SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

DATA DAERAH ASAL

1 NOMOR KARTU KELUARGA
2 NAMA KEPALA KELUARGA
3 ALAMAT RT RW
a DESA c KABUPATEN
b KECAMATAN d PROPINSI
KODE POS TELPON

DATA KEPINDAHAN
1 ALASAN PINDAH 1 PEKERJAAN 3 KEAMANAN 5 PERUMAHAN 7 DLL
2 PENDIDIKAN 4 KESEHATAN 6 KELUARGA SBTKN
2 ALAMAT TUJUAN PINDAH RT RW
a DESA c KABUPATEN
b KECAMATAN d PROPINSI
KODE POS TELPON
3 KLASIFIKASI PINDAH 1 DALAM SATU DESA 3 ANTAR KECAMATAN 5 ANTAR PROP
2 ANTAR DESA 4 ANTAR KABUPATEN
4 JENIS KEPINDAHAN 1 KEP. KELUARGA 3 KK & SBG ANG.KLUARGA
2 KEP. KLURGA & SLURUH ANGG. KELUARGA 4 ANGGOTA KELUARGA
5 STATUS NOMOR KK 1 NUMPANG KK 3 TDK ADA ANGG. KELUARGA YG DITINGGAL
BAGI YG TIDAK PINDAH 2 MEMBUAT KK BARU 4 NOMOR KK TETAP
6 STATUS NOMOR KK NAMA KK DAN
1 NUMPANG KK 2 MEMBUAT KK BARU 3
BAGI YG PINDAH NO. KK TETAP
7 RENCANA TANGGAL PINDAH

8 KELUARGA YANG PINDAH

NO NIK NAMA SHDK

DIKETAHUI OLEH DIKELUARKAN OLEH

CAMAT PEMOHON KEPALA DESA TOWERA
NO………………TGL…………… 20…… NO………………………….. TGL………….. 20……..

(………………………………………..) (………………………………..) (………………………………………………)

NIP. NIP.

DATA DAERAH TUJUAN

1 NOMOR KARTU KELUARGA
2 NAMA KEPALA KELUARGA
3 NIK KEPALA KELUARGA
4 STATUS NOMOR KK NAMA KK DAN
1 NUMPANG KK 2 MEMBUAT KK BARU 3
BAGI YG PINDAH NO. KK TETAP
5 TANGGAL KEDATANGAN
6 ALAMAT RT RW
a DESA c KABUPATEN
b KECAMATAN d PROPINSI
KODE POS TELPON
7 KELUARGA YANG DATANG
NO NIK NAMA SHDK

DIKETAHUI OLEH DIKELUARKAN OLEH

CAMAT KEPALA DESA /KEL…………………
NO………………TGL…………… 20…… NO………………………….. TGL………….. 20……..

(………………………………………..) (………………………………………………)
NIP. NIP.
 SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI
DATA DAERAH ASAL F1-08
1 NOMOR KARTU KELUARGA
2 NAMA KEPALA KELUARGA MURI
3 ALAMAT RT 0 0 RW 0 0
a DESA DUSUN IV DESA TOLOLE c KABUPATEN PARIGI MOUTONG
b KECAMATAN AMPIBABO d PROPINSI SULAWESI TENGAH
KODE POS 9 4 3 7 4 TELPON

DATA KEPINDAHAN
1 ALASAN PINDAH 1 PEKERJAAN 3 KEAMANAN 5 PERUMAHAN 7 DLL
6
2 PENDIDIKAN 4 KESEHATAN 6 KELUARGA SBTKN
2 ALAMAT TUJUAN PINDAH RT 0 7 RW 0 4
a DESA DUSUN IV BOYA DESA TOWERA c KABUPATEN PARIGI MOUTONG
b KECAMATAN SINIU d PROPINSI SULAWESI TENGAH
KODE POS 9 4 3 7 4 TELPON
3 KLASIFIKASI PINDAH 1 DALAM SATU DESA 3 ANTAR KECAMATAN 5 ANTAR PROP
3
2 ANTAR DESA 4 ANTAR KABUPATEN
4 JENIS KEPINDAHAN 1 KEP. KELUARGA 3 KK & SBG ANG.KLUARGA
4
2 KEP. KLURGA & SLURUH ANGG. KELUARGA 4 ANGGOTA KELUARGA
5 STATUS NOMOR KK 1 NUMPANG KK 3 TDK ADA ANGG. KELUARGA YG DITINGGAL
4
BAGI YG TIDAK PINDAH 2 MEMBUAT KK BARU 4 NOMOR KK TETAP
6 STATUS NOMOR KK NAMA KK DAN
2 1 NUMPANG KK 2 MEMBUAT KK BARU 3
BAGI YG PINDAH NO. KK TETAP
7 RENCANA TANGGAL PINDAH 1 4 0 2 2 0 1 2

