4 Persentase merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok diwilayah kerja Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok < 8,8 %
penduduk usia 10 - 18 puskesmas diwilayah kerja puskesmas dibagi jumlah penduduk
tahun usia 10-18 tahun di wilayah puskesmas dikali
100%

5 Puskesmas Puskesmas yang menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti Merokok Jumlah Puskesmas yang menyelenggarakan 100% SK UBM dan Laporan
menyelenggarakan (UBM) dengan minimal terdapat 1 (satu) klien yang berkunjung setiap layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM) dibagi Bulanan Klien UBM
layanan Upaya Berhenti bulan jumlah puskesmas di wilayah puskesmas dikali
Merokok (UBM) 100%

6 Pelayanan Kesehatan Usia Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk penyakit Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di puskesmas 100% Layanan puskesmas
Produktif menular dan penyakit tidak menular meliputi : yang mendapat pelayanan skrining kesehatan dan jaringannya
(Standar Pelayanan a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
Minimal Ke 6) b. Pengukuran tekanan darah dibagi jumlah orang usia 15 - 59 tahun di wilayah
c. Pemeriksaan gula darah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
d. Anamnesa perilaku beresiko yang sama dikali 100%
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah atau
mempunyai riwayat berhubungan seksual berisiko dilakukan
pemeriksaan SADANIS dan cek IVA
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)

7 Deteksi Dini Penyakit
Hipertensi
Deteksi Dini penyakit Hipertensi yang dilakukan dengan pemeriksaan Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun yang 70%
tekanan darah minimal sekali setahun diperiksa tekanan darah dibagi Jumlah sasaran
penduduk usia ≥ 15 tahun
di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali 100%
No Indikator UKM Esensial
8 Deteksi Dini Obesitas
9 Deteksi Dini Penyakit
Diabetes Melitus
10 Deteksi Dini Stroke
11 Deteksi Dini Penyakit
Jantung
12 Deteksi Dini Penyakit Paru Deteksi Dini Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) bagi perokok usia
Obstruksi Kronis (PPOK)
Definisi Operasional
Deteksi Dini Obesitas yang dilakukan dengan pemeriksaan
IMT/Lingkar perut minimal sekali setahun. Klasifikasi IMT berdasarkan Obesitas (IMT/Lingkar Perut) dibagi Jumlah
Permenkes Nomor 41 Tahun 2014 Tentang Pedoman Gizi Seimbang
Deteksi Dini Penyakit Diabetes Melitus dilakukan dengan pemeriksaan
Gula darah Sewaktu (GDA) tes minimal sekali setahun
Deteksi Dini Penyakit Stroke dengan pemeriksaan profil lipid minimal Jumlah penderita Hipertensi dan DM usia ≥ 40
sekali setahun bagi penderita DM adan atau HT usia ≥ 40 tahun
Deteksi Dini Penyakit Jantung dengan EKG minimal sekali setahun bagi Jumlah penderita Hipertensi dan DM usia ≥ 40
penderita DM adan atau HT usia ≥ 40 tahun
≥ 40 tahun dan atau mempunyai riwayat paparan: asap rokok, polusi
udara, lingkungan tempat kerja
dan atau Mempunyai gejala dan keluhan batuk berdahak, sesak
nafas, gejala berlangsung lama umumnya semakin memberat dengan
Kuesioner PUMA
Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun yang diperiksa 70%
sasaran penduduk usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun yang
sama dikali 100%
Jumlah penduduk usia ≥ 40 tahun dan penduduk 70%
usia 15-39 tahun dengan obesitas yang diperiksa
Gula Darah dibagi Jumlah sasaran penduduk usia
≥ 40 tahu dan penduduk usia 15-39 tahun dengan
obesitas di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun yang sama dikali 100% .
Perhitungan penduduk usia 15-39 tahun dengan
obesitas adalah jumlah penduduk usia 15-39 tahun
x prevalensi obesitas per wilayah (hasil Riskesdas
2018)
70%
tahun yang diperiksa Profil Lipid dibagi Jumlah
penderita Hipertensi dan DM usia ≥ 40 tahun di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100%
70%
tahun yang diperiksa EKG dibagi Jumlah penderita
Hipertensi dan DM usia ≥ 40 tahun di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100%
Jumlah perokok usia ≥ 40 tahun yang diperiksa 70%
PUMA dibagi Jumlah Perokok usia ≥ 40 di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100%. Jumlah Perokok usia ≥ 40
didapatkan dari jumlah penduduk usia 40 th+ pada
KMK No HK.01.07/ MENKES/ 5675/ 2021 dikalikan
proporsi merokok (perokok setiap hari + perokok
kadang-kadang) pada Riskesdas 2018
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
13 Deteksi Dini Kanker Deteksi Dini Kanker Payudara dengan pemeriksaan SADANIS oleh Jumlah Wanita usia 30 – 50 tahun yang dideteksi 70% Hasil kegiatan SADA
Payudara tenaga kesehatan bagi Wanita Usia Subur (WUS) usia 30 - 50 tahun dini Kanker Payudara dalam 3 tahun terakhir dibagi NIS di Puskesmas dan
Jumlah sasaran dari penduduk Wanita usia 30 – 50 jaringan , Bidan
tahun di wilayah kerja puskesmas dalam kurun praktek mandiri serta
waktu satu tahun yang sama dikali 100%. OPD lain ( KB,
Disnaker) dsb

14 Deteksi Dini Kanker
Leher Rahim
15 Deteksi Dini Gangguan
Indera
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dengan pemeriksaan IVA Tes atau Jumlah Wanita usia 30 – 50 tahun yang dideteksi 70% Pemeriksa IVA tes
pap smear bagi Wanita Usia Subur (WUS) usia 30 - 50 tahun dini Kanker Leher Rahim dalam 3 tahun terakhir dalam dan luar
dibagi Jumlah sasaran dari penduduk Wanita usia gedung di FKTP dan
30 – 50 tahun di wilayah kerja puskesmas dalam jaringan. OPD lain
kurun waktu satu tahun yang sama dikali 100%. (KB, Disnaker) dsb
serta Pemeriksaan
papsmear di RS ,
laboratorium swasta
dsb
Deteksi Dini Gangguan Indera (Deteksi dini gangguan penglihatan Jumlah penduduk usia 7 keatas yang dilakukan 70% Screning Kesehatan
dan atau gangguan pendengaran bagi penduduk usia 7 tahun keatas . deteksi Dini Indera (Gangguan Penglihatan dan Pada Usia Sekolah di
Cara Pemeriksaan : atau gangguan pendengaran) dibagi Jumlah UKS, Screning
Deteksi Dini Kelainan Refraksi atau deteksi dini gangguan penglihatan: penduduk usia 7 ke atas di wilayah kerja Kesehatan Pada Usia
pemeriksaan tajam penglihatan yang dilakukan dengan metode hitung puskesmas dalam kurun waktu satu tahun yang Produktif, Screning
jari, dan/atau e-tumbling, dan/atau snellen chart. sama dikali 100%. Kesehatan Pada Usia
Lanjut, Pemeriksaan
Deteksi Dini OMSK atau deteksi dini gangguan pendengaran : Kesehatan (Surat
pemeriksaan tajam pendengaran yang dilakukan dengan metode Kererangan Sehat) di
berbisik modifikasi dan/atau garpu tala dan/atau inspeksi telinga. Puskesmas,
Pemeriksaan Mata
dan Telingga di
Puskesmas

