Dissertacao Paulo Malo

Universidade Sagrado Coração
Paulo Maló
Reabilitação protética total utilizando o

conceito de implantes em função imediata
All-on-4.
Tese de Doutoramento apresentada à Pro-reitoria de
Pesquisa e Pós-graduação, na Universidade
Sagrado Coração, como parte
integrante dos requisitos para obtenção do
título de Doutor no Programa de Biologia Oral.
Área de Concentração: Implantodontia
Orientador (a): Prof. Carlos Eduardo Francischone
Bauru 2009
Reabilitação protética total utilizando o conceito de implantes em função imediata All-on-4.
Dedico este trabalho ao meu pai Manuel

Alberto Ferreira Gomes de Carvalho, à minha
esposa Nancy, à minha filha Raquel, à minha
mãe, à minha avó, ao meu irmão, à minha irmã e
restante família.
Dedico também este trabalho à minha

segunda família, os meus colaboradores, colegas
e amigos, que nos diversos países e continentes
dão o seu melhor para que a MALO CLINIC
continue líder mundial da reabilitação oral.
Página 1
Índice
Índice....................................................................................................... 2
Agradecimentos………………………………………………………. 4
Resumo………………………………………………………………… 5
Abstract……………………………………………………………….. 8
Introdução…………………………………………………………….. 11
Proposição……………………………………………………………... 19
Capítulo 1: “All-on-Four”: Conceito de função imediata utilizando

implantes do sistema Brånemark para a reabilitação de mandíbulas
edentulas. Estudo clínico retrospectivo com 5 anos de seguimento....... 20
Resumo.............................................................................................. 21
Introdução.......................................................................................... 23
Materiais e Métodos.......................................................................... 24
Resultados.......................................................................................... 30
Discussão........................................................................................... 37
Conclusões......................................................................................... 40
Referencias........................................................................................ 41
Figuras............................................................................................... 44
Capítulo 2: Conceito de função imediata All-on-4, utilizando

implantes Brånemark System® para reabilitação da Maxila edentula:
Estudo clínico retrospectivo com 3 anos de seguimento…................... 47
Resumo.............................................................................................. 48
Introdução.......................................................................................... 49
Resultados.......................................................................................... 56
Discussão........................................................................................... 60
Conclusões......................................................................................... 61
Referencias........................................................................................ 63
Figuras............................................................................................... 66
Capítulo 3: Uma nova abordagem para a reabilitação da maxila

atrófica utilizando implantes com ancoragem extra-maxila em função
imediata. Um estudo com um seguimento até 3 anos............................. 69
Resumo.............................................................................................. 70
Introdução.......................................................................................... 72
Resultados.......................................................................................... 86
Discussão........................................................................................... 90
Conclusões......................................................................................... 92
Página 2
Referencias........................................................................................ 93
Figuras............................................................................................... 96
Capítulo 4: Patente do implante NobelspeedyTM .................................. 107

Resumo.............................................................................................. 108
Implante para ancoragem no osso maxilar........................................ 109
Reclamações da patente……………………………………………. 115
Figuras……………………………………………………………… 117
Cópia do relatório de busca internacional…………………………. 121
Adenda……………………………………………………………… 124
Bibliografia…………………………………………………………. 126
Conclusão……………………………………………………………... 127
Página 3
Agradecimentos
It is what we think we know
that prevents us from learning more.
Albert Einstein
Agradeço ao Professor Doutor Carlos Eduardo Francischone, coordenador do curso e

orientador deste trabalho, pela competência demonstrada e acima de tudo pela amizade
sincera e pelo apoio que me deu.
Agradeço ao Professor Doutor Gian Antonio Favero, pela competência demonstrada e

apoio que me deu na defesa deste trabalho.
Agradeço também aos meus colaboradores que me ajudaram neste trabalho, em

especial ao Miguel Nobre.
Por fim agradeço também aos professores do meu curso: Prof. Dr. Carlos Eduardo
Francischone, Prof. Dr. Paulo Henrique Orlato Rossetti, Prof.ª Dr.ª Ana Claudia Bensuaski de
Paula Zurron, Prof.ª Dr.ª Leda Aparecida Francischone, Prof. Dr. Eduardo Sanches Gonçales,
Prof. Dr. Spencer Luiz Marques Payão, e Prof.ª Dr.ª Simone Soares Miraglia, pela sua
competência e simpatia.
Página 4
Resumo
Introdução: A função imediata na reabilitação oral (com a inserção do implante, pilar e
coroa no mesmo passo cirúrgico) assume-se como a principal revolução desde a
implementação da Implantologia na década de 70.
A reabilitação total dos maxilares edêntulos permanece hoje em dia um desafio em muitos
dos casos. A perda de peças dentárias posteriores, geralmente em idade precoce, leva à perda
de osso alveolar com consequente pneumatização dos seios maxilares na maxila e da
superficialização do nervo mentoniano na mandíbula, tornando impossível a reabilitação das
regiões posteriores com implantes sem recorrer a técnicas de aumento de volume ósseo. O
conceito All-on-4 foi desenhado para ultrapassar as limitações anatômicas dos pacientes,
providenciando soluções protéticas fixas suportadas por implantes em função imediata,
evitando quase por completo recorrer a técnicas de aumento de volume ósseo. Paralelamente,
o foco da investigação centra-se também no desenvolvimento de novos “designs” de
implantes que possibilitem o aumento da previsibilidade do tratamento, especialmente em
situações clínicas exigentes e tendo sempre presente a aplicação em protocolos de função
imediata como pano de fundo. Neste caso o implante NobelspeedyTM surge como uma
alternativa.
O objectivo deste trabalho consiste na avaliação do conceito All-on-4 para reabilitação de
arcadas desdentadas utilizando implantes em função imediata e na possível aplicação do
implante NobelspeedyTM em protocolos de função imediata.
Materiais e Métodos: Para testar o suporte das proposições de que a reabilitação protética por
intermédio do conceito All-on-4 é possível e com distribuição das taxas de sucesso e
sobrevivência semelhantes a outros protocolos de reabilitação, foram elaborados 3 estudos
clínicos para avaliação da eficácia de reabilitação por intermédio da técnica All-on-4: All-on-
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4 Mandíbula (incorporando 144 pacientes com 576 implantes e 5 anos de seguimento
retrospectivo); All-on-4 Maxila (incorporando 157 pacientes com 628 implantes e 3 anos de
seguimento retrospectivo); e All-on-4 Extra-maxila (incorporando 29 pacientes com 67
implantes extra-longos e 57 implantes regulares, com um seguimento prospectivo até 40
meses). Para avaliar o suporte da proposição de que o desenvolvimento e aplicação do
implante NobelspeedyTM em protocolos de função imediata em zonas de osso pouco densas é
possível foi criada uma patente para desenvolvimento de um novo implante (NobelspeedyTM).
Resultados: Para a reabilitação total da mandíbula edentula por intermédio do conceito All-
on-4 Mandíbula, as percentagens de sucesso dos implantes e prótese foram de 97% e 100%
respectivamente, após 5 anos de seguimento.
Para a reabilitação total da maxila edentula por intermédio do conceito All-on-4 Maxila, as
percentagens de sobrevivência dos implantes e prótese foram de 97.5% e 100%
respectivamente com um seguimento de 3 anos.
Relativamente à reabilitação total da maxila edentula e atrófica por intermédio do conceito
All-on-4 Extra-maxila, as percentagens de sobrevivência dos implantes e prótese foram de
98.5% e 100% respectivamente, com um seguimento até 40 meses.
Relativamente ao implante NobelspeedyTM, foi possível a produção de uma patente para o
desenvolvimento e aplicação do implante NobelspeedyTM em protocolos de função imediata
em zonas de osso pouco densas.
Discussão: Os resultados alcançado nos 3 estudo científicos sobre a reabilitação por
intermédio do conceito All-on-4, permitem-nos suportar as proposições de que a reabilitação
protética por intermédio deste conceito é possível e com distribuição das taxas de sucesso e
sobrevivência semelhantes a outros protocolos de reabilitação, validando o All-on-4
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Mandíbula no seguimento a longo termo e os All-on-4 Maxila e Al-on-4 Extra-maxila no
seguimento a médio termo. Dos resultados análise da patente especificamente e da adenda à
patente, é possível verificar que a patente do implante NobelspeedyTM produziu mais-valias
para a indústria, para os profissionais de saúde da área da implantologia e para os pacientes, o
que nos permite suportar a proposição de que o desenvolvimento e aplicação do implante
NobelspeedyTM em protocolos de função imediata em zonas de osso pouco densas é possível.
Conclusão: O resultado deste trabalho permite-nos concluir que o conceito All-on-4 para a
reabilitação da mandíbula, maxila e maxila atrófica totalmente edentulas é viável nos
seguimentos a longo termo para a mandíbula e médio termo para a maxila e maxila atrófica;
assim como o implante NobelspeedyTM constitui uma mais-valia na implantologia oral.
Página 7
Abstract
Introdution: Immediate function (insertion of implant, abutment and provisional crown on
the same surgical step), is considered as the main revolution since the implementation of
Implantology in the seventies.
The rehabilitation of edentulous jaws remains today in many cases as a challenge. The loss of
posterior teeth, generally in an early age, leads to alveolar bone loss and consequent
pneumatisation of the maxillary sinus in the maxilla and superficialization of the mentonian
nerve in the mandible, making it impossible to rehabilitate the posterior regions without bone
reconstruction techniques.
The All-on-4 concept was “designed to overcome the patients’ anatomical limitations
providing fixed prosthetic solutions supported by immediate function implants, avoiding
complex techniques for increasing the bone volume.
The focus of research, also centers on the development of new implant “designs” that allow
increasing the treatment predictability, especially in clinical demanding situations, always
with immediate function as background. In this case, the NobelspeedyTM implant constitutes
an alternative.
The aim of this work is to evaluate the All-on-4 concept for rehabilitation of edentulous jaws
using implants in immediate function, and in the possible implementation of the
NobelspeedyTM implant in immediate function protocols.
Materials and Methods: With the objective of testing the support of the propositions that the
prosthetic rehabilitation through the All-on-4 concept is possible and with a success and
survival rates distribution similar to other rehabilitation protocols, three clinical studies were
elaborated: All-on-4 Mandible (with 144 patients and 576 implants with 5 years of
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retrospective follow-up); All-on-4 Maxilla (with 157 patients with 628 implants and 3 years
of retrospective follow-up); and All-on-4 Extra-maxilla (with 29 patients, 67 extra-long
implants and 57 standard implants, with a prospective follow-up of up to 40 months). To test
the support of the proposition that the development and implementation of the
NobelspeedyTM implant in immediate function protocols on areas of bone less dense is
possible, a patent for the development of a new implant (NobelspeedyTM) was created.
Results: For the rehabilitation of the complete edentulous mandible through the All-on-4
Mandible concept, the implant and prosthesis success rates were 97% and 100% respectively,
after 5 years of follow-up.
For the rehabilitation of the complete edentulous maxilla through the All-on-4 Maxilla
concept, the implant and prosthesis success rates were 97.5% and 100% respectively, after 3
years of follow-up.
Regarding the rehabilitation of the complete edentulous atrophic maxilla through the All-on-4
Extra-maxilla concept, the implant and prosthesis success rates were 98.5% and 100%
respectively, after a follow-up of up to 40 months.
Regarding the NobelspeedyTM implant, it was possible to produce a patent for the
development and implementation of the implant in immediate function protocols in areas of
bone less dense.
Discussion: The results achieved in the 3 clinical studies on the rehabilitation through the
All-on-4 concept, allow us to support the propositions that the prosthetic rehabilitations
through this concept is possible, with the distribution of the success and survival rates similar
to other rehabilitation protocols, validating the All-on-4 mandible in the long-term follow-up,
and the All-on-4 Maxilla and All-on-4 Extra-maxilla in the medium term-follow-up. The
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results from the patent analysis and specifically from the patent addendum, it was possible to
verify that the NobelspeedyTM implant patent produced surplus values for the industry, the
health professionals in the field of Implantology, and the patients, which allow us to support
the proposition that the development and implementation of the NobelspeedyTM implant in
immediate function protocols on areas of less dense bone is possible.
Conclusion: The result of this work allow us to conclude that the All-on4 concept for the
rehabilitation of the complete edentulous mandible, maxilla and atrophic maxilla is viable in
the long term follow-up (mandible) and medium-term follow-up (maxilla and atrophic
maxilla); thus the NobelspeedyTM implant constitutes a surplus value in Oral Implantology.
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Introdução
Um implante, consiste num parafuso de titânio, que substitui a raiz natural de um ou mais
dentes, quando da reabilitação oral. O conceito básico da implantologia oral, a
osteointegração, consiste na união fisiológica entre o implante e o osso, que ocorre devido à
biocompatibilidade entre o titânio e o osso humano (Ericsson citado por Palacci, 2001).1
O primeiro conceito de reabilitação oral por intermédio da osteointegração de
implantes endo-ósseos do sistema Bränemark, data de 1977, por intermédio de Per-Ingvar
Bränemark, que reabilitou mandíbulas desdentadas com implantes.2
Com o aparecimento de implantes osteointegrados, tornou-se possível reabilitar situações
clínicas que até esse momento, não podiam ser resolvidas de forma satisfatória.
A reabilitação clássica com implantes, inclui uma técnica cirúrgica com duas fases: a
primeira, onde se efectua uma intervenção cirúrgica para a colocação do implante, seguida de
uma fase de cicatrização de 4 a 6 meses, e a segunda fase cirúrgica para remoção do parafuso
de cobertura do implante e colocação do pilar, peça intermédia e de transição para a coroa.2
Nos últimos anos temos assistido a uma evolução da implantologia. Nesta evolução,
destaca-se a função imediata, que consiste na colocação do(s) implante(s), do(s) pilar(es) e
da(s) coroa(s) implanto-suportada(s) na mesma e única cirurgia, ou seja, o implante satisfaz
os requisitos de função mastigatória e estética, de forma imediata, constituindo uma vantagem
fisiológica, psicológica e monetária para o paciente, tornando-se o tratamento mais atractivo.3
Este conceito contrasta com a metodologia clássica de 2 fases cirúrgicas, contudo, Friberg et
al. (1999)4 observaram que os implantes demonstraram uma estabilidade inicial similar após a
fase de cicatrização quando usados em osso denso, e portanto, poderia não ser necessária a
fase de cicatrização antes de carregar um implante nessa situação.
Página 11
Num estudo efectuado por Maló citado por Chiapasco (2002)5 em 100 pacientes, verificaram
que os pacientes reabilitados totalmente na maxila com implantes em 2 fases cirúrgicas,
consideraram o período de espera entre a primeira cirurgia (colocação do implante) e a
segunda cirurgia (conexão do pilar) como o pior momento do processo de reabilitação.
Schropp et al. (2004)6 corrobora estes resultados mas para pacientes submetidos a cirurgia de
implantes unitários em que as coroas eram colocadas de forma imediata vs. retardada, se
encontravam de forma global mais satisfeitos, sendo que a maior diferença constou no item
“período de tempo” decorrente do tratamento.
Por outro lado, a colocação de implantes em função imediata provoca que o osso que suporta
o implante cicatrize em stress, devido ao implante estar sujeito a cargas oclusais muito
superiores comparativamente a um implante colocado em duas fases cirúrgicas.3,7 As
reabilitações orais com próteses fixas implantossuportadas (pelo conceito clássico ou de
função imediata), podem ser classificadas quanto ao tipo de reabilitação, podendo ser de 3
tipos:
Unitária- se apenas se pretende substituir ou reabilitar uma peça dentária;
Parcial- se o objectivo for a reabilitação de segmentos dentários ou hemi-arcadas;
ou Total- se a reabilitação tiver como objectivo a substituição ou implementação de todas as
peças dentárias de uma arcada ou ambas arcadas.
Hoje em dia, a função imediata de próteses dentárias implantossuportadas constitui
um conceito viável, com percentagens de sucesso altas.
No que diz respeito à função imediata em pacientes desdentados totais, existe uma
evidência crescente na literatura sobre a reabilitação com sucesso de arcadas desdentadas
com Tarnow et al. (1997)8 a relatarem percentagens de sucesso de 97.1% nas reabilitações
totais em ambos os maxilares desdentados com seguimento de 1 a 5 anos.
Página 12
No que concerne a reabilitação total da maxila com implantes em função imediata,
Maló citado por Chiapasco (2002)5 alcançaram uma taxa de sobrevivência de 92.47% com
seguimento até 3 anos; Grunder (2001)9 alcançou 87.5% de percentagem de sobrevivência
aos dois anos de seguimento; Olsson et al. (2003),10 apresentaram uma taxa de sucesso de
94.4% em 10 casos de desdentados totais da maxila reabilitados com implantes em função
imediata seguidos de 1 a 5 anos; sendo possível de observar os desdentados totais da maxila
poderão constituir o maior desafio na reabilitação imediata com próteses fixas
implantossuportadas.
Na reabilitação total da mandíbula, existem vários estudos que comprovam a eficácia
da função imediata no tratamento destes casos: com efeito, Colomina (2001)11 relatou uma
percentagem de sobrevivência de 96.7% após 18 meses; Grunder (2001)9 apresentou 97.26%
de percentagem de sobrevivência após 2 anos; Testori et al. (2003),12 98.9% de percentagem
de sobrevivência após 4 anos; Maló et al. (2003),13 com percentagens de sobrevivência de
96.7% no grupo de desenvolvimento (onde se utilizaram implantes de reserva não carregados
oclusalmente) em 30 pacientes com seguimento até 3 anos, e de 98.2% no grupo de rotina
(sem utilização de implantes de reserva) em 14 pacientes com seguimento até um ano; Testori
et al. (2004),14 99.4% de percentagem de sucesso após um seguimento entre 1 e 5 anos; Van
Steenberghe et al. (2004),15 92.7% de percentagem de sobrevivência após 1 ano, fizeram da
reabilitação da mandíbula desdentada com próteses fixas suportadas por implantes em função
imediata um valor seguro da reabilitação.
A colocação de implantes axiais em função imediata para reabilitação total de arcadas
desdentadas demonstrou ser segura e previsível no seguimento a longo prazo.16-18 No entanto,
a perda de peças dentárias posteriores, geralmente em idade precoce, leva à perda de osso
alveolar com consequente pneumatização dos seios maxilares na maxila e da
superficialização do nervo mentoniano na mandíbula, tornando impossível a reabilitação das
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regiões posteriores com implantes sem recorrer a técnicas de aumento de volume ósseo. Em
alternativa deve-se considerar a colocação de implantes angulados, que potenciam a
utilização máxima do osso existente. A utilização de implantes angulados representa a chave
neste conceito de reabilitação. O seu uso encontra-se fundamentado dado que: O suporte dos
implantes é movido para posterior;19-21 O comprimento dos implantes a utilizar pode ser
aumentado;19,20 O implante segue uma estrutura óssea densa (a parede anterior do seio
maxilar) e utiliza osso denso na maxila anterior, potenciando a estabilidade primária;19-21 A
posição dos implantes é determinada sob o ponto de vista protético;20 Permite uma distância
inter-implantar favorável,19 e o mínimo de dentes suspensos.19 Em adição, é possível concluir
(utilizando a análise finita de elementos para comparar o stress coronal após a aplicação de
forças oclusais), que existe uma vantagem biomecânica na utilização de implantes angulados
distalmente, em oposição à utilização de implantes axiais suportando um maior número de
dentes suspensos.22
O conceito All-on-4 foi desenhado para ultrapassar as limitações anatómicas dos
pacientes, providenciando soluções protéticas fixas suportadas por implantes em função
imediata, evitando quase por completo recorrer a técnicas de aumento de volume ósseo.
Paralelamente ao desenvolvimento de protocolos de reabilitação como o da função
imediata, o foco da investigação centra-se também no desenvolvimento de novos “designs”
de implantes que possibilitem o aumento da previsibilidade do tratamento, especialmente em
situações clínicas exigentes. Neste aspecto, o desenvolvimento dos implantes tem sofrido
modificações quer ao nível do “design” micro, com o aparecimento de implantes com
superfícies micro texturadas que permitem a criação de condições mais favoráveis para a
osteointegração quando comparados com implantes de superfície lisa;23 como do “design”
macro, factor determinante para a estabilidade primária do implante, sendo esta uma condição
indispensável para a aplicação de protocolos de função imediata (necessário pelo menos 30N
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de torque de inserção), os quais são muitas vezes difíceis de aplicar em zonas de osso pouco
denso.23
Neste aspecto, o desenvolvimento do implante NobelspeedyTM (Nobel Biocare AB)
ocorre tendo em vista a resolução dos problemas colocados acima. Este implante possui uma
superfície oxidada anodicamente (TiUnite, Nobel Biocare AB), uma extremidade apical
estreita com estrias que se estendem até ao apex do implante, sendo o seu corpo direito e com
o mesmo diâmetro da cabeça do implante. Devido a estas características, o implante possui
potencial na aplicação em protocolos de função imediata especialmente em zonas de osso
pouco denso.
O objectivo deste trabalho consiste na avaliação do conceito All-on-4 para reabilitação
de arcadas desdentadas utilizando implantes em função imediata e na possível aplicação do
implante NobelspeedyTM em protocolos de função imediata.
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Página 18
Proposição
Proposição 1: A reabilitação protética da mandíbula edentula por intermédio do
conceito All-on-4 é possível, e com distribuição da taxa de sobrevivência semelhante a
outros protocolos de reabilitação.
Proposição 2: A reabilitação protética da maxila edentula por intermédio do conceito
All-on-4 é possível, e com distribuição da taxa de sobrevivência semelhante a outros
protocolos de reabilitação.
Proposição 3: A reabilitação protética da maxila edentula atrófica utilizando o conceito
All-on-4, uma nova técnica cirúrgica, um novo implante extra-longo colocado
externamente à maxila, apenas no osso zigomático e em função imediata é possível, e
com distribuição da taxa de sobrevivência semelhante a outros protocolos de
reabilitação com função imediata na maxila edentula não atrófica.
Proposição 4: O desenvolvimento e aplicação do implante NobelspeedyTM em protocolos
de função imediata em zonas de osso pouco densas é possível.
Página 19
Capítulo 1: Conceito de função imediata “All-on-4” para a
reabilitação de mandíbulas edentulas. Estudo clínico retrospectivo
com 5 anos de seguimento.
Paulo Maló, DDS
Página 20
RESUMO
Background – O sistema de implantes Brånemark® para carga imediata tornou-se uma
alternativa aceitável para restaurações fixas em mandíbulas edentulas, baseada nas altas taxas
de sucesso documentadas. Estão a ser efectuados esforços contínuos para desenvolver um
protocolo simplificado para o seu uso.
Objectivo – o objectivo do estudo foi desenvolver e documentar com um seguimento de 5
anos, um protocolo simples, seguro e eficaz, quer cirúrgico, quer protético para função
imediata (em apenas 2 horas) com 4 Implantes Brånemark suportando uma prótese fixa
completa para mandíbulas edentulas: O conceito “All-on-Four”
Materiais e Métodos - Este estudo clínico retrospectivo incluiu 144 pacientes com 576
implantes carregados imediatamente após cirurgia, colocados na região anterior, suportando
próteses acrílicas totais fixas. Além dos implantes carregados, 24 dos 44 pacientes tinham 62
implantes de recurso não conectados à prótese provisória, mas conectados numa fase
posterior à prótese definitiva.
Resultados – foram perdidos 10 implantes imediatos em 9 pacientes, 5 antes dos 6 meses,
resultando numa percentagem cumulativa de sobrevivência de 96.7 para o grupo de
desenvolvimento com 3 anos de seguimento, 98.2% para o grupo de rotina com 1 ano de
seguimento, e 98.2% para o total do grupo com 5 nos de seguimento. Globalmente, a
percentagem cumulativa de sucesso foi de 97% após 5 anos de seguimento. A percentagem de
sobrevivência da prótese foi de 100%, e a reabsorção média do osso foi baixa.
Conclusões – A alta percentagem cumulativa de sobrevivência e sucesso quer dos implantes,
quer da prótese indica que, o conceito de função imediata “All-on-Four” utilizando implantes
Brånemark em casos de edentulismo total mandibular é um conceito viável no seguimento a
longo termo.
Página 21
Palavras-chave: Prótese acrílica, pilares angulados, Implantes Brånemark, arco completo,
locais pós-extracção, função imediata, carga imediata, estudo retrospectivo, guia cirúrgica,
mandíbula, implantes angulados, substrutura em titânio
Página 22
INTRODUÇÃO
A carga imediata de implantes com próteses totais é possível de efectuar,1 sendo que em
mandíbulas totalmente edentulas já se encontram documentadas taxas de sucesso altas e
previsíveis.2-5 O desafio actual consiste não em provar a sua funcionalidade mas sim
desenvolver protocolos simples e eficazes. Uma dessas tentativas consistiu no Brånemark
Novum (Nobel Biocare AB, Goteborg, Suécia)6 no qual todos os componentes são pré
fabricados.
O desenvolvimento de protocolos para carga imediata mudou de paradigma, abandonando-se
a intenção de colocar vários implantes (alguns dos quais submersos e incluídos na prótese no
segundo estágio cirúrgico), para a carga imediata de todos os implantes.5,7,8 O
desenvolvimento de protocolos que defendem a colocação de poucos implantes são
defendidos por análises de carga sobre implantes, as quais demonstram que quatro implantes
são o número óptimo para reabilitações totais,9 desde que estes sejam colocados como
“pedras basilares”: dois implantes posteriores e dois implantes anteriores, bem distribuídos.
Se estes implantes forem bem ancorados, a probabilidade de sucesso é alta. Esse facto foi
apresentado num estudo clínico, 10 no qual é demonstrado que implantes angulados podem ser
vantajosos possibilitando a colocação de implantes mais longos com boa ancoragem cortical
em locais de suporte protético favoráveis. O presente protocolo usa uma guia simples para o
correcto posicionamento e inclinação dos implantes, proporcionando condições favoráveis à
carga dos implantes, e tornando a cirurgia mais simples.
Num estudo publicado anteriormente, ficou provado ser possível efectuar a reabilitação total
da mandíbula por intermédio do conceito de reabilitação All-on-4, com um seguimento de
cerca de 3 anos.11
Página 23
O objectivo deste artigo é demonstrar o desenvolvimento desse conceito estandardizado –
All-on-Four e apresentar sua documentação clínica do seguimento de 5 anos. Acreditamos
que estes resultados encorajem os dentistas a disponibilizar um procedimento simples e
barato a pacientes com mandíbulas totalmente edentulas.
MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo retrospectivo foi realizado numa clínica privada, Clínica Malo, em Lisboa,
Portugal.
De Abril de 1998 a Dezembro de 2002, foram reabilitados 144 pacientes com próteses fixas
totais mandibulares suportadas por 4 implantes em função imediata, inseridos na região
anterior entre os foramen mentonianos – num total de 576 implantes.
Os critérios de inclusão no estudo consistiram em pacientes com mandíbulas edentulas ou
com presença de dentes impossíveis de recuperar, com necessidade de uma reabilitação fixa
requerida por parte do paciente. Os pacientes foram incluídos consecutivamente em caso de
aceitação do tratamento.
Além dos 576 implantes que foram carregados logo após a cirurgia, 24 dos 30 primeiros
pacientes possuíam 62 implantes não carregados – implantes de recurso – colocados quer
anterior, quer posterior aos foramen mentonianos. Nestes implantes, foram colocados pilares
protéticos definitivos mas não foram incorporados na prótese provisória. Este “grupo de
desenvolvimento” incluía 11 homens e 19 mulheres entre os 30-79 anos (média de 59 anos).
Encorajados pelos resultados do grupo de desenvolvimento, o grupo subsequente de 14
pacientes (56 implantes) denominado “grupo de rotina”, não possuía implantes de recurso.
Página 24
Este grupo era composto por 4 homens e 10 mulheres entre 41-78 anos de idade (média 60
anos).
A dentição oponente de 18 pacientes era constituída por próteses removíveis, 14 pacientes
apresentavam prótese fixa sobre implantes, 7 apresentavam dentes naturais e 5 apresentavam
próteses fixas sobre dentes. A análise destes 2 primeiros grupos com um seguimento de até 3
anos foi integrada numa publicação prévia. 11
Um terceiro grupo foi adicionado ao seguimento, consistindo em pacientes reabilitados pela
técnica All-on-4, entre Maio de 2001 e Dezembro de 2003. Como critérios de exclusão, os
pacientes com implantes colocados em locais periodontalmente comprometidos, locais de
extracção ou apresentando deiscências ósseas na altura da cirurgia foram excluídos do estudo.
Este grupo incluiu cerca de 52 homens e 48 mulheres (num total de 100 pacientes), com
idades compreendidas entre os 23 e os 84 anos de idade (média de 58 anos). As dentições
oponentes consistiram em próteses fixas implantossuportadas para 38 pacientes, dentes
naturais para 16 pacientes, prótese removível para 28 pacientes, e uma miscelânea (dentes
naturais e prótese fixa implantossuportada) para 12 pacientes.
Todos os pacientes alcançaram os 5 anos de seguimento clínico e foram integrados no estudo.
Protocolo cirúrgico
Foram efectuados bloqueios do nervo dentário inferior e mentoniano bilateralmente com

