10 Envejecimiento cardiovascular Victoria Eugenia Arango Lopera, Mario Ulises Pérez Zepeda INTRODUCCION Dentro de los aparatos y sistemas del cuerpo humano es dificil priorizar respecto a una jerarquia, todo el conjun- to sirve para un mismo fin, mantener vivo al sujeto, sano y funcional. El es al ‘que pueden o no ser reversibles, y de esta circulacion se encuentra encargado este sistema, por lo que cualquier daiio que se produzca en los componentes puede modi- ficar el adecuado funcionamiento de los procesos celula- res. En el envejecimiento se han encontrado distintos cambios, que bien a bien no se pueden atribuir directa- mente al proceso de envejecimiento, ya que muchos de los considerados cambios normales, pueden atribuirse & estados patologicos CAMBIOS A NIVEL MOLECULAR En general, se considera que el sistema adrenérgico a tra- vs de sus receptores es diferente entre ancianos y jOvenes; tal ha sido demostrado en diversos estudios experimenta- Tes en los cuales se ha encontrado una menor afinidad de dichos receptores en sujetos mayores, sobre todo en los receptores y en los canales del calcio. Clinicamente es relevante, dado que un medicamento con efectos a este nivel puede no tener la misma eficacia que en los mas jovenes, CAMBIOS A NIVEL FISIOLOGICO La conduccion dentro del corazén se altera; sin embargo, no es del todo claro que esto sea un cambio propio del ‘envejecimiento, puede ser la traduccion de un estado patol6gico. La contraccién ventricular se ha encontrado 75 disminuida en buena parte de los humanos, conforme pasa el tiempo. Esto atribuido a una especie de sarcope- nia cardiaca, que en un momento fo obstante, esta pérdida en la lad no se debe atribuir s6lo a la edad, se tienen que descartar primero algunas otras patologias que influ- Jan en este sentido, En cuanto ola fe sanguincos se ha descrito la siologia de los vasos CAMBIOS A NIVEL ESTRUCTURAL to, el cual se refiere a que existe una estrecha relaci entre los mecanismos propios del envejecimiento y la fisiopatologia de una enfermedad dada. Es por esto, que tuna enfermedad como aterosclerosis desde muy tempra- na edad comienza a manifestarse; sin embargo, clinica- mente no aparece sino hasta muy avanzada edad. No obstante, este tipo de enfermedades tambien son suscep- tibles a los 5 tanto, no es exclusiva de los ancianos, y puede ser que no todos a manifiesten, CONTROVERSIAS Una de las principales controversias es pensar que un ea como se ha descrito en los pa booksmedicos.org76 + Geriatvia para el médico familiar (Capitulo 10) fos anteriores, estos cambios tienen miiltiples factores {que interactian en un mismo individuo y llevan final- mente a la aparicidn de sintomatologia, y en tltima ins- tancia, ala perdida de la funcionalidad. BIBLIOGRAFIA [Nishimaru K: [Aging associated changes in cardiac function and ‘thee prevention} Clinical calcium. [Review]. 2008 Jul 18(7 935-940, Volkoya M, Garg R, Dick $, Boheler KR: Aging-associated changes in cardiac gene expression, Cardiovasc. Res [Review]. 2005 May 1:68(2) 184-204 Willeit P, Willeit J, Brandstatter A, Ehrlenbach S, Mayr A, Gasperi A, et al: Cellular aging reflected by leukocyte telomere length predicts advanced atherosclerosis snd car- diovaseular disease risk Arterioselerosis, thrombosis, and vascular biology. [Research Support, Non-US. Gov't] 2010 Aug,30(8)-1649-56 booksmedicos.org11 Sincope ‘Amir Gémez Leén Mandujano, Sergio Pastrana Gonzélez DEFINICION El sincope se define como cuya duracion generalmente Se acepta que el EPIDEMIOLOGIA 3 sincope c+ SM ISSUER 7 ral (6.2: 1 000 personas/anio), pero los adultos mayores son mis susceptibles de presentarlo. Representa de 1s 3% de todas las urgencias atendidas en un hospital gene- ral y alcanza 6% de todos los ingresos hospitalarios. Los registros de instituciones de asistencia para los adultos ‘mayores reportan una incidencia de 6% anual y una pre- valencia de 10%; 80% de los pacientes hospitalizados con este diagnostico tiene una edad igual o mayor a 65 afios, CAUSAS MAS FRECUENTES a deplecién de volumen, le (pc. enle ‘enfermedad de Parkinson o la diabetes), pueden pro- vocarla Feet en de eens Recnanee etn lejos asociados ‘0 ambas situa elevada prevalencia del ipersensibilidad de! seno cuy: tuna reaccion vasovagal y sincope resultante) mes. Destaca la 7 ‘migpatiasiinsuficiencia cardiaca, taponamiento cardia- co, arritmias y alteraciones del sistema de conduccion. Causa cerebrovsculres como el sindrome de robo de ja arteria subclavia Hipotensomiposprandil ce produce en casi 1/3 de ‘ancianos institucionalizados, en especial si son hiper- tensos. Aun en ancianos sanos, la presidn arterial cae alrededor sosprandialmente. ri rin da nk ip epilepsia, ataques isquemicos transitorios, hemo- rragia subaracnoidea, depresion, ansiedad, hipoglu- cemia, hipoxemia o hiperventilacién, anemia aguda, tromboembolismo pulmonar, infecciones graves, desequilibrio hidroclectrolitico, entre otras. Medicamentos que pueden favorecer la aparicién de sincopes: diuréticos, antihipertensivos, amiodarona, sotalol, digoxina, neurolépticos, barbitaricos, alcohol. ENFASIS EN EL INTERROGATORIO Tiempo de evolucién En particular del evento indice por el que el paciente acude a solicitar atencion médica, pero también de even tos previos en los que haya perdido parcial o totalmente el control de sus movimientos 0 del tono corporal, por cjemplo lipotimias, aparentes tropiezos o caidas a las que nunca se les haya dado la importancia necesaria Comprot Sobre todo cuando el paciente experiments sintomas premonitorios al sincope, ya que éstos pueden ayudar a determinar la causa especifica; por ejemplo sincope situacional si ocurre asociado con la miccién, defecacion, tos, deglucién o alguna circunstancia adversa como una impresion fuera de lo cotidiano. booksmedicos.org78 + Geriatvia para el médico familiar (Capitulo 11) Sintomas asociados Seri necesario evaluar Ia presencia de Antecedentes personales La DRRSERCINTAECOMOTDHEA es fundamental para orientar la sospecha por ejemplo, el paciente con valvulopatia o isquemia miocardica previamente reconocida, ya que indicaré necesidad de atencién apre~ miante y de recibir evaluacién especifica por parte del especialista involucrado, Es necesario hacer una lista completa de los medicamentos para evaluar posibles interacciones 0 efectos colaterales causantes de bajo gasto cardiaco, ENFASIS EN EL EXAMEN FISICO En los signos vitales: sobre todo el cambio que se presen- teenla te el paciente en caso de que esto ocurra. ya que presencia supraventricular sospecha de pausas en la conduccién auriculoven- tricular) o ventricular (por lo general en presencia de taquicardia) que necesita evaluacién inmediata en cl servicio de urgencias, Se debe tener cuidado en reali- za ljexploracion neurlGgicy completa que inchs revision de fondo de ojo para detectar signas de eleva- cin de Ta presin intracraneal, auscultacion euidadosa de las carotidas para deteccion de soplos, auscultacién cardiaca (soplo sistélico adrtico por estenosis a6rtica, soplo diastolico mitral por estenosis mitral, soplo mitral que se modifica con los cambios de posicién corporal por la presencia de mixoma auricular) y medicién de la tensidn arterial en ambos brazos ante Ia sospecha de diseccién adrtica (en el contexto de un cuadro doloroso con extension del dolor a los miem- bros y posibles soplos en el trayecto arterial). Hay que evaluar Ia presencia de congestion venosa sistémice (edema) © pulmonar (estertores), datos en relacion con trombosis venosa profunda (edema y diferencia en el didmetro de los miembros pélvicos, signos de Homans y Ollows) Manifestaciones generales: no hay que olvidar que el anciano con sincope se puede presentar con las conse- cuencias traumaticas de haberlo padecido y podria ser mucho mas aparente o apremiante una fractura, una hherida contusa en la piel cabelluda, una quemadura entre otras REFERENCIA AL SERVICIO DE URGENCIAS, CON LA SOSPECHA Se recomienda cuando el paciente se presenta en malas condiciones generales, con historia de abandono o cuando Ia informacion no es lo suficientemente completa y clara como para establecer el diagndstico en ese momento. Los criterios mas aceptados para el ingreso hospitalario inclu- yen: alteracion estructural cardiaca,alteraciones electrocar- diograficas (pausas en la conduccion sinusal de mas de 2 seg, bloqueo auriculoventricular de segundo grado, aumen- to en el automatismo ventricular), sincope durante eje io o sincope causante de lesiones graves (que incluye el manejo especifico de estas iltimas). Por supuesto, cuando la presuncion diagnéstica implica la posibilidad de sindro- ‘me isquémico coronario agudo, enfermedad del nodo sinu sal que ameritaria colocacion de marcapasos, una arritmia ventricular que ponga en riesgo la vida o la necesidad de hhacer una evaluacisn urgente por imagen, por ejemplo una ‘tomografia de encéfalo para evaluar la posibilidad de un evento cerebrovascular © un electrocardiograma de 12 derivaciones en caso de no contar con el estudio inmedia- to en el centro de trabajo. CASOS EN QUE LA REFERENCIA NO ES URGENTE, PERO Si ACONSEJABLE Para la realizacién de estudios complementarios o de acuerdo con la sospecha clinica, solictar el apoyo del especialista mas indicado; por ejemplo, el cardislogo si se sospecha enfermedad estructural cardiaca, 0 el neurélo- fe sel sincope aparents sr epilepes 0 un staque lsu PARACLINICOS Esenciales Por sospecha clinica ai hci deere en ce orn er esfuerz0 0 estudio de imagen para