PEMERINTAH KABUPATEN .

....
KECAMATAN ...

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan : Ta
Agama :
Alamat : Selanjutnya disebut pihak I

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :I
Agama : Islam
Alamat :
Selanjutnya disebut pihak ke-II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk
bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak
lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga Sesuai dengan ketentuan Perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa
paksaan dari siapaun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan Cerai,

Pihak I Pihak II

..... ......

Mengetahui,
Kepala Desa...........

........