®
Clorohidrato de mepivacaína com epinefrina a 1:100000 ( Scaninibsa 2% , Laboratório
Inibsa, Barcelona, Espanha). A grande maioria dos pacientes foi sedada com diazepam
®
(Valium 10mg, Roche, Amadora, Portugal) antes da cirurgia. Foi também administrado
antibiótico (Clavamox DT ® 1g, Laboratório Bial, S.Mamede do Coronado, Portugal) 8h e 1h
antes da cirurgia e diariamente até 10 dias após a cirurgia. Medicação com corticóides
(prednisolona, Meticorten ® Schering-Plough Farma, Cacém, Portugal) foi dada 8h e 1h antes
Página 25
da cirurgia e diariamente até 4 dias após a cirurgia. Anti- inflamatórios foram também
prescritos (Nimed®, Aventis Pharma, Mem Martins, Portugal) do dia 5 ao dia 10 após a
cirurgia. Foram dados analgésicos (Clonix ®, Janssen-Cilag, Barcarena, Portugal) antes da
cirurgia e após em caso de dor. Após cirurgia, foi aplicado gel de clorohexidina 0.2%
(Elugel®, Laboratório Pierre Fabre, Bolonha, França) em redor dos implantes.
A colocação dos implantes (Brånemark System® Mk II, Mk III e NobelspeedyTM, Nobel
Biocare AB) seguiu os procedimentos normais, excepto o facto de ter sido usada a sub-
preparação óssea quando necessário para atingir a ancoragem de 40Ncm. O uso da broca de
chanfre foi dispensado para preservar o osso marginal. O comprimento dos implantes
carregados variou entre os 10 mm e os 18mm.
Os 2 implantes anteriores foram colocados seguindo a anatomia mandibular, o que significou
que em casos de grande reabsorção, os implantes foram angulados para posterior. Os 2
implantes posteriores foram colocados imediatamente anteriores ao foramen mentoniano e
foram angulados distalmente cerca de 30º relativamente ao plano oclusal (Figuras 1 e 2). Esta
disposição proporcionou uma boa ancoragem do implante, redução do cantilever e uma
distância inter-implantar aumentada.10,11 Os implantes posteriores com cerca de 4mm de
diâmetro, emergiram na maioria dos casos ao nível do 2º pré molar. Os implantes anteriores
apresentaram cerca de 4 ou 3.75mm de diâmetro. No caso de colocação dos implantes de
recurso, estes foram colocados bilateralmente nos restantes locais disponíveis da arcada.
A colocação dos implantes foi auxiliada por uma guia especial, desenhada pelo autor (PM)
(Figura 3A e B). A guia foi colocada num orifício de 2mm perfurado na zona da linha
mediana da mandíbula, e a barra de titânio foi ajustada para que fosse seguida a linha oclusal
da arcada oponente. Deste modo, foi possível guiar a colocação dos implantes no centro tendo
Página 26
em conta a prótese oponente, e concorrentemente determinando o posicionamento e
inclinação ideais para que uma ancoragem e suporte protético óptimos.
Em casos de extracções, os alvéolos foram limpos de qualquer remanescente de tecido mole,
de modo a evitar infecções. Os implantes colocados entre os alvéolos não foram considerados
como pós-extracionais. No caso de os incisivos presentes apresentarem periodontite severa,
os incisivos foram extraídos, os alvéolos curetados e o osso modelado ao nível do apex até
que os alvéolos estivessem ausentes. Também neste caso os implantes não foram
classificados como pós-extracionais.
A superfície inferior do colo do implante foi posicionado ao nível do osso, e a ancoragem
bicortical foi estabelecida sempre que possível. Os implantes em carga imediata apresentaram
um torque de inserção mínimo de 40Ncm. Os tecidos moles foram adaptados e suturados na
sua posição inicial com sutura 4-0 não reabsorvível. Foram conectados aos implantes
anteriores pilares Multi-unit rectos ou angulados de 17º e 30º (Nobel Biocare), sendo que para
os implantes posteriores foram conectados pilares Multi-unit angulados de 30º (Nobel
Biocare). Os pilares angulados foram escolhidos em função da localização do acesso aos
parafusos protéticos, que se pretendeu posicionar-se na face oclusal ou lingual/palatina
(Figura 4). Os pacientes foram informados que nas primeiras 48h após a cirurgia deveriam
manter a zona cirúrgica fria e sob ligeira pressão; e ingerir apenas alimentos moles e frios
durante o mesmo período.
Protocolo da prótese imediata provisória
Uma prótese fixa total de acrílico reforçada com uma tira metálica, foi entregue num espaço
de 2 horas após a cirurgia (Figura 5). O acesso aos parafusos protéticos dos implantes
posteriores situou-se geralmente ao nível do segundo pré-molar, e as próteses foram
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desenhadas para suportarem um mínimo de 10 dentes devido à posição favorável atingida
pela inclinação dos implantes distais. Devido aos resultados obtidos com a prótese de acrílico
para o grupo de desenvolvimento, as próteses para o grupo de rotina foram realizadas com um
aumento da dimensão do material, e a polimerização do acrílico foi melhorada através do uso
de uma pressão mais elevada.
Protocolo da prótese definitiva
Para o grupo de desenvolvimento, as próteses definitivas foram manufacturadas cerca de 4 a 6 meses
após a cirurgia, incorporando os implantes de recurso. Os primeiros 7 pacientes receberam próteses
fixas com uma subestrutura de metal fundido; os restantes 23 pacientes receberam próteses fixas com
uma subestrutura fresada de alta precisão em titânio (Procera® Implant Bridge, Nobel Biocare) (figura
6A-C).12 Devido à posição favorável dos implantes inclinados posteriores, as próteses finais incluíram
12 dentes.
No grupo de rotina, a prótese provisória de acrílico foi utilizada durante todo período de estudo,
excepto em 2 pacientes que receberam subestruturas de titânio após 12 meses.
No terceiro grupo, cerca de 68 pacientes receberam próteses definitivas com subestrutura fresada de
alta precisão em titânio (Procera® Implant Bridge, Nobel Biocare), enquanto cerca de 32 pacientes
optaram por uma prótese definitiva em acrílico.
Foram incluídas fotografias representativas de uma paciente reabilitada na mandíbula por intermédio
do conceito All-on-4 com 8 anos de seguimento possuindo próteses definitivas Malo Clinic Ceramic
Bridges. (Figuras 7 a 9).
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Taxas de desistência e critério de sucesso e sobrevivência dos implantes
Cerca de 2 pacientes do terceiro grupo abandonaram o seguimento do estudo após 5 anos. O
sucesso dos implantes foi baseado no critério de sucesso da Malo Clinic: (1) os implantes
preencheram a sua função de suporte para a reconstrução; (2) encontraram-se estáveis quando
testados manual e individualmente; (3) apresentaram ausência de sinais de infecção; (4)
apresentaram ausência de zonas radiolúcidas ao redor do implante; (5) a reabilitação alcançou
um bom resultado estético final; (6) permitiram a manufactura da prótese definitiva
implantossuportada que proporcionou ao paciente conforto e boa manutenção higiénica; e (7)
nas avaliações radiográficas, os implantes não poderiam exceder os 2 mm de perda óssea
marginal após o primeiro ano de função, e cerca de 0.2mm por ano após esse período.14 Os
implantes que não respeitaram o critério de sucesso foram classificados como sobreviventes.
Os implantes removidos foram classificados como falhas.
Perda óssea marginal
Os níveis de osso marginal, avaliados em radiografias periapicais ou panorâmicas, foram
registados na última consulta de seguimento pertencente ao período de tempo no qual
decorreu o estudo. Um suporte radiográfico convencional foi usado e a sua posição foi
ajustada manualmente para um posicionamento aproximadamente ortogonal da película
radiográfica. Devido à elevada reabsorção da crista óssea, foi difícil obter um posicionamento
ortogonal do suporte em alguns pacientes.
Página 29
RESULTADOS
Sucesso e Sobrevivência dos implantes
A Tabela 1 descreve a percentagem de sobrevivência dos implantes colocados em função
imediata no grupo de desenvolvimento. Foram colocados um total de 120 implantes em
função imediata com um seguimento máximo até ao período de 2 a 3 anos, tendo sido
perdidos 4 implantes em função imediata em 4 pacientes antes dos 6 meses de seguimento.
Os implantes restantes (120 – 4 = 116) ultrapassaram o primeiro ano de seguimento, e 69
(58%) ultrapassaram o segundo ano de seguimento, proporcionando uma percentagem
cumulativa de sobrevivência de 96.7%.
TABELA 1 Grupo de Desenvolvimento: Tabela de sobrevivência dos implantes em

função imediata
Percentagem de PCS
Período Em
Falhas Desistências sobrevivência (%)
de tempo função
Carga–6 m 120 4 0 96.7 96.7
6 m–1 a 116 0 0 100.0 96.7
1 a‐2 a 69 0 0 100.0 96.7
2 a‐3 a 30 0 0 100.0 96.7
BLE 1 D
PCS = percentagem cumulativa de sobrevivência.
Malo et al. 2003
A Tabela 2 descreve a percentagem cumulativa de sobrevivência dos implantes de recurso
colocados no grupo de desenvolvimento. Foram colocados cerca de 62 implantes de recurso
com um seguimento até ao período máximo de 2 a 3 anos, tendo sido perdidos 3 implantes de
recurso foram perdidos antes de terem sido carregados em 3 pacientes, proporcionando uma
percentagem cumulativa de sobrevivência de 95.2% (Tabela 2). As percentagens de
Página 30
sobrevivência das próteses provisórias e definitivas foram de 100% no grupo de
desenvolvimento.
TABELA 2 Grupo de Desenvolvimento: Tabela de sobrevivência de implantes de recurso
Percentagem de
Período Desistência PCS (%)
Em função Falhas sobrevivência
de tempo s
Carga–6 m 62 3 0 95.2 95.2
6 m–1 a 55 0 0 100.0 95.2
1 a‐2 a 46 0 0 100.0 95.2
2 a‐3 a 20 0 0 100.0 95.2
BLE 1 D
Malo et al. 2003
A Tabela 3 descreve a percentagem de sobrevivência dos implantes colocados em função
imediata no grupo de rotina (sem implantes de recurso). Neste grupo, foram colocados cerca
de 56 implantes em função imediata com um seguimento até ao período máximo de 6 meses a
1 ano, tendo sido perdido 1 implante após 3 meses. Os restantes implantes (56 – 1 = 55)
ultrapassaram os 6 meses de seguimento, e cerca de 12 (20%) ultrapassaram 1 ano de
seguimento. As percentagens de sobrevivência foram de 98.2% para os implantes e 100%
para as próteses respectivamente.
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TABELA 3 Grupo de Rotina: Tabela de sobrevivência dos implantes me função imediata
Percentagem de
Período PCS (%)
Em função Falhas Desistências sobrevivência
de tempo
Carga–6 m 56 1 0 98.2 98.2
6 m–1 a 12 0 0 100.0 98.2
BLE 1 D
Malo et al. 2003
Dos 45 implantes pós-extracionais colocados em ambos os grupos (todos anteriores ao
foramen mentoniano e em função imediata), 2 foram perdidos em 2 pacientes no espaço de 1
mês, resultando assim numa taxa de insucesso de 4,4%. Dos implantes colocados em locais
cicatrizados, 3 dos 131 implantes colocados em função imediata em ambos os grupos foram
perdidos em 3 pacientes (2,3% de taxa de insucesso). A diferença nas taxas de sobrevivência
entre implantes colocados em locais pós-extracionais ou em locais já cicatrizados foi avaliada
através de um teste estatístico (log-rank test),13 sendo que a diferença encontrada não foi
significativa (p<.30).
A Tabela 4 descreve as percentagens de sobrevivência e de sucesso da totalidade da amostra
em estudo com 5 anos de seguimento. Foram inseridos um total de 576 implantes em função
imediata, tendo sido perdidos cerca de 10 implantes, com uma maior incidência de perdas nos
primeiros 6 meses de função. As percentagens sobrevivência para os implantes e prótese
foram de 98.2% e 100%, respectivamente. A percentagem de sucesso registada aos 5 anos foi
de 97% (englobando os critérios internacionais).14
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TABELA 4: Tabela de sobrevivência e sucesso dos implantes em função imediata