cumentar la presencia de isquemia miocardiea (ecocar- diografia con dobutamina, estudio de perfusion miocardica con medicina nuclear, estudio de tomografia por emision de positrones); ecocardiograma con la sospecha de cardio- miopatia, mixoma auricular o valvulopatia; prueba de inclinacion en mesa basculante para el diagndstico de disautonomia (que incluya la evaluacion del masaje del seno carotideo) e inclusive estudios electrofisilogicos para casos especificos. Estudios neurologicos en caso de sospe cha de evento vascular cerebral (tomografia o imagen por resonancia magnética [IRM], ultrasonido Doppler caroti- deo); electroencefalograma cuando se sospecha epilepsia booksmedicos.orgSincope + 79 crisis de ausencia. Estudios de laboratorio especificos ante la sospecha de sepsis, anemia, desequilibrio hidroelectroli- tico 0 intoxicacién por farmacos APROXIMACION TERAPEUTICA Midas generale: eablzasin dl pacente on en cin critica mediante el apoyo y la restitucion de funcio- nes corporales dariadas como consecuencia del sincope Medias expecta ang de lesions corporis, sea en tejidos blandos o en huesos y una evaluacién fisica completa con particular énfasis en las explora ciones neurologica y cardiovascular En caso de garantizar hidratacion, evitar estar le pie por mucho tiempo, ejercicios de rehabilitacion, ‘uso de medias contra gradiente e incrementar levemente el consumo de sal (considerando que no haya conteain- dicaciones). Estas mismas medidas pueden usarse en ‘manejo de hipotension posprandial, pero tambien deben cevitarse las comidas muy abundantes y muy ricas en car- bohidratos. QUE HACER CUANDO EL ANCIANO LE ES CONTRA-REMITIDO En funcién del diagnéstico y la intervencién necesaria para evitar la recurrencia del sincope, debera continuar- se con las recomendaciones farmacologicas, por ejemplo, retirar farmacos no sustanciales para el manejo (evitar polifarmacia), garantizar al paciente el libre acceso a liquidos para evitar deshidratacién e hipovolemia, ajuste cuidadoso de antihipertensivos y poner particular aten- cin en la presencia de ortostatismo o Ia referencia de lipotimias por parte del paciente (sobre todo al levantar- se de la cama) Si al paciente se le colocé un marcapasos, vigilar que la herida quirirgica se encuentre afrontada y limpia, evi- tar antisépticos 0 sustancias irritantes para la piel, como iodo o jabon de grado quirirgico, evitar la hiperexten- sign del miembro torécico para que no se desplacen acci- dentalmente los electrodes, como el cable auricular en os marcapasos de doble camara (DDD). En caso de que el paciente tome antiarritmicos, par- ticularmente amiodarona (clase Ill de Vaughan Williams), dcbera evaluarse la permanencia, y en caso de ser nece- sario a largo plazo, establecer medidas de vigilancia pars Ia seguridad del paciente, como pruebas de funci6n tiroi- dea semestrales y respiratoria, asi como tele de térax basal y en intervalos periddicos Si el paciente es portador de una protesis valvular, seguir las indicaciones de anticoagulacion enteral total en funcion de la necesidad de una anticoagulacion perma- nente (protesis mecanica) o transitoria (protesis biologi- €2 que en promedio se anticoagula por tres meses). Teniendo el INR monitoreado, en caso de estar anticoa~ gulado con warfarina y con niveles entre 2.5 y 3.0 ASOCIACION CON OTROS PROBLEMAS GERIATRICOS Agui se puede mencionar la superposicin entre caidas y sincope. Por ejemplo, una alta proporcion de pacientes con hipotension ortostatica y un tercio de aquellos con enfer- medad del seno carotideo se presentan clinicamente como caidas y no se consigna el diagnostico de sincope. El deterioro cognoscitivo presente en algunos adul- tos mayores puede dificultar de manera importante la obtencion de informacion adecuada, La presencia de miltiples comorbilidades y la polifar- macia pueden actuar de forma sinérgica. Esta situacion se compara de dificultades metodolagicas para determinar la relacion entre circunstancias,farmacos y sintomas. INTERVENCION DE OTROS PROFESIONALES DEL EQUIPO DE SALUD + Requiere terapia fisca y cuidados de enfermeria, + No se debe reproducir el episodio de sincope en el consultorio; por ejemplo, masaje del seno carotideo 0 ‘movimsientos enérgicos del brazo sila sospecha es sin rome de robo de la subelavia + Nose debe iniciar ningin medicamento sin tener cer= teza diagnostica RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO EN CASA En caso de que se decida enviar al paciente a su domici- lio mientras se realizan los estudios paraclinicos, necesi- tard supervision permanente, y se recomienda que evite situaciones en las que podria ponerse en riesgo adicional le ocurre nuevamente el sincope; por ejemplo salir a caminar y cruzar avenidas, subir a Ia azotea, conducir un vyehiculo, cocinar, asomarse al balcén, entre otras booksmedicos.org80 + Geviatria para el médico familiar (Capivulo 11) BIBLIOGRAFIA Asensio-Lafuente E, Orea-Tejeda A, CastilloMartinez L, Cronin H and Kenny RA: Cardiac causes for falls and their tre- Fraga Sastrias JM, Colin. Ramirez E, Prieto Sagredo JA: atment. Clin Geriatr Med 2010; 26:539-567. Sincope en el anciano: Hallazgos de pruebas complemen- tariasen un centro hospitalario universitari. Arch Cardiol ‘Mex 2009;79(3):201-206, i i booksmedicos.org12 Dolor precordial ‘Amir Gémez Leén Mandujano, Sergio Pastrana Gonzélez DEFINICION Es importante entender al dolor precordial como ta brazo o mufieca izquierdos ¢ inclusive a la region epigas- EPIDEMIOLOGIA Es una de las causas de consulta més frecuentes en los ser- vicios de urgencias, representa de 8 a 10% del total de visi- tas cada aio, En atencion primaria también es motivo de solicitud frecuente, Si bien el sintoma puede significar una ctiologia que pone en riesgo la vida, con frecuencia tiene un significado menos grave de origen no cardiaco o pul- ‘monar, por lo que es indispensable una buena historia cli- nica, Hablando especificamente de cardiopatia isquémica, los adultos mayores constituyen el grupo mayoritario, y es tuna de las causas de mortalidad que ocupa los primeros lugares en este grupo etario, sobre todo entre los mayores de 80 aos. CAUSAS MAS FRECUENTES cl sindrome coronario agudo (SICA) con elevacién del segmento ST (SICA CEST) y el sindrome coronario agudo sin elevacion del segmento ST (SICA SEST) que incluye a la angina inestable y al infarto del miocardio sin, clevacién del segmento ST: 81 Enfermedad écido péptica / reflujo gastrocsofégico Pericarditis aguda Diseccidn aértica ‘Tromboembolismo pulmoner Sindrome de Dressler (pericarditis post infarto) Las causas no cardiacas o pulmonares del dolor precoridal pueden ser divididas como gastroenterologicas, de tejidos Dlandos, musculoesqueléticas y psiquidtricas como: + Osteocondritis o sindrome de Tietze, © Trauma. © Metistasis dseas © Herpes zoster, ENFASIS EN EL INTERROGATORIO Extensién: es importante determinar de la manera mas precisa posible el si dolor y ki que ha presentado, que inclu- ye la posibilidad de dolor en el cuello, hombros, man- dibula, espalda o brazos. ‘Tiempo de evolucién: aungue se ha establecido que el dolor que dura este dato es ifcil de definir para una gran proporcién de adultos mayores, y se sabe que la Hegada a urgencias se retra- sa en promedio de 2 a 4 h mas para este grupo etario en comparacion con el grupo de adultos jovenes. Sintomas asociados: son de particular importancia, ya diaforesis, palpitaciones, y en el grupo de adultos mayores, dado lo inespecifico de su presentacion, puede incluir cualquier cambio en su comportamien- booksmedicos.org82 + Geriatria para el médico familiar (Capitulo 12) to habitual, por lo que requiere un elevado indice de sospecha y definitivamente es uno de los diagnésticos ‘que deben descartarse en la evaluacion de un enfermo con sintomas inespecificos, en particular si se instalan ide manera aguda. En el caso del herpes, e! dolor pre- cede a la aparicion de las vesiculas, es necesario tener en mente que éstas son unilaterales y siguen los der- ‘matomas. ‘Variaciones en relacién con la actividad fisica: se refiere al cambio que presenta el sintoma relacionado con las aetvidades que realz el pacent, n pauls se incrementa durante los esfuerzos 0 si mejora con el reposo fisico. Es importante anotar que aunque en los, jovenes el dolor anginoso asociado al ejercicio es fre- cuente indicador de enfermedad coronaria, en los ancianos no es tan evidente debido a la marcada dis- ‘minucidn en la actividad fisica Antecedentes personales: incluye investigar la aoe ‘general la evaluacion de los factores de riesgo cardiovasculares (hipertension arterial sistémica,dislipi- demia, diabetes mellitus, tabaquismo), factores predis- ponentes (obesidad, inactividad fisica, historia familiar de cardiopatia isquémica prematura) o factores condi- cionantes (hipertriliceridemia, hiperhomocisteinemia, hiperfibrinogenemia o elevacién de la proteina C reac tiva), Es importante determinar los farmacos que recibe el paciente, sobre todo el uso crénico del acido acetilsa- licilico o anticoagulantes, ENFASIS EN EL EXAMEN FISICO En los signos vitales: a menos que se trate de un infarto extenso, en el que se pueden encontraf signs de inst- en donde se esperaria encontrar bradicardia e inclusive algiin grado de bloqueo cardiaco, en general los signos vatales pueden ser normales, a reserva de una ligera ten- dencia a la taquicardia, particularmente en el paciente ansioso 0 que se presenta con dolor tépico, Manifestaciones generales: constituyen los denominados algunos datos como palidez, *n caso de compromiso importante del y datos clinicos relacionados con insuficiencia cardiaca aguda como hipotension arterial sistémica, congestion venosa pul- 6 incluso puede ser su unica manifestacion. En el sitio afectado: en algunos pacientes se puede aus- altar presencia den IEEE av indice era. do. fomo parte de los mecanismos jciencia valvular mitral de reciente aparicisn, entonces la posibilidad mucho mayor. Es importante realizar inspeccion y palpacién de la zona para descartar trauma o patolo- gia musculoesqueletica REMISION AL SERVICIO DE URGENCIAS CON LA SOSPECHA Todo paciente con sospecha de evento coronario agudo, tromboembolismo pulmonar, derrame pericardico, pericar- ditis, traumatismo agudo 0 maltrato, debe ser referido a Agni considerando que el evento agudo en os ancia nes puede maifstarse CSvaente con diam. Se debe descartar la posibilidad de SICA en todo paciente con dolor precordial (0 sus equivalentes), y la evaluacién debera incluir en todos los casos un eleetfo* «aiograma de 12 deivaciones y en una preporcion lecre rte de casos, leterminacién de marcadores enzimaticos de dafio miocardico e inclusive ingreso hos- pitalario para vigilancia estrecha y realizacion de estu- dios de imagen adicionales CASOS EN QUE LA REFRENCIA NO ES URGENTE, PERO Si ACONSEJABLE Dolor toracico persistente, aunque no tenga compromi- so hemodinémico. Ante la nula mejoria del sintoma a pesar de un diagndstico y tratamiento establecido, PARACLINICOS Generales Eanes ae sea del chee dcbert nla a circulo torécico para identificar la extension al dorso 0 a la cara diafragmatica de los ventriculos Especificos Con fines pronésticos, o para la evaluacién del paciente sin cambios electrocardiograficos diagnésticos, se solicitara la determinacién de si.es dentro de los primeros 30 min o la pri- sna hoa 3 CR CHEM con opens evel ‘es mayor). Puede ser de utilidad tomar una del t6rax para identificar congestion venosa pulmonar 0 en focasiones tn para identifica trastornos de movilidad segmentaria que confirmen la sospecha diag- nostiea. En general, el paciente que inicia la evaluaci6n debera permanecer en el servicio de urgencias © en una unidad de monitoreo especializada para realizarle estudios seriados con la inalidad de evaluar cambios eleetrocardio- gréficos 0 enzimiticos, o en su caso, realizarle una prucba de deteccién de isquemia miocérdica (prucha de esfuerzo, estudios de perfusion miocardica 0 ecocardiograma, ambos con estrés fisico 0 farmacolégico) booksmedicos.orgDolor precordial ¢ 83 Segiin sospecha clinica: adicionalmente a los exi- menes anteriores, puede solicitarse endoscopia digestiva alta (ante cuadros sugestivos de enfermedad acido pepti- ca) y gammagrafia pulmonar (en caso de TEP). Ante sos- pecha de dolor oseo se solicita rayos X de pared costal o gammagrafia, segun el caso. APROXIMACION TERAPEUTICA Medidas generales de primera intencién Sar no existe un antece- lt reco- mendable la administracion de es posible, tambien debe ofrecerse oxigeno suplementario a través de unas nasales a 3 L/min EL control del dolor y la ansies ser una prioridad parallos pacientes que asi lo presenten, hay que conside- rarla administracion de contexto hospitalario) alV al inicio). Existe la recomendacion de administrar una (de preferencia yen casos seleccionados en donde el paciente tenga ga no existan antecedentes de intolerancia una dosis cion geriatrica individualizada debera ayudar a tomar la cision de tratamiento para cada paciente en Una vez que se tenga ‘control estricto de Ia presion arterial sistémica e iniciar una estatina si no se habia hecho antes. Si se trata de un mecanica mediante cateterismo cardiaco y angioplastia primaria (si esta es posible dentro de 16s primeros 90 minutos) o reperfusion farmacolégica con un agente fibrinolitico en donde habra que considerar como primera opcién a a y asociarla con anticoagulacién parenteral (preferiblemente heparina convencional si el paciente tiene un clevado riesgo de sangrado), Si cl diagnéstico es entonces el paciente debe (ademas de Ia doble anti-agregacién plaquetara) y, en funcién de sus condi- ciones generales y de su evolucién, es altamente reco- mendable llevarlo a estudio angiografico en un plazo de en ninguno de los escenarios En caso de diagnosticarse enfermedad écido péptica (se recomienda al lector revisar el capitulo de sangrado de tubo digestivo y el de dolor abdominal) En caso de to es terapia QUE HACER CUANDO EL ANCIANO LE ES CONTRA-REMITIDO cacion de stent medicado, en donde la duracion 1 Ia doble anti-agregacion plaquetaria debera ser de 1 afio 0 indefinida en pacientes de alto riesgo, Ademas se favorecera el manejo con beta bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de reveptores de angiotensina en caso de intolerancia a estos tiltimos. En casos seleccionados (presencia de fibrilacién auricular, al- ‘eraciones circulatorias en las coronarias, dilatacion ven ‘tricular izquierda 0 tyombo intraventricular) se indica anticoagulacién enteral total con acenocumarina o warfari- na (en lugar de la doble anti-agregacion plaguetaria), en cuyo caso debemos mantener el INR del paciente entre 2.5 y.3.5 como maximo. Considerar siempre los efectos secun- darios de los betabloqueadores, tales como depresidn, cai- das, disminucin de las manifestaciones de neuroghicopenia en hipoglucemia. ‘Ademas del manejo farmacolégico, hay gue ¢: nuar con las medidas generales y el cambio de habitos para el paciente que siempre deberd incluir un programa de rehabilitacion cardiaca y ejercicio fisico regular en promedio 30 min al dia, suspensién del tabaquismo, con- trol de peso, manejo de comorbilidades como diabetes mellitus y favorecer una dieta rica en frutas y verduras con una disminucién en el consumo de grasas saturadas Ademis, es altamente recomendable que el paciente tenga revisiones periodicas por parte de su cardislogo para cvaluar la efectividad de la terapia farmacologica, reducir en lo posible las dosis de los farmacos con la finalidad de man- tener un adecuado control y evitar efectos colaterales, y en su momento evaluar la necesidad de algin estudio de ima- igen para determinar la presencia de isquemia recurrente. Sicl paciente se contrarrefiri6 del servicio de urgen- cias hospitalario y se confirms que la etiologia del dolor cra un problema esofigico, ulceroso, costocondral 0 psi- quiatrico, debe vigilarse su evolucién, continuar con el tratamiento establecido y vigilar datos de alarma En Jo posible, evitar el uso (particularmente prolon- gado) de antiinflamatorios no esteroideos e inclusive de Jos COX-2; en su lugar, favorecer el uso de paracetamol wopioides débiles El medico de primer contacto siempre debe estar al pendiente de la aparicién de un nuevo episodio de dolor y realizar una evaluacién especifica en cada evento. Monitorear dosis y adherencia a los medicamentos. ASOCIACION CON OTROS PROBLEMAS GERIATRICOS Tener cuidado de la polifarmacia, ya que el manejo reco- mendado actualmente para el control de la cardiopatia booksmedicos.org84 + Geriatvia para el médico familiar (Capitulo 12) isquémica crénica, incluye varios firmacos desde el ini- io, ysi se considera que el paciente puede tener comor- Dilidades, el riesgo de interacciones farmacologicas se incrementa, INTERVENCION DE OTROS PROFESIONALES DEL EQUIPO DE SALUD + Nutricionista * Psicélogo, + Rehabilitacion * Enfermeria (vigilar adherencia a los medicamentos), QUE NO HACER Restarle importancia a la evaluacién del dolor torscico y considerar que por no presentarse de la manera “cla- sica” no representa una situacién de riesgo para el paciente Dest de rei l ancans cuando el dingnéstico no es claro RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO EN CASA Inici progresivamente un programa de x min previa indicacion del cardiélogo especi en rehabilitacion cardiaca y bajo estricta supervision médica. Pedirle al paciente que evite esfuerzos fisicos consi- derables.Informar al paciente, al cuidador y alos familia- res acerca de datos de alarma que ameritarian una eva~ luaci6n en el servicio de urgencias. Precisar los farmacos y solicitar que no se hagan modificaciones al tratamiento establecido a menos que asi se lo indique alguno de los médicos tratantes, BIBLIOGRAFIA Hanon O, Baixas C, Friocourt P, Carrié D, Emeriau JP, Galinier Met al: Consenss ofthe french society of gerontology snd erate and the french soeety of eardclogy fr the mana- gement of coronary artery disease in older adults. Arch Cxrdiovate Dis 2008; 102 828-845 Kontos MC, Diercks DB, Kirk JD: Emergency depat office-based evaluation of patients wath chest Clin Pree 2010; 85 (3):284-299, booksmedicos.org13 Palpitaciones Sorgio Pastrana Gonzélez, Amir Gémez Loén Mandujano DEFINICION Las palpitaciones del Iatido cardiaco localizadas en la extrcardicas 9 de onigen desconocida EPIDEMIOLOGIA Las palpitaciones son una de las causas més comunes de consulta en la atencién primaria y también a nivel del especialista (cardislogos ¢ intemnistas). Se asocian fre- ‘cuentemente Su prevalencia alcanza 31%, Una de cada siete personas cursa con pal- pitaciones sin etiologia documentada, En los adultos mayores, con frecuencia son sintoma de arritmias cardiacas 0 estin asociadas a enfermedades cextracardiacas, por lo que su presencia debe ser estudia- da a fondo, CAUSAS MAS FRECUENTES Arritmias cardiacas En orden de frecuencia, se presentan taquicardia sinusal, contracciones prematuras supraventriculares 0 ventricu- Iares, fibrilacion. auricular, trastornos del nodo sinusal, sindrome de bradicardia-taquicardia, tagquicardia supra. ventricular, taquicardia ventricular y taquicardia auricu- lar multifocal Defectos estructurales en fas paredes auriculares o ven- triculares, cardiomiopatias, padecimientos congenitos, insuficiencia cardiaca, enfermedades valvulares, pericar- ditis y taguicardia producida por marcapasos. 85 Enfermedades extracardiacas Anemia febre desequitbrohidreletroitca, dso: Cee ee var gal disautonémico, enfermedades pulmonares y sindro- me de fatiga crénica, Enfermedades psiquidtricas Prrtomos de ansedad, staques de ptnico ¢hipervent- Drogas y medicamentos Alcohol, tabaco, cafeina, digital, fenotiacina, antigripaes, teofilina, B-estimulantes, B bloqueadores y cocaina ENFASIS EN EL INTERROGATORIO Tiempo de evolucién Las palpitaciones porlo general son de sent fo Speco dunn ya = vo por el cual es indispensable elaborar una historia clinica completa y realizar una cuidadosa exploracién fsica Se estudia el tiempo de evolucién (edad de inicio), modo de inicio, frecuencia, horario de presentacién, velocidad, regularidad, duracién, irradiaciones, sintomas neurovegetativos asociados, repercusién hemodinamica y modo de finalizacién, Compromiso de las palpitaciones En a poblacion en general, las palpitaciones suelen ser banignasisin embargo, su presencia en los adultos mayo- res requicre, en todos los casos, investigar sw origen Cuando se asocian a fallas estructurales del corazon 0 sincope existe un mayor riesgo de muerte subita, Extensién de las palpitaciones booksmedicos.org86 + Geriatvia para el médico familiar (Capitulo 13) Sintomas asociados Sho caiaca er tanto, se aeons eta Presencia de I palpitaciones Antecedentes personales Relacionar su aparicién con la actividad fisica, historia fami- liar de muerte sibita, enfermedades cardiacas congénitas © adquiridas, disipidemia, diabetes mellitus, hipertension arterial, sobrepeso, distiroidismo, habitos dietéticos,insufi- ciencia cardiaca, dinamica familiar, trastornos de ansiedad y depresion, ingesta de diuréticos y cuadros convulsivos. Presencia o no de cuidador Considerar u participacién en pacientes con poifrma cia, quienes requiersn asistencia por discapacidad fisica 0 meatal, en ancisnos con. enfermedaces cardacas con antecedente de sincope 0 fallas estructurales del corazén, ‘© cuando porten equipos de diagnéstico como el Holter. ENFASIS EN EL EXAMEN FISICO En los signos vitales Su Roa ene [eG TFET TORR en especial ‘1 puso; las alteraciones en su frecuencia, ritmo ¢ intensidad, ppermiten establecer lasospecha de una enfermedad especifica. Manifestaciones generales Las palpitaciones generan angustia importante en quien las padece, lo cual, a su vez, suele exacerbarlas. Pueden asociarse a sincope o insuficiencia cardiaca. Corazén. Investing deforma de a caja toric, vena dec iomegalia, verificar frecuencia e intensidad del ritmo car- dliaco, presencia de soplos y sus irradiaciones. Las maniobras vvagales son de utilidad limitada (por lo general reservadas para taquicardias supra-ventriculares por reentrada) y siem- pre deberan realizarse previo diagnéstico electrocardiografico. REMISION AL SERVICIO DE URGENCIAS, CON LA SOSPECHA Enviar al paciente cuando exista antecedente de sincope, intolerancia a la via oral, evidencia de signos de compro miso hemodinamico, hipotension arterial, taquipnea, dolor toracico, vértigo 0 diaforesis, CASOS EN QUE LA REFERENCIA NO ES URGENTE, PERO Si ACONSEJABLE Beindgenesble que todos oe aul mayores gue curen con palpitaciones sean valorados por un cardiéloga FI apoyo del nefrélogo, endocrindlogo y neumélogo resulta conveniente en las palpitaciones de origen extracardiaco, asi como el del psiquiatra, cuando se haya descartado dao 1 organo blanco y ante la persistencia de este sintoma. PARACLINICOS Esenciales Por sospecha + Electrolitos, + La vigilancia ambulatoria Holter de 24/48 h, la prucba de esfuerzo y el ecocardiogeama (en casos selecciona- dos), son indispensables para confirmar el diagnéstico| de arritmias w otros padecimientos cardiacos. + Son de utilidad Is prucba de inclinacién y el estudio electrofisiologico, el cual tiene funciones diagnosticas y terapéuticas. En algunos lugares se utiliza la vigilan- ‘ia de eventos transtelefonico, APROXIMACION TERAPEUTICA Medidas generales Orientar a los pacientes o cuidadores acerca de las palpi- taciones y sus consecuencias Una vex descartado un diagndstico que amerite tratamiento farmacolégico espe- ‘0 0 alguna intervencién terapéutica, ofrecer alterna- tivas para el y de como manteners Medidas espe Us lis ender c a dtcbe Tulizar los farmacos especificos que se hayan prese to en caso de contar con un diagnéstico suficientemente fundamentado con studios electrocardiograficos. Referir al paciente a centros especializados ante la evi- dencia del consumo de drogas, en especial de cocaina Los pacientes medicados con anticoagulantes debe- ran recibir atencion especial, En estos casos es importan- te la determinacion periodiea del tiempo de protrombi- nay el INR, asi como evitar automedicacion, sobre todo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En ocasio- nes serd necesario realizar tratamientos invasivos como la ablacién y la colocacién de marcapasos icas QUE HACER CUANDO EL ANCIANO LE ES CONTRA-REMITIDO Corroborar que el paciente o cuidador haya comprendi- do las indicaciones establecidas por el médico que con- ‘rarrefiere. Verificar en cada visita el estado de salud, con énfasis en el organo o sistema afectado, asi como la adhe- rencia al tratamiento. En caso de pacientes que tomen booksmedicos.org |Palpivaciones #87 anticoagulantes, cualquier nueva prescripcion deber tomar en consideracion la posibilidad de potenciar la accion de éstos tltimos (quinolonas, AINEs, etc). Vigilar con TP/INR a los pacientes anticoagulados. Vigilar permanentemente los nuevos medicamentos. ASOCIACION CON OTROS PROBLEMAS GERIATRICOS * Desnutricién * Polifarmacia = Maltrato, INTERVENCION DE OTROS PROFESIONALES DE SU EQUIPO DE SALUD El apoyo del filitfi6l0go es importante para el control de los padecimientos cronico degenerativos, de los rehabili- tadores en caso de pacientes cardiopatas y de las trabaja~ doras sociales para determinar el ambito familiar. QUE NO HACER Subestimar los sintomas del paciente geriétrico al pensar que todas las palpitaciones son secundarias a trastornos de ansiedad, realizar 1a exploracion fisica del sistema car- diocirculatorio de manera superficial, prescindir del estudio electrocardiografico ¢ iniciar atamiento sin lle- gar a un diagnostico definitive, Iniciar medicamentos sin tener diagnostico certero RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO EN CASA * Capacitar al paciente y/o cuidador para identificar datos de alarma: sincope, dolor toracico, vértigo, datos de insuficiencia cardiaca y respiratoria + No automedicarse BIBLIOGRAFIA Abbott AV: Diagnostic Approach to Palpitetion, Am. Academic ‘of Family Physician, 2005; 743-50, 755-5, Asensio LE, Dorantes GJ, Narvaez DR, Orea TA, Hernandez RP, Castillo ML, Pérez AJC, Rebollar GV, Oseguera MJ: Abordaje clinico del paciente con palpitaciones. Med Int Med 2004; 20; 199.207 Chizner MA: Cardiac Auscultation: Rediscovering the Lost ‘Are. Cutr Probl Cardiol. July 2008; 33: 326-408 (Cooper JM: Palpitations, Circulation, 2005; 112: «299-c301 Etiology of palpitations. Patient Care February 2004; 38, Heart Palpitations, Am Fam Physician, 2005; Feb 15; 71(4) 755-756. Mayou D, Sprigings J, Birkhead J, Price J: Characteristics of patients presenting to a cardiac clinie with palpitation. QJ ‘Med. 2003; 96; 115-23. Weber BE, Kapoor WN: Evaluation and outcomes of patients ‘with palpitations Am J Med. 1996; 100:138-48 ‘Wood DA, Fox KF, Gibbs SR: Rapid Cardiology for chest pain, ‘breathlesmese and palpitations. QI Med 2001; 94: e177- ell, booksmedicos.org14 Edema Sorgio Pastrana Gonzélez, Amir Gémez Leén Mandujano DEFINICION Es la manifestacién clinica del aunque puede acompafiarse de otros elementos como las proteinas. EPIDEMIOLOGIA El edema es un motivo frecuente de consulta médica. En ‘ocasiones es el resultado de su pro: nostico por lo general es benigno, o puede presentarse en las personas que cursan con insuficiencia venosa 0 insu- ficiencia cardiaca crénica o agudizada CAUSAS MAS FRECUENTES El edema puede ser causado por iced me eee aparicion esta condicionada por un descontrol en. intercambio de fluidos entre los espacios vascular ¢ intersticial, casi siempre regulados por losirifiones a tra- ves de las fuerzas de Starling ENFASIS EN EL INTERROGATORIO Tiempo de evolucién En caso de casi siempre ne cl contrario, con una 88 {QARNNueMCGNVEMOH, cardiac, renal, epitica o ipoalbuminemia, Signos y sintomas asociados Dependen del drgano o sistema afectado, investigar en ‘También se pregunta si empeora o no, con la posicion declive, lo cual estaria mas a favor de insuficiencia veno- sa u ortostatismo. Extension ee ee eeenec aes pee fen estos casos la caracteristica es que va Ein nan vo, yng inda, obstruccion linfatica, inmovilismo, infeccio- nes o angioedema. Antecedentes personales estrefimiento, tos cronica, historia familiar de enfer- medad venosa, posiciones prolongadas, hipertension arterial, diabetes mellitus y dislipidemias. booksmedicos.orgEdema® 89 Investigar por la presencia o no de cuidador Es indispensable en pacientes con multipatologias, poli- farmacia o en quienes requieran asistencia por discapaci- dad fisica 0 mental, con complicaciones