B.

PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. Manajemen Umum Puskesmas
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya

Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan, dan Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada analisa
2 Tidak menyusun
melalui analisis situasi dan perumusan masalah analisa dan perumusan dan perumusan dan perumusan

Ya, terinci sebagian

3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci semuanya
kecil
4 Melaksanakan mini lokakarya Tidak melaksanakan < 5 kali / tahun 5 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun
5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali / tahun 2 - 3 kali / tahun 4 kali / tahun
Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan Membuat dan mengirimkan Membuat, mengirimkan dan
Membuat tetapi tidak
6 ke Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan mendapatkan feedback dari Tidak membuat tetapi tidak mendapatkan mendapat feedback dari dinas
mengirimkan
Dinas Kesehatan Kab/Kota feedback kesehatan kab/kota
B. Manajemen Sumberdaya
7 Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas Tidak dilakukan Dilakukan
8 Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas Tidak ada Ada
Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit
9 Tidak dilakukan Ya, beberapa unit Ya, sebagian besar unit Ya, diseluruh unit
pelayanan
10 Ada struktur organisasi Tidak ada Ada
11 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga Puskesmas Tidak ada Ada
12 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga puskesmas Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
C. Manajemen Keuangan dan BMN / BMD
13 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku KAS Tidak ada Ya tidak tentu Ya setiap tiga bulan Ya setiap bulan

14 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara Tidak dilaksanakan Ya tidak tentu Ya setiap tiga bulan Ya setiap bulan
berkala
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
15 dst
a. Melakukan Advokasi kepada Camat
b. Loka Karya tingkat kecamatan
c. Pertemuan SMD/MMD
E. Manajemen Data dan Informasi
16 Ditetapkan tim Sistem Informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan
F. Manajemen Program
Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana Lima
Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada analisa Ya, sebagian ada analisa dan
17 Tahunan, RUK, RPK, dan melalui analisis situasi dan
analisa dan perumusan dan perumusan perumusan
perumusan masalah
 SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
G. Manajemen Mutu

1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) > 20% 11-20 % < 10%

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan < 70% 70-79 % > 80 %

3 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1.9 % >5%

4 Penanganan Komplikasi Obstetri/risiko tinggi <4% 4-4,9% >5%

5 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1.9 % >5%

6 Error rate pemeriksaan darah malaria > 10 % 6-10% <5%

7 Kepatuhan terhadap standar ANC < 50 % 51-80% 81-100%
8 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru < 50 % 51-80% 81-100%
9 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas < 50 % 51-80% 81-100%
10 Tersedianya SOP / Protap Pelayanan Puskesmas < 50 % 51-80% 81-100%

11 Tim mutu puskesmas < 50 % 51-80% 81-100%

dst

Keterangan
Matriks tersebut di atas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen Puskesmas. Penentuan variabel penilaian dan standar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang
1
berlaku dan atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
2 Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada

3
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar mutu yang ditetapkan oleh program dana atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota
4 Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas

5 Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi
(1). Baik, dengan nilai rata-rata ≥ 8,5 ; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4 ; dan (3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.
 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas : ……………………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………………..
Tahun :

HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN KEGIATAN
(%)

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

VI UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PTM DAN KESWA

VII UPAYA PENGOBATAN

VIII UPAYA KESTRAD

0
blok
insert cari plipchart
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN
VII =(A+B+….)/…
PENYAKIT TIDAK MENULAR
Penduduk usia ≥ 15 tahun yang melakukan
deteksi dini faktor risiko PTM (≥ 80% populasi Penduduk usia ≥ 15
A % 80% ……….. =A ………..
usia ≥ 15 tahun) tahun

B Skrining perokok dan deteksi dini kanker serviks X X X X =(1+2+….)/…. X

Desa/Kelurahan yang mengimplementasikan

1. % jml desa/kelurahan 30% ……….. X ………..
KTR

diturunkan
2. Skrining perokok usia remaja % penduduk 10 - 18 th ……….. X ………..
menjadi 8,7 %

Presentase penduduk usia 15 - 59 tahun yang jml penduduk usia 15-

3. % 100% ……….. X ………..
dilakukan skrining sesuai standar SPM 59 tahun

Presentase jumlah perempuan usia 30 - 50

4. tahun yang di deteksi dini kanker serviks % jumlah perempuan 80% ……….. X ………..
dan payudara usia 30 - 50 tahun

Penderita Hipertensi mendapatkan pengobatan

C X X X X =C X
sesuai standar
prevalensi HT
Presentase penderita hipertensi yang
% kab/kota x penduduk 100% ……….. ………..
mendapatkan pengobatan sesuai standar
15 tahun ke atas
Penderita DM mendapatkan pengobatan sesuai
D X X X X =D X
standar
prevalensi DM
Presentase penderita diabetes mellitus yang
% kab/kota x penduduk 100% ……….. ………..
mendapatkan pengobatan sesuai standar
15 tahun ke atas
E Upaya kesehatan Mata/pencegahan kebutaan X X X X =E X

Pesersentase deteksi dini gangguan indera dan

1. fungsional (penglihatan, pendengarandan % semua penduduk 40% ……….. ………..
fungsional/disabilitas) pada semua populasi

F Kesehatan Jiwa. X X X X =(1+2+….)/…. X

Presentasi penderita gangguan jiwa berat yang 2.3 per 1000 x jml
1 % 100% ……….. X ………..
mendapatkan pelayanan sesuai standar penduduk
2 persentase kasus pasung yang dilepas % jml kasus pasung 100% ……….. X ………..
Jumlah Penyalahgunaan Napza yang mendapat Jumlah klien yg
3 % 100% ……….. X ………..
pelayanan rehabilitas medis datang ke Pusk

Presentase penderita Depresi pada penduduk jml penduduk ≥15

4 % 50% ……….. X ………..
≥15 tahun yang mendapat pelayanan tahun

Presentase penderita Gangguan Mental

jml penduduk ≥15
5 Emosional pada penduduk ≥15 tahun yang % 50% ……….. X ………..
tahun
mendapat pelayanan
Ket: Faskes, Tempat Belajar Mengajar, Tempat Kerja, Tempat
Ibadah, Angkutan Umum, Fasilitas Umum, Tempat Bermain Anak
Ket: memakai Poster Snellen dan garpu tala

Ket: memakai instrumen SDQ

Ket: memakai instrumen SDQ

 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
VIII. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN =(I+II+….)/…

I PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT X X X X =(1+2+……)/… X

DIISI JUMLAH SEKOLAH

jumlah SEKOLAH yang
1 Penjaringan kesehatan gigi dan mulut di sekolah SEKOLAH YANG ADA DI WILAYAH …………………… X ……………………
ditargetkan tahun ini
KERJA

% murid kelas 1 SD/MI yang dilakukan jumlah seluruh murid SD/MI kls jumlah seluruh murid kelas 1 SD
2 MURID KLS 1 …………………… X ……………………
penjaringan 1 di wil.PKM (100%)

TARGET JML SD/MI YG

jumlah seluruh SD/MI di wil
3 % SD/MI yang melaksanakan UKGS tahap III SD/MI MELAKSANAKAN UKGS THP III …………………… X ……………………
PKM
DI THN INI

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut / Jumlah seluruh UKGM yang jumlah yang akan dilakukan
4 UKGM …………………… X ……………………
penjaringan di UKGM ada di wil. PKM pelayanan/penjaringan thn ini

target 2020 DMF-T 0,97 ; target

5 Index DMF-T seluruh kelompok usia INDEX DMF-T (kosongkan) 2025 DMF-T 0,65; target 2030 …………………… X ……………………
DMF-T 0,32

target prevalensi karies 2020

% PREVALENSI
6 Prevalensi Karies semua kelompok usia (kosongkan) 54%; target prevalensi karies …………………… X ……………………
KARIES
2025 36% dan 2030 18%

PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN

II X X X X =(1+2+……)/… X
TRADISIONAL

vol kegiatan pendataan dan

Pendataan dan Pembinaan Penyehat Tradisional
1 volume kegiatan kosongkan pembinaan yang ditargetkan …………………… X ……………………
(Hattra)
tahun ini

Jumlah Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfaatan KELOMPOK jumlah kelompok asman yang
2 (kosongkan) …………………… X ……………………
TOGA dan Akupressur ASMAN ditargetkan sampai tahun ini

Ruang Terbuka Hijau (RTH) Tanaman Obat di

3 Jumlah (kosongkan) Minimal 1 RTH tanaman obat …………………… X ……………………
puskesmas
 Menyelenggarakan pelayanan kesehatan perkiraan jumlah orang yg
tradisional ditargetkan akan dilayani tahun ini
4 ORANG isi jumlah penduduk di wil kerja …………………… X ……………………
(Akupunktur/Akupressur/Herbal/konseling berdasarkan data tahun
asman/pijat baduta) di puskesmas sebelumnya

III. PROGRAM PERKESMAS X X X X =(1+2+……)/… X

Jumlah Individu yang mendapatkan Asuhan

1. individu Resiko Tinggi Jumlah Individu Yang Diintervensi …………………… X ……………………
Keperawatan Di Puskesmas

Jumlah Individu yang mendapatkan Asuhan

Jumlah Individu Yang Diintervensi
2. Keperawatan membutuhkan tindak lanjut Individu Resiko Tinggi …………………… X ……………………
Tindak Lanjut Di Keluarga
Perawatan

Jumlah Keluarga Binaan yang mendapatkan

3. Keluarga Resiko Tinggi Jumlah Keluarga Yang dibina …………………… X ……………………
Asuhan Keperawatan

Jumlah Keluarga binaan dengan hasil Asuhan 90 % Jumlah Keluarga Yang

4. Keluarga Resiko Tinggi …………………… X ……………………
KM-1 dibina

Jumlah Keluarga binaan dengan hasil Asuhan 80 % Jumlah Keluarga Yang

5 Keluarga Resiko Tinggi …………………… X ……………………
KM-IV dibina

Jumlah Kelompok Binaan yang mendapatkan

6 Kelompok Resiko Tinggi Jumlah Kelompok Yang dibina …………………… X ……………………
Asuhan Keperawatan

Jumlah Kelompok Binaan dengan hasil Asuhan 90 % Jumlah Kelompok Yang

7 Kelompok Resiko Tinggi/Khusus …………………… X ……………………
Keperawatan KM-I dibina

Jumlah Kelompok Binaan dengan hasil Asuhan 80 % Jumlah Kelompok Yang

8 Kelompok Resiko Tinggi/Khusus …………………… X ……………………
Keperawatan KM-IV dibina

Jumlah Desa/Kelurahan Binaan yang 50 % Desa/Kelurahan Wilayah

9 Desa/Kelurahan Binaan Perkesmas …………………… X ……………………
mendapatkan Asuhan Keperawatan PKM

Jumlah Desa/Kelurahan Binaan yang total

10 Desa/Kelurahan Binaan Perkesmas Sesuai Target PIS_PK …………………… X ……………………
coverage dalam melaksanakan Kegiatan PIS/PK
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
VI UPAYA PENGOBATAN =(A+….)/…

A. Kunjungan rawat jalan X X X X =(a+…..)/..... X

a. Rawat jalan umum (15% ------ 2010) (kunj.baru) Orang ……….. ……….. ……….. X ………..

b. Rawat jalan gigi. ( 4% ) (kunj.baru +lama) Orang ……….. ……….. ……….. X ………..

B. Pemeriksaan Laboratorium *) X X X X =(a+b+……)/… X

a. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil (∑ Bumil …..) Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
b. Pemeriksaan sputum TB ( Target = 21 / 1000 x jlh pddk ) Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
d. Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
e. Pemeriksaan darah malaria Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
f.Pemeriksaan test kehamilan Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
g. Pemeriksaan Sputum TB Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
h. Pemeriksaan Urine Protein pada ibu Hamil Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

SATUAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN SASARAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR =(A+B+….)/…

A Penemuan Penderita Pneumonia Balita X X X X =(1+…..)/..... X

Persentase Kab/Kota yg 50% Puskesmasnya melaksanakan Tatalaksana

1 % ………. …………… …………… X …………
Pneumonia sesuai standar (MTBS/Program ISPA)

2 Cakupan Penemuan Pneumonia Balita Balita ………. …………… …………… X …………

B Pelayanan Kesehatan orang dengan TBC X X X X =(1+…..)/..... X

1 Jumlah Penemuan Terduga Tuberkulosis Orang ………. …………… …………… X …………

2 Cakupan Penemuan dan Pengobatan Penderita Tuberkulosis % ………. …………… …………… X …………
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Tuberkulosis % ………. …………… …………… X …………

C Cakupan Pelayanan P2M Lainnya : X X X X =(1+2+3+…)/… X

1 KUSTA X X X X =(a+…..)/..... X

a Jumlah Desa/Kelurahan yang dilakukan Intensif Case Finding (ICF) Desa ………. …………… …………… X …………

b Jumlah Penderita Kusta yang ditemukan dan diobati Orang ………. …………… …………… X …………

c Jumlah Penderita Kusta yang dinyatakan RFT Orang ………. …………… …………… X …………
d Jumlah Siswa anak sekolah yang di periksa kusta dan frambusia Orang ………. …………… …………… X …………

2 DBD X X X X =(a+…..)/..... X

a Jumlah Penderita DBD yang dilayani sesuai Standar Orang ………. …………… …………… X …………
Jumlah Desa/Kelurahan yang melaksanakan Gerakan 1 Rumah 1
b Desa ………. …………… …………… X …………
Jumatik
c Jumlah rumah Bebas Jentik / Angka Bebas Jentik % ………. …………… …………… X …………
d Jumlah Kematian akibat DBD % ………. …………… …………… X …………

3 Balita dengan diare yang ditangani (100%) X X X X =(a+…..)/..... X

Persentase kab/kota yang 80% puskesmasnya melaksanakan
a % ………. …………… …………… X …………
tatalaksana diare sesuai standar
 Persentase Kab/kota yang melaksanakan advokasi dan sosialisasi
b. % ………. …………… …………… X …………
PISP

c Persentase Kab/kota yang mempunyai Layanan ( LROA ) Aktif % ………. …………… …………… X …………

d Cakupan Pelayanan Diare pada balita % ………. …………… …………… X …………

e Cakupan Pemberian Oralit pada balita % ………. …………… …………… X …………

f Cakupan Pemberian Zinc pada balita % ………. …………… …………… X …………

4 Kasus PMS dan HIV/AIDS yang diobati / ditangani (100%) X X X X =(a+…..)/..... X

a Jumlah ibu Hamil yang dilakukan Screening Sifilis Orang ………. …………… …………… X …………
b Jumlah ibu Hamil yang dilakukan Screening HIV Orang ………. …………… …………… X …………
c Kasus HIV yang ditemukan dan diobati Orang ………. …………… …………… X …………

Setiap orang berisiko terinfeksi HIV ( ibu hamil, pasien TB, pasien IMS,
d waria / transgender, pengguna napza, dan warga binaan lembaga Orang ………. …………… …………… X …………
pemasyarakatan ) mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar

5 Kecacingan & Filariasis X X X X =(a+…..)/..... X

a Jumlah Penderita Kecacingan ditemukan dan diobati Orang ………. …………… …………… X …………
b Cakupan POPM Kecacingan % ………. …………… …………… X …………
c Cakupan POPM Filariasis (Pada Puskesmas Endemis) % ………. …………… …………… X …………

d Cakupan Tata Laksana Kasus Kronis Orang ………. …………… …………… X …………

6 Hepatitis X X X X =(a+…..)/..... X
a Jumlah ibu Hamil yang discreening Hepatitis B Orang ………. …………… …………… X …………

b Jumlah Ibu Hamil reaksi Hepatitis B Orang ………. …………… …………… X …………

c Jumlah Bayi mendapatkan HbIg % ………. …………… …………… X …………

d Persentase Bayi mendapatkan HBIg kurang dari 24 Jam % ………. …………… …………… X …………

e Jumlah Bayi usia 9 -12 bulan tes HBsAg dan Hasil Non Reaktif % ………. …………… …………… X …………

f Jumlah Pasien yang di screening Hepatitis C Orang ………. …………… …………… X

g Jumlah Pasien yang reaktif Hepatitis C Orang ………. …………… …………… X …………..