Seguimento N excedendo
Período
Em função Falhas Desistências
de tempo incompleto PCSob 2.8mm aos 5 anos PCSuc
Carga–6 m 576 5 0 0 99.1 -- 99.1
6 m–1 a 571 0 0 0 99.1 -- 99.1
1 a‐2 a 571 2 0 0 98.8 -- 98.8
2 a‐3 a 569 1 0 0 98.6 -- 98.6
3 a-4 a 568 1 0 0 98.4 -- 98.4
4 a-5 a 567 1 8 20 98.2 7 97.0
PCSob= percentagem cumulativa de sobrevivência
PCSuc= percentagem cumulativa de sucesso
Descrição dos fracassos e das soluções
Um paciente com dentes naturais na arcada oponente perdeu um implante em função imediata
(posição 42) e um implante de recurso (posição 46) após 3 meses. Contudo, a prótese
imediata permaneceu em função sobre os restantes 3 implantes. O implante colocado em
substituição do implante perdido em carga imediata foi carregado 5 meses mais tarde na
altura da colocação da prótese definitiva. A prótese definitiva foi então suportada por 5
implantes (3 colocados em função imediata, 1 implante de recurso sem carga imediata e 1
implante de substituição). Este paciente também apresentou desaperto de um parafuso de ouro
na prótese provisória, tendo sido novamente apertado.
Outro paciente, portador de uma prótese superior removível, perdeu um dos implantes em
função imediata (posição 31) e um implante de recurso (posição 33) após 1 mês. A prótese
provisória permaneceu suportada nos 3 implantes remanescentes. Os implantes perdidos
foram substituídos 4 meses mais tarde e carregados na colocação da prótese definitiva. A
prótese definitiva foi assim suportada por 3 implantes colocados em função imediata, um
Página 33
implante de recurso e 2 implantes colocados em substituição dos perdidos. O paciente
apresentou ainda uma fractura reparável da prótese provisória.
Um terceiro paciente, com uma prótese implantossuportada na arcada oponente, perdeu um
implante colocado em função imediata (posição 43) e um implante de recurso (posição 33)
após 1 mês, tendo sido a prótese mantida em função nos restantes 3 implantes. Os 2 implantes
de substituição foram carregados após 4 meses, na colocação da prótese definitiva. A prótese
definitiva foi suportada por 3 implantes colocados em função imediata, pelo implante de
recurso remanescente e pelos dois implantes de substituição. Este paciente apresentou
também uma fractura reparável da prótese provisória.
Um quarto paciente, com uma prótese removível na arcada oponente, perdeu um implante
colocado em função imediata (posição 34) após 4 meses. Contudo, a prótese provisória
permaneceu suportada nos 3 implantes remanescentes. O implante perdido foi substituído e
carregado 3 meses mais tarde na colocação das próteses definitivas. A prótese definitiva foi
suportada por 3 implantes colocados em função imediata, 2 implantes de recurso e um
implante colocado em substituição do perdido. Este paciente apresentou também uma fractura
reparável da prótese provisória.
Um paciente no grupo de controlo com dentes naturais na arcada oponente perdeu um
implante (posição 31) após 3 meses. Contudo, a prótese permaneceu suportada pelos restantes
3 implantes. O implante perdido foi substituído 2 meses mais tarde permanecendo sem carga.
Uma prótese de titânio suportada por 4 implantes (3 colocados com função imediata e um
colocado em substituição do implante perdido) foi entregue nove meses mais tarde.
No terceiro grupo, aconteceram 6 falhas de implantes registadas em 5 pacientes: Um paciente
com prótese fixa implantossuportada como dentição oponente, perdeu 2 (posições 32 e 42)
após 2 meses. Contudo a prótese provisória permaneceu suportada nos 2 implantes
Página 34
remanescentes. Os implantes perdidos foram substituídos 4 meses mais tarde e a reabilitação
manteve-se em função sem outras complicações; um paciente possuindo uma dentição
oponente composta por dentes naturais e prótese fixa implantossuportada, perdeu 1 implante
(posição 34) após 18 meses, contudo a prótese provisória permaneceu suportada nos 3
implantes remanescentes (o implante perdido não foi substituído); um terceiro paciente com
complicações biológicas recorrentes nos implantes perdeu 1 implante (posição 42) após 33
meses. No entanto, a prótese permaneceu suportada nos restantes 3 implantes e o implante
perdido foi substituído e carregado cerca de 12 meses mais tarde. Um quarto paciente
possuindo uma prótese removível na arcada oponente perdeu 1 implante (posição 32) após 43
meses. No entanto, a prótese permaneceu suportada nos restantes 3 implantes e o implante
perdido foi substituído e carregado cerca de 6 meses mais tarde. Um quinto paciente
possuindo uma dentição oponente composta por dentes naturais e prótese fixa
implantossuportada, perdeu 1 implante (posição 45) após 53 meses, contudo a prótese
permaneceu suportada nos 3 implantes remanescentes (o implante perdido não foi
substituído) e o paciente continua em tratamento de uma patologia peri-implantar no implante
#35 (verificar secção de complicações biológicas e soluções).
Complicações Biológicas e Soluções
Num paciente, foi observado no primeiro seguimento que o osso em redor dos 4 implantes
colocados com carga imediata apresentavam sinais de fracasso: mobilidade implantar e
imagens radiolúcidas relacionados com a porção apical do implante presentes no controlo
radiográfico (Figura 10). Um rigoroso protocolo de manutenção com controlos mensais foi
instituído. A prótese foi temporariamente removida, a área desinfectada e aplicados em redor
dos implantes géis de clorohexidina e ácido hialurónico. A prótese foi recolocada e a oclusão
controlada. O paciente foi instruído a ter alguns cuidados especiais incluindo dieta mole e
Página 35
medicação antibiótica e anti-inflamatória. Na consulta de controlo 3 meses mais tarde, os
implantes demonstravam na imagem radiográfica boa aposição óssea (Figura 11). Desde
então, os implantes ultrapassaram o seguimento dos 5 anos sem qualquer complicação tendo
sido classificados como sobreviventes.
Foram observados em cerca de 4 pacientes e 5 implantes, casos incidentes de patologia peri-
implantar (com presença de bolsas peri-implantares de 6 mm) aos 4 anos de seguimento. As
situações foram resolvidas em 2 pacientes e 2 implantes por intermédio de uma abordagem
não cirúrgica (remoção de depósitos e irrigação com clorohexidina). Num terceiro paciente,
as complicações biológicas persistentes nos implantes levaram à perda de 1 implante (posição
42) após 33 meses (situação descrita na secção de complicações e soluções). O paciente
apresentava diabetes mellitus e problemas cardiovasculares com episódio anterior de enfarte
agudo do miocárdio. Após intervenções não cirúrgicas e cirúrgicas as complicações
biológicas foram resolvidas e permaneceram estáveis nos últimos 18 meses.
Num quarto paciente, a patologia peri-implantar levou à perda de osso num implante (posição
45) e ao tratamento de outro implante (posição 35) por intermédio de abordagem cirúrgica
após fracasso da abordagem não cirúrgica.
Complicações mecânicas
Nove das próteses acrílicas no grupo de desenvolvimento (30%) apresentaram fracturas
reparáveis, não tendo sido registadas fracturas no grupo de controlo. Para além da fractura ou
desaperto de parafusos em conjunto com a fractura das próteses, poucas complicações foram
registadas no grupo de rotina assim como no terceiro grupo de pacientes.
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Perda óssea marginal medida através status radiográfico
Foram tiradas radiografias legíveis a 26 dos 30 pacientes no grupo de desenvolvimento após 1
ano de seguimento. O nível do osso encontrava-se em média 1.2mm (DP 1.2 mm) abaixo da
interface pilar/implante. Após 1 ano de seguimento, todas as radiografias (14 pacientes) eram
legíveis para o grupo de rotina. O nível ósseo encontrava-se em média 0.6mm (DP 0.6mm)
abaixo da interface pilar/implante. Estes resultados são comparáveis aos valores para carga
prematura de próteses totais mandibulares.15
Após 5 anos de seguimento, cerca de 196 implantes em 57 pacientes possuíam radiografias
legíveis. O nível ósseo encontrou-se em média 1.15mm (DP 0.86mm) abaixo do interface
pilar/implante. Cerca de 7 implantes excederam os 2.8mm de perda óssea após 5 anos de
seguimento e foram classificados como sobreviventes.
DISCUSSÃO
As taxas cumulativas de sucesso e sobrevivência de 97% e 98.2% para o protocolo de função
imediata aos 5 anos são comparáveis aos resultados obtidos para protocolos de 2 fases
cirúrgicas 16-18 e carga diferida.5,19-22 Relativamente à técnica de 2 fases cirúrgicas, Adell et al.
(1990)16 reportou resultados entre os 91% e os 99% aos 5 anos, entre os 89% e 98% aos 10
anos e cerca de 86% aos 15 anos de seguimento; Ekelund et al. (2003)17 reportou resultados
de sobrevivência dos implantes de 98.9% após 20 anos de seguimento; Astrand et al. (2008)18
reportou percentagens de sobrevivência dos implantes de cerca de 99.2% para a reabilitação
de ambas as arcadas (maxila e mandíbula) após 20 anos de seguimento.
Para a carga diferida, existem diversos estudos com seguimentos de longo-termo na literatura
científica: Cehreli et al. (2009)19 num ensaio clínico que comparou implantes utilizados como
suporte de próteses removíveis inseridos em carga imediata ou 2 fases cirúrgicas, reportou

Página 37
resultados de 100% de percentagem de sobrevivência; Ericsson et al. (2000)5 reportou
percentagens de sobrevivência de 100% aos 5 anos de seguimento num total de 88 implantes
colocados em carga diferida comparativamente a 30 implantes colocados em 2 fases
cirúrgicas na zona intermentoniana; Engstrand et al. (2003),20 no seguimento do estudo da
reabilitação da mandíbula edentula por intermédio do sistema Brånemark Novum, reportou
resultados baseados no cálculo de probabilidade de sobrevivência de Kaplan-Meier aos 5
anos de seguimento, com 93.3% de probabilidade de sobrevivência; Wolfinger et al. (2003),21
num ensaio clínico, reportou percentagens de sobrevivência de implantes colocados em carga
imediata aos 5 anos entre 80% (para implantes colocados em zonas de pós-extracção) e 97%
(para implantes colocados em locais cicatrizados), e de 100% para as próteses; Friberg et al.
(2008),22 reportou resultados de sobrevivência de 91%, atribuindo este resultado a um critério
de inclusão “generoso” e à curva de aprendizagem.
Estes resultados permitem-nos suportar a proposição de a reabilitação protética da mandíbula
edentula por intermédio do conceito All-on-4 ser possível, e com distribuição da taxa de
sobrevivência semelhante a outros protocolos de reabilitação.
De maior importância para os pacientes no entanto, é o facto de a taxa de sucesso das próteses
ser de 100% ainda que no grupo de desenvolvimento se tenham registado fracturas
reparáveis.
Nos casos em que os implantes foram removidos, todas as próteses permaneceram suportadas
nos implantes remanescentes até que novos implantes fossem recolocados em função. O uso
de 4 implantes em função imediata sugere ser uma boa estratégia com a utilização do presente
protocolo, dado que possibilita que 1 implante falhe sem comprometer a sobrevivência da
prótese.
Página 38
Durante o decorrer do estudo, provou-se ser desnecessário o uso de implantes de recurso. Por
conseguinte, o segundo e terceiro grupos de pacientes receberam apenas os 4 implantes
colocados em função imediata. Os resultados nos pacientes sem implantes de recurso
confirmaram estes dados. Acresce o facto de que implantes de recurso colocados em locais
com osso menos favorável apresentaram maior taxa de fracasso do que os implantes
colocados em função imediata. Estes implantes foram incluídos na prótese final apenas por
uma questão ética: os pacientes haviam pago os referidos implantes e os respectivos pilares
cruzavam o tecido mole, tendo portanto que ser conectados à prótese. Com esta modificação
do protocolo, as próteses acrílicas foram reforçadas, eliminando o problema das fracturas
encontrado inicialmente. O resultado indica que uma prótese de acrílico reforçada é uma boa
solução a longo termo e não apenas durante o período de cicatrização podendo ser usada
como uma prótese definitiva de baixo custo.
Tem sido referido que implantes com carga imediata em locais pós-extracionais são mais
propensos ao fracasso, contudo não foi encontrada qualquer diferença estatisticamente
significativa.23-25 A diferença entre taxas de insucesso em função dos locais de implantação
foi reduzida neste estudo, podendo ser consequência do protocolo anti-inflamatório usado.
Contudo, no caso de próteses totais mandibulares implantossuportada é frequente a
possibilidade de evitar locais pós-extracionais e colocar o implante em osso já cicatrizado,
especialmente se forem utilizados. Esta abordagem foi seguida no grupo de rotina e é
recomendada.
A maioria das perdas de implantes com o sistema Brånemark ocorre durante o período de
cicatrização ou no primeiro ano de função,26 acreditando-se que a perda de implantes
relacionada com o procedimento cirúrgico per si poderá ser observada em janelas de tempo
inferiores ao seguimento de longo prazo compreendido no presente estudo. Efectivamente,
esta teoria ficou comprovada: a perda maioria dos implantes em função imediata ocorreu
Página 39
durante os primeiros 2 anos de função, podendo deste modo ser efectuada a previsão de um
prognóstico favorável para a taxa de sucesso de implantes a longo termo, tendo em conta a
análise após um ano de função.
Um programa de manutenção é considerado de extrema importância, dado não ser possível
para um implante sobreviver sem manutenção.27,28 Um paciente, que na primeira consulta de
manutenção, apresente sinais de fracasso dos implantes requer medidas extraordinárias para
salvar os implantes.
CONCLUSÕES
As elevadas taxas de sobrevivência para os implantes (98.2% após 5 anos) assim como a
elevada taxa de sucesso (97% aos 5 anos), juntamente com a taxa de sucesso de 100% para as
próteses e a reduzida reabsorção óssea marginal demonstram a viabilidade da utilização do
presente conceito de reabilitação protética total fixa mandibular suportada por 4 implantes em
função imediata. A inclinação dos implantes posteriores permite que a prótese final suporte
até 12 dentes apenas com um reduzido cantilever (um molar) e com uma distância inter-
implantar favorável. Os resultados também demonstram que uma prótese de acrílico
reforçada pode ser usada como uma prótese definitiva de baixo custo, em alternativa à prótese
metalo-cerâmica.
Página 40
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Página 43
FIGURAS
Figura 1: Ortopantomografia pré-tratamento
Figure 2: Paciente da Figure 1: posição dos 4 implantes colocados entre os foramen. De notar
que o implante anterior esquerdo foi colocado de forma a evitar o alvéolo do dente na posição
33.
Figura 3: A e B, Guia cirúrgica Maló posicionada.
Figura4: Correcção das angulações dos implantes por intermédio de pilares angulados.
Página 44
Figura 5: Prótese acrílica colocada 2 horas após a cirurgia.
Figura 6 A–C, Prótese definitiva manufacturada cerca de 6 meses após a cirurgia utilizando o
sistema Procera Implant Bridge.
Figura 7: fotografia intra-oral representativa de uma paciente reabilitada por intermédio do

conceito All-on-4 na mandíbula edentula com 8 anos de seguimento, possuindo uma prótese
definitiva Malo Clinic Ceramic Bridge.
Figura 8: fotografia extra-oral da mesma paciente da figura 9 mostrando o sorriso
Página 45
Figura 9: radiografia panorâmica representativa de uma paciente reabilitada por intermédio do

conceito All-on-4 na mandíbula edentula com 8 anos de seguimento (paciente das figuras 9 e
10).
Figura 10: Implantes com sinais de fracasso incipiente.
Figura 11: Paciente da Figura 7: implantes com sinais de estabilidade na consulta de controlo
cerca de 3 meses depois.
Página 46
Capítulo 2: Conceito de função imediata All-on-4 utilizando