16 Prosentase Penderita TB Prosentase penderita TB yang diperiksa Gula Darah minimal 1 kali Jumlah Penderita TB diperiksa Gula darahnya 100% Rekap Medis , TB 01
yang diperiksa Gula dalam masa pengobatan TB di FKTP dibagi Jumlah penderita TB yang berobat di FKTP
darahnya dalam kurun waktu 1 tahun yg sama dikali 100%.
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Persentase penduduk usia ● Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah Jumlah penduduk usia ≥15 tahun dengan risiko 60 % ● Simkeswa
≥ 15 tahun dengan risiko kesehatan jiwa yang dilakukan skrining dengan menggunakan masalah kesehatan jiwa yang mendapatkan puskesmas
masalah kesehatan jiwa instrumen SDQ (untuk usia 15-18 tahun) atau SRQ-20 (usia di atas 18 skrining, dibagi Jumlah estimasi penduduk ≥15
yang mendapatkan tahun) dan/atau ASSIST, yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tahun dengan risiko masalah kesehatan jiwa,
skrining dan/atau kader kesehatan dan/atau guru terlatih. dikali 100%
● Hasil estimasi penduduk ≥15 tahun dengan risiko masalah
kesehatan jiwa diperoleh dari ¼ (data WHO yang menyatakan 1 dari
4 orang berisiko mengalami gangguan jiwa) dikalikan jumlah
penduduk usia ≥ 15 tahun di wilayah tersebut dalam kurun waktu
yang sama.

2 Persentase penyandang ● Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan campuran cemas Jumlah penderita gangguan jiwa (penyandang 60% ● Simkeswa
gangguan jiwa yang dan depresi serta skizofrenia) yang memperoleh layanan di Fasyankes gangguan campuran cemas dan depresi serta puskesmas
memperoleh layanan di dengan kriteria: penyandang skizofrenia) yang dilayani di fasyankes,
Fasyankes 1) Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan dibagi
Jiwa Edisi III (1981) Jumlah estimasi penderita gangguan jiwa
2) Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan terlatih (penyandang gangguan campuran cemas dan
Membuat pencatatan dan pelaporan). depresi berat dan penyandang skizofrenia) yang
● Estimasi penderita gangguan jiwa (penyandang gangguan mendapatkan layanan di Fasyankes berdasarkan
campuran cemas dan depresi berat dan penyandang skizofrenia) riskedas terbaru,
diperoleh dengan menghitung : dikali 100%
Prevalensi komposit (provinsi) penderita skizofrenia & depresi yang
berobat (0,648) x Jumlah penduduk total di wilayah kerja
● Pelayanan kesehatan pada penyandang gangguan jiwa meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa
2) Edukasi
3) Rujukan jika diperlukan
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
3 Jumlah kunjungan pasien ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami tindakan berupa Jumlah pasien pasung yang dikunjungi petugas 100% ● Simkeswa
pasung pengikatan dan atau pengekangan mekanis/fisik lainnya dan/atau atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ) dalam kurun puskesmas
penelantaran dan/atau pengisolasian sehingga merampas kebebasan waktu satu tahun,
dan hak asasi seseorang, termasuk hak untuk mendapatkan pelayanan dibagi
kesehatan. Jumlah pasien pasung yang ada di wilayah kerja
● Jumlah kunjungan pasien pasung adalah jumlah/banyaknya pasien puskesmas
pasung yang dikunjungi petugas atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ), dikali 100%
minimal 12 kali dalam tahun berlangsung.
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan kasus pasung di Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan kasus
wilayah kerja, berdasarkan pendataan petugas & konfirmasi dengan pasung/nihil (setelah dikonfirmasi juga dengan data
data Dinas Sosial. dari Dinas Sosial), maka capaian dianggap telah
memenuhi target.
4 Persentase kasus pasung ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami tindakan berupa Jumlah pasien pasung yang dibebaskan dalam 10 % ● Simkeswa
yang pengikatan dan/atau pengekangan mekanis/fisik lainnya dan/atau kurun waktu satu tahun, puskesmas
dilepaskan/dibebaskan penelantaran dan/atau pengisolasian sehingga merampas kebebasan dibagi
dan hak asasi seseorang, termasuk hak untuk mendapatkan pelayanan Jumlah pasien pasung yang ada di wilayah kerja
kesehatan. puskesmas,
● Pelepasan/pembebasan pasung adalah pembebasan pasien dari dikali 100%
tindakan-tindakan pengikatan dan/atau pengekangan mekanis/fisik
lainnya dan/atau penelantaran dan/atau pengisolasian, tanpa
mengalami re-pasung/ pemasungan kembali pada tahun berlangsung. Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan kasus
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan kasus pasung di pasung/nihil (setelah dikonfirmasi juga dengan data
wilayah kerja, berdasarkan pendataan petugas & konfirmasi dengan dari Dinas Sosial), maka capaian dianggap telah
data Dinas Sosial). memenuhi target.