h Jumlah pasien yang mendapatkan pengobatan Hepatitis C Orang ………. …………… …………… X …………..

i Jumlah Pasien yang sembuh setelah pengobatan Hepatitis C Orang ………. …………… …………… X …………..
7 Typhoid X X X X =(a+…..)/..... X
a Cakupan pelayanan penderita Tifoid % ………. …………… …………… X …………

b Persentase Kematian Akibat Penyakit Tifoid % ………. …………… …………… X …………

Jumlah SD dengan penjamah (penjaja) makanan yang dilakukan
b pemeriksaan ( terakhir di laksanakan di thn 2017 melalui kegiatan di SD ………. …………… …………… X …………
BTKLPP )

8 Malaria X X X X =(a+…..)/..... X

a Jumlah Kasus Malaria Lokal yg ditemukan dan ditangani sesuai standar % ………. …………… …………… X ……………
Jumlah Kasus Malaria Import yg ditemukan dan ditangani sesuai
b % ………. …………… …………… X ……………
standar
c Jumlah Desa / Kelurahan yang dilakukan Pemetaan Daerah Reseptif % ………. …………… …………… X ……………
Persentase Konfirmasi Laboratorium ( Mikroskop dan RDT ) Suspek
d % ………. …………… …………… X ……………
Malaria
Persentase Kasus Positif Malaria yang dilakukan Penyelidikan
e % ………. …………… …………… X ……………
Epidemiologi

9 Zoonosis X X X X =(a+…..)/..... X

a Jumlah Kematian Akibat Penyakit Rabies Pada Manusia dan Hewan Orang ………. …………… …………… X ……………

Jumlah Kabupaten / kota yang memiliki > 20% Puskesmas Rujukan

b PKM ………. …………… …………… X ……………
Rabies Center
c Orang ………. …………… …………… X ……………
Jumlah Kasus Antraks yang ditemukan dan ditangani sesuai standar
Jumlah Kasus Flu Burung yang ditemukan dan ditangani sesuai
d Orang ………. …………… …………… X ……………
standar
e Jumlah Kasus Leptospirosis yang ditemukan dan ditangani sesuai Orang ………. …………… …………… X ……………
standar
10 Vektor X X X X =(a+…..)/..... X
a Jumlah Rumah Bebas Jentik Aedes ( ABJ ) % ………. …………… …………… X ……………

b Jumlah Habitat Positif Larva Anopheles ( Indeks Habitat ) % ………. …………… …………… X ……………
 ………….

3,79% x Jumlah Penduduk

Pelayanan Terduga TB Sesuai

Standar (100%)
X
X
X

< 1 / 10.000 Penduduk

X
X

IR = 31/100.000

X
X
X
X

IR Balita = 843/1000 Penduduk

X
 X

X
X
X

KASUS PMS & HIV DIOBATI

(100%)
X
X
X

…………..
Kasus Kecacingan di temukan
dan di obati ( 100% )
> 75% Sasaran usia 1 - 24 bulan
TK / PAUD, SD / MI minum obat
Minimal 60% usia 2 - 70 thn
minum
Penderita obatkronis
kasus
filariasis mendapatkan tata
laksana penyakit ( 100% )
…………..
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 < 2 /1000 penduduk
X
X

Annual Parasite Incedence (API) =

0,10 per 1000 penduduk

Terjadi Kasus Penyakit Zoonosis

Pada Manusia dan Hewan
X
Kasus Kematian Rabie
X

X
Terjadi Kasus Antra
X
Terjadi Kasus Flu B
X
……………
X
X
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL

(T) (H) (V) (SV)

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT X X X X =(A+B+….)/… X

A Pelayanan Kesehatan Ibu X X X X =(1+2+……)/… X

1 Presentase ibu hamil anemia (39 % -----2022) bumil ……….. ……….. ……….. X ………..

2 Presentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) (13%-----.2022) bumil ……….. ……….. ……….. X ………..

Cakupan ibu hamil yang mendapat TTD minimal 90 tablet selama masa
3 bumil ……….. ……….. ……….. X ………..
kehamilan (82% ----- 2022)

Cakupan Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang mendapat

4 bumil ……….. ……….. ……….. X ………..
Makanan Tambahan (80% ----- 2022)

5 Cakupan Ibu Nifas mendapat Kapsul Vitamin A (76% ----2022) Bufas ……….. ……….. ……….. X ………..

B Pelayanan Kesehatan Bayi dan Balita X X X X =(1+2+……)/… X

Presentase Bayi dengan berat badan lahir rendah (berat badan < 2500
1 Bayi …….. ……….. ……….. X ………..
gram) (3.8% ----2022)

2 Cakupan Bayi baru lahir mendapat IMD (62% ----2022) Bayi ……….. ……….. ……….. X ………..

Cakupan Bayi Usia kurang dari 6 bln mendapat ASI Ekslusif (50% ----
3 Bayi ……….. ……….. ……….. X ………..
2022)

4 Cakupan Bayi Usia 6 bln mendapat ASI Ekslusif (45% ----2021) Bayi ……….. ……….. ……….. X ………..
 5 Cakupan Balita 6-59 bulan mendapat Kapsul Vitamin A (88% --- 2022) Balita ……….. ……….. ……….. X ………..

Cakupan Balita Gizi Kurang mendapat Makanan Tambahan (85% ---

6 Balita ……….. ……….. ……….. X ………..
2022)
7 Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat Perawatan (86% --- 2022) Balita ……….. ……….. ……….. X ………..

8 Jumlah Balita mendapatkan suplementasi gizi makro(190.000 --- 2022) Balita ……….. ……….. ……….. X ………..

9 Cakupan Balita yang ditimbang berat badannya D/S (75% --- 2022) Balita ……….. ……….. ……….. X ………..
Cakupan Balita memiliki Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Kartu
10 Balita ……….. ……….. ……….. X ………..
Menuju Sehat (KMS) (75% --- 2022)
11 Cakupan Balita ditimbang yang naik Berat Badannya (N/D) (84% --- 2022) Balita ……….. ……….. ……….. X ………..

Presentase Berat Badan Kurang (BB Kurang dan sangat kurang pada
12 Balita ……….. ……….. ……….. X ………..
Balita ( 14%-----2022)
Presentase Stunting (pendek) dan sangat pendek pada balita (18,4%----
13 Balita ……….. ……….. ……….. X ………..
2022)
14 Prevalensi Wasting Gizi Kurang dan Gizi Buruk pada balita (7,5%-----2022) Balita X

C Pelayanan Kesehatan Remaja X X X X =C X

1 Cakupan Remaja Putri mendapat tablet Tambah darah (52% --- 2021) Balita ……….. ……….. ……….. X ………..

D Pelayanan Kesehatan Keluarga X X X X =D X

1 Cakupan Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium (86%----2022) Balita ……….. ……….. ……….. X ………..

E Pelayanan Kesehatan Keluarga X X X X =(1+…..)/..... X

1 Presentase Kab/Kota melaksanakan Suveilans Gizi (80%---2022) Balita ……….. ……….. ……….. X ………..
Presentase Puskesmas mampu Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita
2 Balita ……….. ……….. ……….. X ………..
(30%----2022)
 KESEHATAN LINGKUNGAN, KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA

CAKUPAN
JUMLAH TARGET
II JENIS KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL
SASARAN SASARAN (T) VARIABEL (V)
(SV)

KESEHATAN LINGKUNGAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA =(A+B+….)/…

A Penyehatan Air x x x x =(1+2+……)/… x

1 Presentase Sarana Air Minum di IKL Sarana …………. …………. …………. x ………….

Presentase SAM yang diambil dan Diperiksa sampelnya

2 Sarana …………. …………. …………. x ………….
sesuai standar

3 Presentase kualitas Air Minum memenuhi syarat % …………. …………. …………. x ………….

B Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman x x x x =(1+……)/… x

1 Jumlah Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) yang di IKL Sarana …………. …………. …………. x ………….

2 Persentase TPP memenuhi syarat dan Bersertifikat % …………. …………. …………. x ………….

C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah x x x x =(1+2+……)/… x

1 Presentase Rumah Tangga melakukan pengelolaan sam % …………. …………. …………. x ………….

Presentase Rumah Tangga melakukan pengelolaan

2 % …………. …………. …………. x ………….
limbah RT
3 …………………………………………………….. …………. …………. …………. x ………….

D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga x x x x =(1+2+……)/… x

1 Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan Sarana …………. …………. …………. x ………….

2 Jumlah Desa STBM Desa …………. …………. …………. x ………….

3 Jumlah Desa Akses Sanitasi 100 % (ODF) Desa …………. …………. …………. x ………….
4 Presentase Rumah Tangga Melakukan CTPS % …………. …………. …………. x ………….
 Prsentase Rumah Tangga Melakukan Pengelolaan
5 % …………. …………. …………. x ………….
Makanan Yang Aman

E Pengawasan Sanitasi Tempat - tempat Umum x x x x =(1+…)/… x

1 Inspeksi Sanitasi Tempat - tempat Umum Sarana …………. …………. …………. x ………….

2 Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat Sarana …………. …………. …………. x ………….

F Pengamanan Pengelolaan Limbah B3/Medis x x x x =(1+2+……)/… x

1 Pemilahan Limbah Sarana …………. …………. …………. x ………….

2 Ada TPS Limbah medis yg memenuhi syarat Sarana …………. …………. …………. x ………….
Pembuangan akhir memenuhi syarat (Pihak ke 3 atau
3 …………. …………. …………. x ………….
Incinerator)
Tidak Menggunakan Alkes Yang Mengandung Merkuri Ada Surat
Pernyataan
4 seperti Termometer, Sphygmomanometer dan Dental …………. …………. …………. x ………….
Pimpinan
Amalgam Fasyankes
G Penyelenggaraan Kawasan Sehat x x x x =(1+2+……)/… x