8 KELUARGA YANG PINDAH

NO NIK NAMA SHDK
7 2 0 8 1 7 0 1 0 7 7 6 0 0 0 1 MURI

DIKETAHUI OLEH DIKELUARKAN OLEH

CAMAT PEMOHON an. KEPALA DESA TOLOLE
NO………………TGL…………… 20…… NO. ………………………….- 2012

(………………………………………..) MURI ( SARBIN )

NIP. Nip. 19591120 201001 1 001

DATA DAERAH TUJUAN

1 NOMOR KARTU KELUARGA
2 NAMA KEPALA KELUARGA
3 NIK KEPALA KELUARGA
4 STATUS NOMOR KK NAMA KK DAN
1 NUMPANG KK 2 MEMBUAT KK BARU 3
BAGI YG PINDAH NO. KK TETAP
5 TANGGAL KEDATANGAN
6 ALAMAT RT RW
a DESA c KABUPATEN
b KECAMATAN d PROPINSI
KODE POS TELPON
7 KELUARGA YANG DATANG
NO NIK NAMA SHDK

DIKETAHUI OLEH DIKELUARKAN OLEH

CAMAT KEPALA DESA /KEL…………………
NO………………TGL…………… 20…… NO………………………….. TGL………….. 20……..

(………………………………………..) (………………………………………………)
NIP. NIP.
 SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI
DATA DAERAH ASAL F1-08
1 NOMOR KARTU KELUARGA
2 NAMA KEPALA KELUARGA RIZALDI
3 ALAMAT RT 0 0 RW 0 0
a DESA DUSUN III DESA TOGA c KABUPATEN PARIGI MOUTONG
b KECAMATAN AMPIBABO d PROPINSI SULAWESI TENGAH
KODE POS 9 4 3 7 4 TELPON

DATA KEPINDAHAN
1 ALASAN PINDAH 1 PEKERJAAN 3 KEAMANAN 5 PERUMAHAN 7 DLL
6
2 PENDIDIKAN 4 KESEHATAN 6 KELUARGA SBTKN
2 ALAMAT TUJUAN PINDAH RT 1 0 RW 0 3
a DESA DUSUN III SINABA DESA TOWERA c KABUPATEN PARIGI MOUTONG
b KECAMATAN SINIU d PROPINSI SULAWESI TENGAH
KODE POS 9 4 3 7 4 TELPON
3 KLASIFIKASI PINDAH 1 DALAM SATU DESA 3 ANTAR KECAMATAN 5 ANTAR PROP
3
2 ANTAR DESA 4 ANTAR KABUPATEN
4 JENIS KEPINDAHAN 1 KEP. KELUARGA 3 KK & SBG ANG.KLUARGA
4
2 KEP. KLURGA & SLURUH ANGG. KELUARGA 4 ANGGOTA KELUARGA
5 STATUS NOMOR KK 1 NUMPANG KK 3 TDK ADA ANGG. KELUARGA YG DITINGGAL
4
BAGI YG TIDAK PINDAH 2 MEMBUAT KK BARU 4 NOMOR KK TETAP
6 STATUS NOMOR KK NAMA KK DAN
2 1 NUMPANG KK 2 MEMBUAT KK BARU 3
BAGI YG PINDAH NO. KK TETAP
7 RENCANA TANGGAL PINDAH 2 3 0 2 2 0 1 2

8 KELUARGA YANG PINDAH

NO NIK NAMA SHDK
7 2 0 8 1 7 2 5 1 0 7 5 0 0 0 1 RIZALDI

DIKETAHUI OLEH DIKELUARKAN OLEH

CAMAT PEMOHON an. KEPALA DESA TOGA
NO………………TGL…………… 20…… NO. ………………………….- 2012

(………………………………………..) RIZALDI ( SAFYUDIN R LAPOETO )

NIP. Nip.