2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1 Keluarga binaan yang Jumlah keluarga binaan baru dan lanjutan pada bulan ini yang Keluarga yang dibina dan mendapat Asuhan 60% Kartu asuhan
mendapatkan asuhan mendapatkan asuhan keperawatan keluarga oleh tim terpadu Keperawatan, dibagi jumlah keluarga yang keperawatan keluarga
keperawatan Puskesmas (medis, paramedis, gizi, kesling, promkes sesuai mempunyai masalah kesehatan dikali 100 % berdasarkan PMK 31
kebutuhan) Yang termasuk keluarga binaan adalah keluarga dengan tahun 2019
penyakit menular, tidak menular, termasuk jiwa , ibu hamil resiko
tinggi, KEK dan balita resiko tinggi, KEK dan lain-lain di Puskesmas
dan jaringannya pada periode Januari - Desember.
2 Keluarga yang dibina dan Jumlah Keluarga binaan pada bulan ini yang telah Mandiri /mencapai Keluarga yang dibina dan telah Mandiri/mencapai 40%
telah Mandiri/ memenuhi KM IV (adalah keluarga mampu melakukan tindakan preventif dan KM IV, dibagi jumlah seluruh keluarga yang dibina,
kebutuhan kesehatan promotif secara aktif sesuai kasus/anjuran petugas) pada periode dikali 100%
Januari - Desember
AJ
n
 LAMPIRAN VI KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
NOMOR : 400.7.2.3/016/404.302/2023
TANGGAL : 3 April 2023

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Indikator UKM Target Th

No Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Pengembangan 2023
2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1. PAUD dan TK yang PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan Jumlah PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ 55% Lap puskesmas
mendapat penyuluhan gigi dan mulut di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut dibagi jumlah
/pemeriksaan gigi dan PAUD/TK di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
mulut

2. Kunjungan ke Posyandu Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi dan mulut ke Jumlah posyandu yang dikunjungi petugas Puskesmas 30% Lap puskesmas
terkait kesehatan gigi dan Posyandu (Posyandu Balita dan Lansia) di wilayah kerja Puskesmas terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu dibagi
mulut dalam waktu 1 tahun jumlah Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%

2.2.2 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza

1. Persentase sekolah yang Sosialisasi/Penyuluhan tentang pencegahan & penanggulangan bahaya Jumlah sekolah (setingkat SD, SLTP & SLTA) di wilayah 10 % ● Laporan
mendapatkan penyalahgunaan NAPZA kepada siswa sekolah (setingkat SD, SLTP & kerja yang mendapatkan penyuluhan dalam kurun waktu puskesmas
sosialisasi/penyuluhan SLTA), dengan cakupan materi wajib : satu tahun,dibagi Jumlah total sekolah (setingkat SD, ● Sipptimewa
tentang pencegahan & - Definisi NAPZA SLTP & SLTA) di wilayah kerja,dikali 100%
penanggulangan bahaya - Jenis-jenis dan contoh NAPZA
penyalahgunaan NAPZA - Bahaya penyalahgunaan NAPZA
- Fasilitasi pertolongan/bantuan/perlindungan bagi korban
penyalahgunaan NAPZA

2.2.3. Kesehatan Matra

1. Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan kesehatan yang dientry Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji yang dientry dalam 100% Laporan online
kesehatan jamaah haji 3 dalam siskohat (Sistem Komputerisasi Kesehatan Terpadu) pada 3 siskohat pada 3 (tiga) bulan sebelum operasional dibagi
bulan sebelum operasional (tiga) bulan sebelum operasional dengan jumlah kuota jemaah haji pada tahun berjalan
terdata. dikali 100 %
 Indikator UKM Target Th
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Pengembangan 2023
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional yang Penyehat Tradisional yang memiliki STPT (Surat Terdaftar Penyehat Jumlah Penyehat Tradisional yang memiliki STPT dibagi 25% Laporan Tribulan
memiliki STPT Tradisional) yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Penyehat jumlah Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja PKT (Pelayanan
Tradisional adalah seseorang yang memiliki pengetahuan pengobatan Puskesmas dikali 100% Kesehatan
radisional dengan modalitas ketrampilan dan ramuan yang diperoleh Tradisional)
secara turun temurun atau kursus pada penyehat tradisional senior

2. Panti Sehat berkelompok Panti Sehat berkelompok yang berijin yang ada di wilayah Kerja Jumlah Panti Sehat berkelompok yang berijin dibagi 15% Laporan Tribulan
yang berijin Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat yang digunakan untuk jumlah Panti Sehat berkelompok yang ada di wilayah PKT
melakukan perawatan kesehatan tradisional empiris yang berijin dan kerja Puskesmas dikali 100%
yang memberikan pelayanan lebih dari 1 (satu) orang penyehat
tradisional (Hattra)

3. Pembinaan Penyehat Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang Jumlah Penyehat Tradisional yang mendapat pembinaan 50% Laporan Tribulan
Tradisional mendapat pembinaan (Sosialisasi dan Kunjungan Lapangan) oleh oleh petugas kesehatan di bagi jumlah Penyehat PKT
petugas kesehatan Tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas dikali
100%

4. Kelompok Asuhan Mandiri Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Asuhan Mandiri dengan SK
yang terbentuk Kepala Desa/Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. Kelompok Asuhan
Mandiri adalah kelompok masyarakat yang mampu memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan mengatasi masalah
gangguan kesehatan ringan secara mandiri oleh individu dalam
keluarga, kelompok atau masyarakat dengan memanfaatkan Taman
Obat Keluarga/TOGA dan akupresur.
5. Kelompok Asuhan Mandiri Kelompok Asman yang berpartisipasi dalam kegiatan Posbindu PTM di Jumlah Kelompok Asman yang berpartisipasi dalam
yang mendukung Program Wilayah Puskesmas
Prioritas
Jumlah Desa/Kelurahan yang memiliki kelompok Asuhan 20% Laporan Tribulan
Mandiri yang ber SK dibagi dengan jumlah PKT
desa/kelurahan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
1 kelompok Laporan Tribulan
kegiatan Posbindu PTM berupa edukasi (KIE) tentang PKT
ramuan tradisional dan akupresur terkait PTM sesuai
dengan Buku Kader Posbindu PTM di wilayah Puskesmas

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1. Kelompok /klub olahraga Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok olahraga di sekolah, klub Jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina dibagi jumlah 40% Data dasar, SITKO.
yang dibina antara lain jantung sehat, senam asma, senam usila, senam ibu hamil, kelompok/ klub olahraga yang ada dikali 100% LBKO
senam diabetes, senam osteoporosis, kebugaran jamah haji dan
kelompok olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas selama pada kurun waktu tertentu.
 Indikator UKM Target Th
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Pengembangan 2023
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan pengukuran kebugaran Jumlah CJH yang dilakukan Pengukuran Kebugaran 90% Data dasar,
Calon Jamaah Haji jasmani sesuai dengan pedoman yang ada. Jasmani oleh Puskesmas pada tahun berjalan dibagi Kementerian
Jumlah CJH yang terdaftar di Puskesmas pada tahun agama, SITKO
berjalan dikali 100 %

3. Puskemas Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan olahraga internal Jumlah bulan yang mencapai minimal 75 % dari 4 30% Data Dasar/LBKO,
menyelenggarakan , yaitu : 1. perencanaan tahunan dan bulanan; 2. peregangan minimal Indikator layanan kesehatan olahraga internal SITKO
pelayanan kesehatan 2-5 kali dalam seminggu ; 3. senam bersama seminggu sekali; 4.
Olahraga internal pengukuran kebugaran jasmani karyawan Puskesmas minimal 1 kali
per tahun)

