F-1.

16

FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dengan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kekantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 2 Sulawesi Tengah

PEMRINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8 Parigi Moutong
KECAMATAN : 1 7 Ampibabo
KELURAHAN/DESA : Ampibabo

1. Nama Lengkap Pemohon I R S A N

2. NIK Pemohon 7 2 0 8 0 2 0 5 0 5 8 6 0 0 0 3
3. Nama Kepala Keluarga I R S A N
4. No. KK 7 2 0 8 0 2 0 1 0 7 0 9 0 0 0 3

5. Alamat 0 0 0 0
a. Desa/Kelurahan AMPIBABO b. Kecamatan AMPIBABO
c. Kabupaten/Kota PARIGI MOUTONG d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 4 7 4 Telepon

6. Nama Kepala keluarga lama

7. No. KK Lama

8. Alamat Keluarga Lama

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota d. Provinsi
Kode Pos Telepon

9. Alasan Permohonan 1 1. karena penambahan Anggota keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
3. Lainnya
10. Jumlah Anggota Keluarga 0 4 Orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi Anggota Keluarga Saja)
No. NIK Nama Lengkap SHDK**)
7 2 0 8 0 2 0 5 0 5 8 6 0 0 0 4 IRSAN
7 2 0 8 0 2 6 0 0 9 8 6 0 0 0 1 NURLIAN
7 2 0 8 0 2 6 2 0 3 1 8 0 0 0 1 JINGGA AZMIYA KHALISTA
JIFAN ANUGRAH FAJAR

Mengetahui:
Kepala Dinas DUKCAPIL Camat Kepala Desa Pemohon

(…………………………….……………) (…………………...…………………) AHYAN HI. LANDU

SUPARDIN IRSAN
Nip Nip
Tanggal Pemasukan Data
Tgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas
 F-1.15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dengan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kekantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 2 Sulawesi Tengah

PEMRINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8 Parigi Moutong
KECAMATAN : 1 7 Ampibabo
KELURAHAN/DESA : Ampibabo Timur

1. Nama Lengkap Pemohon MU S L I MI N

2. NIK Pemohon 7 2 0 3 1 9 0 7 0 7 8 4 0 0 0 1
3. No. KK Semula

4. Alamat Pemohon DUSUN II DESA AMPIBABO RT: 0 0 2 RW : 0 0 2

a. Desa/Kelurahan AMPIBABO TIMUR b. Kecamatan AMPIBABO
c. Kabupaten/Kota Parigi Moutong d. Propinsi Sulawesi Tengah
Kode Pos 9 4 4 7 4 Telepon

5. Alasan Permohonan 1 1. karena Membentuk Rumah Tangga Baru

2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak
3. Lainnya

6. Jumlah Anggota Keluarga 0 2 Orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi Anggota Keluarga Saja)

No. NIK Nama Lengkap SHDK**)
7 2 0 3 1 9 0 7 0 7 8 4 0 0 0 1 MUSLIMIN

Ampibabo Timur
Mengetahui:
Camat an. Kepala Desa Pemohon
Sekretaris Desa

(…………………...…………………) (……………………….……….…..) (………….…………………...)

Nip
Tanggal Pemasukan Data
Tgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas
 F-1.16

FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dengan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kekantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 2 Sulawesi Tengah

PEMRINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8 Parigi Moutong
KECAMATAN : 1 7 Ampibabo
KELURAHAN/DESA : Ampibabo Timur

1. Nama Lengkap Pemohon M U S A D A D

2. NIK Pemohon 7 2 0 8 0 2 1 5 0 4 8 2 0 0 0 1
3. Nama Kepala Keluarga M U S A D A D
4. No. KK 7 2 0 8 0 2 2 6 0 9 1 1 0 0 0 2

5. Alamat DUSUN III 0 0 3 0 0 3

a. Desa/Kelurahan Ampibabo Timur b. Kecamatan AMPIBABO
c. Kabupaten/Kota PARIGI MOUTONG d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 4 7 4 Telepon

6. Nama Kepala keluarga lama

7. No. KK Lama

8. Alamat Keluarga Lama

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota d. Provinsi
Kode Pos 9 4 4 7 4 Telepon

9. Alasan Permohonan 1. karena penambahan Anggota keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
3. Lainnya
10. Jumlah Anggota Keluarga 0 2 Orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi Anggota Keluarga Saja)
No. NIK Nama Lengkap SHDK**)
7 2 0 8 0 2 1 5 0 4 8 2 0 0 0 1 MUSADAD
7 2 0 8 0 2 2 3 0 9 1 1 0 0 0 1 ZUL KIFLI

Mengetahui:
Kepala Dinas DUKCAPIL Camat an. Kepala Desa Pemohon
Sekdes

(…………………………….……………) (…………………...…………………) (……………………….……….…..) (MUSADAD)

Nip Nip
Tanggal Pemasukan Data
Tgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas