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  • Semiologia Médica

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    J.L Ducla Soares Protest Aaaocido com Aaregagio fo Medicina |= Faculdade de Moccia da Universidade de Lisboa: Choo do Sorvigo de Medicina maa (Sang de Meena) Hosp in Santa Mara, EP. Usbos = nan social SEMIOLOGIA MEDICA crc J.1. Ducla Soares ‘eu me, vito que a valorzato doe dado analitces oxips, sorpre a anoano © domino da semiolola 6 muito complexe, « do aqusigdo ‘somorada e wananosa, impcanco © som Ge vaio: Compensntes: conhecimento. da isiloga normal © dos ‘miltplos mecanizmos Ge doonsa, mesa dos métodcs © ttenieas de cofbeta de dadoe, soja ols a stra cince, « ‘bservae palcaigca ou 0 oxame ic, © & capaciiade de Interpretagdo dos dados recolhidos. A estas aptidoes mensurdvels'e suscepiveis de aprendaagem progeamada ‘ove associarse sa um componente iil de dtr: mae ‘ue repetidamerte tom sido desgnade de "ane" nga Ininsecamorte humana, intangie no entano, esenci, suscptve de enformar oe euttoe contios nue sires Foltava, em ingus poruguess, vine bra dedicada ine leiramente 20 objetivo de exper de forma adicton oa fendamorton, as bases atkapa st eu 2m loons, rca do aoe» exame leo, de ora pron, ‘peraconl ¢sgntiante (sempre que a mata o utes ‘ptimeos por estuturr 0 capo em "Anarmese” © "Exame Ftc, azeng Uso ae ones representatives E objective deste taro fomecer de forma concise © com seni pti = aravée do uma lngaagen simples © ste ura soca 0s aopectastndamentte referents + metodologa da coat da anaes * lencasexploratrias do exame fi + pina anadoerternts a cade aparelho ou sista “lnlerpretaciofopatleglca dos snl sintomas, * bases gers do raciocne clio Estamos perante uma obra essencal para o aa-edia de ‘qualquer proissioal de sade soja durante «sua formagSo fu tra sua prea clic. pois, ene ouran, sbange © tstudo das senuntes enpeciaigades: NeuoiogiaOfaine loge, Hematciogia, Cardotogia e Darmatlogn. ne itpe Da MEsw EDrTORA Anatomia Humana dls Locerogoe Anata Humana cla Relago A peana Anatomia Humana do Coragioe Vasos PA Een Artomia Huan dos Onos Bieqimica -OrganizagSo Molecular ds Vila ew ‘al | Hae Quam once Fee Dena do Alahier & Outre Darcie em Portal (AI Ate Cr>Caln- Awan de Mea DDoenga de Parknson-ManualPitico Doers Rercas em 12 oes aio Vina hein Daengas Respatiis Manual Prtico testa Ahan Inicgies nfestacis Cress Gara Rigo A Mayers UM Aes esto Hosptalar Nala Mac>-Vae Mata Fhipatologia—Fundamentase Aplcagdes em Furdamentos de Irunologa Iunoogia-Texoe As (Gerda arr -A Pesan Liga Mera e Literatura nfl ~ Elements Nuclear para Professoves co Ein Bisco Mana deTerapéutca Médica-Volumes 1,2, 34 Pelee Manual de Unncase Emergclas “Mundo do RNA |O}-Nowos Desafiose PrspectiasFuuras ‘ec ML Arano- Ast Ne Fil Neurlogin-Prinpis, Diagito © Tratarents Picormacos-Nova Esatigia ‘Me Mery Rae Rifrénclas cas “Técnicas MéleasEsencias Noite 1 em Pepacto (Goo mame qalgar ura dss crs no suck bi ae ol ear SEMIOLOGIA MEDICA Principios, Métodos e Interpretagao Coordenagio J. L, Ducla Soares 30 -I 208 351 215 511 448" Fane 4381 213 522 Teves rena gr Epona piercer ‘en nin arp ojos fn ee kel pe ‘ne Pid Via 141000247 Use ‘hcg 209311448 0381209 193.258 Forint pt copy © Sumo de 2007 TSE eactee eee Ingres eacahaners oat tousrense a — Lust Dap tans 27038 ops ios Manel es silage ),78,7.9, 7.107. «12 frm elas por Amini Saad sean ce nO pg tp ae nna A fitoetel) Cie da Dict Ar cdubloe quot ct psi psa cla am svrsgsa de propre es hvcophigh. No ena, cta rcs sesalansse sete no ee supe, povocard wna que ‘al a np donee om pason us err ence a 0S en ‘Sum oag parce nde npc Sennen eters posse baa voi ri fot, ur € pesmi» 0, to ow em ae es pesene a am ‘stoaacio sen ee INDICE Lista de Autores Prefacio 1 Entrevista Clinica J. Ducla Soares 2 ‘Sintomas e Sinais Cardinais.. Cansago ). L Duels Soaree Edema J. L. Ducia Soares Febre J. Ducla Soares. Perdas Transitérias de Consciéncia J. Ducls Soares Dor sola Vana e JL, Lcd S0aFe$ enn 3 Aparclho Respiratério JL. Ducla Soares 4 Mamas JL, Duca Soares e Odete Valerio. 3 Aparetho Circulatério Coragio e Grandes Vasos iro G. Lopes e 8. Bruto do Cost tema Vascular Lufs Mendes Peso ©. Duta Sues 6 Aparetha Digestive JL. Duela Soares Hérnias Inguinais jose isso e H. Bicha Castelo 3 Aparelho Geniturinario Urindrio e Genital Masculino | L. Oucla Soares e Paneisco va Genital Feminine wise! Oita ts Sir Semiologia Cutinea . ‘Manuel A: Marques Gomes e Paulo Leal Filipe vl Ix 29 51 SEMIOLOGIA MEDICA _rrncipis, stds Inepretao 9 Sistema Endéi JL. Ducla Soares Aparelho Misculo-Esquelético Helena Cankdo " Semiologia Hematolégica J. 4, Ducla Soares 2 Sistema Linfatico, J. Ducla Soares 3 Sistema Nervoso Jose Ferro Prancssco Pinto tema Nervoso Auténomo 1. Duelo Soares “ Aparelho Ocular Manuel Monteiro e Ana Bastos 15 Semiologia Otorrinolaringolégica Maria Cagador Hugo Etiberoe odo Pago 16 Sequéncia Global do Exame Fisico JL Duc 7 Raciacinio Clinico J. Ducla Soares Joo Carvalho de Sousa indice Remissivo 239 249 263 285 428 433, 453 475 481 503 § LISTA DE AUTORES CCOORDENADORAUTOR J. L Ducta Soares Professor Asociado com Agregacdo de Medicina |~ Faculdade de Medicina da Universidade de Usboa Chee de Senvigo de Melina nema Servi de Melina 1) Hostal de Sant Mavis FE. —isbon CO-ALTORES, Francisco AraUjo. ‘Assistete Hospitalar de Medicina Interna (Servico de Medicinal) ~ Hospital de Santa Maria, EME Sisboa ‘Assistente Convidado de Medicina | ~ Faculdade de Medicina ds Universidade de Lisboa ‘Ana Bastos Interna do tnternato Complementar do Servico de Oftalmologia ~ Hospital de Santa Maria, ERE. “Lisboa ‘Assstente Convidada de Newroanatomia — Instituto de Anatomia da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa H, BICHA Caste. Director do Servco de Cirurga ll - Hospital de Santa Maria, ERE, ~ Lshow Professor Catedtic de Crurgia I Faculdade de Medicina e B, BRUTO DA Costat Professor Auxliar ~ Faculdade de Medicina da Universidade de Lishoa(flecio em 1998) Maria Cacaoor Assistente Hospitalar de Qtorinolarngologia ~ Hospital de Egas Moniz, PE, - Lisboa Crorinolaringolog'sta ~ Centra de Otorinolaringologla do Hospital CUF Infante Santa ~ Lisboa Helena CANHAO Asistente Hospitalar de Reumatalagia ~ Hospital de Santa Mari, EP, ~ Lisboa Assistente de Reumatologia © Bioquimica ~ Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Jo30 Carvauno DE Sousa Chef de Sevigo de Ftloga Clinica ~ Hospital de Sala Maia, EPE.