implantes Brånemark System para reabilitação da Maxila
edentula: Estudo clínico retrospectivo com 3 anos de seguimento.”
Paulo Maló, DDS;
Página 47
RESUMO
Contexto: Embora a reabilitação fixa de mandíbulas totalmente edentulas com implantes em
função imediata se tenha tornado uma opção de tratamento bem aceite, o tratamento em
maxilas edentulas possui evidência clínica limitada.
Objectivo: O objectivo deste estudo consistiu na avaliação da reabilitação fixa de maxilas
edentulas suportada por quatro implantes em função imediata (conceito All-on-4).
Materiais e métodos: Este estudo retrospectivo incluiu 157 pacientes com 628 implantes
colocados em função imediata (Brånemark System® TiUnite™, NobelspeedyTM, Nobel
Biocare AB), suportando uma prótese fixa total acrílica maxilar. Uma guia cirúrgica
especialmente concebida foi usada como auxilio na determinação da posição dos implantes e
na inclinação dos implantes posteriores, de forma a obter uma boa ancoragem óssea e uma
larga distância inter-implantar para um correcto suporte protético. Foram realizadas
examinações de seguimento aos 6 meses, 1 anos e a cada 6 meses após o primeiro ano. A
determinação radiológica do nível ósseo ao redor dos implantes foi realizada após 1 ano e 3
anos de função. Resultados: foram perdidos 15t implantes em função imediata em 15
pacientes, resultando numa taxa cumulativa de sobrevivência aos 3 anos de seguimento de
cerca de 97,5%. O nível ósseo marginal após um ano foi, em média, 0,9mm (DP 1.0mm) e
1.2 mm (DP 0.9 mm) apicalmente à junção implante/pilar para 1 ano e 3 anos de seguimento
respectivamente. Conclusão: A alta taxa de sobrevivência cumulativa indica que o conceito
de função imediata em maxilas edentulas poderá ser um conceito viável.
Palavras-chave: Próteses acrílicas, pilares angulados, Sistema Brånemark, arco total, função
imediata, carga imediata, maxila, estudo retrospectivo, guia cirúrgica, implantes angulados.
Página 48
INTRODUÇÃO
Num estudo anterior, o conceito de função imediata em mandíbulas edêntulas, foi
apresentado juntamente com o seu seguimento (All-on-4, Nobel Biocare AB, Göteborg,
Suécia)1. Uma guia cirúrgica foi usada como protocolo para a colocação de quatro implantes
entre os foramen mentonianos de forma a alcançar um suporte protético biomecanicamente
favorável. As condições de carga favoráveis tornaram possível o uso de uma prótese
provisória totalmente acrílica, entregue em duas horas após a cirurgia.
Implantes com carga imediata/retardada em mandíbulas edentulas encontram-se bem
documentadas,2-8 enquanto poucas publicações de carga imediata/retardada em maxilas se
encontram disponíveis.9-19 Devido à baixa densidade óssea maxilar, a carga imediata nesta
arcada apresenta-se como um grande desafio, superior ao ocorrido em mandíbulas. Para além
disso, a ancoragem implantar em maxilas totalmente edentulas é muitas vezes restrito devido
à reabsorção óssea, a qual é especialmente frequente na região posterior da arcada, onde são
frequentemente indicados os enxertos ósseos. O uso de implantes angulados na maxila tem
demonstrado ser uma alternativa ao enxerto ósseo.18,20,21 Com a inclinação dos implantes
distais é possível alcançar uma posição mais posterior do osso, assim como beneficiar da
cortical das fossas nasais e do seio maxilar de forma a aumentar a ancoragem implantar.
O uso de quatro implantes na maxila é apoiado pelas análises “in vivo” de carga
implantar, as quais demonstram que uma distribuição favorável de cargas ao longo de todo o
arco protético pode ser alcançado com recurso a quatro implantes: dois posteriores e dois
anteriores bem distribuídos.22 Análises biomecânicas indicam que a maior parte da carga é
suportada pelos implantes mais anteriores e posteriores, quando uma força é aplicada sobre os
cantilevers, independentemente do número de implantes intermédios.23 Para uma dada
distância entre implantes anteriores e posteriores, a carga suportada pelos implantes mais
Página 49
fortemente carregados (implantes distais) é virtualmente independente do numero total de
implantes que suportam a restauração. Estes achados teóricos são suportados por medições
“in vivo”.22 Em adição, é possível concluir (utilizando a análise finita de elementos para
comparar o stress coronal após a aplicação de forças oclusais), que existe uma vantagem
biomecânica na utilização de implantes angulados distalmente, em oposição à utilização de
implantes axiais suportando um maior número de dentes suspensos.24 Bons resultados
clínicos provenientes de estudos, nos quais foram colocados quatro implantes para suporte de
próteses totais, indicam que a colocação de um maior número de implantes poderá não ser
necessário no tratamento de maxilares edêntulos.7,25
O objectivo deste estudo consistiu na avaliação retrospectiva de um protocolo de
reabilitação fixa de maxilas edentulas com próteses totais suportadas por quatro implantes em
função imediata (All-on-4), dos quais dois são inclinados ao longo da parede anterior do seio
maxilar.
O estudo foi executado numa clínica privada, Maló Clinic, em Lisboa, Portugal. Foram
consecutivamente incluídos 32 Pacientes (17 homens e 15 mulheres; idade média 55,1 anos)
entre Fevereiro de 2001 e Novembro de 2003 desde que cumprissem os critérios de inclusão e
dessem consentimento escrito para participar no estudo. A análise do primeiro grupo de
pacientes foi integrada numa publicação prévia.26 Entre Fevereiro de 2004 e Janeiro de 2006,
foi incluído um segundo grupo de pacientes, sendo este grupo composto por 123 pacientes
(48 homens e 75 mulheres; idade média de 56.1 anos).
Página 50
Critérios de inclusão e exclusão
Os critérios de inclusão foram a necessidade para a reabilitação completa da maxila edentula
e a possibilidade de colocar um mínimo de 4 implantes (no mínimo de 10 mm de
comprimento), recorrendo à inclinação dos implantes nas regiões distais.
As dentições oponentes consistiram em próteses implantossuportadas (15 pacientes no grupo
1 e 49 pacientes no grupo 2), dentes naturais (11 pacientes no grupo 1 e 39 pacientes no grupo
2), ou a combinação de ambos (6 pacientes no grupo 1 e 30 pacientes no grupo 2), e próteses
removíveis (5 pacientes no grupo 2). A quantidade e qualidade óssea dos locais dos implantes
foram principalmente tipo 3 e tipo C, de acordo com a classificação proposta por Lekholm e
Zarb.27
Como critérios de exclusão para o grupo 2, os pacientes com implantes colocados em locais
periodontalmente comprometidos, em pós-extracção ou apresentando deiscências na altura da
cirurgia foram excluídos do estudo.
Componentes do implantes
Foram colocados e imediatamente carregados um total de 620 implantes (Brånemark System
TiUnite MK III e Mk IV; NobelspeedyTM, Nobel Biocare AB) em ambos os grupos (128
implantes no grupo 1 e 496 implantes no grupo 2). O comprimento dos implantes variou
desde 10 a 15 mm. Foram utilizados pilares Multiunit rectos e angulados (17 e 30 graus,
Brånemark System).
No primeiro grupo, cada paciente recebeu 4 implantes em função imediata (n = 128). Em
adição aos implantes em função imediata, os primeiros 22 pacientes receberam implantes de
recurso (n = 51) colocados na mesma cirurgia mas não carregados, para uso apenas em caso
de falha de um dos implantes de função imediata ou na prótese final. Os pilares foram
Página 51
conectados aos implantes de recurso na cirurgia mas não foram utilizados até uma prótese
final ter sido colocada (no mínimo 12 meses após a cirurgia). Os implantes de recurso não
foram incluídos no estudo. Os últimos 10 pacientes, que não receberam nenhum implante de
recurso, colocaram a sua prótese final após 6 meses.
No segundo grupo, foram colocados um total de 496 implantes em função imediata (4
implantes em cada paciente), sem a adição de implantes de recurso.
Protocolo cirúrgico
Os procedimentos cirúrgicos foram executados sob anestesia local com clorohidrato de
mepivacaína com epinefrina 1:100.000 ( Scandinibsa 2 %®, Laboratório Inibsa, Barcelona,
Espanha). Todos os pacientes foram sedados com Diazepam ( Valium® 10 mg, Roche,
Amadora, Portugal) previamente à cirurgia. Antibióticos ( amoxicilina 875 mg + ácido
clavulânico 125 mg, Labesfal, Campo de Besteiros, Portugal) foram administrados 1 hora
antes da cirurgia e depois disso diariamente durante 6 dias. Medicação com cortisona
(prednisona 5 mg - Meticorten® Schering-Plough Farma, Lda, Agualva-Cacém, Portugal) foi
administrada diariamente num modo de regressão (15 mg a 5 mg) desde o dia da cirurgia até
4 dias pós-cirurgia. Medicação anti-inflamatória ( Ibuprofeno, 600 mg, Ratiopharm, Lda,
Carnaxide, Portugal) foi administrada durante 4 dias pós-cirurgia, com início no dia 4.
Analgésicos (Clonixina – 300 mg, Clonix®, Janssen-Cilag Farmacêutica, Lda, Barcarena,
Portugal) foram administrados no dia da cirurgia e pós-cirurgicamente durante os primeiros 3
dias se necessário. Medicação com antiácidos (omeprazole, 20 mg, Lisboa, Portugal) foi
administrada no dia da cirurgia e diariamente durante 6 dias pós-cirurgia.
O procedimento clínico está ilustrado nas figuras 1 à 9. Os dentes foram extraídos, quando
necessário, na altura da cirurgia antes da colocação dos implantes. Um retalho mucoperiósteo
foi rebatido da crista óssea com incisões de descarga na área molar do vestíbulo. Uma
Página 52
pequena janela foi aberta no seio usando uma broca redonda para a identificação da posição
exacta da parede anterior do seio (Ver figuras 4 e 5).
A colocação dos implantes seguindo procedimentos standard, com excepção da
subpreparação que foi empregue com objectivo de alcançar um torque de inserção mínimo de
40 Ncm antes da colocação final do implante. A broca de chanfre foi utilizada apenas quando
necessário para criar espaço para a cabeça dos implantes angulados e/ou para assegurar
contacto de osso cortical tanto bucal como lingual, na cabeça do implante na fina crista óssea.
O colo do implante foi apontado para ser posicionado a nível do osso, e a ancoragem
bicortical foi estabelecida sempre que possível.
Os implantes e os pilares foram colocados consecutivamente numa posição de cada vez,
começando com as duas localizações posteriores. A maioria dos implantes posteriores tinham
um diâmetro de 4 mm. A colocação dos implantes posteriores foi assistida por uma guia
cirúrgica (Figura 4). O pino da guia foi inserido numa osteotomia de 2 mm criada na linha
média do osso maxilar, e a barra de titânio da guia foi inclinada para seguir a linha média
oclusal. A guia facilitou o posicionamento preciso dos implantes em relação ao maxilar
oposto e a correcta inclinação dos implantes posteriores. A angulação do implante posterior
tornou possível posicionar a cabeça do implante na região do 2º pré-molar/1º molar em vez de
na região do canino/1º pré-molar no caso de um implante posterior colocado verticalmente
(Figuras 4 e 5).
Os implantes anteriores foram posicionados verticalmente através de um pino guia. Foram
tomadas precauções para evitar o conflito entre os ápices dos implantes anteriores e dos
implantes angulados posteriores. Os implantes anteriores foram na maioria de 4 ou 3.75 mm
de diâmetro e foram colocados na posição de incisivo central ou lateral.
Página 53
Esta disposição de implantes resultou numa distância inter-implantar grande e pequeno
comprimento de cantilever (Figuras 7 e 8). Depois de fechar e suturar o retalho com sutura
não reabsorvível 3-0, acedeu-se aos pilares através de um punch, e as peças de impressão
foram colocadas.
Protocolo protético imediato
Foram colocadas próteses acrílicas totais provisórias no dia da cirurgia (n = 155). Foi
utilizada uma moldeira de impressão preliminar, e colocados pequenos volumes de silicone
ao redor das peças de impressão, seguidas por preenchimento completo com putty soft. Após
remoção das peças de impressão, foram colocadas tampas de cicatrização para suportar a
mucosa peri-implantar durante a confecção da prótese. Baseada na impressão, uma prótese
acrílica de alta densidade termo-polimerizável com cilindros de titânio foi fabricada no
laboratório e a maioria das vezes colocada no paciente dentro de 3 horas.
Protocolo protético final
As próteses definitivas foram colocadas, inicialmente, 12 meses pós-cirurgia em pacientes
com implantes de recurso (n = 22), os quais foram conectados pela primeira vez nesta altura.
Os pacientes do grupo 1 com apenas 4 implantes (n = 10), e a maioria dos pacientes do grupo
2 (n= 85) receberam a sua prótese definitiva aos 6 meses. Em caso de necessidade de ajuste
do pilar angulado para melhor posicionamento do orifício de acesso ao parafuso protético, a
impressão para a prótese final foi realizada à cabeça do implante. A posição do pilar foi então
decidida no laboratório e depois ajustada na boca do paciente.
Página 54
Foram incluídas fotografias representativas de um paciente reabilitado por intermédio do
conceito All-on-4 na maxila e mandíbula edentulas com 4 anos de seguimento possuindo
Malo Clinic Brigde metalo-acrílicas (Figuras 10 a 12).
Critérios de avaliação da sobrevivência do implante
Um implante foi classificado como sobrevivente utilizando o critério de sobrevivência da
Malo Clinic: (1) os implantes preencheram a sua função de suporte para a reconstrução; (2)
encontraram-se estáveis quando testados manual e individualmente; (3) apresentaram
ausência de sinais de infecção; (4) apresentaram ausência de zonas radiolúcidas ao redor do
implante; (5) a reabilitação alcançou um bom resultado estético final; (6) permitiram a
manufactura da prótese definitiva implantossuportada que proporcionou ao paciente conforto
e boa manutenção higiénica.
Seguimento e Nível Ósseo
As consultas de seguimento foram realizadas aos 6 meses, 1 ano após colocação dos
implantes e a cada 6 meses desde então. Foram realizados exames radiográficos intra-orais ou
Ortopantomografia cerca de 1 ano e 3 anos após a cirurgia (não foi estabelecido um estado
basal do nível ósseo). Para os exames radiográficos intra-orais, foram usados suportes
radiográficos convencionais os quais permitiram o ajuste manual da película para uma
posição ortogonal. Foi utilizado o interface implante-pilar como ponto de referência na
medição do nível ósseo. Estas avaliações foram feitas por um radiologista independente.
Página 55
RESULTADOS
Sobrevivência dos Implantes
Um paciente faleceu devido a causas não relacionadas com a reabilitação protética. Todos os
restantes pacientes do grupo 1 (31 pacientes, 124 implantes em função imediata) foram
seguidos durante um ano. A Tabela 1 descreve a percentagem cumulativa de sucesso dos
implantes colocados em função imediata para reabilitação da maxila por intermédio do
conceito All-on-4. Foram colocados um total de 126 implantes no grupo 1, tendo sido
perdidos 3 implantes em 3 pacientes (2 implantes MK IV 4×15 mm e 1 MK III 3,75×15 mm),
resultando numa taxa cumulativa de sobrevivência de 97,6%. Os insucessos surgiram apenas
em implantes posteriores.
TABELA 1 Tabela de análise da sobrevivência dos implantes em função imediata. Grupo 1: resultados
após 1 ano de seguimento
Período de Sobrevivência (%) PCS (%)

tempo
Carga–6 m 126 2 0 98.4 98.4
6 m–1 a 125 1 0 99.2 97.6
PCS= Percentagem cumulativa de sobrevivência
Malo et al. 200525
A Tabela 2 descreve a percentagem cumulativa de sobrevivência dos implantes colocados em
função imediata pelo conceito All-on-4 na globalidade da amostra. Um total de 620 implantes
foram colocados, tendo sido perdidos um total de 15 implantes após 3 anos de seguimento,
com uma incidência maior de falhas no primeiro ano de função. A Taxa cumulativa de
sobrevivência foi de 97.5% após 3 anos.
Página 56
TABELA 2 Tabela de análise da sobrevivência dos implantes em função imediata. Resultados globais
após 3 anos de seguimento
Período de Sobrevivência (%) PCS (%)

tempo
carga–6 m 620 8 0 98.71 98.71
6 m–1 a 612 4 0 99.35 98.04
1 a‐2 a 608 2 0 99.67 97.69
2 a‐3 a 606 1 3 99.84 97.53
PCS= Percentagem cumulativa de sobrevivência
Descrição dos fracassos e soluções
No grupo 1, 2 dos pacientes que perderam um implante (um em cada paciente) eram
bruxómanos. Um dos implantes foi perdido após um mês e outro após 9 meses, apesar dos
primeiros sinais de insucesso terem começado três meses após a cirurgia. Crê-se que a
capacidade de suporte de carga do osso não foi suficiente para suportar as elevadas forças
nestes casos. A terceira falha de um implante ocorreu em osso pouco denso no qual não foi
possível alcançar suficiente estabilidade inicial. O implante foi retirado de carga após um mês
(altura da perda) e a prótese provisória foi ajustada, no entanto, 8 meses mais tarde o implante
não se encontrava osteointegrado. Num paciente, a prótese foi adaptada após a perda do
implante e manteve-se suportada pelos três implantes remanescentes até á reabilitação
definitiva a qual foi suportada por novos implantes que foram colocados posteriormente. Em
dois outros pacientes as próteses mantiveram-se colocando em função um dos implantes de
recurso.
No segundo grupo, ocorreram 12 perdas de implantes registadas em 12 pacientes. Onze das
12 perdas ocorreram em implantes posteriores. Em 11 pacientes, a prótese sobreviveu
suportada pelos 3 implantes remanescentes até à inserção dos implantes perdidos (entre 5 e 7
Página 57
meses em 10 pacientes e 1 ano para 1 paciente); em 1 paciente, a prótese sobreviveu
suportada nos 3 implantes remanescentes (o implante perdido não foi recolocado).
Foram diagnosticados 3 implantes com patologia peri-implantar (presença de bolsas peri-
implantares entre 5 e 6 mm) em 2 pacientes. Em 2 implantes (1 paciente) a situação foi
resolvida por intermédio de uma abordagem não cirúrgica (remoção de depósitos e irrigação
com clorohexidina); enquanto no segundo paciente (1 implante) a abordagem não cirúrgica
não teve sucesso e houve necessidade de uma abordagem cirúrgica para resolver o problema.
Nível ósseo marginal
Os implantes de recurso não foram avaliados uma vez que não fizeram parte do estudo. A
Tabela 3 descreve a análise do nível ósseo relativamente à plataforma dos implantes em
estudo. Foram obtidas radiografias legíveis de 31 dos 32 pacientes (99 implantes em mesial
mesiais e 98 implantes em distal). No final do período de observação o nível ósseo situou-se
em média 0.9 mm (DP 1.0 mm ) abaixo do interface pilar-implante (Tabela 3). Em 5
implantes observou-se um nível ósseo que excedeu os 3 mm na face distal.
TABELA 3 Nível ósseo relativamente à plataforma do implante
Mesial (mm) Distal (mm) (M+D)/2 (mm)
(n=99) (n=98) (n=100)
Min 0,0 0,0 0,0
Max 3,7 5,0 4,0
Média 1,0 0,9 0,9
Desvio padrão (DP) 1,0 1,1 1,0
Malo e tal. 2005 25
Página 58
A Tabela 4 descreve a análise do nível ósseo relativamente à plataforma dos implantes em
estudo após 3 anos de seguimento. Cerca de 82 implantes possuíam radiografias legíveis (77
implantes em mesial e 80 implantes em distal). No final do período de observação, o nível
ósseo situou-se em média, cerca de 1.2 mm (DP 0.9 mm) abaixo do interface pilar-implante.
Cerca de 4 implantes (em 1 paciente) revelaram níveis ósseos que excederam os 3mm na
posição distal.
TABELA 4 Nível ósseo relativo à plataforma do implante após 3 anos de

seguimento. Dados globais.
Mesial (mm) Distal (mm) (M+D)/2 (mm)
(n=77) (n=80) (n=82)
Min 0.0 0.0 0.0
Max 5.5 4.7 5.0
Média 1.3 1.1 1.2
Desvio padrão (DP) 1.0 1.0 0.9
Complicações mecânicas
Não foram registados durante este estudo perda ou fractura de pilares ou parafusos protéticos
no grupo 1. O único tipo de complicação mecânica registada consistiu em fracturas da prótese
em pacientes bruxómanos dos quais 2 foram pacientes que perderam um implante cada. No
grupo 2, as complicações mecânicas registadas consistiram em fracturas da prótese em cerca
de 32 pacientes.
Todas as próteses foram facilmente consertadas e cumpriram perfeitamente os requisitos da
reabilitação.
Página 59
DISCUSSÃO
No presente estudo, 15 pacientes perderam um implante cada, resultando numa taxa cumulativa de
sucesso de 97.5 % para implantes em função imediata na maxila após 3 anos de seguimento. Estes
resultados são comparáveis com outros protocolos relatados para implantes em carga
imediata/retardada com as mesmas indicações e seguimento.9-19 Efectivamente, as percentagens
cumulativas de sucesso dos implantes colocados para reabilitação total da maxila variam entre os
93.4% e os 100% 11,13,15,18,19 para a carga diferida com um seguimento entre 1 ano e 5 anos; e entre os
91% e os 100% para a função imediata 9,10,12,16,17 com um seguimento entre 1 ano e 5 anos.
O nível ósseo médio (0.9 mm e 1.2 mm após 1 ano e 3 anos de carga funcional respectivamente) está
de acordo com experiências prévias em carga imediata e carga retardada utilizando o mesmo tipo de
implantes,28,29 nos quais se reportaram níveis ósseos entre 0.8 mm e 1.2 mm após 1 e 1,5 anos de
seguimento respectivamente.
Estes resultados permitem-nos suportar a proposição de que a reabilitação protética da maxila
edentula por intermédio do conceito All-on-4 é possível, e com distribuição da taxa de
sobrevivência semelhante a outros protocolos de reabilitação.
Têm sido reportadas na literatura altas taxas de sucesso de implantes em função imediata para
reabilitação mandibular com prótese total fixa suportada por 3 ou 4 implantes. 1,4,30-32 Contudo, quando
a função imediata é aplicada na maxila, é utilizado um maior número de implantes,9-13 embora a
experiência documentada em carga diferida demonstre resultados equivalentes quando comparados
com próteses totais suportadas por quatro ou seis implantes.18,25
O presente conceito de tratamento utiliza a capacidade de suportar forças do osso da maxila de uma
forma favorável. Devido à liberdade proporcionada pela inclinação dos implantes, estes podem ser
ancorados em estruturas ósseas mais densas (osso da região anterior com maior densidade) e também
sob uma base protética mais efectiva por se estenderem postero-anteriormente. Reduzindo o número
de implantes para quatro, cada um poderá ser colocado sem interferir com os adjacentes. Esta
Página 60
abordagem, usando poucos implantes e angulados em vez de um elevado número de implantes,
competindo por espaço, demonstrou bons resultados num estudo prévio com carga diferida,18 e em
função imediata, como demonstrado na última publicação com um seguimento de 1 ano.26
Para o desempenho de função imediata foi colocada uma prótese totalmente acrílica algumas horas
após a cirurgia.
Próteses totalmente acrílicas são frequentemente usadas como próteses provisórias em carga imediata.
Apesar de este tipo de próteses ser associado a problemas como fracturas, estas podem funcionar
eficazmente se forem correctamente desenhadas e fabricadas e se for proporcionado um adequado
suporte implantar.33-35
No presente conceito de tratamento, é alcançada uma posição mais distal dos implantes posteriores por
intermédio da inclinação dos implantes, reduzindo ao máximo o cantilever (um dente), resultando
numa redução do stress sobre a prótese. Medições da carga in vivo demonstraram que o acrílico per se
não influencia a distribuição das forças em reconstruções com cantilevers curtos.36,37 Em adição,
Zampelis et al. (2007)24 concluiu (utilizando a análise finita de elementos para comparar o stress
coronal após a aplicação de forças oclusais), que existe uma vantagem biomecânica na
utilização de implantes angulados distalmente, quando comparada com a utilização de
implantes axiais suportando um maior número de dentes suspensos.
O resultado clínico do presente estudo sugere que uma prótese totalmente em acrílico e correctamente
desenhada serve perfeitamente como prótese provisória e pode inclusivamente ser usada para além do
período de cicatrização.
CONCLUSÕES
Os resultados alcançados neste estudo permitem-nos concluir que o conceito All-on-4 para
reabilitação da maxila edentula utilizando 4 implantes em função imediata como suporte de uma
prótese total superior é viável no médio prazo, como demonstrado pela elevada taxa de sobrevivência
(97,5%) após 3 anos de seguimento.
Página 61
Os implantes angulados posteriores utilizados neste conceito de reabilitação são compatíveis com a
elevada taxa de sobrevivência.
O uso de próteses provisórias totalmente em acrílico pode ser uma opção viável para reabilitação
imediata do maxilar superior, sendo que o conceito permite a utilização de pelo menos 10 dentes
funcionais e até 12 dentes, desde que a porção em cantilever seja curta.
Página 62
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Página 65
FIGURAS
Figura 1: Radiografia panorâmica pré-operatória de uma paciente do sexo feminina com 57

anos de idade que foi reabilitada em ambas as arcadas no mesmo dia. A paciente possuía
dentes periodontalmente comprometidos na maxila e mandíbula. Após extracção das peças
dentárias, foi efectuada curetagem dos alvéolos e ajustamento da crista óssea, seguidos pela
colocação dos implantes utilizando o protocolo presente. Este caso é representativo de uma
situação clínica comummente encontrada, sendo necessário um nível de experiência médio
para a execução deste procedimento.
Figura 2: Vista clínica após elevação do retalho mucoperiósteo.
Figura 3: Vista clínica demonstrando a localização do implante posterior e a janela aberta no

seio maxilar.
Figura 4: Vista clínica demonstrando a guia especialmente desenhada servindo de apoio à

colocação do implante posterior.
Página 66
Figura 5: Vista clínica da colocação do pilar angulado no implante posterior.
Figura 6: Vista clínica demonstrando a guia de direcção durante a colocação do implante

anterior.
Figura 7: Vista clínica dos implantes colocados na sua posição final.
Figura 8: Radiografia panorâmica pós-operatória.
Página 67
Figura 9: Prótese provisória colocada.
Figura 10: Fotografia intra-oral representativa de um paciente reabilitado por intermédio do

conceito All-on-4 na maxila e mandíbula edentulas com 4 anos de seguimento, possuindo
uma prótese definitiva Malo Clinic Bridge metalo-acrílica.
Figura 11: Fotografia extra-oral do mesmo paciente da figura 10 mostrando o sorriso
Figura 12: Radiografia panorâmica representativa de um paciente reabilitado por intermédio

do conceito All-on-4 na maxila e mandíbula edentulas com 4 anos de seguimento (paciente
das figuras 10 e 11).
Página 68
Capítulo 3: “Uma nova abordagem para a reabilitação da maxila
atrófica utilizando implantes com ancoragem extra-maxila em
função imediata. Um estudo com um seguimento até 3 anos.”
Paulo Maló, DDS
Página 69
RESUMO
Descrição do problema: Existe a necessidade de simplificar a reabilitação total da maxila
severamente atrófica com implantes, nomeadamente, um desejo de eliminar a necessidade de
efectuar enxertos ósseos e proporcionar uma reabilitação com qualidade em termos de
estética, função e conforto do paciente.
Objectivo: O objectivo deste estudo foi reportar os resultados iniciais da reabilitação de
maxilas edentulas atróficas, usando uma nova técnica cirúrgica e um novo implante, extra-
longo, colocado externamente ao osso maxilar (implante apenas acamado no osso maxilar) e
ancorado no osso zigomático.
Materiais e Métodos: O estudo clínico incluiu 29 pacientes (21 mulheres e 8 homens) com
idades compreendidas entre os 32-75 anos (média= 52.4 anos), seguidos entre 6 e 40 meses,
com um seguimento médio de 34 meses. Os pacientes apresentaram atrofia severa da maxila
(Classificação de Cawood e Howell de C-VI e D-V ou D-VI) e foram reabilitados por usando
1, 2 ou 4 implantes extra-longos (30 a 50 mm de comprimento; Nobel Biocare), colocados no
osso zigomático, em conjunto com implantes standard (20 pacientes); ou 4 implantes extra-
longos (9 pacientes), todos colocados com função imediata. O critério utilizado para avaliar o
resultado final incluiu: os implantes preencheram a sua função de suporte para a reconstrução;
encontraram-se estáveis quando testados manual e individualmente; apresentaram ausência de
sinais de infecção; a reabilitação alcançou um bom resultado estético final. Para avaliar o
objectivo secundário da estabilidade e saúde dos tecidos moles que recobrem os implantes,
foi utilizado o índice de avaliação da eficácia da selagem mucosa (AESM). Este índice foi
avaliado com uma sonda periodontal de plástico calibrada a 0.25N e modificado a partir da
sondagem peri-implantar medida nos implantes standard, medindo a profundidade em mm do
Página 70
espaço entre o implante e a mucosa. Os dados foram analisados por intermédio de análises
descritiva e inferencial.
Resultados: A taxa de sobrevivência cumulativa dos implantes e da prótese após 3 anos de
seguimento foi de 98,5% e 100% respectivamente. Os valores médios e medianos de AESM
aos 2 meses (2.9 mm, 3 mm), 6 meses (2.9 mm, 2.8 mm) e 1 ano (2.8 mm, 2.5 mm) são
comparáveis com os valores de sondagem avaliados em implantes standard.
Conclusão: Os resultados indicam que, dentro das limitações deste estudo, a reabilitação da
maxila severamente atrófica pode ser executada utilizando implantes extra-longos em função
imediata colocados externamente à maxila e ancorados no osso zigomático, sendo viável no
seguimento de médio termo (3 anos).
Implicações clínicas
Este estudo exploratório indica que o conceito de 4 implantes extra-longos ou 2 implantes
extra-longos em conjunto com 2 implantes standard em função imediata para a reabilitação da
maxila edentula severamente atrófica constitui uma alternativa de tratamento viável.
Página 71
INTRODUÇÃO
O problema da falta de altura e/ou espessura da crista alveolar, na colocação de implantes
para a reabilitação oral em maxilas atróficas é um desafio.1 A solução poderá ser abordada
através de técnicas cirúrgicas complexas, como procedimentos de enxerto ósseo, mas isto
causa muitas vezes desconforto ao paciente e sensibilidade e dor da zona dadora.2-4 Outro
problema desta abordagem é a baixa taxa de sucesso normalmente associada aos implantes
colocados em osso enxertado.5 Para além disso, as questões relacionadas com os custos
acrescidos, o elevado grau de dificuldade com necessidade de um cirurgião experiente e com
o facto de nem todos os pacientes serem elegíveis para este tipo de reabilitação (pacientes
idosos, pacientes não saudáveis ou pacientes com medo do tratamento), devem ser
consideradas.
Uma solução alternativa é o uso de implantes colocados no osso zigomático,
exclusivamente ou em conjunto com implantes standard, possibilitando uma reabilitação
previsível/segura.6-8 No entanto a colocação de implantes zigomáticos através da técnica
standard provoca que as cabeças dos implantes emergem frequentemente demasiado para
palatino para se obter uma solução protética ideal, especialmente em situações de atrofia
extrema, uma vez que a crista óssea atrofia no sentido palatino.9 Isto provoca uma prótese
larga que interfere com a fonética, a higiene oral, e a resistência mecânica da prótese. Para
além disso, deve-se ter em consideração os sinais clínicos de patologia do seio maxilar
quando da utilização deste procedimento.
A técnica apresentada neste estudo tem como objectivo eliminar estas dificuldades,
através da colocação de implantes com um novo formato, extra-longos, externamente ao seio
maxilar, ancorados apenas no osso zigomático e cobertos por tecido mole após a emergência
do osso. Fazendo isto a cabeça do implante ficará posicionada numa posição proteticamente
Página 72
correcta. Em adição, alguma da complexidade e problemas indicados poderão ser
minimizados.
A reabilitação com implantes zigomáticos é, normalmente efectuada em 2 estágios
cirúrgicos, mas foi já demonstrado ser possível usar a técnica com função imediata, com ou
sem a adição de implantes regulares,10-13 desde que se atinja uma estabilidade primária acima
dos 30 Ncm.14 A função imediata é considerada um factor psicológico importante para o
paciente e uma vantagem para a equipa clínica.15-17 A reabilitação da maxila edentula não
atrófica por intermédio de implantes em função imediata está documentada com altas taxas de
sobrevivência no curto e médio-prazos de seguimento.14, 18-21
Para reabilitar a maxila edentula existem 2 técnicas que provaram a sua viabilidade como
alternativas de tratamento. A primeira opção consiste na colocação estratégica de 4 implantes
standard, 2 implantes anteriores colocados na posição axial e 2 implantes posteriores
angulados distalmente, todos em função imediata (All-on-4 concept, Nobel Biocare,

22
Goteborg, Suécia). Para a reabilitação da maxila atrófica, a utilização de 4 implantes
ancorados no osso zigomático e maxilar também demonstrou ser um sucesso.23-24 A técnica
descrita neste estudo complementa a do conceito All-on-4, colocando 1 a 4 implantes extra-
longos em substituição dos implante standard, colocados externamente à maxila e ancorados
apenas no osso zigomático, tornando-a aplicável à reabilitação de qualquer grau de atrofia
maxilar. Com a nova técnica, a maior parte do implante estará fora da maxila, mas coberto
com tecido mole. É sugerido que a superfície oxidada constitui uma vantagem para a
integração,25-27 e poderá desempenhar um papel importante na adesão do tecido mole peri-
implantar,28 proporcionando estabilidade e condições de saúde para o tecido mole em
implantes recobertos por osso.29-30 No entanto existe a necessidade de resultados clínicos a
longo prazo para os tecidos moles, usando esta nova técnica.
Página 73
O objectivo deste estudo piloto foi reportar os resultados de sobrevivência clínica iniciais
e resposta dos tecidos moles peri-implantares na reabilitação de maxilas edentulas atróficas,
utilizando uma nova técnica cirúrgica e um novo implante, extra-longo, colocado
externamente à maxila, apenas no osso zigomático e em função imediata.
Este estudo foi realizado numa clínica privada (Maló Clinic, Lisboa, Portugal) entre
Janeiro 2006 e Abril de 2009. Incluiu 29 pacientes (21 femininos e 8 masculinos) com idades
compreendidas entre os 32-75 anos (média= 52.4 anos). Os pacientes foram seguidos entre 6
e 40 meses, com um seguimento médio de 34 meses. Os pacientes foram referidos para a
clínica como candidatos para enxerto ósseo devido a possuírem maxilas atróficas edentulas,
apresentando perda óssea vertical e horizontal severas e pneumatização dos seios maxilares.
Os pacientes que apresentaram os seguintes critérios foram excluídos: suficiente osso maxilar
para realizar uma reabilitação total, com implantes convencionais, instabilidade emocional
(avaliada por intermédio de entrevista na consulta de avaliação pré-cirúrgica), ou exigências
estéticas irrealistas. Três pacientes eram fumadores. Não estavam presentes na população do
estudo quaisquer condições sistémicas julgadas passíveis de influenciar o resultado do
tratamento tais como história de radioterapia ou quimioterapia. Os pacientes deram o seu
consentimento informado para participar no estudo.
Os pacientes foram reabilitados usando 1 ou 2 implantes extra-longos colocados no osso
zigomático em conjunto com implantes standard (20 pacientes); ou 4 implantes extra-longos
(9 pacientes), todos colocados com função imediata. Em 6 pacientes foram colocados
implantes standard adicionais (implantes de recurso). A razão para a colocação destes
implantes deveu-se à baixa estabilidade primária relacionada com a falta de volume ósseo ou
Página 74
densidade óssea nestes pacientes, sendo que apenas 1 dos 9 implantes de recurso não foi
carregado.
O implante extra-longo utilizado neste estudo possuía 5 mm de diâmetro, uma angulação
da cabeça do implante (45º de angulação no primeiro protótipo e 25º de angulação no
segundo protótipo), conexão externa, superfície oxidada anodicamente (TiUnite, Nobel
Biocare AB), ausência de estrias no terço coronal do implante e um apex estreito com estrias
que se estendiam até ao apex do implante (segundo protótipo, NobelspeedyTM tip, Nobel
Biocare AB) (Fig. 1). Os implantes emergiram nas posições entre o incisivo lateral e o
primeiro molar na crista óssea residual numa posição protética ideal (a cabeça do implante
posicionada no centro da crista óssea). A Tabela I caracteriza a população do estudo
relativamente à posição de emergência dos implantes, regime de carga, características dos implantes,
dentição oponente e presença nas consultas de seguimento.
O exame clínico com uma Ortopantomografia pré-operatória e uma tomografia axial
computorizada (TAC) foram usados para a planificação da cirurgia.31,32 foram colocados 4
implantes standard (All-on-4, Nobel Biocare AB) quando a crista óssea maxilar possuía um
mínimo de 10 mm em altura e 5mm em espessura entre a região dos dentes caninos.24 Neste
estudo, sempre que a crista alveolar inter-canina não preencheu estes requisitos de quantidade
óssea, foi utilizado um implante extra-longo apenas, ou em combinação com um implante
standard. Sempre que a quantidade de osso maxilar na zona posterior não preencheu os
critérios previamente mencionados (All-on-4, Nobel Biocare AB), mas o osso maxilar
próximo da linha mediana se manteve, foram colocados 2 implantes extra-longos na zona
posterior e 2 implantes standard na zona anterior (All-on-4 Hybrid; Nobel Biocare AB). Isto
significou que no caso de os 14 cortes transaxiais da TAC (com intervalos de 1 mm)
imediatamente próximos à linha mediana (correspondendo aos incisivos centrais e laterais)
terem demonstrado uma quantidade mínima de osso de 7mm em altura e 4mm em espessura
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(C-VI da classificação de Cawood e Howell),33 foi colocado implante standard anterior
bilateralmente ancorado no osso maxilar; sendo que para os implantes posteriores, quando a
quantidade óssea representou D-V ou D-VI da classificação de Cawood w Howell,33 foram
colocados 2 implantes de ancoragem extra maxilar ancorados no osso zigomático. Nos
pacientes em que a crista óssea residual não preencheu os pré-requisitos mínimos que
possibilitassem a colocação de implantes standard próximos da linha mediana ancorados na
maxila (mais de C-VI da classificação de Cawood e Howell),33 foram usados 4 implantes
extra-maxilares, 2 em cada quadrante (All-on-4 Extra-maxilla; Nobel Biocare AB).
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Tabela I: Caracterização da população do estudo relativamente à posição de emergência dos implantes, regime de carga, características dos implantes,
dentição oponente e presença nas consultas de seguimento.
Pacientes Localização da emergência dos implantes
Direita Esquerda DO Seguimento***
1º molar 2º pré-molar 1º pré-molar Canino Incisivo lateral Incisivo lateral Canino 1º pré-molar 2º pré-molar 1º molar 1 2 3 4 5 6
1 EM 5×50 EM 5×47.5 EM5×47.5 EM 5× 50 I S S S N S S
2 EM 5×50 EM 5×40 EM 5× 45 EM 5× 40 I S N S S S N
3 EM 5×47.5 EM 5×50 EM 5×47 EM 5×50 R S N S N S S
4 EM 5×50 S 4×8.5 S 4×8.5 EM 5×50 I S S S S S S
5 EM 5×50 S 4×10* S 4×10 S 4×10 EM 5×50 I S S S N N N
6 EM 5×45 S 4×13* S 4×11.5 S 4×11.5 S 4×13* EM 5×45 I S S S N S S
7 S 4×18 S 3.3×15 S 3.3×15* S 4×15 EM 5×45 M S S S S S S
8 EM 5×40 EM 5×45 EM 5×45 EM 5×40 R S S N S S N
9 EM 5×45 S 4×10 S 4×10** EM5×50 S 4×15 I S S S S S S
10 EM 5×45 S 4×11.5 S 4×15 S 4×18 I S S S S S N
11 EM 5×40 S 4×13* S 4×8.5 S 4×8.5 S 4×8.5* EM 5×40 M S S S S S N
12 EM 5×37 S 4×8.5 S 4×8.5 EM 5×37 I N N N N N N
13 EM 5×50 S 4×15 EM 5×50 EM 5×50 I S N S S S N
14 EM 5×45 S 3.5×10 S 3.5×10 EM 5×50 I S N S N N S
15 EM 5×37 S 4×10 S 4×10 EM 5×40 I S S N S N S
16 EM 5×40 S 4×10 S 4×10 EM 5×40 I S S S S S S
17 EM 5×50 EM 5×50 EM 5×50 EM 5×45 I S S S S S S
18 EM 5×30 EM 5×40 S 4×7* S 4×7* EM 5×40 EM 5×30 I S S S N S S
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19 EM 5×45 S 4×7 EM 5×45 R S S S S S N
20 EM 5×35 S 4×11.5 S 4×10 EM 5×37 I S S S S N N
21 EM 5×45 S 4×10 EM 5×50 EM 5×45 I S S S S S S
22 S 4×18 S 4×15 S 4×15 EM 5×45 I S S S S S S
23 EM 5×45 S 4×13 S 4×13 S 4×18 M S N S N N S
24 S 4×18 S 4×13 S 4×13 EM 5×50 I S S S S N N
25 EM 5×45 S 4×15 S 4×13 EM 5×50 I S N S S N S
26 EM 5×40 S 4×8.5 S 4×8.5 EM 5×45 N S S S S S S
27 EM 5×40 S 4×10 S 4×10 EM 5×40 I S S S N N N
28 EM 5×40 S 4×13 S 4×15 EM 5×40 I S N N S N N
29 EM 5×37 S 3.5×10 S 4×10 EM 5×40 I S S N S N N
* Implante de recurso; ** Implante de recurso não carregado.

Tipo de implante: EM- Implante Extra-maxilar; S- Implante Standard; Diâmetro ×comprimento (mm);
DO- Dentição oponente: I-Prótese implantossuportada; N-Dentes naturais; R- Prótese removível; M- Miscelânea (Dentes naturais + prótese removível)
***Seguimento- Presença do paciente na consulta de seguimento (S/N) aos: 1- 10 dias; 2- 2 meses; 3- 4 meses; 4- 6 meses; 5- 1 ano; 6- 2 anos
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A posição e comprimento dos implantes extra-maxilares foi determinada durante a
cirurgia (Figs. 2 e 3). Para ambas as técnicas (implantes standard em conjunto com implantes
extra-longos com ancoragem zigomático, ou 4 implantes extra-longos com ancoragem
zigomática), as saídas previstas para os parafusos protéticos localizavam-se na superfície
oclusal das coroas ou na face interna da prótese, ligeiramente para palatino das superfícies
oclusais das coroas.
Foram realizadas fotografias pré-operatórias e impressões preliminares com hidrocolóide
irreversível (Orthoprint, orthodontic alginate extra-fast setting; Zhermack SpA, Badia
Polesine, Rovigo, Itália) assim como um cuidadoso planeamento estético de acordo com o
Protocolo de Planeamento de Reabilitação Total descrito na Tabela II. A dimensão vertical do
paciente foi avaliada pré-operatoriamente de acordo com os métodos fisiológico de
Thompson e estético de Willis em combinação.34 O método fisiológico de Thompson foi
utilizado para analisar a distância interoclusal entre os bordos incisais dos incisivos quando da
deglutição do paciente (correspondendo a um espaço de 2 a 4 mm na dimensão vertical
correcta), com valores mais elevados a corresponderem a uma perda da dimensão vertical. O
método de Willis é baseado na avaliação morfológica. A distância entre o olho e o canto do
lábio é igual â distância da asa do nariz ao limite inferior da mandíbula na dimensão vertical
correcta.
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Tabela II. Protocolo de planificação da reabilitação total
Variável Procedimento
Dimensão vertical oclusal Métodos estético de Willis e funcional de Thompson 34

(DVO)
Suporte labial (SL) Retracção do lábio superior até à base do nariz no plano sagital.
Severidade da aparência rugosa.
Linha do sorriso (LS) Registo em fotografia digital da gengiva natural visível sem remoção
da prótese e em sorriso máximo
Relação entre arcadas Relação entre arcadas do paciente classificada de acordo com a
classificação de Kennedy.
Overlap vertical e horizontal.
Oclusão Guia canina vs função de grupo
Presença de prematuridades e interferências
Harmonia e estética da Sombra e formato dos dentes artificiais, gengiva artificial, curva
prótese total compensatória/plano occlusal da papila e harmonia estética
seleccionada de acordo com as exigências e estética da face do
paciente.
Foi efectuada uma estimativa da dimensão occlusal actual e ideal para guiar o fabrico
da prótese implantossuportada. No caso de estar presente um suporte labial inadequado, o
cirurgião tentou compensar por intermédio de diferentes posições do implante e angulações
no plano bucal-palatino. Foram utilizados pilares angulados com o mesmo propósito. Estes
procedimentos foram efectuados de forma a evitar uma angulação imprópria da prótese que
poderia ser desconfortável para o paciente devido à dificuldade de execução da higiene oral e
à interferência com o lábio superior quando do sorriso (Fig. 4).
Foi realizada uma avaliação da gengiva natural visível sem a prótese removível
colocada de forma a poder avaliar a linha do sorriso (LS). Sempre que a gengiva natural se
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encontrava visível, foi efectuada uma redução óssea para evitar a visibilidade da zona de
transição entre a gengiva natural e artificial quando do sorriso máximo. A zona de transição
pode tornar-se inestética quando se usa gengiva artificial numa reabilitação protética
implantossuportada. Normalmente, na maxila severamente atrófica, a gengiva natural não se
encontra visível quando do sorriso máximo. A relação entre arcadas foi cuidadosamente
estudada de modo a detector e corrigir ligeiras discrepâncias oclusais previamente existentes.
O paciente foi restaurado com a dimensão oclusal pré-determinada..
A cirurgia foi efectuada com recurso a anestesia geral ou local, de acordo com o
desejo do paciente. Uma incisão mucoperióstea foi realizada ao longo da crista, ligeiramente
para palatino, de molar a molar do quadrante oposto, bem como duas incisões verticais de
descarga sobre o processo zigomático. A elevação do retalho permitiu a identificação do
nervo infra-orbitário e a observação directa do bordo inferior do osso zigomático assim como
a inserção da fascia do músculo masseter no arco zigomático (limite distal) (Figs. 5 e 6). A
mucosa palatina também foi descolada. O descolamento correcto do tecido mole foi obtido
através do uso de um afastador específico para zigoma (Fig. 7). Dependendo do grau de
irregularidade da crista óssea, o recontorno da mesma pode ser realizado com uma broca
redonda ou em combinação com uma pinça goiva (Hu-Friedy, Leimen, Germany) ou aparelho
ultra-sónico (EMS, Nyon, Suiça). Uma osteotomia adicional foi realizada (se necessário) para
prevenir uma zona de transição visível entre a gengiva verdadeira e a gengiva artificial.
As posições dos implantes zigomáticos foram determinadas durante a cirurgia de acordo
com a anatomia do osso zigomático e estruturas adjacentes. Quando os implantes extra-
maxilares foram usados, a osteotomia iniciou-se o mais posterior possível, mantendo uma
distância de segurança de 3 mm do bordo posterior vertical do osso zigomático. Esta posição
foi usada primeiro, para eliminar ou reduzir o cantilever da prótese fixa implantossuportada e
segundo, para permitir a colocação de um implante zigomático adicional em caso de
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necessidade. Sempre que a maxila anterior se encontrou severamente reabsorvida (menos de 7
mm de altura e 4mm de espessura ósseas), o procedimento cirúrgico foi efectuado com a
colocação de 2 implantes extra-longos bilateralmente ((All-on-4 Extra Maxilla; Nobel
Biocare AB). Neste caso, foi mantida uma distância mínima de 5 mm entre os 2 implantes,
utilizando como referência o implante posterior colocado tal como descrito para o
procedimento All-on-4 Hybrid (Nobel Biocare AB). A órbita, a anatomia do osso e o nervo
infra-orbitário determinaram a direcção de preparação do leito implantar. O osso maxilar foi
apenas preparado de forma a permitir o acesso directo das brocas ao bordo inferior do osso
zigomático, uma vez que este osso não foi usado para conferir ancoragem ao implante. O
implante extra-maxilar utilizou exclusivamente ancoragem zigomática. Após a broca esférica,
usou-se uma broca trépano de 2.9 mm (Nobel Biocare AB). Durante este passo o polegar do
operador foi colocado na superfície externa do bordo superior do osso zigomático para sentir
a preparação da cortical externa (bordo superior). Subsequentemente, foi utilizado um
indicador de profundidade para determinar o comprimento correcto do implante a colocar. O
comprimento do implante extra-maxilar foi medido da cortical postero-superior do osso
zigomático até 2mm apical da crista da maxila. De acordo com a densidade óssea, foram
usadas sequencialmente a broca piloto de 3.5mm, trépanos de 3.5 mm, 4 mm e 4.4 mm
(Nobel Biocare). Foi dispensada uma atenção especial ao nervo infra-orbitário e a base da
órbita, de forma a prevenir danos destas estruturas anatómicas durante a preparação do leito
dos implantes (Fig. 7). Os tecidos moles foram protegidos durante a preparação através da
retracção dos mesmos e do uso de protecções para as brocas. A retracção dos tecidos moles
preveniu que pudessem ser provocados danos no nervo infra-orbitário, dado que permitiu a
observação directa desta estrutura anatómica. Os implantes extra-longos foram colocados
com um torque de pelo menos 30 Ncm para garantir uma estabilidade primária suficiente. Na
maioria dos casos, durante a preparação do leito implantar foi possível evitar a destruição da
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parede e membrana do seio maxilar (Fig. 8). No entanto, em situações em que os pacientes
apresentavam uma parede externa do seio maxilar sobre contornado, a membrana do seio
maxilar foi inevitavelmente perfurada, dado que se encontrava no caminho da direcção das
brocas quando da preparação.
TAC tridimensionais que incluam o osso maxilar, o osso zigomático e o pavimento e
parede externa da órbita, observados na rotação correcta, podem ajudar na previsão de uma
parede externa do seio maxilar sobre contornado. A rotação necessária será a que possibilita o
posicionamento dos ossos faciais na mesma relação que possuem quando o cirurgião se
encontra a colocar os implantes zigomáticos, ou seja, do palato para o bordo superior do osso
zigomático com um vector de direcção orientado superior e externamente.
Como a distância entre o bordo superior do osso zigomático e a crista da maxila é mais
curto na região posterior, o implante extra-maxilar distal é geralmente mais curto que o
mesmo implante mais anterior. A cabeça do implante distal emergiu ao nível do 1º molar ou
2º pré-molar, ao passo que a cabeça do mesmo implante colocado mais anterior, emergiu ao
nível do canino ou incisivo lateral. Para obter uma prótese higiénica, estética, confortável e
mecanicamente resistente, os 4 pilares foram seleccionados para que pudessem ser
posicionados à mesma altura e com a correcta saída dos parafusos protéticos ao nível da
prótese. A inclinação do implante foi compensada com um pilar angulado (pilar Multiunit
30º, Nobel Biocare AB). Os limites dos retalhos foram cortados de forma a remover o
excesso de tecido e reaproximados com pontos simples. O tecido queratinizado da face
vestibular foi preservado sempre que possível, especialmente ao redor dos implantes, sem
tensão muscular na face vestibular.
Próteses fixas totais em resina acrílica (Heraeus Kulzer, GmbH, Hanau, Alemanha)
foram entregues no dia da cirurgia.21 Após a sutura, copings de impressão de moldeira aberta
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(Nobel Biocare) foram aparafusados e ferulizados com arame ortodôntico (Remanium
Edgewise Draht Wire, 0.55 ×0.70mm; Dentaurum) e resina acrílica (Pattern Resin LS; GC
America Inc). O fabrico da prótese implantossuportada seguiu os procedimentos habituais.24
Foi realizada uma impressão com material putty (Elite HD+, Puttysoft-fast setting; Zhermack,
SpA) utilizando uma moldeira universal aberta. Após a remoção da impressão, foram
colocadas tampas de cicatrização (Nobel Biocare) de forma a suportar a mucosa peri-
implantar durante a confecção da prótese. Foi produzida no laboratório e entregue no mesmo
dia uma prótese em resina acrílica de alta densidade (PallaXpress Ultra, Heraeus Kulzer
GmbH) com cilindros de titânio. De acordo com o pedido do paciente, foram fabricadas
próteses metalo-cerâmicas com subestrutura de titânio e coroas cerâmicas (Procera titanium
Framework, Procera crowns e Rondo ceramics, Nobel Biocare AB) ou próteses metalo-
acrílicas com subestrutura de titânio (Procera Framework) e dentes em acrílico (Heraeus
Kulzer GmbH) para substituir as próteses provisórias. Uma situação clínica é apresentada nas
figuras 9-15 representando um paciente elegível para uma reabilitação total da maxila através
da solução All-on-4 Hybrid (Nobel Biocare AB).
Foram ministrados antibióticos (amoxicilina, 875mg e ácido clavulânico, 125mg;
Labesfal, Campo de Besteiros, Portugal) a cada 8 horas durante 4 dias e de 12 em 12 horas
até ao 8º dia. Com o intuito de controlar a resposta inflamatória, foram prescritos
corticoesteróides ( Meticorten; Schering-Plough Farma, Lds, Agualva-Cacem, Portugal) de
um modo regressivo – 15mg no dia da cirurgia, 10mg nos dois dias após a cirurgia e 5mg no
3º e 4º dia. Medicação anti-inflamatória (Ibuprofeno, 600mg;Ratiopharm,Lda, Carnaxide,
Portugal) foi administrada entre o 4º e 8º dia a cada 12 horas. Se necessário, poderiam ser
administrados analgésicos (Clonix 300mg; Janssen-Cilag) durante os primeiros 3 dias de pós-
operatório. Todos os implantes em estudo foram carregados no dia da cirurgia atingindo desta
forma a função imediata. As instruções de higiene oral ministradas aos pacientes foram
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efectuadas de acordo com um protocolo previamente descrito.35 Os pacientes foram instruídos
para possuírem uma dieta de consistência mole nos primeiros 2 meses; utilizarem ácido
hialurónico em gel (Gengigel; Ricerfarma, Itália) na sua higiene oral daria durante os
primeiros 2 meses e gel de clorohexidina (Elugel, Pierre-Fabre Dermo cosmetique, Portugal)
entre os 2 meses e os 6 meses de seguimento.
Todos os pacientes foram incluídos num protocolo de seguimento prospectivo e foram
avaliados clinicamente (10 dias 2, 4, 6 meses e a cada 6 meses de seguimento a partir daí) e
radiologicamente (10 dias, 6 meses e 1 ano de seguimento). Foram registados os seguintes
dados clínicos: índice de hemorragia modificado (mBI), mobilidade clínica (Mob); supuração
(Sup); e avaliação da eficácia de selagem da mucosa (AESM). O índice mBI foi efectuado
por intermédio da inserção de uma sonda periodontal de plástico cerca de 1 mm do sulco peri-
implantar, efectuando um movimento circular ao redor do implante, e registado numa escala
ordinal com valores entre 0 e 3 (0: sem hemorragia visível; 1: ponto hemorrágico isolado e
localizado; 2: a hemorragia forma um anel ao redor do implante confluente na margem; e 3:
hemorragia severa).36 Mob foi avaliado efectuando um movimento manual para verificar a
mobilidade de cada implante individualmente e registado como presente ou ausente.14 Sup foi
avaliado aplicando pressão táctil no complexo peri-implantar e registado como presente ou
ausente.14 O índice de AESM foi adaptado da profundidade de sondagem standard nos
implantes regulares (normalmente até 4mm de profundidade) e realizado com uma sonda
plástica periodontal calibrada de 0.25N (Hawe-Neos, Bioggio, Switzerland),35 medindo a
profundidade em milímetros do espaço entre o implante e a mucosa. Esta adaptação foi
realizada uma vez que os implantes não possuem suporte de osso alveolar, logo o critério
clássico não se aplicava. A avaliação radiológica foi efectuada por intermédio de radiografias
panorâmicas mas não foi possível registar a altura óssea, visto que a plataforma do implante e
a margem óssea se sobrepunham ligeiramente.
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Um implante foi classificado como sobrevivente de acordo com o critério de
sobrevivência da Malo Clinic: (1) os implantes preencheram a sua função de suporte para a
reconstrução; (2) encontraram-se estáveis quando testados manual e individualmente; (3)
apresentaram ausência de sinais de infecção; (4) a reabilitação alcançou um bom resultado
estético final; (5) permitiram a manufactura da prótese definitiva implantossuportada que
proporcionou ao paciente conforto e boa manutenção higiénica.
Os seguintes parâmetros de complicações foram determinados: fractura ou desaperto de
componentes mecânicos e protéticos (complicações mecânicas); inflamação de tecido mole,
formação de fístula, dor ou infecção de seio (complicações biológicas); queixas estéticas do
paciente ou dentista (complicações estéticas), complicações fonéticas, complicações
mastigatórias, complicações de conforto ou complicações de higiene oral (complicações
funcionais). A taxa de sobrevivência cumulativa dos implantes foi avaliada usando tabelas de
sobrevivência. Foi efectuada estatística descritiva com referência/recurso a tabelas e gráficos
foram utilizadas para realizar uma análise univariada dos índices clínicos (mBI, MSEE). Foi
efectuada uma análise estatística inferencial (teste de Kruskal-Wallis) para determinar a
significância da diferença dos valores registados de AESM para cada posição (α=.05).
RESULTADOS
Foram colocados um total de 67 implantes extra-longos (Nobel Biocare AB), e 57
implantes regulares (Nobel SpeedyTM; Nobel Biocare AB) em cerca de 29 reconstruções
totais maxilares em 29 pacientes. O seguimento dos pacientes variou entre os 6 meses e os 36
meses (média=30 meses). Foram colocados implantes de vários comprimentos: 30 mm (n=2),
35 mm (n=1), 37 mm (n=5), 40 mm (n=17), 45 mm (n=17), 47.5 mm (n=4) e 50 mm (n=21).
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A Tabela III descreve a taxa cumulativa de sobrevivência dos implantes em estudo. Foram
colocados um total de 67 implantes extra-maxilares em função imediata com ancoragem
zigomática que foram seguidos até ao período máximo de 3 a 4 anos, tendo ocorrido uma
desistência de um paciente com 2 implantes extra-maxilar durante os primeiros 6 meses do
estudo. Um implante extra-maxilar em 1 paciente apresentava mobilidade clínica após 1 ano
de seguimento, proporcionando uma taxa de sobrevivência de 98.5% após 1 ano. A
mobilidade deste implante foi abordada por intermédio da desconexão do implante a prótese,
o que permitiu ao implante osteointegrar, tornando possível a sua colocação em função
novamente após 2 meses. O implante permaneceu estável durante o restante período de
seguimento do estudo até aos 40 meses, sendo que a taxa cumulativa de sobrevivência
permaneceu em 98.5% com um seguimento de até 40 meses. Todas as próteses
permaneceram em função em todos os pacientes durante o período do estudo, sendo a taxa de
sobrevivência protética de 100%. Nenhum implante regular falhou durante o período de
seguimento, proporcionando uma taxa de sobrevivência de 100%.
Tabela III. Taxa cumulativa de sobrevivência dos implantes em estudo

Período de N em N N Taxa PCS % Implantes
tempo função perdidos desistências sobrevivência Removidos
Carga – 6 M 67 0 2 100% 100% 0
6M–1a 65 1 0 98.5% 98.5% 0
1a–2a 65 0 0 100% 98.5% 0
2 a –3 a 61 0 0 100% 98.5% 0
3a–4a 31 0 0 100% 98.5% 0
PCS= Percentagem Cumulativa de Sobrevivência
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Os resultados mBI são apresentados na Tabelo IV e Figura 16. Os resultados médios de mBi
variaram durante as avaliações, mas estabilizaram ao redor da pontuação máxima de 1, ou
seja, a mucosa à volta dos implantes, quando testada clinicamente, apresentava um ponto
hemorrágico isolado visível.
Tabela IV. Modified bleeding index (mBI) recolhidos dos implantes zigomáticos
aos 10 dias, 2, 4 e 6 meses, 1 ano e 2 anos
mBI (0-3) n Média Desvio padrão Mediana
10 dias 11 0.4 0.8 0
2 meses 23 1.1 0.9 1
4 meses 31 0.8 0.7 1
6 meses 43 1.1 0.7 1
12 meses 39 0.8 0.6 1
24 meses 35 1.1 0.7 1
Os resultados AESM são apresentados na Tabela V e Figura 17. O AESM observado durante
o seguimento, foi geralmente caracterizado por um valor mais elevado na porção
distal/mesial, em relação à zona vestibular/palatina dos implantes. Foi observados valores
superiores a 4 mm de AESM em 16 dos 67 implantes (23.8%) em 9 pacientes. As ocorrências
foram registadas em 4 implantes nos primeiros 6 meses, e 12 implantes entre os 6 meses e os
2 anos de seguimento.
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Tabela V. Avaliação da eficácia da selagem mucosa (AESM) e análise (Kruskal-

Wallis) para implantes zigomáticos aos 10 dias, 2, 4 e 6 meses e 1ano.
Desvio
AESM (em mm) n Média Padrão Mediana P
Vestibular 18 2.4 1.6 2
Mesial 17 2.8 1.0 3
2 meses Palatino 17 2.7 0.9 2 .229
Distal 20 3.1 1.1 3
Mesial 28 2.6 1.4 3
4 meses Palatino 27 2.5 1.3 3 .184
Distal 27 2.7 1.3 3
Mesial 35 2.5 1.0 3
6 meses Palatino 36 2.8 1.4 3 .109
Distal 38 3.0 1.3 3
Mesial 34 3.0 1.5 3
12 meses Palatino 34 2.7 2.0 2 .017
Distal 34 3.4 1.4 3
24 meses Mesial 35 4.0 1.9 4 .549
Palatino 35 3.6 1.6 3
Distal 35 4.0 1.5 4
As complicações biológicas incluíram 4 infecções do seio maxilar em 4 pacientes: 1 aos 2
meses, 2 aos 6 meses e 1 a 1 ano de seguimento. Tal ocorreu em pacientes com sinusite
diagnosticada previamente à cirurgia, e esteve relacionado com a ruptura da membrana
durante a fase cirúrgica. As complicações detectadas aos 2 meses foram tratadas com a
administração de antibióticos. As restantes foram sujeitas a intervenção cirúrgica para
limpeza do seio e reposicionamento de tecido mole, permitindo uma maior quantidade de
tecido queratinizado naquela área. Para tal, foi efectuada uma incisão mais palatina de forma
a obter uma rotação do retalho para a zona vestibular. Em 1 paciente, o tempo decorrido entre
o diagnóstico e a resolução com sucesso da situação clínica foi de 1 ano.
O resultado final das reabilitações com implantes de recurso e sem implantes de
recurso, proporcionou taxas de sobrevivência dos implantes de 100% (não existiram falhas de
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implantes) e 98.4% (1 implante extra-maxilar perdido) respectivamente e uma taxa de
sobrevivência da prótese de 100% em ambos os grupos. Foram observadas infecções do seio
maxilar em 1 de 6 pacientes reabilitados com implantes de recurso versus 3 de 23 pacientes
reabilitados sem implantes de recurso.
DISCUSSÃO
As taxas de sobrevivência aos 3 anos de seguimento de 98.5% e 100% para os
implantes e prótese respectivamente, são favoravelmente compráveis com os dados de
reabilitações da maxila edentula utilizando implantes standard.20
Estes resultados permitem-nos suportar a proposição de que a reabilitação protética da maxila
edentula atrófica utilizando o conceito All-on-4, uma nova técnica cirúrgica, um novo
implante extra-longo colocado externamente à maxila, apenas no osso zigomático e em
função imediata é possível, e com distribuição da taxa de sobrevivência semelhante a outros
protocolos de reabilitação com função imediata na maxila edentula não atrófica.
Tendo por base os méritos reportados, este conceito deverá continuar a ser
investigado/documentado de forma a ser investigada a sua viabilidade no longo termo (5
anos).
Devido às características de densidade do osso zigomático, e à sequência das brocas
especialmente confeccionadas para essa densidade, foi sempre possível alcançar uma
estabilidade primária igual ou superior a 30N de torque de inserção, tendo sido possível
alcançar a função imediata em todas as situações. A única incidência de mobilidade clínica
ocorreu em 1 único paciente e foi resolvida removendo o implante de função imediata por um
pequeno período de tempo. O implante foi mais tarde reconectado à prótese sem mais
incidências de complicações.
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As causas prováveis para não terem sido reportadas inúmeras incidências de patologia do
seio maxilar poderá estar relacionada com a técnica cirúrgica e inclui o facto de a perfuração
da membrana do seio ter sido efectuada num ponto mais alto e mais posterior no seio maxilar,
quando comparada com a técnica clássica,7-8 permitindo menos rompimentos da membrana
do seio maxilar e proporcionando uma menor ocupação de espaço dentro do seio maxilar por
parte do implante. Foram reabilitados 6 pacientes com a utilização de implantes adicionais,
devido à baixa estabilidade primária (< 30 Ncm) dos implantes anteriores relacionada com a
falta de volume e densidade ósseas da zona anterior da maxila. No entanto, foram alcançados
resultados similares entre os grupos de pacientes reabilitados com e sem implantes adicionais
em termos de sobrevivência de implantes e próteses, assim como na incidência de
complicações, o que prova a flexibilidade deste conceito.
A diferença nos valores de AESM entre os 4 locais avaliados em cada implante não foi
significativa aos 2, 4, e 6 meses e 2 anos de avaliação. A avaliação do AESM após 1 ano de
seguimento por intermédio da análise do diagrama de caixas (Fig. 17) apenas torna possível a
identificação descritiva da diferença entre os grupos de AESM, a qual poderá ser atribuída à
diferença entre os locais mesial e distal que apresentaram valores de mediana mais altos (3
mm), comparativamente aos locais vestibular e palatino que apresentaram valores de mediana
mais baixos (2 mm).
A incidência de valores de AESM superiores a 4 mm poderá ser atribuída à abordagem
extra-maxilar. Porém, os valores médios e medianos de AESM são comparáveis aos valores
de profundidade à sondagem geralmente registados em implantes regulares.29,30 Os valores
mais altos observados no decorrer do estudo em distal dos implantes comparativamente com
os restantes locais são provavelmente devido à posição do implante, dado que se encontra
menos acomodado na zona distal devido à técnica extra-maxilar.
Página 91
Quando se reabilitam pacientes com sinusite diagnosticada ou com rompimento da
membrana do seio maxilar (durante a cirurgia), parece existir um risco maior de
desenvolvimento de infecções do seio maxilar. No entanto, estas situações foram resolvidas
com sucesso em todos os pacientes (com excepção do paciente cujo tempo decorrido entre
diagnóstico e resolução da situação foi de 1 ano). As limitações deste estudo incluíram
envolvimento de apenas 1 clínica, o envolvimento de apenas 1 cirurgião e o reduzido
tamanho amostral. Esta técnica oferece vantagens aos pacientes e deve ser investigada por
intermédio de ensaios clínicos com tamanho amostral superior. Deve ser focado em estudos
futuros a estabilidade dos tecidos moles a longo prazo, devido à natureza da técnica de
colocação dos implantes extra-maxila (sem utilização do osso maxilar para ancoragem do
implante), proporcionando em teoria um menor suporte para os tecidos moles do complexo
peri-implantar destes implantes.
CONCLUSÕES
Os resultados deste estudo permitem-nos concluir que a reabilitação de pacientes com
maxila severamente reabsorvida utilizando o conceito All-on-4 (com recurso a implantes
colocados externamente à maxila, ancorados apenas no osso zigomático e em função
imediata) é viável pelo menos no seguimento a médio termo, com bom prognóstico para o
sucesso a longo termo. Os resultados alcançados com um seguimento até 3 anos é comparável
com outras técnicas de reabilitação total da maxila edentula utilizando implantes standard
ancorados em osso maxilar.
Página 92
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FIGURAS
Fig. 1. Implantes utilizados no estudo. Primeira geração do implante (topo) e segunda geração
do implante (fundo). Ambos os implantes possuem angulação da cabeça: 45º de angulação
para o primeiro protótipo (implante do topo) e 25º de angulação (implante do fundo) no
segundo protótipo (Nobel speedyTM tip; Nobel Biocare AB).
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Fig. 2. Ilustração representativa do posicionamento dos implantes numa situação de All-on-4
Hybrid. Um implante standard ancorado na maxila e 1 implante extra-maxilar colocados
bilateralmente. De notar que o implante extra-maxilar é colocado mais posterior no bordo
inferior do osso zigomático, cerca de 3 mm do bordo posterior vertical do osso zigomático. O
implante extra-maxila usa exclusivamente ancoragem zigomática. A crista da maxila apenas
acomoda o implante, significando que a osteointegração apenas se processa no osso
zigomático. Note-se o foramen infra-orbitário indicado na seta.
Página 97
Fig. 3. Ilustração representativa do posicionamento dos implantes numa situação de All-on-4
Extra-maxilla. Dois implantes extra-longos com ancoragem zigomático são colocados
bilateralmente. É necessário um mínimo de 5 mm de distância entre os 2 implantes. Note-se a
distância mantida entre o foramen infra-orbitário e o implante extra-maxilar mais anterior.
Página 98
Fig. 4. Ilustração que demonstra o suporte labial proporcionado pela prótese fixa
implantossuportada. A angulação entre os implantes e a prótese não deverá exceder os 45º.
Uma angulação aumentada poderá comprometer o movimento dos lábios quando do sorriso e
provocar empactação alimentar na zona de transição.
Angulação da gengiva Angulação da gengiva

artificial < 45º artificial > 45º
Fig. 5. Fotografia intra-oral após incisão e descolamento do periósteo. Note-se a reabsorção
severa da crista residual reduzida a uma fina lâmina.
Página 99
Fig. 6. Note-se o comprimento do bordo inferior do osso zigomático e a sua relação com a
crista maxilar.
Fig. 7. Afastamento do tecido mole durante o procedimento cirúrgico utilizando um retractor
zigomático. O instrumento permite uma retracção do retalho apropriada e uma correcta
visualização da zona cirúrgica e estruturas antómicas circundantes. Note-se a emergência do
nervo infra-orbitário (marcada com um círculo). Em situações de All-on-4 Extra-maxilla,
deve ser mantido um mínimo de 3 mm de distância entre o implante zigomático anterior e o
nervo infra-orbitário.
Página 100
Fig. 8. Vista intra-oral após colocação do implante zigomático com preservação total da
membrana do seio maxilar. Membrana do seio maxilar intacta marcada pela seta.
Fig. 9. Radiografia panorâmica pré-operatória. Note-se a pneumatização do seio e a
quantidade de osso disponível na maxila. Apesar de parecer ser possível a reabilitação por
intermédio da técnica All-on-4 hybrid (Nobel Biocare AB), o plano de tratamento é sempre
confirmado por intermédio de um TAC maxilar com cortes transaxiais.
Página 101
Fig. 10. Vista intra-oral da maxila após colocação dos implantes pela técnica de reabilitação
All-on-4 Hybrid. Dois implantes standard colocados na maxila anterior e 2 implantes
zigomáticos colocados posteriormente no osso zigomático.
Fig.11. Prótese provisória colocada.
Página 102
Fig. 12. Radiografia panorâmica pós-operatória com a prótese provisória colocada.
Fig. 13. Radiografia panorâmica com a prótese definitiva colocada.
Fig. 14. Vista occlusal da prótese definitiva. Note-se a posição dos acessos aos parafusos
protéticos na zona incisal/oclusal ou ligeiramente para palatino das coroas.
Página 103
Fig. 15. Paciente a sorrir com a prótese definitiva colocada
Página 104
Fig. 16. Diagrama de caixas representativa da análise descritiva do mBI aos 10 dias, 2, 4 e 6 meses, 1 e 2 anos de seguimento. As extremidades
das caixas representam os 1º e 3º quartis dos dados (25% e 75% de todos os dados recolhidos nesse período); a linha negra representa a mediana
(50% dos dados); os bigodes representam todos os dados não suspeitos de representarem valores extremos; * representa valor extremo.
Diagrama de caixa 1: Análise univariada do índice modificado de hemorragia (mBI)

aos 10 dias, 2, 4 e 6 meses, 1 e 2 anos de seguimento.
mBI 10 dias mBI 2 meses mBI 4 meses mBI 6 meses mBI 1 ano mBI 2 anos
Página 105
Fig. 17. Diagrama de caixas representativa da análise descritiva do AESM em vestibular (V), mesial (M), palatino (P) e distal (D), aos 2, 4 e 6
meses e 1 ano de seguimento. As extremidades das caixas representam os 1º e 3º quartis dos dados (25% e 75% dos dados); a linha negra
representa a mediana (50% dos dados); os bigodes representam todos os dados não suspeitos de representarem valores extremos; º e *
representam valores extremos.
2 meses 4 meses 6 meses 1 ano
V V V V
Página 106
Capítulo 4: “Patente de um implante com um novo “design”:
NobelspeedyTM”
Paulo Maló, DDS
Página 107
(54) Título: Implante para ancoragem no osso maxilar
Resumo: Para ancorar o implante (7) no osso

