DESA / KELURAHAN .....................................................................................

PUSKESMAS KECAMATAN .....................................................................................

KABUPATEN / KOTA .....................................................................................

PROVINSI .....................................................................................

.....................................................................................
 Pemeriksaan Status
Fungsional dan P3G
Laboratorium
Gangguan Mental
Kemandirian (AKS/ADL)* Gangguan KognitifPenilaian Risiko Malnutrisi Risiko Jatuh
Emosional
No Nama Alamat
1 2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

2 3 5 6 7
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA
Gangguan Penglihatan Pendengaran
Gangguan Ginjal
Kolesterol (mg/dl) Gula Darah (mg/dl) Urat (mg/dl) Hb (gr/dl) Perawatan Jangka Panjang
Pemberdayaan

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

24 38 39
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Januari Februari Maret

TD TD TD
(mmHg) (mmHg) (mmHg)
Tatalaksana Tatalaksana Tatalaksana

42 44 52 60 63
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

April Mei Juni

TD TD TD
(mmHg) (mmHg) (mmHg)
Tatalaksana Tatalaksana Tatalaksana

66 68 76 84 87
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Juli Agustus September

TD TD TD
(mmHg) (mmHg) (mmHg)
Tatalaksana Tatalaksana Tatalaksana

90 92 100 106 108 111

 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Oktober November Desember Keterangan

Tindakan Tindakan Tindakan

TD TD TD
(mmHg) (mmHg) (mmHg)
Tatalaksana Tatalaksana Tatalaksana

114 116 122 124 132 135 136

 Pemeriksaan Status
Fungsional dan P3G
Laboratorium
Gangguan Mental
Kemandirian (AKS/ADL)* Gangguan Kognitif Penilaian Risiko Malnutrisi Risiko Jatuh
Nama Alamat Emosional

1 2
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

2 3 5 6 7
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA
Gangguan Penglihatan Pendengaran
Gangguan Ginjal
Kolesterol (mg/dl) Gula Darah (mg/dl) Urat (mg/dl) Hb (gr/dl) Perawatan Jangka Panjang
Pemberdayaan

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

24 38 39
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Januari Februari Maret

TD TD
(mm
(mmHg) (mmHg)
Tatalaksana Tatalaksana Tatalaksana

41 44 52 60 63
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

April Mei Juni

TD TD
(mm
(mmHg) (mmHg)
Tatalaksana Tatalaksana Tatalaksana

65 68 76 84 87
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Juli Agustus September

TD TD
(mm
(mmHg) (mmHg)
Tatalaksana Tatalaksana Tatalaksana

89 92 100 106 108 111

 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Oktober November Desember Keterangan

Tindakan Tindakan
TD TD TD
(mmHg) (mmHg) (mmHg)
Tatalaksana Tatalaksana Tatalaksana

114 116 124 130 132 136