— isbow Frolsor Asoc ado Cada com Agepr de Medicina Lalanrial~ Feel de Mena da Universidade de Lisboa fe Hugo Esrintizo Asstene Hosptalar de Otorinolaringoloia —POFG, E..— Lisboa Groriolarngolgista~ Cento de Otarrnolaringologa do Hospital CLF Infante Santo ~ Lisboa José Ferro Director do Departamento de Neuraciéncias ~ Hospital de Santa Maia. FPF. ~ Lisboa Professor Catedstico de Neurologia ~ Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. SEMIOLOGIA MEDICA —Pineipos. Méodos inerpetacio José GiRkio. Assistente Hospitalar de Cirurgia G Assistente Convidado de Cirura ral - Hospital de Santa Mara, ERE. Lisboa Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Paulo Leat FIUPE Professor Auniliar de Dermatologia — Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Mario G. Loves Director do Servico de Cardiologia - Hospital de Santa Maria, ERE, Lisboa Professor Catedritico de Cardiologia ~ Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Manuel A. Marques Gomes Director da Clinica Universtiria de Dermatologia ~ Hospital de Santa Mara, EE Lisboa Proiessor Associada de Dermatologia ~ Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Luis MENDES PEDRO Assistente Graduado de Cirurgia Vascular ~ Hospital de Santa Maria, E.PE.— Lisboa Professor Auxiliar de Intradacio 4 Clinica © Cirurgia Vascular ~ Faculdade de Medicina da Universidade de List Manuel MoNTEIRO-GriLto Director do Serico de Oftalmologla - Hospital de Santa Maria, .PE.— Lisboa Professor Auxar de Oftalmologta ~ Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Miguel Ouivera DA Siva Assintente Hospitalar de Obstetricia e Gnecologia - Hospital de Santa Mara, PE, ~ Lisboa Professor Astciado de Medicina Preventva ~ Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Jodo Paco, Director da Centra de Qtorinolringologia — Hoeptal CLF lfante Santa — thn Professor Convidado de Neuroanatomia ~ Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Neurvlogisia Excresponsivel pela Consulta de Epilepsia ~ Hospital de Santa Maria, ERE ~ Lisboa Odete VatéRio hele de Serica de Obstevicia e Ginecologia ~ Hospital de Santa Maria, ERE. - Lisboa Assstente Convidada de Obstetricia e Ginecologia ~ Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Iida Viana Assstente Hospitalar de Anestesia com Grau de Consultora~ Hospital de Santa Maria, EE. Lisboa PREFACIO © pouco que eu saiba, quero dé-to a conhecer, a fim de que um outro, melhor do que o que sou, descubra a verdade, ¢ que a obra que prossiga ssancione 0 meu erro. Satisfazer-me-ci, apesar de tudo, por ter sido causa de que essa vertade tenha surgido, ‘Albrecht Durer A Semiologia Médica, isto é a abtengio dos dados relevantes da evolugio temporal das qusinas e do exame fisico, constitu a base da compreensito do ser humano doen. E também © seu cume, visto que & valorizagao dos dados analticos exige, sempre, a aplicagio do seu valor abstracto & especificidade irrepetivel do doente em eis © dominio da semiologia € muito complexe, ¢ de aguisig3o denwnala © walalhusis, implicando © dominio de varios componentes: conhecimento da fsiologia normal ¢ dos rittiplos mecanismos de doenca, mestria dos métodos e téenicas de colheita de dados, sejam cles a histéria clinica, a observacdo psicol6gica ou 0 exame fisico, e capacidade de inter pretagio dos dados recolhidos. A estas aptides mensuriveis e suscepuiveis de aprendizagem programada deve associar-se ainda um componente dificil de defint, mas que repetidamente tem sido designado de “arte”: algo de intrinsecamente humano, intangivel. e, no entanto fescencial, cusceptivel de enformar os outros conteddos numa rintare holistica. A despersonalizagdo da figura do Mestre, a pritica de uma medicina defensiva, as caréncias de tempo, 0 afastamento entte seniors e médicos em formagio, tm explicado a pre- dominineia (famos eserever a prepoténcia) cresecate dos meios complementarcs de ddiagnéstico, na avaliagio dos doentes, c afastado o ensino e pritica da semiologia do lugar preponderante que deve necessariamente ocupar, Desde sempre cavolvidos no casino préticu, & vaboecina dy doente, luca priviteyiade do ensino clinico, onde os dados de anatomia, fisiologia, mecanismos de doenca se aplicam directamente na visd0 global do doente, temos procurado formar eficazmente 0s nossos alunos ¢ colaboradores e inculcar no seu espirito a imprescindibilidade do domfnio desta ccompeténecia, Faltava, em Tingua portuguesa, uma obra dedicada inteiramente ao objective de expor de forma didéctica os fundamentos, as bases metodol6gicas de interaccio com os doentes.. recolha de dados © exame fisico, de forma precisa, operacional e significant. Na sua x SEMIOLOGIA MEDICA Principio, Método Interpret elaboragao se mobilizou este conjunto de autores que trouxeram a sua competéneia eritica ‘nas reas da sua experincia elfnica e cientfica Mesmo com uma finalidade tio estritamente delimitada, a dimensio de um tivro deste teor £é sempre questiondvel, em particular no que se refere a dois aspectos: qual a profundidade dda abordagem fisiopatol6gica e que extensto dedicar & definigao sindromatica referente aos vvirios aparelhos e sistemas, Fizemns, ohviamente, apcies, passiveis de objeccdes e critica. Procuraremos, se 0 acolhimento dos seus leitores 0 indicar, aperfeigo‘-lo em futuras edigies, para o que agradecemos de antemia todas as criticas ¢ suzestOes. [Na feitura deste Livro somos ainda devedores a quantos anonimamente colaboraram, em particular colegas que nos referiram pacientes, doentes e colaboradores que se sujeitaram a ser forografados. Sei a colaburyde pusiente da Sr? D2 Terese Antunes, da Eaitora Lidel, ¢ a suas muitas sugestées, nlo teria este livro 0 figurino actual, e estaria, provavelmente, ainda por vir a ume. Sentir-nos-emos recompensados Se 1udo 0 esforgy deseuyulvidy 1a sua feitura alcangar 0 dobjectivo de contribuir para uma melhor formacio na arte e eigncia semiolégicas dos cestudantes e médicos interessados. Lishoa, Agosto de 2007 0 Coordenador, JE Ducla Soares ENTREVISTA CLINICA J. L, Ducla Soares FUNGOES E ESTRUTURA A entrevista clinica constitui, por vétios ‘motivos, um passo fundamental no pro- cesso da interacgio médico/doente 4, Dela depende, em primeiro lugar, a cs Iheita de um conjunto de fenémenos perce bidos pelo doente que pode constitir uma base de orientaglo diagnéstica, quando nto © diagndstico em si mesmo. Lembremos que algumas patologias de alta prevaléncia € mopbilidade 18m como nico critério ‘dlagndstico © conjunto de dados fornecidos pela anamnese (6 0 caso da bronguite cx6- nica, da depressio, da angina instivel, entre outros). Quando correctamente obtida, 0 dados por si forecidos permitem tal pro- fundidade de andlise que permitem o diag rGstico em cerea de 90% dos casos, 0 que levou a ver considerada “a pedra angular de todo 0 proceso diagnéstico” E preciso ter em atengio que © conteddo expresso pelos doentes é a tradugdo de algo mais do que 0 relato objective dos seus padecimentos. Ele veicula as percepeses da sua doenga, os seus receios, enfim, a vivéncia psicolézica do sew mal—a sua doléncia ~e esta constitu frequentemente, lum mecanismo secundirio de doenga a que € preciso estar paricularmenteatento. Deve- ‘mes, pois, tor em linha de conta dois pontos importantes na colheita da histria A narrativa “objectiva” do doente ndo é a da sua doenca. mas antes a do conjunto de simtomas experimentados que julga ser sl eesti mais importante, organizado segundo um hnexo causal por si imaginado. * Que a ocultagio (0 no fornecimento) de informagio pode ter um valor semiolSgico em si mesmo, revelador de atitudes, cons- cientes ou nto. Devemos ainda ter em atengio que s6 uma pareela do sentir do doente ¢ expressa de forma objectiva ou verbalmente concreti- zada, Todo 0 comportamenta no verbal desde © momento escolhido para intro- dduzir um sintoma, até de manifestagbes de ansiedade, medo, depressao, necessidade de apoio, estilo de atitudes que espera do miédico e a sua atitude de rejeigao ou de completa submissao a doenga (@u a0 que supOe s@-la) -, tem de ser devidamente ana Tisado. 2. Em segundo lugar, & durante a entrevista ‘com 0 dente que podemos responder as emogies que nos vo sendo transmit, introduzindo na prépria colheita da historia ‘um elemento terapeutico, por vezes. o mais importante de toda a sequéneia relacional 3. Finalmente, é ainda a entrevista clinica ‘© momento de estabelecet planus diagnds- ticos ou terapeuticos adequados ao doente em questio, isto ¢, de estabelecer verda- doiros “contratos” negociados objectiva- ‘mente segundo limitag6es de varia ordem, verbal ou nio verbalmente enunciadas pelo doente, Inclufdas neste conceito esto as necessidades de influenciar e “educar” 0 doente para o atingimento da solugio mais JOLOGIA MEDICA Prin adequada e de assegurat a necessiria moi: vagdo ¢ aderéncia ‘\ capacidade de realizar uma entrevista com estas caractersticas & de aquisigio complexa © morosa, © que obriga a um processo de desenvolvimento pessoal do médico em sspecios (0 decades com Ut sia vlagv ide de distinguir ‘com a morte e a capi ‘© seu “eu” pessoal do seu “eu” profissionl ESTILO DO INTERROGATORIO O estilo de interrogatério é determinante da massa de informagao susceputvel de set ‘obtida. Quando o curso da entrevista clinica € determinado de forma apertada pelo médico, em termos de timing e de coneddo © que se denomina por estilo de alto controlo ~ gera-se uma situagio inibitéria da capacidade de expressio do doente & dde uma boa relagio médieo/doente. Pelo contririo, 0 estilo de baixo controlo, adm ‘indo um discutso mais livre da doente em termas de riming e contetido, permite m0 s6 a expresso de maior mimero de querxas, ‘como também a expressio de aspectos psi colégicos importantes. Lembremos ainda {que 0 tempo é um factor fundamental: con fianga, §-vontade, formagio de empatia, afastamento de medos de incompreensio, percepeao de eventuais pressupastos e pre- cites considerades pelo doente como limitativos da capacidade da sua com- preensio ou da aceitagdo dos seus habitos, valores ou decisées, no sio compativeis com entrevistas desenroladas em curtos espagos de tempo. (© reconhecimento destes fuctos € impor tante para no subverter a nossa prépria ‘organizagdo da entrevista permitindo a in terpretagio dos dados pelo doente, inter- pretagdo que pode ser em si mesma fonte de sofrimento secundario a exigir acc terapéuticas, E frequente adoptar estilos diferentes ao longo de uma entrevista. No cio, altura em que se pretende permitir 0 doente a livre expressio das suas quel as ¢ a expressio da sua doléncia, 0 estilo de baixo controlo & 0 mais indicado, Na fase média da entrevista. quando & ne~ cessirio esmiugar as queinas, o estilo de alto controlo torna-se, em regra, necessério, Na fase final, em que se faz o balango lagndstico e progndsico e se apresentain € discutem alternativas diagnésticas ow terapéuticas e suas implicagdes, © estilo de baixo controlo volta a ser o mais indi- cade, A entrevista clinica deve ser estruturada ro sentido de assegurar estas trés fungdes acautelar os riscos de falha. Analisemos, pois, essas diferentes fungGes, CoLHEITA De Dados A colheita de informacio tem por objectivo a recolha precisa de dados, e deve ser com: peta. A metodologia utilizada para essa fungio compreende + Formulagio de perguntas abertas, isto & {que permitem longas respostas, a0 ritmo do préprio doente, ¢ a expresso de tépi- ‘cos aparentemente estranhos & motivacio cexplicita da queixa aparente — por exemplo: “Entilo, o que sente na sua barriga?” em ver. de “Onde € que Ihe di?” elas quais se con- segue a focalizagio progressiva da historia a caracterizagio completa dos sintomas; por exemplo, perante um doente referindo dor abdominal: "Essa dor que me disse variar com as refeigSes, melhora quando ‘come, piora quando come ou fica na mes: ‘+ Manobras de facilitagio destinadas a encorajar a expressio do doente, Podem consist em custas palavras, como “com preendo”, imerjeigoes encorajacoras, como “hum, hum, a repetigdo das ltimas pala: vras ditas pelo doente, ou apenas atitudes rio verbais de compreensio, como movi ‘mentos afirmativos com a cabega, + Manobras de verificagii, que consistem em curtas recapitulagdes do que foi ex presso pelo doente. Servem para Ihe mov. {rar a compreensio do que foi por cle narrado e também para assegurar a solidi ficagao da empatia oy oriemtadores, part a pros secugio da entrevista em sentido produ tivo, evitando deambulagdes excessivas por exemplo: “Estava-me a dizer que falta de ar; quando & que esta aparece’ + Identificacao das ideias do doente acer- cea da efiologia das suas queixas, com a Fungo de nos aperesbermor de possiveie cerros interpretativos ¢ dos temores, jutifi ceados ou ndo, que suscitam, Por exemplo: perante um doente com tosse, febre e ex pectoragao hemoptoiea, perguntar "U que & que o preocupa mais?", “O que € que aacha que se esti a passar consigo? A ANAMNESE Do grego, (andmnésis ~ lembra ddayGo). cajun de infornsaytes dads pelo doente ap médico através de interrogatério, relativas a sua doenga, ao seu passado © a0s seus familiares. ‘Ao longo da obra, seré idemtificada com 0 simbolo. 3 ~~ AS CONDICOES DE CoLHEITA 1. A privacidade é fundamental. Salvo raras excepgoes, trata-se de uma relagao entre duas sso apenas (sio excepgies a conferéncia médica ou algumas sessdes psicoterap ticas), Em caso algum devem ser realizadas Vrias entrevistas por conjuntos distntos no mesmo espago visual ou auditiv, 2. O aspecto agradével do ambiente & um factor a ter em conta. Tanto quanto pos- sivel, o ambiente deve conter elementos ue diminuam a carga simbélica associada A doenga, isto é, a decaracio deve intra- dduzir aspectos de ambigncia ndo hospitalar. ntrevista Clin 3. A relagiio espacial médico/doente deve ser ponto de atengao, A entrevista realiza se, geralmente, com 0 doent Aeitado, No primeiro caso existe, em regra, uma seeretéria. A disposigao desta, entre 0s dois, pode funcionar como elemento distan Cladore diticultador da comunicagao, Este aspecto pose ser ultrapassado de duas for ‘mas: quer posicionande-se médico e doente ‘um canto da mesa (Figura 1.1) de forma ‘a que esta funcione apenas como suporte de Figura 14. Posi relativa durante a ctrevisa cl algum material, ou mediante uma postura corporal do médico, com inclinacao do corpo para 0 doente (Figura 1.2), demons trando a sua decisio de proximidade. No caso da entrevista ser feita com 0 doente deitado, 0 médico pode estar sentado numa cadeira ov na borda da cama. nica: postua inclinada do médico, SEMIOLOGIA MED! [Em qualquer dos casos, dois aspectos s20 de grande importincia, Em primeiro lugar, ‘0 contacto viswal (olhos 10s olhos) deve ser mantido, excepto por curtos momentos, intervalados, para registo de notas, em ‘momentos em que o contacto visual poss ser dispensado, Em segundo lugar, a dispo- sigdo das fontes de luz deve ser tal que a visualizagio da face do doente e do médico sejam fees, 4. 0 aspecto do médico, O aspecto fisico edo vestuério do. médico devem ser ccuidados e, sem prejuizo da liberdade de comportamento de cada médico, devem procurar ser tais que nfo interfiram nega vamente na possibilidade de obtengio de ‘um bom contacto médico/doente,limitando 4 sua apresentago a limites aceitiveis pela generalidade dos seus doentes. 5. Coma vimos. a entrevista clinica comtém, ‘obrigatoriamente, componentes passiveis de influenciar a posigdo do doente perante & sua propria doenga, Por esse motivo, o meidico deve ter v misive euidado com as ‘expressdes que utiliza, verbais ou gestuais, que veiculem estados interpretaveis como de preacupayio, divida, ansiedade, frusra ‘glo, espanto ou reprovacio. 6. A sociedade actual caracteriza-se pela ‘coexisténcia de numerasos subgrupos popu lacionais com culturas, normas éticas © ‘comportamentos distintos dos consideriveis como “normais”. Neste sentido, € neces ério no formular as nossas afirmagoes ‘ou perguntas de forma a conterem pres- ‘supostos dessa “normalidade”. Por exem- plo, aquando da indagagio do estado civil Tazer Gomi prinicira pergunta “E casado?™ um homem de 35 anos, corre 0 risco de ser interpretado como significando ser esse, para 0 médieo, o estado “normal” e, como tal, induzir uma sensagio de rejeigo por parte do médico, de valores culturais ou ‘comportamentais prtiprios; este facto pode levar & que ndo esjam expressos sintomas ‘comportamentos ou preacupacies ou, em incpio, Método Interpret ceasos limite, 2 ruptura da retago médical doente, Dever-se-ia perguntar-Ihe antes ive son com alguém?” ¢ “Quer falar-me tum pouco sobre a pessoa com quem vive” PriNciPios GeRals 1.0 primeira contacto com 0 doente deve cconsistir sempre no eumprimento formal, ttlizando o ritual adequado & sua cultura Entre nés € usual 6 tratamento dos homens pelo seu apelido, enquanto as mulheres si, fem regra, tratadas pelos primeiros nomes, (0s titulas profissionais devem sempre ser utilizados, excepto em situagdes de con- tacto jd bem estabelecido, cm que essa supressio seja aceite. A maioria das mu- Theere adults estar habituada a ser tratada por S?* D', 0 gue pode ser prescindivel em ‘grupos menos idosos. Os adolescentes sto ‘geralmente tratados pelo(s) primeito(s) no- mes, Com Frequescia, asiste-se a uma f= tida preferéncia por alguns dos primeiros homes a utilizar, pelo que & uma boa regra perguntar qual © tratamento a que estio habituados. 2. O cumprimento deve incluir 0 contacto fisico, © aperto de mio & a forma habitual de contacto ¢ $0 deve ser omitido em caso de possibilidade de contigio de doenga infeceiosa, o que s6 muito raramente acon: tece, 3. Deve ser feita apenas uma pergunta de cada ver. Exemplo: [Em ver de perguntar “Quando € que co {gow a sentir a febre e a dor nas costas?”, deve-se separar os dois sintomas em duas. pperguntas dstintas: “Quando € que come: {outa sentr-sefebril?" € 6 apes a resposta ‘esta pergunta, interrogar “E quando come- ‘gow a sentir a dor nas eostas?” 4, As perguntas devem ser elaras, isto &, 6 permitirem uma interpretacio, Exemplo: Em vex de perguntar “Como 4 que come- ‘gou a sentir-se mal?” 0 que pode entender- -se como “quando” ov “em que cireunstin clas” ou “quais os primeiros sintomas”, deve-se fazer a pergunta “Quais foram as suas primeiras queixas?” 5, A linguagem empregue deve ser bem compreendida pelo doente c, como tal varivel consounte 0 interlocutor, mas obriga ‘a ndo utilizar terminologia médiea na maior parte dos casos, Exemplo: Em vez de perguntar “Que regito do abd6- men Ihe d6i?”, deve-se perguntar “Onde Ihe i a barriga?™ 6, Ocasionalmente, surgem no decurso da entrevisia situagdes constrangedoras: A expressio de estados emocionais pelo oente, como o choro, tristeza, ira ou silencio persistente. O médico deve ex- plicitar a sua percepgio desse estado e, de forma no intrusiva, procurar a verbali- zagio dos sentimentos do doente suas Exemplo: Perante um doente que chors pode dizer Ihe “Vejo que est triste: quer dizet-me o que € que se passa?” Perante um doente em siléncio pode esti- muli-to dlzendo “Tem dificuldade em ddizer-me 0 que se passa consigo?” + As reaccbes de hostilidade e as tentati- vas de sedugao para com © médico sio de manejo delicado. Obrigam a uma clara \istingdo entre 0 papel deste enquanto médico ¢ a sua personalidade enquanto pessoa humana Na maior parte dos casos, a simples cla- Tificagdo dessa dualidade anula a situa- ‘io, ESTRUTURA FORMAL DA ANAMNESE Do ponto de vista formal, a anamnese com Preende os scguintes componcntes: *Identificagio. *Motivo e data do imernamento (ou da consulta). ‘Historia da doenga actual Entrevista Cl + Amtecedentes pessoas + Hist6ria pessoal e social + Revisso de sistemas «Historia fam 1. Na identificagdo devem sor colhidos: =Nome completo, = Data de nascimento. ~ Local de nascimento, incluindo o pats © 0 distrito ~ Profissao(Oes)reform, — Estado civil, formal e situagio real ~ Morada (ineluindo e6digo postal) ¢ te- lefone. = Pessoa ou pessoas pata contacto em caso de necessidade. Em situacdes particulares pode ser indicada ideatificar com elavera qual a pessoa (OU pessoas com acesso a {nformagdes acerca do doente ou para tomada de decisées em caso de inca- ppavidade deste 2. © motivo de internamento ou da con- sulta deve identificar de forma suit: = Os sinnoms, sinais ou datos unaticos {que dererminaram a vinda do doente. A via de chegada (por exemplo, referido por outro médico ou espontaneamente). As razies préximas que determinaram consulta. Trata-se, com frequéncia, de factores estranhos ao proprio doente, Por exemple a morte de um amiga on adoecimento de alguém préximo, e este conhecimento tem importineia na apre- ciagdo emocional do doente. A Finda do ducnte & comsalta, ow pat imernamento, pode ser devida exclu sivamente para realizagéo de técnica diagndstica ou terapéutica, Esse facto deve entio figurar como a causa da consulta ou do internamento, 3. A data de internamento deve explicitar © dia e, em alguns casos em que o cunse dat doenga possi variar muito rapidamente, também a hora da admissio. 