FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul :
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
1
  Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. MIS.SH.00.001.01 Mengikuti prosedur kesehatan, keselamatan dan SKKNI
keamanan kerja
2. J.591120.033.01 Membuat skenario SKKNI
3. J.591120.032.01 Membuat skrip penceritaan (script writing) SKKNI
4. J.591120.030.01 Membuat gambar penceritaan (storyboard SKKNI
drawing)
5. J.591120.006.01 Melakukan penyuntingan suara dan gambar SKKNI
bercerita (animatic/previsualisation)
6. J.591120.036.01 Membuat standar produksi desain karakter SKKNI
(character design)
7. J.591120.034.01 Membuat standar produksi desain property SKKNI
(property design)
8. J.591120.028.01 Membuat gambar latar SKKNI
9 J.591120.035.01 Membuat standar produksi desain suasana SKKNI
(environment design)

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Peserta didik pada SMK bidang Kompetensi Keahlian
Animasi yang telah menyelesaikan seluruh mata  ☐
pelajaran
2. Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah  ☐
melaksanakan Praktek Kerja Industri
3. Memiliki nilai rapot pada kompetensi terkait  ☐
4. ☐ ☐
5. ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal

2
Catatan : Admin LSP :
MUHAMMAD
Nama
PAKPAHAN, S.Kom
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal