BUA II PEMUIUNGAN Paani PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA POLIS! REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA FORMULIR 1721 - A2 Lente tet ar Penem Penpin traits saa rsee ponent nn KEMENTERIAN KEUANGAN RI pane DIREKTORAT JENDERALPAJAK | Noon. 1, 2 -_12_ TENGE _ RS UMUM PUSAT OR MOWAMMAD HOESIN eenooana RS UMUMPUSATDR MOHANMADHOESIN. 001447788 = 301 000, ‘A_IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIFOTONG veewe 003002657 821000 sews nruamm |] uamaans > [ X] renenruan = 199212302020122006 ‘toma -«» _3302267012920001 >naua Hann Hidayahturochmah {STATUS /JUMLA TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PIKP “Cotiwonw: .._Penata Muda [ota oO. Rinamee aq Pananaton Griya Herel Bok 6 RT 03 FPY09, 8 I '36 708.780} 3670878 0 | I 40379 658) i t o 2.027.760] 2.590 872| 56459 423] 101.457.7153 072.686 1.918.033] 6 990.919 194.466 794 PERGPaSLAR REAM PAAR SE TPN RARANTIT” 1) 135.866 000 [poms 7798 300) 21, [pen MASA 21 YANG TELAN DIPOTONG ASA SESELUNDTA 0 [Pom aoa ot TERUIANG 17798:300) [Pen MASALA WANG TELANDIPGTONG DAN DRLAAS 1.798.300 BA NAS GAN BAN UNDE 7798 300) [28.05 peo TEP Dan TERATR DO Vans ARNOT TERPS DAN PERNT ORE ° cc-PecawalTerseeur: [~] omoankan [] pwoanan [] Banu Pension 1D _TANDA TANGAN BENDANARA tree 001447788 = 301 000s tancoat stanoarancan | 1 2.naa © DESMAWATI. SE _ 10. 02 «2023 i s.wense _197912082006082013 Ph es