DATA DAERAH TUJUAN

1 NOMOR KARTU KELUARGA
2 NAMA KEPALA KELUARGA
3 NIK KEPALA KELUARGA
4 STATUS NOMOR KK NAMA KK DAN
1 NUMPANG KK 2 MEMBUAT KK BARU 3
BAGI YG PINDAH NO. KK TETAP
5 TANGGAL KEDATANGAN
6 ALAMAT RT RW
a DESA c KABUPATEN
b KECAMATAN d PROPINSI
KODE POS TELPON
7 KELUARGA YANG DATANG
NO NIK NAMA SHDK

DIKETAHUI OLEH DIKELUARKAN OLEH

CAMAT KEPALA DESA /KEL…………………
NO………………TGL…………… 20…… NO………………………….. TGL………….. 20……..

(………………………………………..) (………………………………………………)
NIP. NIP.
 SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI
DATA DAERAH ASAL F1-08
1 NOMOR KARTU KELUARGA
2 NAMA KEPALA KELUARGA
3 ALAMAT
a DESA c KABUPATEN
b KECAMATAN d PROPINSI
KODE POS 9 4 4 7 4 TELPON

DATA KEPINDAHAN
1 ALASAN PINDAH 1 PEKERJAAN 3 KEAMANAN 5 PERUMAHAN 7 DLL
2 PENDIDIKAN 4 KESEHATAN 6 KELUARGA SBTKN
2 ALAMAT TUJUAN PINDAH RT 0 0 RW 0 0
a DESA c KABUPATEN PARIGI MOUTONG
b KECAMATAN d PROPINSI SULAWESI TENGAH
KODE POS 9 4 4 7 4 TELPON
3 KLASIFIKASI PINDAH 1 DALAM SATU DESA 3 ANTAR KECAMATAN 5 ANTAR PROP
2 ANTAR DESA 4 ANTAR KABUPATEN
4 JENIS KEPINDAHAN 1 KEP. KELUARGA 3 KK & SBG ANG.KLUARGA
2 KEP. KLURGA & SLURUH ANGG. KELUARGA 4 ANGGOTA KELUARGA
5 STATUS NOMOR KK 1 NUMPANG KK 3 TDK ADA ANGG. KELUARGA YG DITINGGAL
BAGI YG TIDAK PINDAH 2 MEMBUAT KK BARU 4 NOMOR KK TETAP
6 STATUS NOMOR KK NAMA KK DAN
1 NUMPANG KK 2 MEMBUAT KK BARU 3
BAGI YG PINDAH NO. KK TETAP
7 RENCANA TANGGAL PINDAH

8 KELUARGA YANG PINDAH

NO NIK NAMA SHDK

DIKETAHUI OLEH DIKELUARKAN OLEH

PEMOHON KEPALA DESA
NO………………TGL…………… 20…… NO. ………………………….- 2019

(………………………………………..) ( ……………………………………….. )
NIP.

DATA DAERAH TUJUAN

1 NOMOR KARTU KELUARGA
2 NAMA KEPALA KELUARGA
3 NIK KEPALA KELUARGA
4 STATUS NOMOR KK NAMA KK DAN
1 NUMPANG KK 2 MEMBUAT KK BARU 3
BAGI YG PINDAH NO. KK TETAP
5 TANGGAL KEDATANGAN
6 ALAMAT RT RW
a DESA c KABUPATEN
b KECAMATAN d PROPINSI
KODE POS TELPON
7 KELUARGA YANG DATANG
NO NIK NAMA SHDK

DIKETAHUI OLEH DIKELUARKAN OLEH

CAMAT KEPALA DESA /KEL…………………
NO………………TGL…………… 20…… NO………………………….. TGL………….. 20……..

(………………………………………..) (………………………………………………)
NIP.