secundarias como dlceras de dectbito. ENFASIS EN EL EXAMEN FISICO En los signos vitales El 80 es un indicador importante para evaluar y dar seguimiento a la evolucién del edema. Evaluar compara- tivamente los pulsos y temperaturas. Presencia del edema diagnéstico del edema se realiza De yuscarse en las extremidades inferiores, en la region sacra «0, en caso de que sea localizado, en la region afectada. En los sitios donde no existe plano éseo para comprimirlo, por ejemplo en la pared abdominal, pinzar con los dedos pulgares ¢ indice para buscar de esa manera el signo de ha fovea Manifestaciones generales ha diagnéstica: Distribucién y sos} Consistencia y sospecha diagnéstica: Coloracién y sospecha diagnéstica: Temperatura, sensibilidad y sospecha diagnéstica ‘* Hipertermia y dolor al tacto:inflamatorio 0 infeccioso ‘+ Palider y frialdad: los demis. Por érganos afectados Sospecharorigen cardia al encontrar: tient UE TPE: si6n venosa yugular, presencia de galope, impulso apical debil desplazado o discinetico, estertores subcrepitantes, hepatomegalia y reduccién de la presion diferencial. tia en el varon, signos de encefalopatia, asterixis y disnea {Cobre todo en pacientes con ascitis importante). La pre- sin arterial generalmente es menor que en los nefeopa- tas o cardiopatas, y la venosa yugular es normal o baja Es necesario descartar presencia de masas asociadas, lo cual apoyaria el diagnéstico de neoplasias REMISION AL SERVICIO DE URGENCIAS, ‘CON LA SOSPECHA Se debe referir al paciente cuando, aunado al edema, se pre- senten datos de insuficiencia cardiaca descompensada, insu- ficiencia renal agucla, insuficiencia respiratoria, anasarca 0 compromiso vascular arterial de miembros inferiores. ‘CASOS EN QUE LA REFERENCIA NO ES URGENTE, PERO SI ACONSEJABLE ‘+ Se remite al paciente a la especialidad correspondiente de acuerdo con el érgano afectado para complements [Depresiénaislamiento social] | »[Hipolipemiantesihipoglucemiantes] ‘Ateraciones cognoscitvas, 1 Discosiatatmitcos vivemodersies Domencaeiernadades p{ astperenrerrsaadere Anorexia | | Pelcofarmacos | [Nivel deminuidos de gina o[ Saciedae Nivel | relacionado con dlsminucién en fs nivel de tetosterona | _ ae ipa iarenadanie $s ea] Hormonas Disminucion de fa ‘mortalidad intestinal les (cortisol |_ [aumento en beracion de ciloqunas || 35) Esterimianto| {Hormona iniestnales —_}-»/ Aumento de sociedad por aumento Disminucién dela ¥ péraia de masa muscular ecistoguinina LJ Enfermedades crénicas ylo ralamientos medicos Lv nsnee | — Tags Figura 19-1, Eologia de la anovexia del anciano, pueden recaer durante la vejez. Igualmente el temor a vio del anciano, el cuidador podra estimar la cantidad ganar peso o las restricciones dictarias, muchas veces _perdida mediante los cambios en la talla de la ropa sugeridas por profesionales de la salud, pueden exacerbar el problema. Lograr el apoyo de un grupo multidiscipli- nario contribuye al abordaje del problema desde todos EN! los flancos posibles. Se recomienda protocolariamente realizar una valo- _& oI racién del consumo de alimentos, haciendo énfasis en ern horatios, tipo y porciones de cada uno de ellos. Es muy has FASIS EN EL EXAMEN FiSiCO ligatorio hacer énfasis en la cavidad oral y en los sis- as respiratorio y gastrointestinal. En los dos iltimos icamente para importante el_ tam Las n- Cabe recordar que (punto de corte 31 cms), son funda- lacteos, frutas, hentales. Es importante recordar que el Indice de Masa verduras, cereales, tubérculos, leguminosas, carnes, hue- vos, azticares y grasas). Una forma facil es establecer el minimo de porciones de alimentos a consumir en el dia y comparar con lo referido por el paciente y/o su cuida- dor. Adicionalmente este ejercicio permite detectar defi- ciencias especificas en el consumo de nutrientes. Las guias alimentarias de cada pais son una herramienta itil para este propésito, aclarando que los requerimientos nutricionales varian de un individuo 2 otro de acuerdo a RE Corporal en los ancianos debe hacerse con medicién de Ihuesos largos y no estatura total Aunado a lo anterior, es mandatorio hacer evalua~ cin del animo y de la cognicién (Ver capitulos corres- pondientes en este texto). MISION AL SERVICIO DE URGENCIAS la condicion fisiopatolégica y al nivel de actividad fisica, CON LA SOSPECHA Idealmente deberia poder contarse con un cuidador ‘un familiar informado respecto a los habitos alimenti-_¢ Trastorno severo de la deglucion. ‘ios del anciano, pues muchas veces éste ultimo puede * En presencia de trastorno afectivo severo (Ver capitu- negar la pérdida de peso. Sino se dispone del peso pre- lo trastornos del afecto). booksmedicos.org i i iAnorexia ® 107 CUANDO LA REMISION NO ES URGENTE, PERO Si ACONSEJABLE 1 Realizaré el célculo de requerimientos y adaptara cl plan dictario de acuerdo a la disponibili dad de alimentos, habitos, gustos, preferencias y modi ficaciones terapéuticas requeridas. Brindara educacion alimentaria 2A rindara apoyo y acompa- fiamiento sicoterapeutico al paciente y su entorno con el fin de controlar los aspectos emocionales que influ- yen en el consumo de alimentos 3. A Fenoaudioogia: En cso de wastoros de deglucon apoyara en el proceso de rehabilitacion y determinara la necesidad de ajustes en la textura de los alimentos (Ver capitulo de dificultades en la alimentacion) PARACLINICOS Esenciales (para descartar_infeceién, anemia, Crehnelutes intone) ma la oy Hn rl sfuncion fenal © deshidratacon). Aunque Ios niveles de albimina, de prealbimina, de transferrina y de colesterol, asi como el recuento de linfocitos pue- den ayudar a establecer el diagnostico de malnutricién, no ayudan a esclarecer la etiologia, Segtin sospecha diagnostica Origen gastrointestinal 0 pérdida constante de peso: endoscopia de vias digestivas altas o bajas, niveles de vitamina B12 APROXIMACION TERAPEUTICA Medidas generales ‘Una vez identificada la disminucién en el apetito se debe tratar de establecer la causa de la misma y corregirla, sin embargo, dadas las consecuencias deletéreas de la baja ingesta y la necesidad de implementar correctivos opor- ‘unos, a continuacin se presentan algunas recomenda- ciones que se pueden ofrecer al paciente y/o cuidador en tanto que se realizan estudios complementarios 0 se con- sigue la intervencion de otros profesionales: 3 Briar al mime ta restriction de alimentos 4. Suministrar los alimentos que mas se adapten a los gustos del anciano, 5. Garantizar tsar logalimentasiNo se recomien- dan las dietas sin sal, ni dulce. 6. (Glaansiear ais posible mesa da texting cola y sabores en wna misma comida, de tal manera que la presentacion sea atractiva, Excepto en pacientes con demencia moderada a grave, pues la cantidad de esti- mulos puede distraerlos y hacer que disminuyan la ingesta 7. de comida, brindando porciones pequefas con inter valos de tiempo cortos (cada 2 horas). 8. _ApbifettyaalImtinao as as pmneteTGETapE = para brindar la mayor cantidad de alimentos. 9 os alimentos para bbrindar mas calorias y nutrientes en poco volumen de comida. Por ejemplo: Usar untaduras como queso crema o margarina, brindar al menos un alimento frito al dia, preparar los jugos en leche yo en agua, utilizar coladas de cereal en lugar de café con leche, adicionar crema de leche, leche condensada o yogurt a la frutas, 10. Mi © bebi- das lacteas. E] agua pura no aporta calorias y si fa- vorece, la sensacién de plenitud. L Ia preparacion fe alimentos. ‘Tomar en cuenta lo que desea comer. 12, Realza avd fsa antes de comer una eve 13, Brindar ambiente tranquilo y confortable ala hora de comer. Las anteriores estrategias son una excelente herramienta, sin embargo, se debe realizar seguimiento frecuente al paciente, con el fin de garantizar que efectivamente se logré mejoria en el patron de alimentacion. Algunas de estas tacticas solo funcionan temporalmente y deben ser replanteadas con frecuencia. Medidas especificas La suplementacién nutricional en ancianos desnutridos con secuelas de enfermedades newrolégicas, sometidos a cirugias ortopedicas o de tracto gastrointestinal y con ilee- ras por presién, entre otros, ha mostrado resultados en cuanto a incrementar la ingesta, acelerar el proceso de recuperacion, mejorar Ia funcionalidad y disminuir la mor- bimortalidad. La finalidad de la suplementacion incluye el cubrimiento de las nevesidades mutricionales que en caso de enfermedad, 0 convalecencia, estan incrementadas; la recuperacién nutricional después de una hospitalizacion 0 Girugia y la prevencion del deterioro nutricional, ante requerimientos aumentados o situaciones catabjlicas. Cuando la deficiencia de uno o varios nutrientes es detectada, la suplementacién nutricional juega un papel importante en la recuperacion de los pacientes, sin embargo, su prescripcion requiere de un juicio analitico de los pros y los contras de su formulacion. Los suple- mentos nutricionales por lo tanto su uso debe ser monitorizado frecuentemente y descontinuatse en cuan ‘to se cumplan los objetivos nutricionales. En los ancianos anoréxicos suele ser ‘itil la suplemen- ‘acidn temporal de cine. Cuando se utilizan formulas com booksmedicos.orgOB + Geriatria para el médico familiar (Capitulo 19) pletas que aportan macro y micronutrientes, estas deben ser divididas en minimos volimenes varias veces al dia y lejos de las comidas principales, para prevenir que causen saciedad y omision del consumo de alimentos. QUE HACER CUANDO EL ANCIANO LE ES CONTRA-REMITIDO Continuar con las recomendaciones establecidas, aunque ‘0 no le impida replantearlas, en caso de no ver mejoria. Monitoreo frecuente de las medidas antropométricas: peso, cicunferencia de pantorrilla (punto de corte, 31 cm) ASOCIACION CON OTROS PROBLEMAS GERIATRICOS + Inmovilismo. + Maltrato + Polifarmacia, + Pluripatologia. INTERVENCION DE OTROS PROFESIONALES DE SU EQUIPO DE SALUD + Odontologo. * Fisioterapeuta, + Trabajador social + Fonoaudislogo, QUE NO HACER ‘+ Hacer célculos nutricionales si no se esta especifica- mente entrenado para eso + Restricciones dietéticas, sin indicaciones muy precisas, y nunca radicales, ai permanentes ‘+ Omitir los deseos de los ancianos ‘+ Recomendar dietas generales: por ejemplo: una hari- na en cada comida, cenar solo te y galletas, entre otras + Iniciar suplementos 0 complementos nutricionales, ai como vitaminas, sin indicacion precisa En conclusién, la anorexia en los ancianos debe ser vista como un real problema, que aumenta la morbimortali- dad y compromete Ia funcionalidad. No debe pasar como un sintoma inadvertido y debe ser detectado opor- tunamente. Brindar asesoria nutricional permanente al paciente y al euidador es responsabilidad de todo el equipo mul- tidisciplinario, RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO EN CASA Ver medidas generales en este mismo capitulo. BIBLIOGRAFIA Brooke G: Evaluating and treating unintentional weight loss in, the elderly. Am Fam Physician 200215;65(4}:540-651 ‘Chapman IM: Endocrinology of anorexia of ageing. Best Pract, Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18: 437-452 De Groot CP, van Staveren WA, de Graaf C: Determinants of ‘macronutrient intake in elderly people. Eur J Clin Nutr 200,54: $70-6, Di Francesco V, Zamboni M, Zoico E et al: Unbalanced serum leptin and ghrelin dynamics prolong portprandial sauety and inhibit hunger in healthy elderly: nother reason forthe “ano sexia of aging" Am J Clin Nutr 2006;83:1149 -52. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geristrics Clinical ‘Nutrition 2006; 25: 330-360, Gazzotti C, Amaud Battandier F,Parello M, Farine S, Seidel S, ‘Albert A, ef a Prevention of malnutrition in older people during and after hospitalization: results from a randomized controled clinical tial. Age and Ageing 2003; 32: 321-325, Hambidge M: Human Zine Deficiency. J Nutr 2000; 130: 1345.95, Handbook of Clinical Nutrition and Aging edited by Connie W Bales and Christine Seel Ritchie, Second Baition 2008; 211-282. JE Morley: Pathophysiology of anorexia. Fsiopatelogia de la ‘anorexia. Clin Geriatr Med 2002 Nov: 18(4}'6i v.Geriate Med Clin 2002 Nov; 18 (4}:661-73. Lopez JH, Cano CA, Gémex JF: En Geriatria. Fundamentos ide Medicina, Corporacion para Investigaciones Biologicas 2006; 48-57 Macintosh C, Morley JE, Chapman IM: The anorexia of aging, ‘Nutrition 2000;16: 983-95, Milne. A, Avenell A, Potter: Meta-Analysis: Protein and Energy Supplementation in Older People, Ann Intern Med. 2006;144:37-48. Ney D, Weiss J, H Kind M, Robbins J, Senescent Swallowing: Impact, Strategies, and Interventions. Nutr Clin Pract 2008; 24:395-413, Planas Vila M, Montejo JC: Metodologia aplicada en la valora- ‘én del estado nvtricional, Libra blanco de la desnutei- ion clinica en Espaita, Ed. Medicina, 2004, Ribera Casado JM: Nutritional problems in nursing homes wath special reference to Spain; The Journal of Nutrition Health& Aging, 2002, 6:84-90 Rigamonti AE, Pincelli AI, Corra B, Viarengo R, Bonomo SM, Galimberti D et al Plasma’ ghrelin concentrations in elderly subjects: comparison with anorexic and obese patients, J Endocrinol 2002;175:R1-5. Sturm K, Macintosh CG, Parker BA, Wishart J, Horowitz M, Chapman IM: Appetite, food intake, and plasma concentra tions of cholecystokinin, ghrelin and other gastrointestinal hormones in undemourished older women and wellnouris- booksmedicos.org i i iAnorexia ® 109 hhed young and older women, J Clin Endocrinol Metab 2003; Wilson, M, Purushothaman, Morley. J: Effect of liquid dic- 88:3747-35, tary supplements on energy intake in the elderly. Am J ‘Tavares M, Matos L: Insufficient voluntary intake of nutrients Clin Nite 2002;75. 944-7 ‘and energy in hospitalized patients Nutr Hosp. 2007, Yeh SS, Schuster MW: Geriatric cachexia: the role of cytoki- 22(5):584-88. nes. Am J Clin Nutr 1999;70:183.97. booksmedicos.org20 Sangrado de tubo digestivo Rodolfo Rivera Zumaya DEFINICION ocasiones esta hemorragia puede ser dhife- rentes ocasiones llega a EPIDEMIOLOGIA En paises como EUA se identifican mas de 250 000 casos de hemorragia digestiva al ao, con mas de 20 000 muer- tes en el mismo lapso. Su frecuencia en otros paises es muy variable pero se estima que oscila entre $0 y 140 «casos por cada 100 000 habitantes por aio. En México, algunos autores comentan la existencia de 200 000 casos por aft. CAUSAS MAS FRECUENTES Por mucho, la causa mis frecuente es I Soo coat ia rere cere 1a es muy amplio; sin embargo, se debe tener en ‘cuenta que el uso de los AINE en los ancianos puede ser mortal, ya que la hemorragia de tubo digestivo puede {e aquellas causas que pueden presentarse Dentro cen los ancianos con cierta frecuencia se encuentran’ + Ulcera por estres. Lesion de Dieulafoy. 110 ‘+ Erosiones gastricas. ‘+ Trauma mucoso (cuerpo extraio) ‘+ Ectasias vaculares. Varices esofagicas ‘+ Sindrome de Mallory-Weiss. + Causa no precisada Un aspecto importante a tomar en cuenta es la cantidad de sangrado que se presenta, aunque éste es dificil de cal- cular, Existen aproximaciones que pueden ser itiles para In evaluacién como el estado hemodinamico del sujet. Hay varios métodos clinicos para clasificar hemodi- némicamente una hemorragia digestiva, uno de los mis sencillos desde el punto de vista practico es considerar la hemorragia leve o grave, para lo que se deben considerar varios aspectos importantes: ENFASIS EN EL INTERROGATORIO En los ancianos se puede manifestar sangrado de tubo digestivo como cambios en el estado de alerta. Por lo que es necesario hacer un interrogatorio exhaustivo para la busqueda de este fendmeno, y sobre todo en la buisque- da de claves clinicas que orienten hacia el sangrado. Preguntar acerca de factores de riesgo como enferme- dades cronicas, ingesta de medicamentos, automedicacién, adicciones (p.¢j,alcoholismo). La hematemesis suele pre~ booksmedicos.orgSangrado de tubo digestivo * 111 Cuadro 20-1. Parémetros para la clasificacién di jorragia baja y alta, segin gravedad Pardmetros ‘Grade | ‘Grado ll ‘Grade Il Grade WV Pérdida de sangre (mL) | 750 750. a 1 600 7500 a 2000 52000 Pérdda de sangre (%4) | 15 1630 30840 340 Frecuencia cardiaca | <100 5100 3120 3140 Presién arterial Normal Nownal Disminvida Disminuida Presién del pulse Normal Disminuda Disminuida Disminulga Lenado capilae Normal Retardado Retardago Retardado Frecuencia respiratoria | 1420 20430 30840 >a Gasto urinario (muh) | >30 20.30 20 Negative Estado mental Love ansiedad > ansiedad Confusion Letargo. Reomplazo de lquides | Critaloides Cristaliaes: Crisslodes y eangre | Cristalodes y sangre prosci al erparel de: Rockall TA Logan RFA Devin W Norles TC, Selocion a patio early lechargeo: oust care ae acite upper gaeVOr nalnaeinornage. The Lanes 1986: 347-1738-1M0, Ueenen no. 2757270080823 leer, sentarse en los casos de sangrado esofigic, estomacal o de la porcion proximal del intestino delgado, Algunos autores ‘embargo, se presenta como evacuacion provoca la sangre. ‘como éstasugiere en la mayoria de los casos sangrado provniene dlractordgstivosbai pero sie trinsito intestinal est en cue ta para determinar si el sangrado es de origen alto. L Se eieiees re 1a materia fecal, sin mezclarse, ayo origen suele ser el recto 0 ano (hemorroides) Debe preguntarse por la duracion ¢ intensidad del sangrado, sintomas asociados, historia previa de sangrado, medicacion actual, ingesta de alcohol, alergias, comorbi- lidades, tratamiento previo, principalmente. Investigar sintomas relacionados con hipovolemia, ‘como marco, debilidad, alteraciones de la conciencia, sinto- ‘mas como la presencia de disnea, confusion y dolor abdo- tinal Es importante identifica las caractersicas de l enfermedad actual, el patron hemorragico integrado por tiempo de evolucién, curso, forma de inicio, los sintomas asociados como dolor abdominal, fiebre y perdida de peso, ingesta de medicamentos como los B-bloqueantes y otros ‘ronotrépicos negatives, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, AINE, antecedentes de episodios previos de hemorragia, radioterapia pelviana, polipectomias, cirugia abdominal o vascular. ENFASIS EN EL EXAMEN FISICO El examen fisico siempre debera iniciarse con la identifica- cién de los signos vitales y sus modificaciones con los cam- bios posturales, ya que esto puede ayudar a dar una idea de la cantidad de sangre perdida; sin embargo, son insensibles ¢ inespecificos. Todo anciano con sospecha ce sangrado diges- tivo con hipotensién, taquicardia © cambios posturales de ras de 20 latidos/min en fa frecuencia cardiaea, se debe sos- pechar de un sangrado significative, Nunca hay que olvidar ue unos signos vitales dentro de parametros normales no descartan la existencia de sangrado importante. En el cuadro 20-2 se muestra el indice pronostico de Rockall clinico ante la hemorragia de tubo digestivo (no proveniente de varices), cuyo indice indica la probabili- dad de volver a presentar una hemorragia y la mortalidad {entre mas alto, peor pronéstico). La inspeccién gencral es primordial para valorar cl diagndstico y la geavedad del sangrado, asi como la res- puesta del paciente a esa pérdida. Es necesario brindar atencion especial a la apariencia general del anciano, los signos vitales, el estado mental, los signos cuténeos como el color, temperatura y turgencia que pueden orientar hacia un estado de chogue, la presencia de telangiecta- sias, hematomas y petequias hacen sospechar de enfer- medad vascular 0 estado hemorragiparo, es importante realizar un examen cardiovascular completo ala par de tuna exploracion abdominal exhaustiva La peristalsis se ver modificada y se debe descartar la posibilidad de masas, crecimiento de algin organo, dolor y distension. La percusion permitira determinar si hay evidencia de enfermedad hepatica (hepatomegalia, esplenomegalia, patrones vasculares anormales, gineco- mastia, eritema palmar, atrofia testicular). En todos los casos de sangrado rojo, el tacto rectal y la verificacion de sangre en heces son clave para el diagnéstico de sangra- do digestivo. Vi Edad Punta) 280 aos Faquicardia (FO) 1 >100, TAS >100) Esiado erculatoro Enfermedades |= atociadas booksmedicos.orgT12_ + Geriatria para el médico familiar (Capitulo 20) REMISION AL SERVICIO DE URGENCIAS, CON SOSPECHA ‘Ante la sospecha de la misma aun sin evidencia también seran canalizados al servicio de urgencias donde se podra comprobar la existencia del sangrado. Cuando los datos clinicos hagan sospechar de una pérdida importante de volumen es necesario iniciar el ‘manejo con soluciones apropiadas y envio a la brevedad posible ‘Asimismo, todo anciano con pérdida del estado de alerta con sospecha de hemorragia debe ser enviado de inmediato, CASOS EN QUE LA REFERENCIA NO ES URGENTE, PERO Si ACONSEJABLE Es importante que los pacientes con cardiopatias, enfer- medades crénicas 0 aquellos con polifarmacia y autome- dicacién sean valorados por medicina interna de manera periddica tratando de disminuir al minimo la necesidad de farmacos y con esto se evitaran las lesiones gastricas ‘que aumentan el riesgo de sangrado. Ante la sospecha de sangrado es indispensable enviar al paciente a gastroen- terologia para la realizacin de estudios endoscopicos. PARACLINICOS tocrito orientan sobre la cuantia del sangrado, es frecuen- te que la pérdida real se pueda evaluar hasta pasadas 24 72 h, al ponerse en marcha los mecanismos de restau- racién, El volumen corpuscular medio sera normal y, si se ‘encuentra descendido, se sospecha de pérdidas crénicas La bioquimica general suele ser normal excepto en pacientes con choque hipovolémico, Las pruchas de coa- gulacion permiten descartar coagulopatias asociadas. En sujetos que se encuentren anticoagulados y en los hepa- t6patas, verificar siempre el INR cuyo valor no debe sobrepasar de 3 en la mayoria de los casos. La prueba de sangre oculta en heces se debe realizar ante sospecha no urgente de sangrado de tubo digestivo, ya que puede detectar hasta microhemorragias, muy ‘comunes en los problemas neoplisicos de los aneianos. La endoscopia requiere una estrecha vigilancia del paciente y disponer del material necesario para la terapia hemostitica. Es de suma importancia la deseripeion correcta del tipo, tamaio y localizacién de las lesiones, asi como Ia presencia de signos de hemorragia activa, reciente 0 inactiva segiin la clasificacion de Forrest, ya que el resangrado constituye el factor de riesgo y pronés- tico mas importante y determina qué pacientes deben recibir tratamiento endoscopico. ‘Cuando existe un sangrado activo o signos de sangra- do reciente con la presencia de vasos activos se presenta elevada incidencia de resangrado y una clara indicacion de tratamiento endoscépico. La endoscopia debe practicarse a todos los pacientes con hemorragia gistrica confirmada por hematemesis, melena o amas, o salida de sangre por la sonda nasogistrica, Sin embargo, la indicacion de este procedimiento es responsabilidad absoluta del especialista en gastroentero- logta APROXIMACION TERAPEUTICA Medidas generales Alcanzar niveles de volemia es el objetivo inmediato en toda hemorragia. Por esta razn es esencial a corto plazo Ja administracion de fluidos por via intravenosa, cuya cantidad y tipo se decidiran en funcién de la situacion del paciente. En los casos graves esto se debe hacer inclu- so antes de la realizacion de la historia clinica detallada, ‘Sin embargo, no se debe demorar el traslado a un servi- cio de urgencias de los pacientes con sospecha de estado de choque, porque puede hacer la diferencia entre la vida y la muerte Una de las intervenciones que se pueden realizar en caso de contar con via oral, es el establecimiento inme- diato de tratamiento con i iadro 20-3), QUE HACER CUANDO EL ANCIANO LE ES CONTRA-REMITIDO ‘Seguimiento a las medidas asignadas por el médico inter- nista, gastroenterélogo 0 geriatra, segtin sea el caso, Promover un estricto apego a la dieta es muy importan- te y vigilar factores de riesgo como ingesta de alcohol, habito tabaquico ¢ ingesta de medicamentos ASOCIACION CON OTROS PROBLEMAS GERIATRICOS * Polifarmacia © Funcionalidad, Cuadro 20. Principio active Dosis recomendada Tiempo Presontacién Omeprazol 20 mgi24h 4a 12 semanas 20 mg tabi tab Pantoprazol 20 mgi2ah 4a 12 somanas 20 mg tab tab booksmedicos.org i i iSangrado de tubo digestivo ® 113. INTERVENCION DE OTROS PROFESIONALES DE SU EQUIPO DE SALUD * Enfermera *‘Trabajadora social, + Nutrisloga QUE NO HACER * Retardar el envio a urgencias. ‘+ No hacer caso de los sintomas considerando que es un problema maenor, ‘+ Recetar AINE sin una justificacion plena, y en su ca- so acompaiiarlos de inhibidores de la bomba de pro- tones. RECOMENDACIONES PARA LOS CUIDADOS EN CASA + Apego estricto a la dieta y evitar le automedica- BIBLIOGRAFIA Basto VM, Vargse CG, Angeles CP: Factores de riesgo que increment fa morbimrtlded en pacientes con hemor raga digetva lta en al Hospital Nacional Arzobispo Losyea “1980-2003 Rev’ Gastoenterel. Per 2005.25 2590 Cater X, Vergara M, Brille M: Tratamiento endoscépico de Ts ‘tleers hemorragies:- todo. dicho, todo. hecho? astroenterelffepatl 2005.28-347, Curso de eapacitacion en endoscopia digesta superior ala ‘Atencith Primaria de Salud Libro de Castroenteraor fis. La Habana: Editeral Cientiico Teenica, 2005 Pp Sos deFranchis R: Evolving Consensus in Portal Hypertension ‘Report of the Baveno IV Cansensus Werkshop on snetho- daogy of diagnos and therpy te portal hjpertension Journal of Hepatology 43 (2005) 167-176. Golanove J, Hrdlicka L, St’oviceK J, Lochmanova J, Tyburee M, DrabeKS et al: Acute hemorrhage of the upper gastrointes: tinal tract at our facility, VnitrLeK. 2004;50 (4):259-261. Ibsfier Anrique, Luie: Cirugia del tubo digestivo alto. Boletin Ese. tle Medicina, P Universidad Catslica de Chile; 200490-94, Koelz HR, Arn M: New epidemiology of acute gastrointestinal hemorrhage. Chirurg. 2006; 77(2):103-10, Qureshi W, Adler DG, Davila R et al: ASGE Guideline: the role of endoscopy in the management of variceal hemorr~ hhage, updated July 2005 Gastrointestinal Endoscopy: 2005, 62(5);850-55 Rockey DC: Hemorragia Digestiva, en Sleisenger and Forditran Enfermedades Gastrointestinales y Hepaticas, 8va Ed, 2006:226-43. Smith G.D: The management of acute upper gastrointestinal bleeding, Nurs Times, 2004;100 (26):40-3 booksmedicos.org21 Dolor abdominal Rodolfo Rivera Zumaya, Pamela Chavez Barrientos DEFINICION aes ae te la Asociacion Mundial a Estudio del Dolor (IASP). En la actualidad es uno de los sintomas de consulta mas frecuentes, y su causa puede ser intraabdominal 0 extraabdominal. No obstante, condicion abdominal patolégica puede tener auses total de manifestaciones elinicas, 0 manifestaciones atipi- as, 0 lo contrario, el dolor abdominal puede traducir problemas de otros sistemas (p. ¢,,infarto con dolor iera~ diado a abdomen). EPIDEMIOLOGIA Se ha encontrado una frecuencia de dolor abdominal que va de 2.a 10% en servicios de urgencias, en ancianos. No se ha encontrado diferencia de género; tiene una morta- lidad de hasta 3%; cualquiera te CAUSAS MAS FRECUENTES Las causas por las que se presenta el dolor abdominal en. el anciano pueden coincidir con las presentadas por otros, grupos de edad; sin embargo, las etiologias de mayor importancia (por su frecuencia) son la { como los cuadros a en los mayores de 70 afos con lolor abdominal, 10% era de este origen Las causas se asocian det Span oc Secale a peblemns verebrales lumbares 6 dorsles, herpes ster ett) En otras patologias abdominales, el dolor no es el sintoma principal, o puede estar ausente del cuadro, lo que con frecuencia lleva a consulta tardia. En los mayores de 70 afios, una de las principales «zusas de dol abdominal el cince, El cuadro 21-1 muestra las causas de dolor abdominal por locaizacién, si bien en el anciano tiene baja especificidad, 14 ENFASIS EN EL INTERROGATORIO De preferencia, se debe interrogar al paciente, pero si no se encuentra en condiciones de poder responder al inte- rrogatorio, son los familiares y/o el cuidador primario quienes aportan la historia clinica para identificar facto- res de riesgo, enfermedades y tratamientos de control, habitos alimenticios y la actividad fisica a la que esta acostumbrado el paciente. Se deben interrogar habitos t6xicos, historia de intervenciones quirirgicas (adherencias, obstruccién), patologia abdominal previa (litiasis biliar), antecedentes ginecologicos y/o urolégicos; los antecedentes familiares pueden indicar cuadros metabslicos 0 genéticos como la porfiria aguda intermitente (rara en ancianos), fichre mediterrénea familiar, cincer de colon, etc. * Inicio, tiempo