PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGOTRUNAN
Jl. Sumbing No.41 Telp. (0333) 426215
e-mail pkmsingotrunan@yahoo.com Kode Pos 68414
BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : MOCH. RIYALDI AFRIZAL

Tanggal lahir : Banyuwangi, 11-10-1992
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebgaiamana mestinya.

Banyuwangi, 02 Juni 2021

Mengetahui,

Dokter Puskesmas Kepala UPTD Puskesmas Singotrunan

Wawan Prayitno, S.Kep

Nip. Nip.196912251992031008