Pasion /Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mend pelayanan tanpa dikenakan ir biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Keschatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status Kesehatan pasien sebagai salah ‘salu syarat pengajuan Wlaim pelayanan program JKN. No telp yang dapat dihubungi: 07/06/2022 13:35:51014107860075 Pomertasan Goverate Tobuk Mata: Panu: Sun Hidung: Janne: Diastole E : Heart Rate Totinga: ‘Abdomen: Berat Badan ae fs By igo a oher: ‘Emstremitas bawah: Pomerksaan Penunjang Laboratorium : [7] Rediolog: (7 Elektrocardiogram /[T] par Riwayat Aoral 5 iagnosa Primer TTerap: Z31'8- Suporision of nomal pregnancy, unspecified ‘Amiox,Azam Metenamat Disgnosa Sekunder: ‘Non Medikamentosa: BMP: Tindakan (Prosedure) —: - Prognosa = JENIS TAGIHAN NON KAPITASI elayanan PNC: PNC |, Tol Persalinan : 27/05/2022 Tenaga Kesehatan 2 Risna Wabula, Amd Keb Biaya yang diajukan > Rp25.000 Keterangan ini Nama Petuges Enti; (CM 07/06/2022 13:35:37 ya buat sesual dengan data pelayanan yang ciberian dan dapat dipertanggungiawabkan enanggunajawa KlaimDOKUMENTASI PELAYANAN NIFAS NY, ROS.Se ee CATATAN HASIL PELAYANAN IBU NIFAS (iisi oleh dokter/bidan) eet ie: Tekanan Garah, suhu tubuh, respirasl nad [70 5c5 F%o | AS (aucar Makan makanan yang beraneka ragam yang mengandung karbohidrat, protein hewani, protein Ya Qa 4a nabatl, sayur dan buah-buahan Kebutuhan air minum pada ibu menyusui pada 6 bulan Pertama adalah 14 gelas sehari dan pada 6 bulan kedua Sa Ya Qa adalah 12 gelas sehari i 5 : ee Tt Menjaga kebersihan diri, termasuk kebersihan daerah Ba Ga kemaluan, ganti pembalut sesering mungkin Ya Istirahat cukup, saat bayi tidur ibu istirahat Ya Ga Ken Bagi ibu yang melahirkan dengan cara operasi Caesar maka harus menjaga kebersihan luka bekas operasi Wo Se Ya Cara menyusui yang benar dan hanya memberi ASI saja (asi eksklusif) selama 6 bulan ba Ba Yo Perawatan bayi yang benar Qa ye Se —— Jangan membiarkan bayi menangis terlalu lama, karena akan membuat bayi stress, Ya Se Ye Lakukan stimulasi komunikasi dengan bayi sedini mungkin bersama suami dan keluarga Yo Ya Ya Untuk berkonsultasi kepada tenaga kesehatan untuk Ya 1 Yo. 1 elayanan KB setelah persalinan Ya 26:Frekuensi nafas (x/menit) Frekuensi denyut jantung (/ menit) Memeriksa kemungkinan penyakit Sangat berat atau infeksi bakteri Memeriksa ikterus Memeriksa diare Memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan masalah Pemberian ASI/minum Memeriksa status Vit KL Memeriksa status imunisasi HB-0, CATATAN HASIL PELAYANAN d : (Diisi oleh bidan/perawat/dokt KESEHATAN Be ay Se eaar — Wee ta A. Ya YA fer) Ya at =| BCG, Polio 1 aA. Bagi daerah yang sudah melaksanakan Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK) * SHK Ya / Tidak * Hasil tes SHK (-) / (+) * Konfirmasi hasil SHK Tindakan (terapi/rujukan/umpan balik) Nama pemeriksa =U Risa Watoula Rona waluia [Ricua waar Pemeriksaan kunjungan neonatal menggunakan formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)KARTU o.BLO4L0a4OILe00e KELUARGA 5 No.K. RUSLAN TAKIMPO Tanda TanganiCap Jempol Desa/kelurahan : ILATH Juarga: RUSLAN TAKIMPO Ke ei RU teniKota etal MALUKU : 3 en] a mn eae Pendidikan Jenis Pekerjaan ceeae si Tempat Lahir Kelamin @. eh {8 +h “Bl io a ~Tacrascoerscar PERSON FrATAN rau [ KATE a ELTASEDERAIAT MENGUROS RUMAH TANGGA crak TaN pee eee ra [SLTASEDERAIAT PELAJARIMAHASISWA, TONCTAHU taxa EA aa TSUTPYSEDERAIAT PELAJARINAHASISWA TDAK TAH paous ae aa [ONCE SEROMA BELUWTIOAK BEXERLIA DATA | Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua fewarganegereen |” No. Paspor_| No. KITAP, ‘Ayah Ibu a 4 6. 6) (a7 - 5 5 AMALIA TAKRAEO [uta BUTON 5 LADULA i i : sun TAS os a one {- : RUSLAN TAKEO pee se) : RUSLAN TAKIN nossa Bi E e § ne ROS wine ails ae KEPALA KELUARGA PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN. PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BURU