4. histiria actual consiste no eonjnnte de queixas, fisiopatologicamente relacio- SEMIOLOGIA MEDI rnadas, que conduziu & consulta, Podem oxi os conjuntos distintos, varios motives ou queixas, que deve ser clan mente identificados. Para cada sintoma os seguintes pontos de- vem ser discriminados: — Factores precipitantes ou eircunstin- clas de aparecimento. [Em que situagdes ocorreu o sintoma pela primeira (ow Gnica vez). Por exer. plo: quando surge uma dor, que am- bientes determinam o aparecimento de dispneia, etc = Caracteristicas do sintoma, iso a sua discriminagio exaustiva ~ Factores que o influeneiam (agravam ‘ou aliviam). Por exemplo, a dor alivia ‘com 0 repouso, com anti-icidos, com ‘certas posigdes do corpo, ou agrava-se ‘com © jejum prolongado ou com es- Torco: & perturbagao visual reride worn © abaixamento da cabega ou agrava-se. ~Evolucio temporal da queixa, Deve ser claramente identificado se se trata de um fendmeno paroxistico, de acen- tuagio progressiva, flutuante de inten- sidade, ou em decrescendo. A duragiio total do sintoma, ou de cada um dox cpisédios deve ser clara. — Manifestagies associndas. Por exem plo, a dor precordial pode ser asso- cciada a palpitagdes ou dispneia, as perturbagdes visuais & sensagio de perda de conhecimento, o ardor uriné- rio & emissio de urina hematica. Por ‘eres, sio estes sintomas associados {que permitem inferir qual 0 mecanismo ‘causal subjacente ao sintoma principal tou avaliat gravidade do processo em curso, Manifestagdes do foro psicots- ¢gico, como a preocupagio ansiosa ex- cessiva, devem ser também procuradas. ~ Terapéutiens utilizadas, de motu pro prio ou por indicagiio médica, ¢ qual a sua eficdcia, Deve ser sempre claro {qual a medieagio a ser nesce momento tomada, sendo ciscriminados os firma- Princip, Métodos¢ inerpeatacio os, dasagens, vias de administragao e doses totais disias —Repercussies da sintoms a nivel psix coldgico, familiar, social e profissional. © grau de discriminagio eo conhecimento da evolugdo temporal dos sintomas deve permitir a elaboragdo de um quadro mental semelhante ao representado na Figura 1.3, representativa de um hipotético doente com Lélicas tenais por litfase ureteral, referindo (0 simtomas dor, ndusea e hematiria, Tematie Nivea Der | ania Figura 11. Reprsenacio esquemtea da evlucio "intomstca de um dct. 5. © conhecimento dus doencas prévias & ‘nits inypurtante. Mesmo se no esponta neamente referidas, € sempre necessirio aapurar se houve as doencas proprias da infincia, em particular infeegao tuberculosa (aauitas vezes referidas pelos doentes como pleurisia, mancha no pulmdo, ginglios, ou ‘doenga dos pulmdes). AS intervenes ci- rirgieas devem ser explicitamente_pro- ccuradas: amigdalectomias ou adenoidecto: ‘mias, apendicectomias e cisurgias plisticas fu intervengoes estomatolégicas sa0 facil- Iente esquecidas, Caso tenham oeorrido, dover ser objecto de inquérito minucioso, indagando se houve, o nfo, problemas anestésicos, no pds-operatério, se foram tfectuadas transfusdes ¢ se houve, ov nao, reacgies de corpo estranho aos materiais utilizadas. AS fracturas também sio fre- ‘quentemente esquecidas quando ocorteram na infancia [Nao devem ser esquecidas possiveis pertur ‘bagdes psiquidtricas prévias, em particular fos quarros de ansiedade on de: depression, {que so particularmente frequentes e ticas de consequéncia na doléncia e nas opgdes dos planos diagndsticos ¢ terapéuticos. Pon particularmeme importante € 0 In- terrogatério acerca da existéncia de alergias, nas suas vérias manifestagdes, e em parti- cular de alergia medicamentosa, o que pode Vir ater Gbvias consequéncias terapéuticas 6. A revisio de sistemas consiste na inguirigao sobre a ocorréncia, em qualquer ‘momento, de um vasto conjunto de sintomas referentes aos vérios aparelhos e sistemas, de forma a consttuir um rastreio que per rita a identficacdo de qualauer patologia, 0 quado 1.1 refere os sintomas a procurar 7. A historia social e pessoal deve inclui: = Cires stincias de nascimer = Ambiente social a0 longo da vida, ~ Habits sociais. — Nivel educacional = Profissdy cial, Mais do que uma ca- tegorizacdo, & importante 0 significado real desta em termos de actividade fi- sica, intelectual e de siress, ¢ de expo- sigdo a agentes txicos ou potencial- ‘mente infectantes. Habitos: + Tabdgicos, quantificados em duragao ‘enero de cigarros, charutos ou c cchimbos didtios + Alcodlicos, em termos de duragio ¢ ‘quantidade’de élcool ingerido diaria- mente. Num céleulo grosseiro, pode-se admitir que um copo de vinho, ow de Debida espirituosa, ou uma cerveja com 1tém cerca de 10 a 15 gramas de dlcool + Medicamentosos. Em particular, deve- se insistir em ts grupos de Firma: 0s, frequentemente nio referidos es- ppontaneamente: laxantes, analgésicos € ansioliticos ou hipnoticos. + Viagens an estrangeina, em particular 4 paises tropicas, Ent sta Clinica + Vacinas ~ quais e data da vacinagio. + Estado social, nivel de vida e relagdes com a familia outros, + HistGria sexual, Raramente passivel de ‘obtengao. a menos que seja essa a causa «da consulta médica. Em certas situagbes, © cuuhecimenw claro de hetero ou hhomossexualidade, do gray de promis- ‘cuidade na vida sexual, suas modali- dades e graus de proteccio utilizados ‘sio mandatérios, Os anticonceptivos utilizados devem ser discriminadas. + Alimentacao habitual, com quantifi- cagio apensimada de nivel de hidratos de carbono, proteinas, lipidos, vege- tais, sal, café e cha ingeridos. + Hobbs, desporto ou outros exercicios excels 8. Através da histria familiar deve-seobter ~ Idade dos pais (ou idade da sua morte) doen © Causis Ue note ~ Idade e sexo dos irmias e suas doengas, = Idade e sexo dos fllos e suas doengas, Deve-se indagar se existicam nx fami casos de: —Neoplasias, ¢ quais, ~ Alergias — Diabetes. = Goa ~ Doenca psiquistrica = siti ~Tuberculose — Epilepsia [Nos casos em que se suspeite de doenga hereditiria, deve-se ter em atengo que, no ceaso de doengas autossémicas recessivas, ‘ou de doenga recessiva ligada a0 sexo, © inguérita tem de abranger uma maior extensio da familia, ‘So caracteristicas gerais dos virios modos de transmissao hereditéria: + Hereditariedade autossémica dominante — neste caso verificam-se as seguinles ea: racteristicas familiares: ~Todos os doentes (én o pai vu a unde doentes. SEMIOLOGIA MEDICA Picipios, MétodoseInixpretagzo Pa ‘Aleragies da cor tran fas Descamacio ances CCabelo: queda ov outs alteragbes Une