PERMISO DE TRABAJO PELIGROSO Folio: ________________

Subdirección de: Producción de Petrolíferos Procesos de Gas y Petroquímicos Proyectos Industriales Fecha: ________________
Centro de Trabajo: _____________________________________ Caliente Frío
Permiso válido para una sola jornada de trabajo de 8 horas (turno)
Al amparo de la Orden de Trabajo a ser 1
Solicita el Responsable del Trabajo: ______________________________________________________________ Trabajo(OT) ejecutado por:
(Nombre y apellido)
No: ___________________
Puesto de trabajo: ____________________________ Especialidad de Mantenimiento o Ejecutor______________ PEMEX
AST No.:______________
Válido para turno: 1 ; 2 ;3 Otros___________(Especificar horario de acuerdo a Minuta de Trabajo) CONTRATISTA
Descripción del
Trabajo a ejecutar:
Ubicación y condiciones normales de operación de la instalación a intervenir o Planta Fuera Sistema Compartido (Desfogues, Limites de Batería o Fronteras operativas
Operación o de mantenimiento con otras instalaciones de EPS o Particulares)
Sector: _____________ Producto o mezcla: ____________ Peligros: Colocar / Girar / Abrir / Retirar / Girar / Cerrar
Inflamable:
Planta: ___________________ Presión (Psi o Kg/cm ): ____________ Toxico:
2
PESC N°: _________________ PESC N°: _______________
Sección: ___________________ Temp.°C: ________________________ Explosivo:
Reactivo:
Equipo: ____________________ Voltaje: _________________________ Asfixiante: En caso de intervenir desfogue o sistema compartido anexar el PESC.
Fase: ___________________________ Eléctrico:
Seleccionar Procedimiento Crítico de Seguridad (PCS) (1 al 9) y/o Procedimiento Complementario (PC) (10 al 12) (*Lista de verificación aplicable)
1.- Entrada segura a espacios confinados * 4.- Prevención de caídas 7.- Delimitación de áreas de riesgos 10.- Trabajo Eléctricamente Energizado*
2.- Protección contra incendio 5.- Seguridad Eléctrica * 8.- Apertura de líneas y equipos de proceso* 11.- Excavación*
3.- Equipo de Protección Personal 6.- Bloqueo de energía y materiales peligrosos 9.- Izaje de cargas* 12.- Radiografiado Industrial*
Análisis y verificación en sitio de requisitos obligatorios de SSPA acorde al AST : Indicar (√) si es requerido, (NA o ) No aplica, en verificado colocar (√) para confirmar todo 2
Movimientos operativos Requerido Verificado Control de Energía o Material Peligroso Requerido Verificado
 Equipo fuera de operación ( ) ( )  Eléctricamente aislado (tarjeta-candado) ( ) ( )
 Válvulas bloqueadas (cadena-candado-tarjeta) ( ) ( ) Analizó por Operación lo requerido  Aislado con: junta o brida ciega ( ) Figura Ocho ( ) ( ) ( )
 Vaciado, depresionado, purgado y venteado ( ) ( )  Libranza eléctrica ( ) ( )
 Lavado( ) Vaporizado( ) Inertizado ( ) ( ) ( ) __________________________  Área limpia y despejada ( ) ( )
O P E R A C I Ó N

(Nombre y firma)
 Neutralizado ( ) ( )  Ventilación: Natural ( ) / Artificial/mecánica ( ) ( ) ( )
 Purgas / Venteos abiertos ( ) ( )  Barricada: De advertencia ( ) De Protección ( ) ( ) ( )
 Suspender otros trabajos adyacentes ( ) ( ) Verificó por Operación en sitio  Ejecutor debe disponer de Hoja de Datos de Seguridad ( ) ( )
 Protecciones inhabilitadas (Para Pruebas de lógicos) ( ) ( )  Contenedor/recipiente para producto/residuo peligroso ( ) ( )
 Presionado y con flujo (Tapping / Prueba Hidrostática) ( ) ( ) __________________________ Herramientas y EPP Específico (ÁREA DE MANTENIMIENTO)
(Nombre y firma)
Prueba de gases / Frecuencia ( ) ( )  Andamios en buen estado: ( ) ______________________ ( ) ( )
Oxígeno ( ) Explosividad ( ) Toxicidad ( ) ( ) ( )  Izaje de cargas : Grúa ( ) Otro( ) ____________________ ( ) ( )
Monitoreo al inicio ( ) Monitoreo continuo ( ) ( ) ( ) Analizó por Mantenimiento o  Condiciones climáticas (vientos/tormentas/lluvia) aceptables ( ) ( )
 Monitoreo Intermitente( )cada______ horas ( ) ( ) Ejecutor lo requerido  Equipos de rescate y Primeros auxilios ( ) ( )
Protección Contra Incendio ( ) ( )  Equipo Contra ácidos (nivel protección): _____Aluminizado( ) ( ) ( )
 Personal de contra incendio ( ) ( ) __________________________  EPP Arco eléctrico categoría (especificar):_________ ( ) ( )
 Con extintores de: PQS ( ),CO2( ),Otros ( )________ ( ) ( ) (Nombre y firma)  EPP Choque eléctrico clase (especificar):___________ ( ) ( )
 Agua C.I: con Mangueras C.I. ( )Cortinas agua ( ) ( ) ( )  Arnés con línea de vida (cable sujeción) ( ) ( )
D E

 Área de trabajo libre de sustancias inflamables ( ) ( ) Verificó por Mantenimiento o  Equipo Respiración Autónoma ( ) Línea de aire ( ) ( ) ( )
 Registros, Copas y Drenajes cubiertos ( ) ( ) Ejecutor en sitio  Respirador Media Cara ( ) Cara Completa ( ) ( ) ( )
 Vehículo / Equipo de combustión con mata chispa ( ) ( )  Protección Respiratoria polvos( ), productos químicos ( ) ( ) ( )
Á R E A

 Personal y equipo de rescate ( ) ( ) __________________________  Guantes de: ( )Cuero, ( )Neopreno,( ) Otro: ( ) ( )

(Nombre y firma)
 Medio de escape: tobogán ( ) otro ( ) ( ) ( )  Lentes de seguridad ( ) Goggles ( ) Pantalla ( ) Careta ( ) ( ) ( )
Instrucciones adicionales:
Registro de prueba de gases solo personal de operación autorizado [Al inicio de la ejecución del trabajo, colocar (NA o ) No Aplica cuando no requiera ninguna prueba]
3
Oxígeno (Máximo 23.5 % y mínimo 19.5%) Explosividad (0% de LEL) Ácido Sulfhídrico (H2S) (0 ppm) Otros(especificar producto):
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Resultado
Hora
Nombre y
firma
ENTREGA SEGURA DEL EQUIPO O INSTALACIÓN A PERSONAL DE MANTENIMIENTO: Se VERIFICARON los requisitos de SSPA y del AST, se tomaron las precauciones pertinentes y por lo tanto se AUTORIZA la ejecución del trabajo. 4
AUTORIZACIÓN

Nombre Responsable del Área Operativa Puesto de Trabajo Firma Fecha Hora

RECEPCIÓN SEGURA PARA INICIAR EL TRABAJO: He VERIFICADO los requisitos de SSPA y del AST, se tomaron las precauciones pertinentes y ESTOY DE ACUERDO en la ejecución segura del trabajo.
Nombre del Responsable del Trabajo y/o Ejecutor: Puesto de Trabajo Firma Fecha Hora

6 TERMINACIÓN: El total de las operaciones de mantenimiento incluidas en la OT-SAP fueron concluidas a satisfacción cumpliendo con SUSPENSIÓN: El Trabajo se suspende a las:__________; en la(s) operación(es) 5
procedimientos y prácticas seguras aplicables: Indicar (√) si es requerido, (NA o ) No Aplica, en verificado colocar (√) para confirmar todo. de mantenimiento N° _________________________ por: incumplimiento al AST ( ),
Requerido Verificado Requerido Verificado condición insegura( ); violación requisitos SSPA( ), ( ) Vigencia del PDTP u otro
Equipo libre de daños físicos ( ) ( ) Conexión a tierra instalada y en buen estado ( ) ( ) (especificar): _______________________________
Bridas y/o Juntas ciegas (comales) Instalado ( ) Retirado ( ) ( ) ( ) Equipo de acuerdo al tipo de área clasificada ( ) ( ) Reprogramación ( ). El Trabajo continuará el día ______/______/_______
Tornillería completa y apretada ( ) ( ) Luces de señalización completas y funcionando ( ) ( ) Responsable del Trabajo:
Cajas de conexiones con tornillería completa y bien cerrada ( ) ( ) Guardas instaladas ( ) ( ) Nombre: ________________________________ Firma: ___________________
Caja de conexiones con su sello en buen estado ( ) ( ) Área limpia y ordenada ( ) ( ) Fecha: _____ /______ /______ Hora: _______________
Dispositivos de seguridad instalados ( ) ( ) Retiro de etiqueta- candado ( ) ( ) El equipo/instalación queda en condiciones seguras, ordenada, limpia y con riesgos
Almacenamiento y eliminación adecuada de los residuos ( ) ( ) Equipo Disponible ( ) ( ) administrados: Si ( ) No ( )
Por parte de la Recepción Area Operativa: Disponible No disponible
Nombre:_______________________________ Puesto:_______________________ Fecha:______________ Hora:_______ Firma:___________ Personal que suspende el trabajo:
Por parte del Responsable del Trabajo y/o ejecutor: Nombre:_________________________________ Firma: ___________________
Nombre:_______________________________ Puesto:_______________________ Fecha:______________ Hora:_______ Firma:___________ Fecha: _____ /______ /_____ Hora: ___________ Depto:________________
OBERVACIONES: OBSERVACIONES:
ORIGINAL (1): Para el Responsable del Trabajo y debe colocarse en el lugar de ejecución del trabajo visible COPIA (2) AZUL: Exhibirse en cuarto de control, central o bunker. COPIA (3) VERDE Para el personal responsable del trabajo (Mando
medio o Jefe) de Mantenimiento o Ejecutor, Al terminar los trabajos entregar el original del PDTP al Administrador del Área (Operativo) para control, archivo y estadística.
NOTA: En caso que no se cumpla con cualquier punto estipulado en el presente PDTP y AST, será suficiente para que No se realice y/o se suspenda la actividad por cualquiera de las especialidades involucradas o por la FSSPA.