4 Pengukuran kebugaran Sekolah Dasar/MI adalah lembaga pendidikan yang menyelenggarakan Jumlah Sekolah Dasar/MI yang diukur kebugaran jasmani 35% Data dasar, SITKO.
Anak Sekolah program pendidikan enam tahun bagi anak usia 6-12 tahun. dibagi jumlah SD/MI yang ada di wilayah kerja x 100 % LBKO
Pengukuran Kebugaran Anak Sekolah /Madarasah adalah pengukuran
kebugaran pada anak kelas 4-6 tahun yang berusia 10 - 12 tahun

2.2.6. Pelayanan Kesehatan Kerja

1 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas (internal) adalah Jumlah bulan yang mencapai minimal 80% dari 11 50% Dokumen
menyelenggarakan K3 puskesmas menyelenggarakan K3 di internal sesuai dengan permenkes indikator K3 Fasyankes yang ada pada Permenkes Nomor pelaksanaan
Puskesmas (internal) nomor 52 Tahun 2018 yaitu : 52 Tahun 2018 dalam satu bulan dibagi 12 bulan dikali kegiatan K3
1) Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian risiko K3 Fasyankes 100% puskesmas, Data
2) Penerapan kewaspadaan standar dasar dan Buku
3) Penerapan prinsip ergonomi Regester Bantu
4) pemberian imunisasi Kesehatan Kerja,
5) Pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat di fasyankes SITKO
6) Pemeriksaan kesehatan berkala
7) Pengelolaan sarana dan prasarana fasyankes dari aspek K3
8) Pengelolaan peralatan medis dari aspek K3
9) kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat atau bencana, termasuk
kebakaran
10) Pengelolan bahan B3 dan limbah B3
11) Pengelolaan limbah domestik
 Indikator UKM Target Th
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Pengembangan 2023
2 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 adalah pembinaan setiap Jumlah kantor yang dibina (assement dengan minimal 50% Data dasar dan
menyelenggarakan SDM di puskesmas yang melakukan assesment dengan menggunakan hasil cukup) K3 Perkantoran dibagi jumlah total Laporan
pembinaan K3 format assesment yang sudah ditetapkan. Perkantoran adalah kantor perkantoran (kelurahan dan kecamatan) yang ada di Pelaksanaan
perkantoran kecamatan dan kantor kelurahan wilayah kerja dikali 100% Kegiatan puskesmas
dan Buku Regester
Bantu Kesehatan
Kerja, SITKO

3. Promotif dan preventif Salah satu atau seluruh kegiatan promosi (penyuluhan, konseling, Jumlah kelompok kerja informal (Pos UKK) yang dilakukan 50% Data dasar, Laporan
yang dilakukan pada latihan olahraga dll) dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan kegiatan promotif dan/ atau preventif yang dilakukan Bulanan Kesehatan
kelompok kesehatan kerja kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian bahaya lingkungan dll) yang dalam satu bulan dibagi jumlah seluruh Pos UKK (kali 12) Pekerja (LBKP) dan
informal dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 ( dua belas) bulan di wilayah binaan dikali 100% Buku Register Bantu
pada kelompok kesehatan kerja informal Kesehatan Kerja,
SITKO.
 Indikator UKM Target Th
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Pengembangan 2023
2.2.7 Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat
1. Kader aktif pada kegiatan Jumlah kader kesehatan/ kader gema cermat yang telah % Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan Pemberdayaan 25% Data /notulen
Edukasi dan tersosialisasi gema cermat yang aktif menjadi fasilitator kegiatan gema masyarakat tentang obat pada Gerakan masyrakat cerdas kegiatan
Pemberdayaan masyarakat cermat kepada masyarakat diwilayah kerjanya. menggunakan obat = Jumlah kader kesehatan aktif yang penyuluhan di
tentang obat pada telah tersosialisasikan gema cermat dibagi jumlah kader puskesmas
Gerakan masyrakat cerdas yang mengikuti sosialisasi x 100% .
menggunakan obat Contoh :
Kader kesehatan dipuskesmas yang disosialisasi sebanyak
100 orang
Kader kesehatan yang setelah sosialisasi aktif sebagai
fasilitator gema cermat di wilayahnya sebanyak 20 orang.
Cara Perhitungan : 20/100 x 100% = 20% Tugas kader
sebagai fasilitor adalah memfasilitasi kegiatan gema
cermat ke masyarakat diwilayahnya.
Contoh Tugas sebagai fasilitator : Membuat jadwal
pertemuan, Memfasilitasi pertemuan , Mengedarkan daftar
hadir, Mencatat pertanyaan masyarakat selama kegiatan
sosialisasi, Mendokumentasikan kegiatan, Membuat
laporan kegiatan gema cermat di wilayah masing-masing.

2 Jumlah wilayah yang Jumlah desa/kelurahan di wilayah kerja puskesmas yang telah % Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan Gerakan 25% Data /notulen
dilakukan Kegiatan tersosialisasi kegiatan gema cermat. Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat = Jumlah desa kegiatan
Gerakan Masyarakat atau kelurahan yang telah tersosialisasikan gema cermat penyuluhan di
Cerdas Menggunakan dibagi jumlah desa kelurahan di wilayah kerja x 100% puskesmas
Obat Contoh : Puskesmas mempunyai 10 wilayah kerja
(desa/kelurahan)
Yang tersosialisi : 5 desa/kelurahan
Cara perhitungan : 5/10 x100% = 50%
Catatan : Perhitungan capaian kumulatif.
 I:0T16 18Z06T.dlN
s9xIN. Ot!clnA.Jp t3pnINt3H }ne.qured
' (I.l- ,'e:`,.`:,`
I
:?Fti,jin/`fJ
:-,'.,i-; :,.-:
e
_-1.fj-J`
.`'
/a
'
 LAMPIRAN VII KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
NOMOR : 400.7.2.3/016/404.302/2023
TANGGAL : 3 April 2023

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

Target Th
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2023
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Komunikasi Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan pemanfaatan pelayanan Perbandingan jumlah peserta terdaftar yang melakukan ≥150 per Register Pelayanan
primer oleh peserta berdasarkan jumlah peserta jaminan kesehatan kontak dengan FKTP dengan total Jumlah Peserta mil UKP dan Laporan
(per nomor identitas peserta) yang mendapatkan pelayanan kesehatan terdaftar di Puskesmas dikali 1000 (seribu) Pelayanan UKM
(kontak sakit maupun sehat) di Puskesmas per bulan baik di dalam Catatan Kinerja Puskesmas :
gedung maupun di luar gedung tanpa memperhitungkan frekuensi ≥150 ‰ = 100%
kedatangan peserta dalam satu bulan > 145 - <150 ‰ = 75%
> 140 - 145 ‰ = 50%
> 135 - 140 ‰ = 25%
≤ 135 = 0%

2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Indikator untuk mengetahui kualitas pelayanan di Puskesmas sehingga Perbandingan antara jumlah rujukan kasus non spesialistik ≤2% Register rujukan,
Kasus Non Spesialistik sistem rujukan terselenggara sesuai indikasi medis dan dengan jumlah seluruh rujukan oleh Puskesmas dikali P-Care.
(RRNS) kompetensinya. Kasus non spesialistik adalah kasus terkait 100%
144 diagnosa yang harus ditangani di Puskesmas serta kriteria Time- Catatan kinerja Puskesmas:
Age-Complication-Comorbidity (TACC) . Kelayakan rujukan kasus ≤ 2% = 100%
tersebut berdasarkan kesepakatan dalam bentuk perjanjian kerjasama > 2 - 2,5% = 75%
antara BPJS Kesehatan, Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan > 2,5 - 3% = 50%
organisasi profesi dengan memperhatikan kemampuan pelayanan > 3 - 3,5% = 25%
Puskesmas serta progresifitas penyakit yang merupakan keadaan >3,5% = 0%
khusus dan/atau kedaruratan medis

No Indikator
3. Rasio Peserta Prolanis
Terkendali (RPPT)
4. Pelayanan Kesehatan
Penderita Hipertensi
(Standar Pelayanan
Minimal ke 8)
Target Th
Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2023
Indikator untuk mengetahui optimalisasi penatalaksanaan prolanis oleh Capaian rasio peserta prolanis DM terkendali ditambah ≥ 5% Aplikasi P-Care,
Puskesmas dalam menjaga kadar gula darah puasa bagi pasien capaian rasio peserta prolanis HT terkendali dibagi 2 Laporan
diabetes tipe 2 (DM) atau tekanan darah bagi pasien HT. Penyakit Catatan untuk kinerja Puskesmas: pelaksanaan
kronis masuk Prolanis yaitu Diabetes Melitus dan Hipertensi. ≥ 5% = 100%; Prolanis
Aktifitas Prolanis: 4 - < 5% = 75%
(1) Edukasi Klub 3 - < 4% = 50%
(2) Konsultasi Medis 2 - < 3% = 25%
(3) Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan penunjang < 2% = 0%
(4) Senam Prolanis
(5) Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat secara rutin (obat PRB)
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun di wilayah 100% Register Pelayanan
a. Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali sebulan di kerjanya yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
fasilitas pelayanan kesehatan standar dibagi jumlah estimasi penderita hipertensi usia
b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau kepatuhan minum obat ≥ 15 tahun yang berada didalam wilayah kerjanya
c. Melakukan rujukan jika diperlukan. Tekanan Darah Sewaktu (TDS) berdasarkan angka prevalensi Kab/Kota dalam kurun
lebih dari 140 mmHg ditambahkan pelayanan terapi farmakologi waktu satu tahun yang sama dikali 100%.

5. Pelayanan Kesehatan
Penderita Diabetes Mellitus
(Standar Pelayanan
Minimal ke 9)
Pelayanan kesehatan sesuai standar yang meliputi :
a. Pengukuran gula darah dilakukan minimal satu kali sebulan di
fasilitas pelayanan kesehatan
b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau nutrisi
c. Melakukan rujukan jika diperlukan.Gula darah Sewaktu (GDS) lebih
dari 200 mg/dl ditambahkan pelayanan terapi farmakologi
Jumlah penderita Diabetes Mellitus usia > 15 tahun di 100% Rekam Medik
dalam wilayah kerjanya yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
dibagi jumlah estimasi penderita Diabetes Mellitus usia
≥15 tahun yang berada di dalam wilayah kerjanya
berdasarkan angka prevalensi kab/kota dalam kurun
waktu satu tahun yang sama dikali 100%.

6 Persentase Penyandang Persentase penyandang hipertensi yang tekanan sistol dan diastol Jumlah penyandang hipertensi yang tekanan sistol dan 63% Rekam Medis
Hipertensi Yang Tekanan turun dari kurang dari 140/90 mmHg dalam kurun waktu 1 tahun diastol turun dari kurang dari 140/90 mmHg dalam kurun
Darahnya Terkendali minimal 3 kali (3 bulan) dalam 1 tahun waktu 1 tahun minimal 3 kali (3 bulan) dalam 1 tahun
dibagi jumlah seluruh penyandang hipertensi dalam kurun
waktu satu tahun yang sama dikalikan 100%
 Target Th
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2023
7. Persentase Penyandang Persentase penyandang diabetes melitus yang gula darah puasa < 126 Jumlah penyandang diabetes melitus yang gula darah 58% Rekam Medis
Diabetes Melitus Yang mg/dl atau gula darah 2 jam pp nya < 200 mg/dl sebanyak minimal 3 puasa < 126 mg/dl atau gula darah 2 jam pp nya < 200
Gula Darahnya kali (3 bulan) atau HbA1c <7% minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 mg/dl sebanyak minimal 3 kali (3 bulan) atau HbA1c <7%
Terkendali tahun minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun dibagi jumlah
seluruh penyandang diabetes mellitus dalam kurun
waktu satu tahun yang sama dikalikan 100 %

8. Rasio gigi tetap yang Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang dilakukan di Jumlah gigi tetap yang di tambal permanen dibandingkan >1 Register gigi
ditambal terhadap gigi Puskesmas, dinilai dengan membandingkan perlakuan tambal/cabut dengan gigi tetap yang dicabut.
tetap yang dicabut gigi tetap
Catatan kinerja Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75 = 50 %
0,25 - <0,5 = 25 %
< 0,25 =0%

9. Bumil yang mendapat Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 kali selama kehamilan Jumlah ibu hamil (minimal 1x selama kehamilan) yang 100% Register gigi
pelayanan kesehatan gigi di Puskesmas (konseling/ pemeriksaan/ perawatan) mendapat pelayanan kesehatan gigi di Puskesmas dibagi
jumlah ibu hamil yang berkunjung ke Puskesmas dikali
100%

10. Kelengkapan pengisian
rekam medik
Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan, Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi lengkap dibagi 100% Rekam Medik
diisi oleh tenaga medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, KIE, jumlah rekam medik rawat jalan dikali 100% Pelayanan Rawat
askep, diagnosis, kode ICD X, kajian sosial, pengobatan, tanda Jalan
tangan) serta pengisian identitas rekam medik lengkap oleh petugas
rekam medik (nama, nomor rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1 Kelengkapan pengisian Kelengkapan pengisian data informed consent meliputi identitas Jumlah informed consent gawat darurat yang diisi 100% Rekam Medik
informed consent pasien, informasi (diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, tujuan lengkap dibagi jumlah informed consent di pelayanan Pelayanan Gawat
tindakan kedokteran yang dilakukan, alternatif tindakan lain dan gawat darurat dikali 100% Darurat
risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis dari
tindakan yang akan dilakukan serta perkiraan pembiayaan) dan tanda
tangan saksi serta pemberi layanan.

