ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PADA Ny

Anisa
Di Klinik Amy Medika

Tanggal Masuk :24 Desember 2022

No.Medrek : 00183
Tanggal/waktu Pengkajian : 24 Desember 2022 Pkl 13:00
Tempat Pengkajian : klinik amy medika
Pengkaji : Ina Nurhasanah

IDENTITAS
Nama Istri : Ny Anisa Nama Suami : Tn yoga ade
Umur : 20 tahun Umur : 23 tahun
Suku/bangsa : sunda Suku/kebangsaan : sunda
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : I.R.T Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : Kp.Sindangsari 1/3 Alamat rumah : Kp. Sindangsari
Desa. Sukaharja 1/3,desa. Sukaharja

I. SUBJEKTIF
1. Alasan datang ke faskes: periksa kandungan karena terasa mues-mules

2. Keluhan utama : mules-mules dari malam keluar lendir darah,

3. Riwayat Haid
a. Menarche : 13 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 7 hari
d. Banyaknya : 3x ganti pembalut
 e. Dismenorhea :tidak ada
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan Sekarang: G 1 P0 A0
b. HPHT : 17-03-2022
c. UK : 40minggu
d. TP : 24-01-2023
e. Gerakan janin : aktif
f. Keluhan saat hamil :mual,muntah,pusing
g. Imunisasi TT :TT2
TT1 : 15-07-2022 TT4 :
TT2 : 16-08-2022 TT5 :
TT3 :
h. Obat yang dikonsumsi : Fe,Kalcium,dan Vit C

5. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang lalu

Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 hamil ini

6. Riwayat penyakit yang diderita :tidak ada

7. Riwayat penyakit keluarga :tidak ada
8. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang lalu: c. Alasan berhenti:
b. Lama pemakaian: d. Rencana KB pasca salin:
9. Pola Sehari-hari
a. Pola nutrisi dan hidrasi
 b. Pola istirahat: cukup

c. Pola aktivitas: normal

d. Pola Hygiene: bersih

e. Pola eliminasi
BAB : 2x sehari
BAK :8x sehari
10. Riwayat Sosial
Riwayat pernikahan :1x
Respon suami dan keluarga : sangat senang dengan kehamian nya
Masalah : tidak ada

II. OBJEKTIF
1. Kesadaran :composmentis
2. Antropometri
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 68 kg
Sebelum hamil: 60 kg
3. Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36 °C
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut : hitam bersih tidak rontok
Muka : lonjong
Mata : simetris
 Telinga :tidak ada benjolan dan tidak ada pengeluaran
Hidung : tidak ada benjolan
Mulut : bersih ,tidak ada karang gigi
b. Leher
Tidak ada benjolan,tidak ada kelenjar thyroid

c. Dada dan payudara

Dada : Simetris
Payudara
Bentuk : simetris
Keadaan : normal
Putting susu : menonjol
Pengeluaran : ada
Rasa nyeri : tidak ada
Benjolan : tidak ada
d. Abdomen
1) Inspeksi
Bentuk : lonjong
Striae : linea
Luka Operasi : tidak ada
2) Palpasi
TFU :31cm
Leopold I :teraba bulatan lunak (bokong)
Leopold II :teraba bagian kecil janin(puki)
Leopold III :teraba bulatan keras tidak melenting(kepala)
Leopold IV :teraba bagian terrendah janin sudah masuk
PAP
3) Auskultasi
DJJ : +142x/mnit
His : 4x10/40”
 e. Genetalia
Keadaan : normal
Oedema : tidak oedema
Varices : tidak ada
Kelenjar Bartholini : tidak ada
Kelenjar Skene : tidak ada
Perineum : utuh
Pemeriksaan Dalam
Vulva/vagina :tidak ada benjolan di dinding vagina
Portio : tifis
Pembukaan :8
Ketuban : positif
Persentasi : kepala
Penurunan Kepala : H2+
Molase : tidak ada
f. Anus
Haemoroid : tidak ada
g. Ekstremitas
Atas :simetris
Bawah : simetris

III. ANALISA
Ny A G1P0A0 Gravidarum 40minggu
IV. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu,suami dan keluarga,untuk saas ini
hasill pemeriksaan normal
Evaluasi : ibu,suami dan keluarga mengerti dan merasa senang
2. Melakukan inform consent untuk tindakan pertolongan persalinan
Evaluasi : inform consent sudah dillakukan
3. Menyiapkan alat dan obat untuk melakukan pertolongan persalinan
Evaluasi : alat dan obat untuk persalinan sudah di siapkan
 4. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dan memenuhu makan dan minum yang
cukup
Evaluasi ibu mengerti dan mau melakukan nya
5. Merencanakan pemeriksaan TTV dan kemajuan persalina 4jan lagi
6. Melakukan pemantauan djj taiap 30 menit
7. dokumentasi

Tabel Observasi Kala I

Jam TD N R S His Pembukaan Keterangan
13:00 110/70 88 22 36 4x10/40 portio tifis pembukaan djj+142x/mnit
6cm ket+ kepala
17:00 120/80 90 22 36 4x10/45” portio tifis pembukaan djj+ 138x/mnit
8cm,ket pecah spontan
18:30 110/70 88 20 36 4x10/50 portio tidak teraba djj +140x/mnit
pembukaan 10cm,ket(-)