quebracigas ou outas alieragbes [APA H CARDHOWASCLIAR ‘Dor no peita, costa ou bracos Pantages Dispneis Perda de conhecimento fades Claoticacio intermitento Canoe Hipartensio areal Nietiia Ansa RESPIRATOR Tome Expecoracio Dispeia Does toricieas Respir silane Disagia Regurgtacio Vérmitos Dificuldades na digestio FEnlaramento Dor abdominal ‘Obnipncto Dioweia Aeracao dos habitosintestinas feterica Hovmorag digestion sre newarororenco Discrsia hemacrigiea Tromboses letra Tnfecedes frequents ‘Adenopatias Avago GENTURNARO Poliria Polaquiria Dist Hematiria Bor aldominal ou lombae Dox perineal Emissio de cleus Morkieacio do jac wtindtio ‘Neraga cn cor’ wring Ponuibagio. da acividade sexual (Ibido, ditung. don. dade da enarca da menopausa Tipo de mensruagdes Numero de gieres Abortos, parts esas caretristieas Baengas wenerens ApaReuHo LOCOMOTOR DDotes aticulares arti Miagias Rigilex muscular ou atcular Frscturas SISTEMA NERVOSO Cetaleias Paralisos Perturbacdes sensivas (Dor, parestesia, neste) Deseo Pesturbagso fa marcha Disartia Descoordenaco motora Incontineneia Prturbagao da sudacio Perdis de conhecimento ersigens Diploota EstaDo MENTAL ‘Ansiedade ees Dificuldsde de rlacionamento Distuncoes sexuais ‘Aueinacoes {nsabldade emocional ise delrates Inlamacoes Perturbogies visuals Diplopia ‘ORL ‘Comimento nasal Fpsuxe ‘strc nasal, Odinafanta Rouguidao Perturbacio audltiva ~ Todos os doentes tém cerca de metade dos descendentes da primeira geragio doentes. 0s individuos do sexo masculino e fe- ‘minino sao afectados em igual percenta- gem, —Homens e mulheres transmitem a docn- ‘3 indiseriminadamente aos descendes {es de ambos os sexos. ~ 0s fithos (ou filhas) de um doente que sejam saudavers, tom, exclusivamente, descendentes sis, + Hereditariedade autossémica recessiva ~ nesta eventualidade os progenitores so, fem regra, heterozigotos ¢ tém cerca de 254 dos descendentes da primeira gera- ‘glo afectados, cerca de 25% sios e verea fe 50% condutores, + Hereditariedade ligada ao sexo recessiva — neste caso observam-se as seguintes c racterfsticas: — Apenas 0s individuos do sexo masculino so afectados. Una filha tem fihas condutoras ou sis, = Os descendentes de um doente podem ser: filhas condutoras (assintomsticas) ou filhos saudveis. Hi, portant, geragses sem doenga clin mente aparente. Resposta As EMOGOES DO DOENTE Este componente da entrevista € funda- mental, destinando-se a introduzit no com= portamento médico acgdes que visam a molhoria da ompatia e do cuporte emo ional do doente, Estas acgdes podem ser vetbais, ou nd, ¢ devem ser integradas na forma espontinea da expresso empitica do ‘meédico, de forma flexivel e nao rotinizada. Por outras palavras, esta actuacdo $6 é possivel se existir um genuino descjo de ajuda, Sem ele todas as imtervengdes correm 0 sério isco de soar a falsas e estereotipadas ¢ ter um efeito prejudicial na telacdo médicoldoente. ‘A metovlolagia wtilizével comprecnde vérias ‘componentes: Entrevista Clinica + Manobras de reflexao, que consistem na explicitacdo da recepeao de um contedido cemacional expresse pelo doente de forma ta ow implicita, verbal ou nao, Exemplo: “Estou a perceber que ficou ‘muito preocupado com isso”. ou de forma do verbal, exprimindy pela + Manobras de legitimagio, isto €, a co- ‘municagao a0 doente, verbalmente ou nio, dda compreensio ¢ accitagdo das suas emo- ees. Exemplo: “Esta claro que ficou preo- cupado com ..". ou * A maior parte das pessoas sentiria'o mesmo”, ou de forma ‘do verbal, exprimindo pela mimica a ‘mesma ideia + Afirmagdes de suporte, que consistem em afirmagdes de ajuda no manejo das suas emogdes, Exemplo: “Vamos ver como vamos ul trapassar isso” ou "Como & que eu poxso ajudi-lo neste aspecto?” dito, nfio como Pergunta a0 doente, mas como racioeinio em voz alta. exprimindo uma intenc + Manifestacdes de cumplicidade ou de associagio, que visam estabelecer com © Uoente a nogio de partlha de decisdes, Exemplo: “Vamos combinar © que fazer Para baixar a sua pressio arterial + Afirmacdes de respeito, através de co- rmentitios positivos a aspectos comporia- mentats, escolhas ou valoragdes de atitu- Exemplo: “A sua atitude parece-me muito compreensivel” ou "Conseguir continuar a trabalhar nessas condigdes nao deve ter sido féei EDUCAGAG E INFLUENCIA DO CoMPOR TAMENTO, A educacio dos doentes ¢ a influéncia do ‘seu comportamento deve ter como objectivo possibilitar um conjunto de medidas pro- fildcticas efou terapéuticas com boa ade- réncia, De facto, ¢ frequente a falencia dos programas estabclecidos por Falta de ade~ réncia do doente, seja esta devida a razdes SEMIOLOGIA MEDICA -Pinipios, Méadose lnerretac de ordem cultural, econsmica, de adequagio as necessidades comportamentais (trabalho, lace, &.) ou & simples incompreensiio, nfo previamente detectadas pelo médico. Esta Fungio deve respeitar a cultura individual dos doentes, de modo a no constituir uma violEncia imposta, 0 que conduz frequente~ ‘mente A rejei¢io do programa proposto e, portanto, 2 falta de aderéncia, ‘A educagio do doente exige os seguintes pasos 1. A identificagio das ideias do doente acerca da etiologia das suas queixa. 2. Verificagio da informagao prévia do doente sobre a sua doenga, perguntan- ddo-Ihe explicitamente © que sabe sobre fa sua doenga, em termos anatémicos, fisiopatoldgicos, prognésticos e terapéu- 3. ‘Ainformagio ao doente dos) diagnds- tico(s) formulados, de forma clara e ccompreensive, tendo em atencdo a per cepgio do conhecimento aceitivel pelo doente, ¢ a forma de o informar de dia nésticos graves. 