maxilar (1), o implante é aplicado num orifício
(6) com um diâmetro substancialmente mais
reduzido quando comparado com o diâmetro do
implante. O implante possui uma porção
dianteira (7b) que do ponto de vista diametral
se torna mais estreita e conjuga a função
cortante e a função de inserção por intermédio
das roscas. Cada rosca do implante possui por
sua vez uma, duas ou mais voltas que se
estendem ao longo da porção mais estreita
mantendo substancialmente o seu próprio perfil.
Também poderá ser incluída nas roscas a
conjugação de uma ou mais camadas porosas.
Desta forma o implante pode explorar o efeito
de compressão das porções menos densas do
osso maxilar (3) e ainda assim penetrar com
eficácia quaisquer porções mais densas (4,5)
que poderão estar presentes no osso maxilar,
sem que estas porções mais densas sejam
pressionadas na direcção interna quando da
aplicação do implante. É alcançada uma fusão
eficaz entre o implante (7) e o osso maxilar (1)
com a ajuda de camadas externas porosas (20).
Página 108
Implante para ancoragem no osso maxilar
A presente invenção está relacionada com uma alteração da forma do implante para uma
ancoragem eficaz até em osso maxilar possuindo uma combinação de porções densas e
menos densas (ou inlays/enxertos), com o implante a poder ser aplicado numa preparação
possuindo um diâmetro mais reduzido do que o próprio implante de forma a produzir um
efeito de condensação da porção ou porções de osso menos densas por parte do implante.
Já é conhecida a adaptação individual dos implantes a estruturas ósseas muito densas e
pouco densas. Foram propostas vários implantes e metodologias para ir de encontro a
diferentes requisitos que se colocam em situações de osso muito denso e de osso pouco
denso, sendo que em princípio foram utilizados nestes dois tipos de osso, dois tipos de
implantes diferentes com dois tipos de carácter diferentes.
Por exemplo, num implante utilizado exclusivamente para osso pouco denso é possível
utilizar um implante com um formato ligeiramente cónico de acordo com a patente Sueca
516 917 obtida pela mesma requisitante pelo mesmo processo da presente requisição. Neste
caso, o implante possui roscas que permitem uma excelente integração com a substância
óssea e prevenindo a quebra de trabéculas ósseas finas quando do aparafusamento do
implante ao osso.
No entanto, existem situações clínicas em que o osso maxilar menos denso poderá
apresentar uma combinação de porções ósseas mais densas e menos densas ou enxertos
ósseos com diferentes graus de densidade, que estão distribuídos como ilhas dentro da
estrutura de osso menos densa. Os implantes de hoje em dia para aplicação em osso menos
Página 109
denso, inseridos em preparações com diâmetro mais reduzido que o do implante, possuem
uma capacidade limitada de expandir e penetrar nas porções de osso mais denso em questão
ou equivalente, o que resulta que o implante apenas pressiona as estruturas ósseas densas à
parte. Em adição, estas porções ósseas mais densas poderão interferir com a preparação no
osso maxilar para a colocação do implante.
O objectivo da presente invenção é o de resolver este problema entre outros e propõe um
formato de implante elegível para ambas: as porções de osso exclusivamente pouco densas e
também para porções de osso pouco densas com presença de porções de osso mais densas
ou equivalentes. A invenção também vai mais longe e propõe que a nova estrutura do
implante irá possuir meios adicionais de promover a conexão do implante no osso maxilar.
Aquilo que poderá de forma principal caracterizar o novo implante, consiste no facto de o
implante possuir uma porção dianteira que do ponto de vista diametral se torna muito mais
estreito possuindo a função de corte e a função de rosca, e capaz de, quando em contacto
com uma porção ou porções de osso mais densas, as penetrar sem causar qualquer tendência
substancial para deslocar a respectiva porção de osso mais denso. Uma outra característica
consiste no facto de a rosca, que poderá possuir uma, duas ou mais voltas, estende-se ao
longo da maior porção da superfície externa do implante e também ao longo da porção mais
estreita mantendo o seu perfil.
Uma outra característica consiste da invenção consiste no facto de o implante estar
especialmente adaptado a preparações com um diâmetro consideravelmente mais estreito
que o diâmetro principal do implante. Isto é conseguido por intermédio do desenho
Página 110
extremamente estreito da ponta do implante que facilita a inserção do implante até em áreas
sub-preparadas.
As características listadas acima permitem, em comparação com produtos já existentes,
melhorar a aplicação da invenção em estruturas de osso pouco denso e também em
estruturas de osso pouco denso entremeadas com estruturas de osso muito denso.
De acordo com a incorporação preferida, poderão ser utilizadas uma ou mais camadas
externas porosas que são integradas nas roscas e que asseguram uma fusão eficiente entre o
implante e o osso maxilar.
As características subsequentes da invenção são descritas nas requisições em anexo.
Por intermédio da invenção é também possível de satisfazer os requerimentos acima
mencionados para uma inserção mais eficaz do implante. Roscas duplas ou triplas poderão
ser obtidas por técnicas provadas e a respeito de um factor mais proeminente neste aspecto,
as roscas duplas ou triplas poderão estender-se na direcção apical ao longo da porção
dianteira mais estreita do implante cuja função cortante também poderá ser desenhada por
intermédio de um método conhecido. A porção dianteira pode entrar e penetrar em áreas
densas do osso maxilar quando o implante está a ser aparafusado na preparação. As camadas
porosas propostas podem ser formadas por uma metodologia conhecida. Por exemplo,
Página 111
podem consistir em camadas oxidadas das de tipologia incluídas nos implantes TiUnite®
vendidos no mercado pela Nobel Biocare.
A incorporação presentemente proposta de um implante possuindo as características da
invenção irá ser descrita abaixo com referência aos desenhos em anexo, nos quais:
Figura 1 consiste no corte vertical, com vista do implante em associação com o osso maxilar
possuindo diferentes graus de densidade,
Figura 2 consiste na vista lateral demonstrando a incorporação do implante,
Figura 3 consiste num corte longitudinal demonstrando o implante de acordo com a Figura 2,
Figura 4 consiste numa visão apical da Figura 2, mostrando as pontas cortantes presentes no
implante,
Figura 5 consiste numa outra visão apical do implante de acordo com a Figura 2, mostrando a
zona de encaixe para as ferramentas de aparafusamento,
Figura 6 consiste num corte longitudinal mostrando porções da dupla rosca no implante, e
Figura 7 consiste num corte vertical mostrando partes da estrutura da rosca do implante de
acordo com a Figura 2.
Na Figura 1, o osso maxilar é indicado no diagrama pelo número 1. O osso maxilar pode
compreender diferentes porções de osso, uma primeira camada de osso denso indicada pelo
número 2, e uma segunda camada predominante de osso pouco denso indicada pelo número
3, e ilhas de osso mais denso indicadas pelos números 4 ,5. Foi preparado um buraco (numero
Página 112
6) de forma conhecida per se, no qual será inserido um implante (7). O implante possui uma
primeira porção (7a) que poderá ser cilíndrica ou ligeiramente cónica. O implante também
possui uma porção dianteira (7b) que estreita na direcção frontal do ponto de vista do seu
diâmetro. Também inclui um anexo em forma de colarinho (7c) com um diâmetro “D”
substancialmente semelhante à parte cilíndrica “7a”. Na parte da frente, a superfície frontal
“7b”, com uma porção de diâmetro extremamente estreito, possui por sua vez uma superfície
frontal de diâmetro “d”. Numa dada incorporação de implante, “D” possui um valor de 4 mm
e “d” possui um valor de 2 mm. A porção “7b” possui uma altura “H” que corresponde
substancialmente ao valor do diâmetro de “d”. A porção em forma de colarinho “7c” possui
uma altura “h” de 1-3 mm. A configuração demonstrada significa que o implante “7” poderá
ser inserido em buracos “6, 8” com diferentes diâmetros “D´” e “D´´”, muito mais estreitos
que o diâmetro principal “D” do implante, podendo penetrar a porção ou porções de osso
denso, por exemplo as porções de osso representados pelas ilhas “4,5”. Isto significa que o
implante pode expandir e também penetrar porções de osso denso e ainda assim cooperar com
porções de osso pouco denso, por exemplo a área de osso “3”, de forma a aplicar forças de
compressão contra a superfície lateral do implante “7d”.
De acordo com a Figura 2, o implante “7” possui uma rosca exterior “11”, preferencialmente
com 2 ou mais voltas. À parte da porção “7c”, a rosca “112 estende-se ao longo do restante
comprimento “L” do implante, isto é, também ao longo da porção “7b” até ao seu final “7b´”.
O comprimento total do implante é indicado por “L”. De acordo com a Figura 4, o implante
“7” possui pontas cortantes “12, 13, 14 e 15”. A distancia entre a margem externa da ponta
“13” e o centro da linha “16” do implante é indicado por “A”.
Página 113
A Figura 5 mostra a estruturação para aplicar uma ferramenta de rotação ou aparafusamento
(não demonstrada). Esta estruturação foi simbolizada por “17” e pode ser formada por
intermédio de uma metodologia conhecida per se, razão pela qual não será descrita
detalhadamente aqui.
A Figura 3 mostra o implante “7” num corte longitudinal, representando as linhas da porção
frontal “7b” e da dupla rosca “11”. O implante possui intervalos “18” para instrumentos de
aperto “17” e para a aplicação de superstruturas que podem ser aplicadas ao implante após a
sua colocação no osso maxilar.
A Figura 6 mostra um exemplo de um perfil de rosca “19”, por exemplo uma rosca com 2
espiras ao redor. Dado que a técnica de acordo com a patente 516 917 pode ser usada para
produzir a dupla rosca em questão, a sua estruturação não será descrita em detalhe aqui, sendo
efectuada a referenciação para a patente em questão.
A Figura 7 mostra o caso de uma estruturação da rosca “11” de acordo com a invenção, no
qual esta possui uma camada porosa simbolizada por “20”. A produção de camadas porosas
deste tipo também já foi descrita em detalhe pelo mesmo requisitante pelo mesmo método
utilizado na presente requisição de invenção, e por esta razão é efectuada a referenciação para
estas patentes. Numa das incorporações, a camada porosa pode servir como substância ou
agente indutor de crescimento ósseo “21”. Também isto é conhecido per se e é estabelecido
na última patente mencionada.
Numa das incorporações ilustradas, o comprimento total “L” do implante poderá ser 9.25
mm, e o comprimento da zona roscada “L´” poderá ser na ordem dos 7.75 mm.
A invenção não está limitada à incorporação mencionada acima, podendo ser modificada
dentro do âmbito das reclamações da patente e do conceito de invenção anexos.
Página 114
Reclamações da patente
1. Uma incorporação na forma de implante (7) para ancoragem eficaz no osso maxilar
(1); com uma combinação de porções de osso denso e pouco denso (ou inlays)
(2,3,4,5); cujo implante pode ser aplicado em preparações (6,8) com diâmetros (D’,
D’’); possuindo um diâmetro substancialmente reduzido (D) comparativamente ao
diâmetro do implante de forma a produzir um efeito de compressão (10) sobre o
implante por parte da porção ou porções de osso pouco densas; caracterizado por uma
porção dianteira (7b), que do ponto de vista diametral se vai tornando estreita e que
incorpora ambas as funções de corte (12,13,14,15) e de rosca (11), e que alem do mais
é capaz de, em contacto com uma porção ou porções de osso mais densas, as penetrar
sem causar qualquer tendência substancial para deslocar a respectiva porção de osso
mais denso, possuindo uma rosca (11) única, dupla ou tripla e que se estende ao longo
da grande parte da superfície externa do implante e também ao longo da porção
extremamente estreita (7b) mantendo substancialmente o seu perfil.
2. A incorporação tal como reclamada no ponto 1, caracterizada pela porção dianteira
extremamente estreita (7b) possui uma altura (H) que é substancialmente igual ao
diâmetro (d) da superfície final, por exemplo 2 mm.
3. A incorporação tal com reclamada nos pontos 1 ou 2, caracterizada por um implante
(7) é incorporada sem um bordo de paragem na sua porção posterior (7c).
4. A incorporação tal como reclamada nos pontos 1, 2 ou 3, caracterizada por um
implante o qual é providenciado com uma ponta de diâmetro (d) de 2 mm.
5. A incorporação tal como reclamada em qualquer dos pontos de reclamação
precedentes, caracterizada por uma zona de conexão do implante (7c) preparada para
Página 115
uma ferramenta e componente de substituição entre 0-3 mm na direcção longitudinal
do implante.
6. A incorporação tal como reclamada nos pontos 1-5, caracterizada de tal forma que a
ponta extremamente estreita (7b) é providenciada com uma superfície lateral direita
ou ligeiramente curvada.
ponta dianteira extremamente estreita é desenhada para cooperar e penetrar em
preparações (6,8) de diferentes diâmetros na porção de osso pouco densa (3).
8. A incorporação tal como reclamada nos pontos 1-7, caracterizada por uma ou mais
camadas porosas (20) incorporadas na porção roscada e que asseguram uma fuso mais
eficaz do implante (7) com o osso maxilar (1), a camada porosa (20) consiste em, ou
compreende uma camada oxidada, por exemplo TiUnite®.
camada porosa ou camadas porosas são providenciadas com uma substância
estimuladora de crescimento ósseo (21).
10. A incorporação tal como reclamada nos pontos 1-9, caracterizada de tal forma que as
pontas cortantes da porção extremamente estreita, são em número de dois, três ou
quatro.
Página 116
Figuras
Figura 1
Página 117
Figura 2
Página 118
Figura 3
Figura 4
Página 119
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Página 120
Cópia do relatório de busca internacional
Página 121
Página 122
Página 123
Página 124
Adenda
O que produziu para a industria
Este implante possibilitou para a indústria (Nobel Biocare AB) a criação de mais uma linha
de venda, com um total de 559068 unidades de implantes vendidas até ao primeiro trimestre
de 2009, com a seguinte distribuição: 38629 unidades vendidas no ano de 2005; 117666
unidades vendidas no ano de 2006; 193452 unidades vendidas no ano de 2007; 183452
unidades vendidas no ano de 2008; e 25869 unidades vendidas no primeiro trimestre de 2009.
O que produziu para os profissionais
Para os profissionais de saúde na área da implantologia, este implante constitui uma
alternativa para a reabilitação oral de pacientes. O implante em questão, devido ao micro-
desenho da sua superfície que se traduz numa maior capacidade osteocondutora, proporciona
condições mais vantajosas para a osteointegração.1 Por outro lado, o seu desenho macro
possibilita que o implante seja colocado em locais sub-preparados, possibilitando uma
estabilidade primária superior e por conseguinte oferecendo mais garantias de sucesso para
aplicação de função imediata,1 em locais com menor densidade óssea e independentemente da
técnica cirúrgica utilizada (com retalho ou sem retalho).2
O que produziu para os pacientes
Este implante beneficia os pacientes, abrindo novas possibilidades de reabilitação que com
outros implantes constituiriam limitações major: A possibilidade de reabilitação utilizando
função imediata que constitui uma vantagem financeira e psicológica para os pacientes;1-3 A
possibilidade de reabilitação em zonas de osso pouco densas, que se encontra referenciada
como um desafio, podendo ser torneado com este implante, devido às características dos seus
micro e macro desenhos;1,2 A possibilidade de reabilitação por intermédio de técnica cirúrgica
Página 125
sem retalho, o que constitui uma mais valia para o paciente por se tratar de uma técnica
minimamente invasiva, menos demorada e com menor desconforto no pós-operatório.2
Página 126
Bibliografia
1. Malo P, De Araújo Nobre M, Petersson U, Wigren S. A Pilot Study of Complete
Edentulous Rehabilitation with Immediate Function Using a New Implant “design”:
Case Series. Clin Implant Dent Relat Res 2006;8:223-32.
2. Malo P, De Araújo Nobre M. A Pilot Study of Complete Edentulous Rehabilitation
with Immediate Function Using a New Implant “design”: Case Series. Eur J Oral
Implantol 2008;1:293-304.
3. Malo P, Rangert B, Dvarsater L. Immediate function of Branemark implants in the
esthetic zone: a retrospective clinical study with 6 months to 4 years of follow-up.
Página 127
Conclusão
Os resultados alcançados na reabilitação total da mandíbula edentula com 5 anos de
seguimento permitem-nos suportar a proposição de a reabilitação protética da mandíbula
edentula por intermédio do conceito All-on-4 ser possível, e com distribuição da taxa de
sobrevivência semelhante a outros protocolos de reabilitação. As elevadas taxas cumulativas
de sucesso dos implantes e prótese (97% e 100% respectivamente), assim como a reduzida
perda óssea, atestam a viabilidade do conceito All-on-4 a longo termo (5 anos de
seguimento), permitindo perspectivar que as reabilitações permaneçam estáveis na sua função
por longos períodos de tempo. É necessário que se continue a monitorizar as reabilitações
para aferir a sua taxa de sucesso no próximo período importante em termos de seguimento: 10
anos.
Os resultados alcançados na reabilitação total da maxila edentula com 3 anos de seguimento
permitem-nos suportar a proposição de a reabilitação protética da maxila edentula por
intermédio do conceito All-on-4 ser possível, e com distribuição da taxa de sobrevivência
semelhante a outros protocolos de reabilitação. As elevadas taxas cumulativas de sucesso dos
implantes e prótese (97.5% e 100% respectivamente), assim como a reduzida perda óssea,
permitem validar o conceito All-on-4 a médio termo (3 anos de seguimento), permitindo
perspectivar que as reabilitações permaneçam estáveis na sua função no seguimento de longo
termo. É necessário que se continue a efectuar a monitorização das reabilitações para aferir a
sua taxa de sucesso no longo termo: 5 anos.
Os resultados alcançados na reabilitação total da maxila edentula e atrófica com um
seguimento de até 40 meses, permitem-nos suportar a proposição de que a reabilitação protética da
maxila edentula atrófica utilizando o conceito All-on-4, uma nova técnica cirúrgica, um novo implante
extra-longo colocado externamente à maxila, apenas no osso zigomático e em função imediata é
Página 128
possível, e com distribuição da taxa de sobrevivência semelhante a outros protocolos de reabilitação
com função imediata na maxila edentula não atrófica. As elevadas taxas cumulativas de
sobrevivência dos implantes e prótese (98.5% e 100% respectivamente), permitem a sua
comparação favorável com os dados de reabilitações da maxila edentula utilizando implantes
standard, e deste modo validar o conceito All-on-4 a médio termo (até 3 anos de seguimento),
permitindo perspectivar que as reabilitações permaneçam estáveis na sua função no
seguimento de longo termo. É necessário que se continue a efectuar a monitorização das
reabilitações para aferir o comportamento dos tecidos moles peri-implantares ao redor destes
implantes extra-longos assim como a sua taxa de sucesso no longo termo: 5 anos.
Os resultados da análise da patente especificamente e da adenda à patente, permitem-nos
suportar a proposição de que o desenvolvimento e aplicação do implante NobelspeedyTM em
protocolos de função imediata em zonas de osso pouco densas é possível. O facto de esta
patente ter produzido mais-valias para a indústria, para os profissionais de saúde na área da
implantologia e para os pacientes, permite atestar a validação deste produto. É necessário que
se efectuem estudos para validar a utilização deste implante nos médio e longo termos.
Página 129

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Universidade Sagrado Coração

Reabilitação protética total utilizando o

Tese de Doutoramento apresentada à Pro-reitoria de

Pesquisa e Pós-graduação, na Universidade

Sagrado Coração, como parte

integrante dos requisitos para obtenção do

título de Doutor no Programa de Biologia Oral.

Área de Concentração: Implantodontia

Orientador (a): Prof. Carlos Eduardo Francischone

Dedico este trabalho ao meu pai Manuel

Dedico também este trabalho à minha

Capítulo 1: “All-on-Four”: Conceito de função imediata utilizando

Capítulo 2: Conceito de função imediata All-on-4, utilizando

Capítulo 3: Uma nova abordagem para a reabilitação da maxila

Capítulo 4: Patente do implante NobelspeedyTM .................................. 107

It is what we think we know

that prevents us from learning more.

Agradeço ao Professor Doutor Carlos Eduardo Francischone, coordenador do curso e

Agradeço ao Professor Doutor Gian Antonio Favero, pela competência demonstrada e

Agradeço também aos meus colaboradores que me ajudaram neste trabalho, em

Introdução: A função imediata na reabilitação oral (com a inserção do implante, pilar e

coroa no mesmo passo cirúrgico) assume-se como a principal revolução desde a

implementação da Implantologia na década de 70.

de osso alveolar com consequente pneumatização dos seios maxilares na maxila e da

superficialização do nervo mentoniano na mandíbula, tornando impossível a reabilitação das

providenciando soluções protéticas fixas suportadas por implantes em função imediata,

o foco da investigação centra-se também no desenvolvimento de novos “designs” de

implantes que possibilitem o aumento da previsibilidade do tratamento, especialmente em

situações clínicas exigentes e tendo sempre presente a aplicação em protocolos de função

O objectivo deste trabalho consiste na avaliação do conceito All-on-4 para reabilitação de

arcadas desdentadas utilizando implantes em função imediata e na possível aplicação do

implante NobelspeedyTM em protocolos de função imediata.

intermédio do conceito All-on-4 é possível e com distribuição das taxas de sucesso e

sobrevivência semelhantes a outros protocolos de reabilitação, foram elaborados 3 estudos

4 Mandíbula (incorporando 144 pacientes com 576 implantes e 5 anos de seguimento

seguimento retrospectivo); e All-on-4 Extra-maxila (incorporando 29 pacientes com 67

implantes extra-longos e 57 implantes regulares, com um seguimento prospectivo até 40

meses). Para avaliar o suporte da proposição de que o desenvolvimento e aplicação do

implante NobelspeedyTM em protocolos de função imediata em zonas de osso pouco densas é

respectivamente, após 5 anos de seguimento.

percentagens de sobrevivência dos implantes e prótese foram de 97.5% e 100%

respectivamente com um seguimento de 3 anos.

Relativamente à reabilitação total da maxila edentula e atrófica por intermédio do conceito

All-on-4 Extra-maxila, as percentagens de sobrevivência dos implantes e prótese foram de

98.5% e 100% respectivamente, com um seguimento até 40 meses.

Relativamente ao implante NobelspeedyTM, foi possível a produção de uma patente para o

desenvolvimento e aplicação do implante NobelspeedyTM em protocolos de função imediata

em zonas de osso pouco densas.

Discussão: Os resultados alcançado nos 3 estudo científicos sobre a reabilitação por

intermédio do conceito All-on-4, permitem-nos suportar as proposições de que a reabilitação

sobrevivência semelhantes a outros protocolos de reabilitação, validando o All-on-4

Mandíbula no seguimento a longo termo e os All-on-4 Maxila e Al-on-4 Extra-maxila no

seguimento a médio termo. Dos resultados análise da patente especificamente e da adenda à

patente, é possível verificar que a patente do implante NobelspeedyTM produziu mais-valias

para a indústria, para os profissionais de saúde da área da implantologia e para os pacientes, o

que nos permite suportar a proposição de que o desenvolvimento e aplicação do implante

NobelspeedyTM em protocolos de função imediata em zonas de osso pouco densas é possível.

reabilitação da mandíbula, maxila e maxila atrófica totalmente edentulas é viável nos

assim como o implante NobelspeedyTM constitui uma mais-valia na implantologia oral.

Introdution: Immediate function (insertion of implant, abutment and provisional crown on

Implantology in the seventies.

providing fixed prosthetic solutions supported by immediate function implants, avoiding

complex techniques for increasing the bone volume.

increasing the treatment predictability, especially in clinical demanding situations, always