No Indikator
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1. Kesesuaian item obat yang Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia di Puskesmas terhadap
tersedia dalam Fornas
Target Th
Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2023
Jumlah item obat di Puskemas yang sesuai dengan 80% Data stok obat
Fornas FKTP. Perhitungan evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia Fornas FKTP dibagi jumlah item obat yang tersedia di
dengan Fornas dilakukan setiap bulan. Puskemas dikali 100 %. Contoh: Jumlah obat
Puskesmas yang sesuai dengan fornas 297 item, yang
tersedia 513 item, maka % kesesuaian =297/513x 100
%= 57,89%

2 . Ketersediaan obat 40 obat Tersedianya obat untuk pelayanan kesehatan dasar terhadap 40 item Bila obat tersedia untuk pelayanan di Puskesmas maka 85% Data stok
indikator obat indikator (Albendazol /Pirantel Pamoat, Alopurinol, diberi angka 1, bila obat tidak tersedia untuk pelayanan di obat/LPLPO, Data
Amlodipin/Kaptopril, Amoksisilin 500 mg, Amoksisilin sirup, Antasida Puskesmas maka diberi angka 0. Perhitungan diperoleh pelaporan SELENA
tablet kunyah/antasida suspensi, Amitriptilin tab, Asam Askorbat dengan cara = Jumlah kumulatif item obat indikator yang
(Vitamin C), Asiklovir, Betametason salep, Deksametason tersedia di Puskesmas dibagi 40 dikali 100 %
tablet/deksametason injeksi, Diazepam injeksi 5 mg/ml, Diazepam,
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin, Difenhidramin Inj.
10 mg/ml, Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl),
Fitomenadion (Vitamin K) injeksi, Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
(HCT), Garam Oralit serbuk, Glibenklamid/Metformin, Hidrokortison
krim/salep, Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol
suspensi, Ketoconazol tab, Klorfeniramin Maleat (CTM) tab, Lidokain
inj, Magnesium Sulfat injeksi, Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-
1 ml, Natrium Diklofenak, OAT FDC Kat 1, Oksitosin injeksi,
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml, Parasetamol 500 mg, Prednison 5
mg, Retinol 100.000/200.000 IU, Salbutamol, Salep Mata/Tetes Mata
Antibiotik, Simvastatin, Tablet Tambah Darah, Vitamin B6 (Piridoksin),
Zinc 20 mg),.Pemilihan obat dan vaksin 45 item tersebut adalah sesuai
dengan Indikator Kinerja Kementerian pada Direktorat Tata Kelola
Obat Publik dan Perbekkes Ditjen Farmalkes Kemkes RI. Penilaian
ketersediaan obat dan vaksin dilakukan setiap bulan.

3. Ketersediaan 5 item vaksin Tersedianya vaksin untuk pelayanan kesehatan dasar terhadap 5 item
indikator vaksin ndikator ( Vaksin Hepatitis B, Vaksin BCG, Vaksin DPT - Hb -
HIB, Vaksin Polio, Vaksin Campak/Vaksin Rubella) Pemilihan obat dan
vaksin 45 item tersebut adalah sesuai dengan Indikator Kinerja
Kementerian pada Direktorat Tata Kelola Obat Publik dan Perbekkes
Ditjen Farmalkes Kemkes RI. Penilaian ketersediaan obat dan vaksin
dilakukan setiap bulan.
Bila obat tersedia untuk pelayanan di Puskesmas maka 100% Data stok
diberi angka 1, bila obat tidak tersedia untuk pelayanan di obat/LPLPO, Data
Puskesmas maka diberi angka 0 Perhitungan diperoleh pelaporan SELENA
dengan cara = Jumlah kumulatif item obat indikator yang
tersedia di Puskesmas dibagi 5 dikali 100%
 Target Th
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2023
4 Penggunaan antibiotika Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non Jumlah Penggunaan Antibiotika pada ISPA non ≤ 20 % Resep, diagnosa
pada penatalaksanaan pneumoni per lembar resep terhadap seluruh kasus tersebut. Pneumonia dibagi Jumlah kasus ISPA non Pneumonia pasien , Laporan
ISPA non pneumonia Penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus ISPA non- dikali 100 % POR bulanan
pneumonia memiliki batas toleransi maksimal sebesar 20%. Data Catatan kinerja Puskesmas :
sampel diambil dari resep 1 kasus per hari dengan urutan pertama ≤ 20% = 100%
dengan diagnosa penyakit misal seperti ISPA ats (acute upper 21-40 % =75%
respiratory tract infection) (diagnosa dokter/perawat tidak spesifik), 41-60 % = 50%
pilek (common cold), batuk-pilek, otitis media, sinusitis atau dalam 61-80 % = 25%
kode ICD X berupa J00, J01, J04, J05, J06, J10, J11. > 80 % = 0%

5. Penggunaan antibiotika Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare non spesifik Jumlah penggunaan Antibiotika pada diare non spesifik ≤8% Resep, diagnosa
pada penatalaksanaan terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan antibiotik pd dibagi jumlah kasus diare non spesifik dikali 100 % pasien , Laporan
kasus diare non spesifik penatalaksanaan kasus diare non-spesifik memiliki batas toleransi Catatan kinerja Puskesmas : POR bulanan
maksimal 8 %. Diare Non Spesifik meliputi Gastroenteritis, penyebab ≤8% = 100%
tidak jelas, virus, dll (non bakterial). Data sampel diambil dari resep 1 9 - 20 % = 75%
kasus per hari dengan urutan pertama dengan diagnosa penyakit 21 - 40 % = 50%
ditulis diare mencret atau sejenisnya atau dalam kode ICD X berupa 41 - 60 % = 25%
A09 dan K52. > 60% = 0%

6. Penggunaan Injeksi pada Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia terhadap Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia dibagi jumlah ≤1% Resep, diagnosa
Myalgia seluruh kasus tersebut. Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia dikali 100% pasien , Laporan
kasus myalgia dengan batas toleransi maksinal 1%. Data sampel Catatan kinerja Puskesmas: POR bulanan
diambil dari resep 1 kasus per hari dengan urutan pertama dengan ≤1% = 100%
diagnosa penyakit nyeri otot, pegal-pegal sakit pinggang, atau 2 - 10 % =75%
sejenisnya yang tidak membutuhkan injeksi (misal vitamin B1) 11 - 20 % = 50%
21 - 30 % = 25%
> 30 % = 0%

7 Rerata item obat yang rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh kasus tersebut. Jumlah item obat per lembar resep dibagi jumlah resep ≤ 2,6 Resep, diagnosa
diresepkan Rerata item obat perlembar resep dengan batas toleransi 2,6. ( Catatan kinerja Puskesmas: pasien , Laporan
perhitungan sesuai dengan laporan Penggunaan Obat Rasional ≤ 2,6 = 100% POR bulanan
bulanan puskesmas) 2,7 - 4 =75%
5-7 = 50%
8-9 = 25%
>9 = 0%
 Target Th
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2023
8 Pengkajian Jumlah kegiatan pengkajian resep ,pelayanan resep dan pemberian Jumlah kegiatan pengkajian resep ,pelayanan resep dan 80% Resep, diagnosa
resep,pelayanan resep dan informasi obat yang terdokumentasi. pemberian informasi obat yang terdokumentasi dibagi pasien,
pemberian informasi obat jumlah resep yang masuk setiap bulan dikali 100%. dokumentasi
pengkajian resep
dan pemberian
informasi obat,
Laporan Pelayanan
Kefarmasian
9 Konseling Jumlah Konseling yang dilakukan pada pasien kronis ( penderita DM, Jumlah Konseling yang dilakukan pada pasien kronis ( 5% Resep, diagnosa
Hipertensi, TB, HIV/AIDS, ODGJ) yang terdokumentasi. penderita DM, Hipertensi, TB, HIV/AIDS, ODGJ) yang pasien,
terdokumentasi dibagi jumlah pasien kronis( penderita Dokumentasi
DM, Hipertensi, TB, HIV/AIDS, ODGJ) yang menerima konseling, Laporan
resep setiap bulan dikali 100% Pelayanan
Kefarmasian

10 Pelayanan Informasi Obat Jumlah pelayanan Informasi Obat yang terdokumentasi. Jumlah pelayanan informasi obat yang terdokumentasi di 80% Dokumentasi PIO,
Pelayanan informasi obat adalah kegiatan pelayanan yang dilakukan bagi jumlah kegiatan pelayann informasi obat ( Laporan Pelayanan
oleh Apoteker untuk memberikan informasi secara akurat, jelas dan pertanyaan nakes, masyarakat, leaflet, Kefarmasian,
terkini kepada dokter, apoteker, perawat, profesi kesehatan brosur,penyuluhan) setiap bulan dikali 100% Laporan Kegiatan
lainnyaserta pasien serta pihak lain diluar fasyankes. Gema cermat.
 Target Th
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2023
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1. Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: Jumlah jenis pelayanan yang tersedia dibagi Jumlah 60% Surat Keputusan
pelayanan laboratorium a.Hemoglobin, Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, Hitung standar jenis pelayanan (50) dikali 100% Kepala Puskesmas
dengan standar lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa perdarahan dan Masa tentang Jenis
pembekuan. Layanan
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin total, Bilirubin
direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN, Kreatinin,
Trigliserida, Kolesterol total, Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus gram negatif,
Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Bacterial vaginosis, Malaria,
Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal, VDRL, HbsAg,
Anti Hbs, Anti HIV dan Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau, Volume), pH, Berat
jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit,
Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.

2. Ketepatan waktu tunggu Waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil Jumlah pasien dengan waktu tunggu penyerahan hasil 100% Survey, register
penyerahan hasil yang sudah diekspertisi sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan pelayanan laboratorium sesuai jenis pemeriksaan dan
pelayanan laboratorium tentang waktu tunggu penyerahan hasil kebijakan dibagi jumlah seluruh pemeriksaan dikali 100%

3. Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium oleh Tenaga Puskesmas Jumlah pemeriksaan mutu internal yang memenuhi 100% Hasil Pemeriksaan
pemeriksaan baku mutu yang kompeten, dilakukan evaluasi, analisa dan tindak lanjut standar minimal 1 (satu) parameter dari hematologi, Kimia Baku Mutu Internal
internal (PMI) Klinik, serologi, dan bakteriologi dibagi jumlah
pemeriksaan dalam 1 (satu) bulan dikali 100%

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1. Bed Occupation Prosentase pemakaian tempat tidur rawat inap umum di Puskesmas Jumlah hari perawatan rawat inap umum dalam 1 bulan 10%-60% Rekam Medik
Rate (BOR) rawat inap setiap bulan dibagi hasil kali jumlah tempat tidur dengan jumlah hari Pelayanan Rawat
dalam 1 bulan dikali 100 % Inap Umum
Catatan kinerja Puskesmas :
10% - 60% = 100%
>60 - 70% = 75%
>70 - 80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau >90% = 0%
"
 LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
NOMOR : 400.7.2.3/016/404.302/2023
TANGGAL : 3 April 2023

DEFINISI OPERASIONAL, CARA PENGHITUNGAN DAN TARGET KINERJA MUTU PUSKESMAS

Target Thn
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2023
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.5.1.INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS
1 Kepatuhan Kebersihan Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan sabun dan Jumlah tindakan kebersihan tangan > 85% Hasil observasi yang
Tangan air mengalir bila tangan tampak kotor atau terkena cairan tubuh, atau yang dilakukan dibagi Jumlah total dilakukan setiap bulan,
menggunakan alkohol (alkohol-based handrubs ) dengan kandungan alkohol 60- peluang kebersihan tangan yang minimal 200 peluang dalam 1
80% bila tangan tidak tampak kotor. seharusnya dilakukan dalam periode (satu) bulan.
Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah kebersihan tangan observasi dikali 100%
sesuai indikasi dan langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi WHO.
Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan. Ada lima indikasi
(five moment ) kebersihan tangan terdiri dari;
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum melakukan prosedur aseptik
4. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan terpapar kuman.
Tindakan kebersihan yang tangan dilakukan sesuai peluang yang diindikasikan.
2 Kepatuhan Penggunaan Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam menggunakan Jumlah petugas yang patuh 100% Hasil observasi yang
Alat Pelindung Diri (APD) APD dengan tepat sesuai indikasi ketika melakukan tindakan yang menggunakan APD sesuai indikasi dilakukan setiap bulan,
memungkinkan tubuh terkena cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya. dalam periode observasi dibagi Jumlah jumlah petugas yang
Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian terhadap petugas dalam seluruh petugas yang terindikasi diobservasi menggunakan
menggunakan APD sesuai indikasi dengan tepat saat memberikan pelayanan menggunakan APD dalam periode rumus Slovin.
kesehatan pada periode observasi. observasi dikali 100%
 Target Thn
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2023
3 Kepatuhan Identifikasi Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang dilakukan Jumlah pemberi pelayanan yang 100% Hasil observasi yang
Pasien pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua penanda identitas melakukan identifikasi pasien secara dilakukan setiap bulan,
seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan benar dalam periode observasi dibagi jumlah petugas yang
yang ditetapkan di Puskesmas. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi menggunakan
Identifikasi pasien secara benar dilakukan antara lain pada: diobservasi dalam periode observasi rumus Slovin.
a. Pemberian pengobatan dikali 100%
b. Prosedur tindakan
c. Prosedur diagnostik