4, Dar suporte as emogdes despertadas pela informagio diagnéstica, através de ma- obras de reflexio ¢ legtimagao, verbais [A negociagio e manutenglio de um plano terapéutico utiliza os seguintes passos: 1, Identificar a informacio do doente sobre as terapéuticas posstveis, 2. Deserever os objectivos da terapéutica £9) pana) lerapéuticots) exequtvelis). 3, Avaliar a compreensio do doente das informagies prestadas © neces- Referéncias bibliograticas sérias para a sua tomada de decisao opeional 4, Identificar as preferéncias de doente 55, Desenvolver 0 plano terapéutico esco- Ihido. E importante incluir nesta des- crigio os possiveis efeitos secundsrios (08 outros problems potenciaisinerentey 0 estabelecimento de medidas preven- tivas ou correctivas adequadas, 6, Obter do doente a sua afirmacio clara de aderéneia. 7. Promover as accbes necessérias ‘nutengdo do plane. A verificagdo da aderéncia do doente a0 plano propasto é fundamental, e pode ser feito através das seguintes medidas: |. Verifieagio cuidadosa da aderencia, através de varias metodologias, como a ccontabilizaglo do nimero de compri- rides tomaios, ou a cuidadosa contabi- Tiago do exercicio fisico executado ou da alimentagdo ingerida, por exemplo. 2. Ientificagio das possiveis causas de no aderéncia, sejan clas de naturcea cultural, econdmica, de colisio com 0 cstilo. de vida ou por negacao da doenga, ‘ou por presungies acerca do prognéstico ‘ou de consequencias das trapéuticas. 3. Renegociagdo do mesmo plano tera- péutico, ou de outro alternativo, con- Forme acima enunciade. Estas manobras, ¢ as eapacidades que exi- ‘gem, podem parecer simples, mas exigem {e facto tind intencional nox sens diversos Componentes & imprescindivel “gasto” de tempo para a sua execugto. Bi 1, Cones-Coue. “The tre futon model ofthe medical imteview”, Adbances in Paychsomatie Meine >t 65.88. 1980. DEGOWN RL. DeGonin & DeGowin's Diagnomic examination, 6 edo, New York, McGraw-Hill Ie, 184 Kossinen JR, KOresMAW RL. Leeming clinical reasoning, Baltimore, Wiliams & Wilkins, 191. ‘MuNGeL MB, Fetis SA. Induction clinical oil A patient-centered txthoot, New York, Plenum Medical Book Company. 1997 ‘Fen EME Henpunsow MC. The patent history evudnce-bsed approach. New YUik, Lange Medical Boks, 2005, SINTOMAS E SINAIS CARDINAIS | ca. 2 J. L, Vuela soares Canseco +Fistologadoelue de iguido = Defincto “A poguisa do edema Febre + Canes regula ds tom casi valagbes da to perature Fenda transhoras de comscincia Fitopatologia {Abordagem do doente com pends transla dn conecenca ‘Formas de medi30 € vari» Detinigso *Flopatloga Neste capitulo analisaremos: 0 cansago, os edemas, a febre, as perdas transitérias de ‘consciucia e/a dor. Quiros grandes sinals « sintomas, em particular, a tossee a cianose, serdo tratados nos capitulos referentes 20 aparelho tespiratsri e cireulat6rio, respec tivamente CANSACO © cansago € uma das queixas mais fre- «quentemente referidas pelos doentes. Trata -se, contudo, de um termo extremamente vago por detrés do qual se podem esconder queixas inteiramente distintas, cuja iden tificacao € fundamental: ‘*Excesso de trabalho fisico ou intelee- tual. Nestes casos, 0 contraste entre as queixas do doente e a quantidade de trabalho desenvolvide pelo doente cos tuma ser ébvi. + Diminuigio da forea museular, come se ‘observa nos processos miopaticas e num Jarguissimo espectro de patologias: ane- mis, neoplasias, doengas endéerinas, ragoes 10nieas. desidratagio, hipotensio fortostitica, infecgBes, intoxicagbes e efei- tos colaterais de firmacos. Neste caso 0 oente & ineapaz de realizar uma manokea ue exija esforgo, como subir uma escada, levamtar um peso, elevarse de uma ca: Ueira. Quando inquiridos sobre onde sen- tem 0 cansago, os doentes respondem “nas ppernas” ou “nos braos” ispneia. Muitas vores us ducutes 20 so capazes de reconhecer a existéncia de dispneia, embora quando perguntados se ficam polipneicos (¢ & uma boa ideia executar um polipneia frente ao doente e perguntar-Ihe se € assim que se sente) 0 respondam afirmativamente. Nestes casos ccontuma ser também Sbyie a relagdo com esforgos ou com posigdes do corpo. * Claudicagio intermitente por isquemia & Juma causa de cansago pouco frequente. Nestes casos, apesar de o doente referit cansago nas pernas” — 0 que obriga 0 doente a parar ~ € de facto a dor, cuja relagio com 0 exercieio é, em geral, fa cilmente identificavel. SEMIOLOGIA MEDICA _ Panel, + Queinas psicoléigieas (depressio, ansie- dade). Neste caso existe uma incapa- tidude de excuxau de esforgos fisicos © inteleetuais, com gradagBes desproporcio~ nadas: por exemplo, o doente afirma que © simples facto de falar 0 deixa exausto, ‘mas € capaz de transportar pesos ou de subir escadas, Por outro lado, € frequente 4 queixa ter o hordrio tipico dos quadros depressivos (queinas mais aeentuadss de ‘manhi ¢ maior capacidade funcional 20 kos nepretacso Fim do dia) ¢ existiem os sintomas ha- bituais da depressio: tristeza, infelicidade, chore Fieil, diminuigio de auto-estima cle., © coexistem frequentemente outros sintomas orginicos (gastrintestinais, se- xuais, cardfacos) de raiz emocional. Ao contrasio dos doentes com patotogia or- sania, estes doentes referem muitas vezes pre cansados”. diurna exeessiva, como acon- tece em algumas das patologias do sono. EDEMA FISIOLOGIA DO VOLUME DE LI- QUIDO INTERSTICIAL A figua corporal distribui-se por dois eom- pirtimentos: itracelular (a que conresponde cerca de 2/3 da totalidade) e extracelular (compreendendo 1/3); cerea de 33% da dgua extracelular (isto 6, 254 da gua total do ‘organismo) ¢ iterstcial (Figura 21). ae Estes débitos sio govemados pela Equagio de Stating “Trocas capilares/intersticio = KI(Pe-Pli)- ~

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