de eyolucién y caracteristicas del dolor. renoureteral, vélvulo; no abstante, en los procesos in matrios(apendiciti, ermiaestranglac, colecisiis) cl dolor suele comenzar de forma progresiva. + Loc La lo lo general es indo este dolor progresa y se va localizando hacia una zona precisa sugiehe ifrita- = Coming Pa logia. Para evaluar la cronologia de un dolor en tun paciente anciano se debe considerar Ia rapide de instauracién del cuadro, si es un dolor sabito 0 progre- sivo intermitente o continu, la duracién del sintoma, un gjemplo puede ser @heuadrode pend ce regularmente progresivo continuo. Otro dolor progre- sivo pero con exacerbaciones puede estar hablando de tuna patologia biliar y urinaria, + Intensidad. En el caso de los ancianos no existe una correlacién entre la intensidad del dolor abdominal y la gravedad de la enfermedad * Irradiacién. En muchas patologias el dolor presenta irradiaciones que pueden no ser definitivas para hacer tun diagnsstico, pero son de importancia para la integra- ion del mismo. Un ejemplo frecuente es el eons se irradia hacia los genitales. En el caso de la pancre- booksmedicos.org |Dolor abdominal * 115 Cuadro 21-1. Causas del dolor abdominal segiin area anatémica Diagnésticos posibles Bila: eolecstis, cleliass,colangiis CColdrico: coli, diverticulitis ‘Origen hepatica: absceso, hepatitis, tumor Pulmonar neumania, embolia. Renal retaliasis, plelonefits (rao, 0s mas de lances y fosas lumbares) Bila. colecstis, colelitass,colangis CCardiaeo:infarto de mioeardio, perearis Géstico: esolagitis, gastits, clea péptica Paneredtio: tumor, panereaitis Vascular dseccién aérica, Isquemia mesentéica CGardiaca: angina, infarto de miocardio, pereardis Gastrca: esofalis, gastritis, ueera pepiea Panereatiea: tumor, pancreatitis Ronal-retaliasis, pelonefitis, Vascular: dseccién aérica, Isquemia mesentérica Colénics: apendictis Gésirca: esofagiis, gastts, ceora péptica, tumor u abstruccién del intestine delgado Vascular dseccién aérica, Isquemia mesentérca {Colérico: apendicits, cols, dvertcults, enfermedad inlamatoria iniestinal, Vastorn funcional dgestva ‘Ginecolégico:fromas, tumor de ovaro, enfermedad inflamatora pélvica Renal nefaltiasis, pielonefitis Coldnico. apendicts, colts, dvericulis, enfermedad inlamatoria intestinal, sindrome do colon iritable ‘Ginecol6gico: formas, tumor de ova, enfermedad pelvea inlamatoria Renal. retoliasis, pelnefitis Colérica: coli, diverculi, Tocalizacién del dolor Hipocondrio derecho Epigdstico Hipocondrio equierda Perumbileal Fosa lace derecha ‘Suprapibico| Fosailaca iequierda (ermedad inflamatoriainlstnal, trasterno funcional digestive Ginecolégico: oromas, tumor de ovaro, enfermedad pelvea infamatora Renal retaliasis, peloneitis, Pared abdominal: horpes zéster, convactura muscular, hema ‘Owos: obstruccién intestinal, isquemia mesentérica, pertonitis,abstinencia de rareétcos, porta, lenvenenamienio por metales Exlemae_al abdomen atitis, este dolor se irradia en cinturén hasta la espalda. En mas de 60% de los pacientes ancianos con colecisti tis aguda hay ausencia de irradiacion del dolor, e incluso ausencia de dolor tipico en flanco, * Factores agravantes del dolor. En pacientes ancianos el dolor puede agravarse o aliviarse por factores como sas o iritantes este dolor puede modificarse. El dolor que se alivia con el vomito indica dificultad del vacia- zmiento gastrico 0 duodenal * Sintomas agregados. De los sintomas o signos que generalmente se presentan con el dolor abdominal se narios como la disuria, tenesmo vesical, hematuria, En los ancianos, el dolor abdominal se presenta acompa- ado ENFASIS EN LA EXPLORACION Durante el examen del paciente anciano el médico puede enfrentarse con una escasez de hallazgos fisicos, por lo que debe tener presente algunos datos de la infor- ‘macin aportada por el interrogatorio. El estado general es el primer paso para la valoracién del paciente anciano. Los signos vitales como la tension arterial, pulso, frecuencia cardiaca, estado de hidratacion, coloracion de tegumentos son importantes Un ejemplo claro es la presin arterial disminuida con un estado de hidratacion deficiente mas la presencia de taquipnea, puede estar en relacién con acidosis metabelica, o fibrilacién auricular como causa de embolia mesentérica ‘+ Inspeccién, La inspeccién del abdomen del paciente anciano debe estar encaminada a la biisqueda de dis- tension, peristasis visibles, pérdids de simetria, her- nias, eventraciones, cicatrices, rigidez muscular, equi- mosis ete. + AuscultaciOn, En los ruidos se valora la frecuencia y No se descarta la + Palpacion. En todos los pacientes con dolor abdomi- nal la palpacién inicial debe ser de forma superficial ccon extrema suavidad y comenzando siempre desde las zonas mis distales al dolor por la posibilidad de aumentar la intensidad del mismo y ocasionar que el aciente ya no permita continuar con la valoracién. La inque en gran numero de ancia- nos esta manifestacion puede estar ausente. Un hallazgo mis confiable para el diagnéstico de es el hallazgo de Abdominal E! dolor dfs y el abdomen rigid pueden jentar hacia peritonitis generalizada (\ El signo de rebote tipico se presenta cuando ya existe booksmedicos.org16 + Geriatr para el médico familiar (Capitulo 21) ‘una localizacién del proceso y la velocidad de la instau- racién es mucho mas veloz La palpacion de masas en los ancianos puede ser mis facil debido a la delgadez, de la pared abdominal y a la menor contractura muscular En caso de haber observado sacos herniarios, éstos eben ser explorados para descartar incarceramientos y éste cs el mejor momento para explorar y palpar los pulsos femorales. La palpacion de una masa pulsatil dolorosa debe hacer pensar en un aneurisma de la aorta abdominal. + Percusién. En los ancianos es importante determinar el tamaiio de los drganos palpables, la presencia de liquidos. Cuando el sonido a la percusion es timp3ni- co, orienta a la existencia de exceso de gas. No se debe omitir la biisqueda de obstruccion intestinal, neumo- peritoneo y globo vesical REMISION AL SERVICIO DE URGENCIAS CON LA SOSPECHA ‘Adicional al dolor abdominal, otras manifestaciones son fiebre, anemia, sangre en heces o sospecha de enferme- dad de resolucion quirargica urgente. CASOS EN QUE LA REFERENCIA NO ES URGENTE, PERO Si ACONSEJABLE Pacientes ancianos con dolor abdominal y baja de peso involuntaria, secundario a descompensacion de patologi- as erénicas, masas abdominales palpables, duda diagnos- tica y que se requicre de mayor complejidad de estudios para un mejor diagnéstico. Dolor abdominal acompafiado de cualquier altera- cién abdominal adicional al examen fisico PARACLINICOS Esenciales anemia, leucocitosis y desviacion a la inquierda (procesos inflamatorios ¢ infecciosos, sepsis), pla- ‘quetopenia (sepsis, hiperesplenismo). En el ECG para des- cartar evento coronario agudo y placa de abdomen para descartar la presencia de aire o liquido libre en la eavidad. Por sospecha * Bioquimica: determinacién de glucemia, urea y crea- tinina (para valorar la repercusion renal), electrolitos (en casos de obstruccién intestinal o compromiso hidroelectrolitico), amilasa (sospecha de pancreatitis), niveles de GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina (he titis, colecistitis agucla), bilirrubina (ictericia obste tiva, colangitis), CK y CK-MB (sospeche de LAM) + Pruebas de coagulacién en enfermos anticoagulados, sepsis y sospecha de coagulacién intravascular disme- nada, y como probable preoperatori. ‘+ Anilisis de orina descartando hematuria ante la sospe cha de célico renoureteral, piuria (infeccién urinaria). ‘+ Gasometria venosa en los servicios en que se dispon- gade ella, en casos de pancreatitis, obstruccién intes- tinal, isqutemia mesentérica ‘+ Electrocardiograma: ante Ia posibilidad de IAM en dolor epigistrico, fundamentalmente en_ pacientes ancianos y diabéticos, y cualquier paciente con impor tantes factores de riesgo cardiovascular, lerrame pleural), erforacion de vis cera hueca), deformidad dialragmatica (traumatismo abdominal), elevacion diafragmatica (absceso subfrénico, pancreatitis). Este estudio siempre, idealmente, se hace en Ddipedestacion, Estudio radiologico de abdomen simple identificando J ausencia de a linea del psoas derecha (apendicitis aguda), imagen en “grano de café" (velvulo), (desconozco la utilidad dde estos signos en el anciano) ausencia de aire en determi- nados tramos intestinales (obstruccion intestinal), dilatacién de asas (obstruccisn intestinal), cuerpos extraios. La radiografia simple de abdomen en bipedestacién se realiza sobre todo para confirmar obstruccién intesti- nal mediante la visualizacion de niveles hidroaéreos. La toma radiologica simple de abdomen en decibi- to lateral izquierdo permite detectar niveles hidroaéreos © neumoperitoneo en hipocondrio derecho APROXIMACION TERAPEUTICA Depende de la causa. Cuando no hay signos de alarma, ni sospecha de resolucion quirirgica y se plantea un diagndstico a nivel primario, se deben tomar medidas generales y especificas. Medidas generales calorias suficientes respetando sus habitos alimenticios. Es importante aumentar Ia ingesta de agua, que puede ir de 1.5 a2 L de agua diario (en los ancianos, en especial los mas viejos, el aporte de liquido recomenda- do es maximo 1.5L) No se recomienda en los cuadros agudos de dolor abdominal el consumo de salvado o cereales con fibra de trigo, centeno, cebada, ya que pueden incrementar el dolor por distension, booksmedicos.org