4 Keberhasilan Pengobatan Keberhasilan pengobatan pasien TB adalah angka yang menunjukkan Jumlah semua pasien TB SO yang 90% Formulir TB/Sistem Informasi
Pasien TB Semua Kasus persentase semua pasien TB yang sembuh dan pengobatan lengkap di antara sembuh dan pengobatan lengkap pada TB (SITB). Dihitungsetiap
Sensitif Obat (SO) semua pasien TB yang diobati dan dilaporkan sesuai dengan periodisasi waktu tahun berjalan di wilayah keja bulan.
pengobatan TB. Angka ini merupakan penjumlahan dari angka kesembuhan Puskesmas dibagi Jumlah semua kasus Tidak dihitung bila: pasien TB
semua kasus dan angka pengobatan lengkap semua kasus yang TB SO yang diobati pada tahun pindahan tidak dilengkapi
menggambarkan kualitas pengobatan TB berjalan di wilayah kerja dikali 100% TB.09 dan TB.09, hasil positif
pada bulan 5 atau bulan 6,
dan meninggal sebelum
berakhir masa pengobatan.

5 Ibu Hamil Yang Ibu hamil yangmendapatkan pelayanan ANC sesuai standar adalah ibu hamil Jumlah ibu hamil yang telah 100% Kohort Ibu, Kartu Ibu, PWS
Mendapatkan Pelayanan yang telah bersalin serta mendapatkan pelayanan ANC lengkap sesuai dengan mendapatkan pelayanan ANC lengkap KIA, Buku Register Ibu, e-
Ante Natal Care (ANC) standar kuantitas dan standar kualitas selama periode kehamilan di wilayah sesuai standar di wilayah kerja kohort. Dihitung setiap bulan.
Sesuai Standar kerja Puskesmas pada tahun berjalan. Puskesmas pada tahun berjalan dibagi Tidak dihitung bila: K1 bukan
Pelayanan kesehatan masa hamil dilakukan paling sedikit 6 (enam) kali. 1 (satu) Jumlah seluruh ibu hamil yang telah di trimester 1, pindah
kali pada trimester pertama, 2 (dua) kali pada trimester kedua, 3 (tiga) kali pada bersalin yang mendapatkan pelayanan domisili, abortus, pindahan
trimester ketiga. Ibu hamil paling sedikit kontak dengan dokter 2 (dua) kali yaitu ANC di wilayah kerja Puskesmas pada tidak memiliki catatan riwayat
1 (satu) kali di trimester pertama dan 1 (satu) kali di trimester ketiga. Pelayanan tahun berjalan dikali 100% kehamilan yang lengkap,
sesuai standar meliputi 10T yaitu: meninggal sebelum bersalin,
1. Pengukuran berat badan dan tinggi badan dan prematur.
2. Pengukuran tekanan darah
3. Pengukuran lingkar lengan atas (LiLA)
4. Pengukuran tinggi fundus uteri
5. Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin
6. Imunisasi
7. Pemberian tablet tambah darah
8. Laboratorium (Golongan darah, Hb, Gluko protein urin, HIV)
9. Tata laksana
10. Temu wicara
 Target Thn
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2023
6 Kepuasan Pasien Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien terhadap kinerja Total nilai persepsi seluruh responden > 76.61 Hasil survei yang dilakukan
pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan. Pengukuran secara dibagi Total unsur yang terisi dari setiap semester.
komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien terhadap kualitas layanan yang seluruh responden dikali 25
diberikan oleh fasyankes terhadap pasien dilakukan dengan survei kepuasan
pasien. Unsur survei kepuasan pasien menurut Permenpan RB No 14 Tahun
2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik meliputi:
1. Persyaratan
2. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
3. Waktu Penyelesaian
4. Biaya/Tarif
5. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan
6. Kompetensi Pelaksana
7. Perilaku Pelaksana
8. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan
9. Sarana dan prasarana
2.5.2.SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 Kepatuhan melakukan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam medis antara lain: penyampaian Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Dokumen rekam medik dan
komunikasi efektif pesan verbal lewat telpon atau media komunikasi dengan SBAR (Situational, yang melakukan komunikasi efektif ceklis kepatuhan komunikasi
Background, Assesment, Recomendation ) pada pelaporan kasus dan TBK sesuai prosedur dibagi jumlah petugas efektif
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima instruksi dokter : penyampaian di UGD/ ruang tindakan, ruang
nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang , transfer /operan pada waktu serah bersalin, rawat inap serta laboratorium
terima pasien dan rujukan yang diamati kepatuhannya

2 Pengelolaan Obat obat Pengelolaan obat obat yang diwaspadai dilakukan dengan pelabelan obat high Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan petugas
yang perlu diwaspadai alert (obat yang beresiko tinggi),misal : insulin, narkotika, agonis adrenegik, terhadap SOP dalam mengelola label terhadap SOP pengelolaan
antagonis adrenegik, anestesi (general, inhalasi, IV), antitrombotic, dextrose obat high alert, LASA dan kadaluarsa) sediaan farmasi pada
20%, parenteral nutrisi, oral hipoglikemik), obat yang mempunyai nama, bunyi dihitung compliance rate petugas pelabelan obat high alert,
dan sediaan hampir sama (LASA/ Look Alike Sound Alike ) dan pelabelan LASA dan kadaluarsa)
kadaluarsa di ruang farmasi dan gudang obat

3 Memastikan lokasi Untuk memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan melakukan
pembedahan yang benar, pembedahan pada pasien yang benar dilakukan doubel check terhadap prosedur dalam melakukan doubel check pada double check pada
prosedur yang benar, pembedahan untuk memastikan lokasi pembedahan yang benar dan pada tindakan/bedah minor dibagi jumlah tindakan/bedah minor
pembedahan pada pasien pasien yang benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan poli gigi, agar tidak petugas yang diamati kepatuhannya
yang benar pada terjadi kesalahan orang dan salah sisi (UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA-
tindakan/bedah minor KB dan poli gigi)
=F=