ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN

No Sign & Symptoms Problem NOC dan KH NIC

1. DS: Kerusakan integritas kulit NOC : NIC :
 Klien mengeluhkan berhubungan dengan :  Tissue Integrity : Skin and Mucous Pressure Management
tidak berasa di bagian Internal : Membranes  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
luka gangren  Perubahan status metabolik  Wound Healing : primer dan kering
 Perubahan sensasi sekunder  Monitor kulit akan adanya kemerahan
DO:  Perubahan sirkulasi  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Gangguan pada bagian  Ulkus diebeticum di area Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor status nutrisi pasien
tubuh meta carpal pedis kerusakan integritas kulit pasien teratasi  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
 Kerusakan lapisan kulit dengan kriteria hasil: luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
(dermis)  Integritas kulit yang baik bisa jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
 Gangguan permukaan dipertahankan (sensasi, elastisitas, formasi traktus
kulit (epidermis) temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Lakukan perawatan luka gangren
 Gangguan permukaan  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
subkutis dan jaringan  Perfusi jaringan baik perawatan luka
 Ulkus diabetik di  Menunjukkan pemahaman dalam  Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet
daerah dorso pedis proses perbaikan kulit dan mencegah TKTP, vitamin
dextra, ukuran (6x4 terjadinya sedera berulang
 Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
cm), kedalaman < 2cm  Mampu melindungi kulit dan
luka
 Terdapat jaringan mempertahankan kelembaban kulit
nekrotik pada luka (+) dan perawatan alami
 Edem kedua  Menunjukkan terjadinya proses
ekstremitas bawah (+2) penyembuhan luka
 Kulit hangat dan kering
2. DS : Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
 Sering merasa haus Berhubungan dengan:  Fluid balance Fluid Management
 Kehilangan volume cairan  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang
DO: secara aktif (poliuri)  Nutritional Status : Food and Fluid akurat
 Penurunan turgor  Kegagalan mekanisme Intake  Monitor status hidrasi (kelembaban membran
 kulit/lidah pengaturan Setelah dilakukan tindakan keperawatan mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
 Membran mukosa/kulit defisit volume cairan teratasi dengan ortostatik), jika diperlukan
kering kriteria hasil:  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
 Denyut nadi lemah,  Mempertahankan urine output sesuai cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin, albumin,
irama reguler, frekuensi dengan usia dan BB, BJ urine normal, total protein )
86 x/i  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor vital sign setiap 15 menit – 1 jam
 Konsentrasi urine dalam batas normal  Kolaborasi pemberian cairan IV
meningkat  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan diuretik sesuai instruksi
 Kelemahan Elastisitas turgor kulit baik, membran  Monitor status nutrisi
 HB : 9,31 mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Berikan cairan oral
 Edema (+2) yang berlebihan
 Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
 Orientasi terhadap waktu dan tempat
 Albumin 2,6 (N : 3,5- (50 – 100cc/jam)
baik
5,0)  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
 Jumlah dan irama pernapasan dalam
 Inj. Furosemid 20 mg/ muncul meburuk
batas normal
24 jam  Pasang kateter jika perlu
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas
 Infus Nacl 0,9 % 20 gtt/ normal  Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
meni makro  pH urin dalam batas normal
 Intake oral dan intravena adekuat
3. DS: Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
 Melaporkan secara Berhubungan dengan :  Energy conservation Energy Management
verbal adanya Kelemahan/ fatigue  Observasi adanya pembatasan klien dalam
 Self Care : ADLs
kelelahan / fatigue
Kriteria Hasil : melakukan aktivitas
setelah melakukan
aktivitas  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik  Dorong untuk mengungkapkan perasaan
tanpa disertai peningkatan tekanan terhadap keterbatasan
DO darah, nadi dan RR  Kaji adanya factor yang menyebabkan
 Kelemahan / patigue  Mampu melakukan aktivitas sehari kelelahan
 Penurunan HB : 9,1 hari (ADLs) secara mandiri  Monitor nutrisi dan sumber energi yang
 Konjungtiva anemia adekuat
 Aktivitas terbatas
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
 Motivasi dalam
 beraktivitas kurang dan emosi secara berlebihan
 Tanda vital :  Monitor respon kardivaskuler terhadap
TD : 140/ 90 mmHg, aktivitas
HR : 83 x/i
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
RR : 22 x/i
Temp : 37 0C pasien

Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalammerencanakan progran terapi
yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, kruk
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
 beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, social dan
spiritual
4. DS : Defisit perawatan diri (mandi, NOC : NIC :
 Klien mengatakan ganti pakaian, keramas, sikat  Self care : Activity of Daily living Self Care assistane :ADLs
masih ada perasaan gigi, memotong kuku, dan (ADLs)  Monitor kemampuan klien untuk perawatan
letih saat beraktivitas berhias) diri yang mandiri.
b/d keterbatasan mobilitas dan  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
 Mandi 1 x/h dan Kriteria Hasil :
kurangnya pengetahuan tentang untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
terkadang malas, pentingnya perawatan diri  Klien terbebas dari bau badan
gosok gigi 1x/ hari  Menyatakan kenyamanan terhadap toileting dan makan.
selama hospitalisasi
kemampuan untuk melakukan ADLs  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
DO : utuh untuk melakukan self-care.
 Dapat melakukan ADLs dengan
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas
 Kurangnya motivasi bantuan
sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
untuk melakukan
yang dimiliki.
perawatan diri (mandi,
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
ganti pakaian, keramas,
sikat gigi, memotong beri bantuan ketika klien tidak mampu
kuku, dan berhias) melakukannya.
 Kuku pada masing-  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
masing ekstremitas kemandirian, untuk memberikan bantuan
panjang hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Tingkat ketergantungan
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
: derajat 2 (aktifitas
dibantu sebahagian kemampuan.
oleh perawat )  Pertimbangkan kondisi kien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
\
 Edukasi
 Ajarkan pasien untuk beraktivitas di tempat
tidur
 Edukasi mengenai pentingnya perawatan diri
selama hospitalisasi
5. DS : - Risiko infeksi NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko :  Immune Status Infeksi Control (Kontrol Infeksi)
DO :  Kerusakan jaringan dan  Knowledge : Infection control  Pertahankan teknik aseptif
 KGD Puasa : 141 peningkatan paparan  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
mg/dl lingkungan tindakan keperawatan
 HB : 9,1g/dl ( N : 13,2-  Tidak adekuat pertahanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
17.3 g/dl ) sekunder (penurunan Hb, pasien tidak mengalami infeksi dengan pelindung
 Eritrosit (RBC) : 4,04 Leukopenia, penekanan kriteria hasil:  Batasi pengunjung bila perlu
 Albumin : 2,6 (N : 3,5- respon inflamasi)  Klien bebas dari tanda dan gejala  Tingkatkan intake nutrisi
5,0 )  Penyakit kronik infeksi  Kolaborasi dalam pemberikan terapi antibiotik
 Ulkus diabetik di  Pertahan primer tidak adekuat  Menunjukkan kemampuan untuk
daerah dorso pedis (kerusakan kulit, trauma mencegah timbulnya infeksi Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
dextra, ukuran (6x4 jaringan)  Jumlah leukosit dalam batas normal  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
cm), kedalaman < 2cm  Menunjukkan perilaku hidup sehat lokal
 Edema kedua  Pertahankan tekhnik asepsis pada pasien yang
ekstremitas bawah berisiko
dextra (+2)  Berikan perawatan kulit pada area epidema
 Verban luka kotor dan  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
berbau kemerahan, panas, drainase
 Kulit teraba hangat dan  Isnpeksi kondisi luka / insisi bedah
kering  Monitor adanya luka
 Higiene kurang ( kuku  Dorong masukan cairan
kaki dan tangan  Dorong istirahat
panjang, dan tampak  Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
tidak bersih) sesuai resep
 Tidak menggunakan  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
 alas kaki saat berjalan infeksi
 Inj. Novorapid 8-8-8  Kaji suhu badan pasien neutropenia tiap 4 jam
 Tanda vital :
TD : 140/ 90 mmHg,
HR : 83 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 37 0C