KALA II
Tanggal Pengkajian : 24 desember 2022
Waktu Pengkajian : 18:30wib
Tempat Pengkajian : klinik ami medika
Pengkaji : Ina Nurhasanah

A. SUBJEKTIF
Keluhan Utama : mules-mules dari malam,keluar lendir darah

B. OBJEKTIF
a. Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 120/80
Nadi : 86x/mnit
Respirasi : 22x/mnit
Suhu : 36
b. Pemeriksaan Abdomen
HIS : 4x10/45”
Kandung kemih : kosong
DJJ : +142x/mnit
c. Genitalia
Pengeluaran : lender campur darah
Kel. Bartholini & Skene : tidak ada
Pemeriksaan Dalam
Vulva/ vagina : tidak ada benjolan
Portio : tidak teraba
Pembukaan : 10cm
Ketuban : pecah spontan
Presentasi : kepala
Penurunan Kepala : H3+
Molase : tidak ada

II. ANALISA
Ny A G1P0A0 Gravidarum 40minggu partus kala II

III. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan,djj normal,TTv ibu dalam keadaan
normal,pembukaan sudah lengkap
Evaluasi : ibu dan keluarga senang,
2. Mendekatkan alat dan obat partus,
Evaluasi :alat dan obat partus sudah di dekatkan
3. Memposisikan dan mengajarkan ibu untuk meneran ketika ada mules
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukan nya
4. Memimpin ibu untuk meneran yang kuat dan panjang.
Evaluasi : ibu mengerti,meneran kuat dan panjang
5. Melakukan pertongan persalinan partus kala II
Evaluasi : bayi lahir spontan,langsung menangis,warna kulit kemerahan jam
18:45WIB
6. Melakukan IMD dan menyuntikan okxitocyn
Evaluasi IMD sudah dilakukan,dan oksitoxyn sudah disuntikkan
7. Melakukan PTT(peregangan tali pusat)

8.
KALA III
Tanggal Pengkajian : 24 Desember 2022
Waktu Pengkajian : 18:50WIB
Tempat Pengkajian : klinik ami medika
Pengkaji : Ina Nurhasanah

A. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules,terasa vagina nya perih
B. OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis
2. Abdomen
TFU : spepusat
Kontraksi : baik
Kandung kemih : kosong
3. Genetalia :terdapat robekan
4. Perdarahan :normal

1. ANALISA
Ny A P1A0 partus kala III
C. PENATALAKSANAAN
1. Melakukan PPT (peregangan tali pusat)
Evaluasi : tali pusat sudah laahir
2. Melakukan masase pundus,
Evaluasi : kontaksi bagus
3. Memgeluarkan urine,menggunakan kateter
Evaluasi : kandung kemih sudah kosong
4. Mengecek keutuhan plasenta
Evaluasi : plasenta lahir lengkap tidak ada sisa
5. Mengecek jalan lahir
Evaluasi: terdapat robekan di prenium
6. Melakukan hacting prenium
Evaluasi : premium sudah di hacting tidak ada pendarahan
7. Membersihkan ibu dari kotoran dan darahnelakukan dekontaminasi alat dan
mensterilkan alat
8. Merapihkan alat-alat bekas pakai
9. Dokumentasi
KALA IV
Tanggal Pengkajian : 24 Desember 2022
Waktu Pengkajian : 19:20
Tempat Pengkajian : klinik ami medika
Pengkaji : Ina Nurhasanah

A. SUBJEKTIF
Os masih ngerasa mules sedikit,jahitan masih terasa sakit
B. OBJEKTIF
a. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70
Nadi : 86x/mnit
Respirasi : 20x/mnit
Suhu : 36
b. Abdomen
TFU : 2jari bawah pusat
Kontraksi Uterus : baik
Kandung kemih : kosong
c. Genetalia
Vulva vagina : tidak ada benjolan
Perineum : sudah dijahit
Pengeluaran : rubra

c. ANALISA
Ny A P1A0 partus kala 1V
IV. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa ibu dan bayi sehat
Evaluasi : ibu dan keluarga senang
 2. Menganjurkan ibu untuk sering memberikan asi sesering mungkin,dan jaga
kehangatan bayi
Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti dan akan melakukan nya
3. Memberikan KIE tentang perwatan luka jahitan
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukan nya
4. Memberikan KIE tentang perawatan tali pusat
Evaluasi : ibu mengerti dan bias melakukan perawatan tali pusat
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasai
Evaluasi : ibu sudah bias mobilisasi dengn cara jalan ke kamar mandi
6. dokumentasi

Tabel Pemantauan Kala IV Persalinan

Jam Waktu TD N S TFU Kontraks Kandung Perdaraha
ke i Uterus Kemih n
1 19:20 110/80 88 36 2jari bawah pusat baik kosong 50cc
19:35 110/70 86 2jari bawah pusat baik kosong 30cc
19:50 120//70 88 2jari bawah pusat baik kosong 30cc
20:05 110/80 88 2jari bawah pusat baik kosong 20cc
2. 20:35 110/80 86 36 2jari bawah pusat baik kosong 20cc
21:05 120/80 86 2jari bawah pusat baik kosong 20cc

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Silva Dwi Ramizani, S.S.T., M.Kes) (Sugiyatmi, AM. KEB, SKM, MARS)

Mahasiswa

( Ina Nurhasanah )