1 Jumlah Pokja Desa/kelurahan Sehat Jumlah …………. …………. …………. x ………….

2 Forum Kecamatan Sehat Ada …………. …………. …………. x ………….

H Puskesmas Melaksanakan Kesehatan Kerja x x x x =(1+2+……)/… x

1 Ada Perencaaan ada …………. …………. …………. x ………….

2 TIM K3 Fasyankes …………. …………. …………. x ………….

3 Ada SOP ada …………. …………. …………. x ………….

4 Jalur dan Tanda evakualsi ada …………. …………. …………. x ………….

5 Ketersediaan APAR ada …………. …………. …………. x ………….

6 Pelayanan Kesehatan Kerja ada …………. …………. …………. x ………….

7 POS UKK aktif Jumlah …………. …………. …………. x ………….

8 Pembinaan di Tempat Kerja Formal Jumlah …………. …………. …………. x ………….

 I Puskesmas Melaksanakan Kesehatan Olahraga x x x x =(1+2+……)/… x

1 ada Perencaanaaan ada …………. …………. …………. x ………….

2 Dilaksanakan Peregangan di tempat Kerja Kali …………. …………. …………. x ………….

3 Senam Bersaama secara rutin Kali …………. …………. …………. x ………….

4 Pembinaan Kebugaran Jasmani anak sekolah SD …………. …………. …………. x ………….

5 Pembinaan kebugaran jasmani jamaaah haji Jumlah …………. …………. …………. x ………….

6 Pembinaan kebugaran jasmani ASN Jumlah …………. …………. …………. x ………….

7 Pembinaan Kelompok olah raga di masyarakaat Jumlah …………. …………. …………. x ………….

J Pelaksanaan Pelaporan melalui SITKO x x x x =(1+……)/… x

1 Data Kesja dalam sitko 80% data data x

2 Petugas mampu mengoperasikan SITKO pengelola x

No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
Kegiatan Program

Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal

Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal
sesuai dengan standar paling sedikit 4x dengan distribusi waktu
sesuai dengan standar paling sedikit 4x dengan distribusi waktu
1 K4 1x pada trimester 1, 1x pada trimester ke 2, 2x pada trimester
1x pada trimester 1, 1x pada trimester ke 2, 2x pada trimester
ke 3 di suatu wil, kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah
ke 3 di suatu wil, kerja pada kurun waktu tertentu
sasaran ibu hamil di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan

2 PN
Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan
oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah
suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu
sasaran ibu bersalin di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan
oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
3 PN DI FASYANKES fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun
fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun
waktu tertentu DIBAGI Jumlah sasaran ibu bersalin di suatu
waktu tertentu
wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan neonatus mendapatkan pelayanan sesuai standar (jumlah neonatus yangmendapat 3 kali layanan KN sesuai
paling sedikit 3 kali dengan distribusiwaktu: 1 x pd usia 6-48 jam, standar di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI
4 KN Lengkap
1x pada usia 3 - 7 hari, dan 1 x pada usia 8 - 28 hari setelah lahir jumlah seluruh sasaran lahir hidup di suatu wilayah kerja dalam 1
di suatu wil. Kerja pada kurun waktu tertentu. tahun)

Balita sakit yang mencari pengobatan ke Puskesmas dalam

5 Jumlah Balita yang berobat ke Puskesmas
6 Jumlah Balita yang dilayani MTBS
Balita sakit yang mencari pengobatan ke Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
Jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dilayani
dengan pendekatan MTBS dalam kurun waktu 1 tahun
kurun waktu 1 tahun DIBAGI jumlah sasaran balita di wilayah
kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun
Jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dilayani
dengan pendekatan MTBS dalam kurun waktu 1 tahun DIBAGI
jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun

Cakupan puskesmas yang minimal 50% desa / kelurahan di wil.

Cakupan puskesmas yang minimal 50% desa / kelurahan di wil. Kerjanya melaksanakan kelas ibu dalam kurun waktu 1 tahun
7 Puskesmas melaksanakan kelas ibu
Kerjanya melaksanakan kelas ibu dalam kurun waktu 1 tahun DIBAGI Jumlah Puskesmas di suatu wil. Kerja dalam waktu
tertentu

Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan

Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan
kesehatan bagi Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja
8 Jumlah SD yang dijaring kesehatan bagi Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja
Penjarkes peserta puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran.
didik kelas 1 (yang Sekolah (SD/MI/SDLB) di suatu wil. Kerja dalam waktu tertentu
mencakup target
100% sekolah
sasaran)
 Penjarkes peserta
didik kelas 1 (yang
mencakup target
100% sekolah
sasaran)
Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan
Jumlah Peserta Didik Kelas penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
9 1 yang dijaring penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah peserta didik kelas 1
waktu 1 tahun ajaran.
SD/MI/SDLB di wilayah kerja puskesmas

10 Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia Jumlah Posyandu Lansia / Posbindu Lansia yang frekuensi Jumlah absolut Posyandu Lansia aktif DIBAGI total Posyandu
yang Aktif pertemuannya minimal 4 kali dalam 1 tahun Lansia
Lansia (umur > 60 tahun) yang dibina / yang mendapat Jumlah Lansia yang dibina / yang mendapat pelayanan
Lansia umur > 60 tahun yang dibina / yang
11 pelayanan kesehatan / diskreening kesehatannya di wilayah kerja kesehatan/diskrining (umur > 60 tahun) DIBAGI Jumlah sasaran
mendapat pelayanan
Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun Lansia (umur > 60 tahun) di wilayah kerja dalam kurun 1 tahun
KB
PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” yaitu : 1) Persentase PUS dengan “4T” yang menjadi peserta KB terhadap
berusia kurang dari 20 tahun; 2) berusia lebih 35 tahun; 3) telah seluruh PUS dengan “4T” di wilayah kerja tertentu.
memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau 4) jarak kelahiran = Jumlah PUS “4T” ber-KB / Jumlah PUS dengan “4T”
12 PUS 4 T ber KB antara satu anak dengan lainnya kurang dari 2 tahun. x 100%

Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan Persentase peserta KB yang mengalami komplikasi terhadap
mengarah pada keadaan patologis, sebagai akibat dari proses seluruh peserta KB aktif di wilayah kerja tertentu.
tindakan/pemberian/pemasangan = Jumlah Kasus Komplikasi/
alat kontrasepsi yang digunakan seperti: perdarahan, Jumlah peserta KB aktif
16 Komplikasi infeksi/abses, fluor albus bersifat patologis, perforasi, x 100%
translokasi, hematoma, tekanan darah meningkat, perubahan
HB, expulsi (Depkes, 2005:16)

Pelayanan Keluarga Kasus terjadinya kehamilan pada peserta KB aktif yang pada saat Persentase peserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi
Berencana tersebut menggunakan metode kontrasepsi (Depkes, 2005:15) terhadap
seluruh peserta aktif di wilayah kerja tertentu.
13 Kegagalan = Jumlah Kasus Kegagalan KB / Jumlah peserta KB aktif x 100%

Peserta KB yang mengalami efek yang tidak diinginkan akibat = Jumlah peserta KB yang mengalami efek samping / Jumlah
14 Efek Samping pesertaan alat kontrasepsi tetapi tidak menimbulkan akibat yang peserta KB aktif x 100%
serius (PMK 97)

Peserta yang tidak melanjutkan pesertaan = Jumlah kasus drop-out / Jumlah peserta KB aktif x 100%
kontrasepsi (drop-out) dalam satu tahun kalender dibandingkan
jumlah peserta aktif di wilayah kerja tertentu. Kasus DO tidak
15 Drop Out termasuk mereka
yang ganti cara.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kondom Persentase peserta kondom aktif terhadap total Peserta KB Aktif,
terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan di suatu wilayah kerja tertentu.
16 Kondom atau yang mengakhiri kesuburan. = Jumlah peserta Kondom Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%
 Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kontrasepsi Persentase peserta KB pil aktif terhadap total Peserta KB AKtif, di
pil terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan suatu wilayah kerja tertentu.
17 Pil atau yang mengakhiri kesuburan. = Jumlah peserta KB Pil Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kontrasepsi Persentase peserta KB suntik aktif terhadap total Peserta KB
suntik terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan Aktif, di suatu wilayah kerja tertentu.
18 Suntik kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan. = Jumlah peserta KB Suntik Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x
100%

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai AKDR Persentase peserta AKDR aktif terhadap total Peserta KB Aktif, di
hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang suatu wilayah kerja tertentu.
23 AKDR mengakhiri kesuburan. = Jumlah peserta AKDR Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB Aktif
Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai implan Persentase peserta implan aktif terhadap total Peserta KB Aktif,
hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang di suatu wilayah kerja tertentu.
19 Implan mengakhiri kesuburan. = Jumlah peserta Kondom Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOW untuk Persentase perempuan di-MOW terhadap total Peserta KB Aktif,
mengakhiri kesuburan. di suatu wilayah kerja tertentu.
20 MOW = Jumlah Perempuan di-MOW / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOP untuk mengakhiri Persentase laki-laki di-MOP terhadap total Peserta KB Aktif, di
kesuburan. suatu wilayah kerja tertentu.
21 MOP = Jumlah Laki-laki di-MOP / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon Persentase peserta KB aktif terhadap total PUS, di suatu wilayah
terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan kerja
22 Jml Peserta KB Aktif atau yang mengakhiri kesuburan. tertentu.
= Jumlah Peserta KB Aktif / Jumlah PUS x 100%

ibu yang suami nya menggunakan kontrasepsi kondom langsung = Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Pil / Jumlah
23 Kondom setelah istrinya melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah Peserta KBPP x 100%
melahirkan)

Ibu yang mulai menggunakan KB pil langsung (setelah 3 hari) = Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Pil / Jumlah
24 Pil pasca melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). Peserta KBPP x 100%

Ibu yang mulai menggunakan KB suntik langsung sesudah = Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Suntik / Jumlah
25 Suntik melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). Peserta KBPP x 100%
Ibu yang mulai menggunakan AKDR langsung sesudah = Jumlah ibu paska persalinan menggunakan AKDR / Jumlah
26 Jumlah Peserta KB AKDR melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). Peserta KBPP x 100%
Paska Persalinan
Ibu yang mulai menggunakan implan langsung sesudah = Jumlah ibu paska persalinan menggunakan implan / Jumlah
27 Implan melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). Peserta KBPP x 100%
Ibu yang menjalani MOW langsung sesudah melahirkan (sampai = Jumlah ibu paska persalinan menjalani MOW / Jumlah Peserta
28 MOW dengan 42 hari sesudah melahirkan). KBPP x 100%
 Jumlah Peserta KB
Paska Persalinan

Ibu yang suami menjalani MOP langsung sesudah istrinya = Jumlah ibu paska persalinan yang suaminya menjalani MOP /
29 MOP melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). Jumlah Peserta KBPP x 100%
Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung sesudah = Jumlah ibu paska persalinan ber KB / Jumlah sasaran ibu
30 Jml Kb Paska Persalinan melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). bersalin x 100%
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
III KESEHATAN KELUARGA =(A+B+….)/…
A Kesehatan Ibu X X X X =(1+…)/… X
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai standar (K4) ( 88 %) Ibu Hamil ……… ……… ……… x ………
Cakupan Ibu Bersalin yang mendapatkan Pertolongan
2 Persalinan oleh tenaga kesehatan di Fasilitas Kesehatan Ibu Bersalin ……… ……… ……… x ………
sesuai standar ( 88 %)
3 Cakupan Desa Melaksanakan Kelas Ibu hamil (50%) Jumlah Desa ……… ……… ……… x ………
B Kesehatan Bayi X X X X =(1+…)/… X

Cakupan Bayi Baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan

1 Neonatus ……… ……… ……… x ………
pelayanan sesuai standar (KN Lengkap) (90%)
2 Cakupan Kunjungan bayi sesuai standar (95% ) Bayi ……… ……… ……… x ………
C Kesehatan Balita X X X X =(1+…)/… X
1 Cakupan Pelayanan Anak Balita ( 77 % ) Balita ……… ……… ……… x ………
Jumlah Balita
Cakupan Pelayanan Kesehatan anak Balita Sakit yang
2 Sakit berobat ke ……… ……… ……… x ………
dilayani MTBS (100%)
Pukesmas
Kesehatan Anak
D Usia sekolah dan Remaja X X X X =(1+…)/… X
Cakupan Peserta Didik kelas 1 yang mendapat penjaringan Jumlah Peserta
1 ……… ……… ……… x ………
Kesehatan (100%) didik

Jumlah Sekolah Dasar (SD/MI/SDLB) yang dilakukan

2 Sekolah ……… ……… ……… x ………
penjaringan kesehatan bagi peserta didik kelas 1 (100%)

E Pelayanan Keluarga Berencana X X X X =(1+…)/… X

1 Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana ( 73 %) PUS ber KB ……… ……… ……… x ………
Cakupan KB Pasca Persalinan (Ibu menggunakan
2 kontrasepsi langsung sesudah melahirkan s/d 42 hari Bulin ……… ……… ……… x ………
sesudah melahirkan (40 %)
F Pelayanan Kesehatan Lansia X X X X =(1+…)/… X
Jumlah Lansia umur ≥ 60 tahun yang mendapat pelayanan
1 Lansia ≥ 60 ……… ……… ……… x ………
(56 %)
Jumlah Posyandu
2. Jumlah Posyandu Lansia (50 %) ……… ……… ……… x ………
Lansia
 PENCAPAIAN
(H)

X
………

………
Jumlah Desa
Melaksanakan Kelas
Ibu
X

………

………
X
………
Balita Sakit dilayani
MTBS

X
Jumlah Peserta didik
yang dijaring
Jumlah Sekolah yang
melaksanakan
Penjaringan
X
………

………

………
Jumlah Posyandu
Lansia Aktif
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Lampiran -1

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)

I PROMOSI KESEHATAN =(A+….)/…

A UPAYA PROMOSI KESEHATAN X X X X =(1+…)/… X

Melaksanakan orientasi promosi kesehatan bagi

1 Kader Jumlah Kader 5 kader perdesa/ tahun ……… X ………
kader

2 kelompok perdesa/
2 Melaksanakan penyuluhan kelompok Kelompok Jumlah Kelompok ……… X ………
bulan

Mendampingi pelaksanaan SMD dan MMD tentang

3 Desa Jumlah Desa Seluruh Desa ……… X ………
Kesehatan

B CAKUPAN UPAYA PROMOSI KESEHATAN LAINNYA X X X X =(1+…)/… X

Melaksanakan advokasi kepada kepala desa

1 Desa Jumlah Desa 40% dari jumlah Desa ……… X ………
tentang pemanfaatan dana desa untuk UKBM

Seluruh RT yang
Melaksanakan kunjungan rumah sebagai intervensi memerlukan intervensi
2 RT RT yang dikunjungi ……… X ………
Promosi Kesehatan PIS-PK Promosi Kesehatan
PIS-PK

Minimal 1 Ormas/Klpk
Melaksanakan penggalangan dukungan
potensial yang
3 ormas/kelompok potensial dalam pelaksanaan Ormas/Klpk Jumlah Ormas/Klpk ……… X ………
berperan serta dalam
GERMAS
pelaksanaan GERMAS
 TH 2018 KADER DESA JML KADER

DESA A 5 25 22 25 22 88

DESA B 4 Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML

DESA C 5 DESA A 5 3 2 4 3 3 2 3 3 3 2 3 4 35

5 3 2 3 2 4 3 2 2 2 2 2 2
DESA E DESA C 4 29

4 19 DESA D 3 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 2 1 23

KLP 12 72 12 87 17.4
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
KAB/KOTA………………………….

Status Puskesmas Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Mutu Keterangan
No Nama Puskesmas
RRI Non RRI Pelayanan Kesehatan Manajemen Puskesmas Pelayanan Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8

10

dst