Lampiran 1 D

FORMAT PERHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA PELAJARAN

a. Nama : Lukman Muttaqin, S.S.

NIP : 198610162019031010
Tempat/Tanggal Lahir : Pemalang/16 Oktober 1986
Pangkat/Jabatan/Golongan : Penata Muda/Calon Guru Ahli Pertama/IIIa
TMT sebagai guru : 1 Maret 2019
Masa Kerja : 0 Tahun 9 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S1/Bahasa dan Sastra Arab
Program Keahlian yang diampu : Bahasa Arab

b. Nama Instansi/Sekolah : MTs Negeri 1 Kulon Progo

Telp / Fax : (0274)773723
Kelurahan : Wates
Kecamatan : Wates
Kabupaten/Kota : Kulon Progo
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta

Nilai PK Guru Kelas/Mata Pelajaran 48

Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0-100 sesuai Permenneg 85.71
PAN & RM No. 16 Tahun 2009 dengan rumus

Nilai PKG
NIlai PKG (100) = x 100 = 49/56 X 100
Nilai PKG tertinggi

Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala sesuai dengan peraturan BAIK

tersebut, selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka
kreditnya

Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung 10.50

berdasarkan rumus berikut ini

Angka Kredit satu tahun = ( AKK – AKPKB – AKP ) x ( JM/JWM ) x NPK

Wates, 30 Juni 2022

Guru yang dinilai Penilai Kepala Madrasah

Lukman Muttaqin, S.S. Drs. Hudayawan Arif Drs. Legiman, M.S.I.

NIP 198610162019031010 NIP 196706111994031003 NIP 196712151994031005
 Lampiran 2 D
CONTOH : Lampiran II : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/ KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 1010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Legiman, M.S.I.
NIP : 196712151994031005
NUPTK :-
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina/Guru Madya/IVa
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MTs Negeri 1 Kulon Progo

Menyatakan bahwa :
Nama : Lukman Muttaqin, S.S.
NIP : 198610162019031010
NUPTK :-
Pangkat/Jabatan/Golongan : Penata Muda/Guru Ahli Pertama Bidang Studi Bahasa Arab/IIIa
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : MTs Negeri 1 Kulon Progo

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
No URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, 9,29 AMAT BAIK
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
B Melaksanakan proses bimbingan (KHUSUS GURU BK)
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah *)
UNTUK GURU MURNI
1. melaksanakan bimbingan pada kelas yang menjadi 1.86
tanggungjawabnya (5% x 37.18 = 1.86)
2. pengawas penilaian dan evaluasi proses evaluasi (2% x 37.18 0.7436
= 1.49)

UNTUK KEPALA
3. Sebagai Kepala Madrasah (75%x37.18=27,88) Amat baik
4. Tim Pengembang Kurikulum (5% x 37.18 = 1.86) 1.86
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-
masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………………….
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

Nama Jelas
NIP
*) dipilih dari kegiatan berikut :
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
 6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi,
pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus guru kelas)
 Lampiran 3 D
CONTOH : Lampiran III : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/ KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Legiman, M.S.I.
NIP : 196712151994031005
NUPTK :-
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina/Guru Madya/IVa
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MTs Negeri 1 Kulon Progo

Menyatakan bahwa :
Nama : Lukman Muttaqin, S.S.
NIP : 198610162019031010
NUPTK :-
Pangkat/Jabatan/Golongan : Penata Muda/Guru Ahli Pertama Bidang Studi Bahasa Arab/IIIa
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : MTs Negeri 1 Kulon Progo

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan
Pengembangan Diri
a. Mengikuti Diklat 18-20 Serifikat, 30 JP 30 – 80 1 1. Surat tugas
Penilai PKG Des 2014 Laporan, JP= 1 2. Laporan deskripsi
hasil pelatihan
Madrasah
3. Sertifikat
diselenggarakan
oleh Kemenag
Kab. Banyumas
di Balai Diklat
Pemkab
Banyumas 1. Surat
b. Mengikuti 22 Surat 1x 0.1 0.1 Keterangan
workshop Oktober Keterangan, 2. Laporan
penilaian 2014 laporan
Kurikulum 2013
Jumlah 1,1
2. Melaksanakan
Publikasi Ilmiah
a. Membuat modul April – modul 1x 0.5 1
tema kegiatanku Juni 2014
kelas 1 semester
1
Jumlah 1
3. Melaksanakan Karya
Inovatif
Jumlah 2.1

Demikian pernyataan ini dibuat dengan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………………….
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

Nama Jelas
NIP
 Lampiran 4 D

CONTOH : Lampiran IV : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/ KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Legiman, M.S.I.
NIP : 196712151994031005
NUPTK :-
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina/Guru Madya/IVa
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MTs Negeri 1 Kulon Progo

Menyatakan bahwa :
Nama : Lukman Muttaqin, S.S.
NIP : 198610162019031010
NUPTK :-
Pangkat/Jabatan/Golongan : Penata Muda/Guru Ahli Pertama Bidang Studi Bahasa Arab/IIIa
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : MTs Negeri 1 Kulon Progo

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Menjadi pengawas ujian 19 – 21 SK 1 0.08 0.08 SK
madrasah Mei 2014

2. Menjadi pengurus PGRI SK 1 1 SK, KTA

Kab. Banyumas

3. Menjadi anggota kegiatan 2013 - SK 0.75 0.75 SK, KTA

kepramukaan, sebagai: 2015
Anggota

4. Menjadi tutor pramuka di 8 JP 2 JP = 0.04 0.16 Surat

kwarcab kab. banyumas Keterangan,
Makalah

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………………………………….
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

Nama Jelas
NIP
 Lampiran 5 D

Contoh : LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA

MENDIKNAS DAN KEPALA BKN
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR :

Instansi :…………………….. Masa penilaian Bulan : …….. s/d ………

I KETERENGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 NUPTK
4 Nomor Seri Kartu Pegawai
5 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 Jenis Kelamin
8 Pendidikan Tertinggi
9 Jabatan Fungsional / TMT
10 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
11 Unit Kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA (PAK BARU JUMLAH
Penyesuaian)
1. UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT/TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN
DALAM JABATAN Guru ………………PANGKAT………………..

Ditetapkan di :
Pada Tangal :

Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

NIP :
Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :

1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris TIM Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit; dan