FORMAT ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA (KB)

I. PENGKAJIAN
Tanggal : Jam :
Oleh : Tempat :

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama klien :
Umur :
Bangsa/suku :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Alamat :

Nama Suami :
Umur :
Bangsa/suku :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Alamat :

2. Alasan kunjungan saat ini :

3. Keluhan Utama :

4. Riwayat obstetri
4. 1. Riwayat perkawinan
Kawin :
Berapa kali :
Kawin pertama kali usia : lamanya :

4. 2. Riwayat Haid
HPHT : Menarche :
Lama haid : Dismenorrhoe :
Siklus : Fluor Albus :
Jumlah :
Keluhan
a. Spotting :
b. Perdarahan pasca koitus :
 4. 3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
NO Kehamilan/ KEADAAN/
TGL/THN TEMPAT JENIS PENYULIT SEKS BB/PB MENYUSUI/
Komplikasi PERS PERS+PENOLONG PERS PERS ANAK ANAK
USIA
KB
(KE/KET/Abortus) ANAK

4. 4. Jumlah anak hidup :

Usia Anak terkecil :

5. Riwayat kesehatan/ Riwayat penyakit

Hepatitis/ Sakit kuning
Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui sebabnya
Keputihan lama
Tumor (payudara, rahim, ovarium)
Hipertensi
Nyeri Kepala hebat/ gangguan visual
Nyeri hebat pada dada, betis dan paha
Penyakit lain (IMS/PRP/Kehamilan Ektopik)
Penyakit jantung (jantung vascular/congenital)
Diabetes Mellitus :
Pembesaran kelenjar thyroid

6. Riwayat kesehatan keluarga

Adakah faktor penyakit keturunan :

7. Riwayat Pengobatan (minum obat epilepsi)

8. Riwayat KB
Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan dan lama penggunaan :

Cara KB terakhir, waktu pemasangan :

Efek samping yang dirasakan :

Komplikasi yang menyertai :

Rencana kontrasepsi yang akan digunakan :

 9. Pola kehidupan sehari-hari

Pola nutrisi

Pola eliminasi

Kebersihan perorangan

Pola istirahat tidur

Pola aktivitas

Pola seksual

10. Keadaan psikososial

11. Latar belakang sosial budaya dan dukungan keluarga :

B. OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum :
Keadaan umum :
Kesadaran :
TD : mmHg BB : Kg
Nadi : x/menit Suhu : C
Resp : x/menit

2. Inspeksi
Muka :

Mata :

Leher :

Dada :
Payudara : pembesaran , massa/benjolan , pengeluaran

Perut :

Anogenital :

Ekstremitas :
Oedem :
Varises :
Simetris :
Kulit : Ikterus

3. Palpasi:

4. Auskultasi :

5. Pemeriksaan laboratorium :
 6. Pemeriksaan penunjang (jika dilakukan) :

7. Pemeriksaan dalam (jika dilakukan) :

Tanda radang :
Tumor/ keganasan ginekologi :

8. *Calon MOP dan MOW

- Keluhan pembekuan darah
- Tanda Orchitis / Radang epididimis
- Tumor / keganasan ginekologi
- Tanda Diabetes mellitus

II. ANALISA

III. PENATALAKSANAAN
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

Pranggang,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pranggang Bidan

drg. Wuyungsari
NIP.19750127 200312 2 010
I. CATATAN PERKEMBANGAN

Puskesmas/RS/RB/BPM : No. Register :

Nama Pasien :
Nama Pemeriksa :
Tanggal & Jam Catatan Perkembangan
Nama & Paraf
Pelaksanaan (S O A P)